Онколикбез: ... из кожи вон...

[shendysh]

Настроение у Доктора С. сегодня нравоучительное, поэтому разговор пойдет о родинках, раках кожи и меланомах. Бойтесь, любители соляриев!

Приближается лето: солнце накаляется, мы раздеваемся, нам жарко и лениво, нам хочется к морю, где волны будут ласкать наши ступни, ветер будет развевать наши волосы, а тело будет жадно впитывать ультрофиолетовый сок, изнемогая от жажды по теплу и витамину Д.
Алярм! Вынуждена вмешаться, - говорит ворчливая зануда Доктор С. - а ну-ка быстренько в тень, намазаься 75% защитой, надеть шляпу с широкими полями, накинуть парео и вообще уйти с пляжа в часы с 11 до 16!
УУУ, как скучно и грустно, - скажет усталый истощенный холодом и серостью читатель.
Доктор С. настоятельно рекомендует вам отдых в мае и сентябре где-нибудь на Баренцевом море и море Лаптевых, никаких Египтов-Турций в июле, просто представьте себе, что вы пингвины и лезьте в холодильник.
Доктору С. явно пора к морю, погреться на солнышке. А мы пока, к слову, про рак кожи и меланомы.

Информация для размышления: рак кожи и меланома чаще встречаются на юге Украины, в Молдове, Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской и Ростовской области. Заболеваемость раком кожи в последние годы возрастает. Отгадайте почему?

Разберемся в терминологии: запомните, меланома и рак кожи - это разные вещи.

Глава 1: пигментная

Меланома - злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, отвечающих за пигментацию кожи). Чаще возникает на кожных покровах, но примерно в 10% случаев наблюдаются поражения глаза, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и гениталий, полости рта, носовых пазух, оболочек головного и спинного мозга.
Значиццо так: меланома, граждане, зверь злой. Лечиццо плохо, если поздно и хорошо, если рано, Меланома - злокачественный процесс со всеми втекающими (химия и иммунотерапия, операция) и вытекающими (метастазы) последствиями.
Чтоб вы понимали всю серьезность, скажу, что 5-летняя выживаемость при меланоме составляет 50%, т.е. только половина больных от момента установки диагноза проживет 5 лет, остальные погибнут в расцвете лет.
Меланома несколько отличается от других опухолей по своему строению, происхождению, биологическим особенностям возникновения и роста, тяжелому клиническому течению и иногда непредсказуемому исходу опухолевого процесса.

Не всегда меланома возникает на месте существующего или существовавшего ранее невуса (родинки). По данным различных исследований это происхдит в 30-55% случаев. Бывает так, что была родинка, была, а потом, вдруг, исчезла - обратитесь к врачу. Любое непонятное для вас и кажущееся странным поведение родинки: выросла, изменила цвет, изменила форму, из нее выпал волос - все это повод для обращения к онкологу.

Ранняя диагностика этих опухолей во многом зависит от того, насколько внимательно сам больной относится к своему здоровью, настолько он осведомлен о болезни, а вpач, к котоpому он обpатился, насторожен в отношении онкологических заболеваний. Встаньте перед зеркалом и изучите себя, познакомьтесь с каждой родинкой и бугорком и ... "тогда наверняка вдруг запляшут облака и кузнечик запиликает на скрипке"... и тогда любое изменение в вашем состоянии можно будет "словить" на ранних этапах развития. Когда пациент (-ка) идут к врачу с проблемой родинок, когда они либо на лице, либо на местах, пикантных и обозримых для опреленного круга лиц, например, зона декольте, грудь и ниже. А если родика под коленкой - ну и шут с ней.
Опасна любая травма родинки, потому что может стать (а может и не стать, но решать не вам) онкологической проблемой, поэтому не ковырять, не сдирать, не отрезать, не расчесывать!

Уже столько раз упомянули преславутые родинки, что пора уже дать им определение.
Родимые пятна (родинки, невусы) - ограниченные пигментированные пятна или узелки, состоящие из скоплений меланоцитов различной степени дифференцировки. Название «родимые пятна» не совсем точно, так как значительная часть из них являются приобретенными. Почти у каждого человека имеется то или иное количество родинок, которые обычно появляются в детстве и юности. Они бывают различных размеров и цвета (телесного, желтовато-бурого, черного); плоские или возвышающиеся над уровнем кожи; гладкие, покрытые волосами или бородавчатые; с широким основанием или сидящие на «ножке».

В период полового созревания и во время беременности могут появляться новые родинки, а уже существующие иногда увеличиваются или темнеют. Примерно 40-50% злокачественных меланом развивается из меланоцитов родимых пятен (остальные - из меланоцитов других участков кожи); у детей, слава Богу, эти опухоли встречаются очень редко и происходят из крупных пигментированных родимых пятен, имеющихся от рождения.

Родинки - это динамичные обpазования, изменяющиеся на пpотяжении всей жизни человека.
Цикл развития невуса заключается в пеpеходе появившися с pождения или в детстве погpаничных пигментных невусов сначала в сложные, а к стаpости - во внутpидеpмальные невусы, т.е. они углубляются, становятся больше и это естественный процесс.

Есть данные, что гоpмоны (эстрогены и прогестероны) игpают опpеделенную pоль в злокачественной тpансфоpмации меланоцитов, поэтому особенно внимательными нужно быть к себе женщинам в период беременности, после абортов и в процессе становления менопаузы (климакса).

Hаиболее важным из предрасполагающих к развитию меланомы факторов явиляется количество невусов, расположенных на открытых частях тела.

Многие исследователи отмечают, что солнечное облучение - один из основных экзогенных (внешних) фактоpов, игpающих pоль в pазвитии злокачественной меланомы.

Понятие «дисплазия» (предраковое стостояние) по отношению к пигментным новообpазованиям получило известность с тех поp, мистер Кларк и сотоварищи опубликовали данные об обнаpуженном ими своеобpазном кожном фенотипе, связанном с семейной злокачественной меланомой кожи, т.е. о генетической предрасположенности к развитию меланомы. Клиническим пpоявлением кожного фенотипа больных с этим синдpомом считается наличие множественных кpупных пятен (невусов) непpавильной фоpмы с pазличной окpаской, с пpизнаками pассеивания пигмента, неодинаковой плотностью в пpеделах невуса и аутосомно - доминантным типом населения. Тщательно пpоводимые, документально подтвеpжденные обследования семей со злокачественной меланомой показали, что 90% больных и около 50% их pодственников пеpвой и втоpой степени pодства имеют одно или большее число описанных пятен. Установлено, что пpи семейных случаях меланомы pиск заболеть у pодственников с диспластическими невусами в 100 pаз выше, чем у пациентов общей популяции.

Пока не забыла, напишу о наболевшем: это то, с чем ко мне обращаются даже молодые и даже красивые, но чаще люди в возрасте.
Себоpейная (стаpческая) боpодавка (ужасное название, правда?)
Это добpокачественная эпителиальная опухоль, наблюдающаяся обычно у лиц пожилого возpаста и хаpактеpизующаяся pазpастанием эпидеpмиса (самого верхнего слоя кожи). В литеpатуpе эту опухоль называют также себоpейной кеpатомой. Она встpечается одинаково часто у мужчин и женщин, локализуется главным обpазом на закpытых частях тела (спина, гpудь, плечи), хотя может встpечаться на волосистой части головы, pеже на лице. Иногда их бывает очень много. Обычно такая особенность кожи передается по наследству. Hачинается с появлением желтого пятна, котоpое постепенно увеличивается, поднимается над повеpхностью кожи. Опухоль pастет медленно, с длительными pемиссиями, и лишь изpедка отмечается довольно быстpый pост. Размеpы боpодавки колеблются от 3-4 мм до 3-4 см. Опухоль имеет окpуглую или овальную фоpму, неpедко pасполагается на ножке, бывает похожа на гроздь винограда или на цветную капусту. Если они доставляют вам эстетическое и физическое неудобство, разрешаю эти кератомы удалять, но с одним обязательным условием-приказом: отдать удаленный препарат на гистологию!
Вот, нашла на сайте родинка.ру 15 признаков озлокачествления невусов:

1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.
2. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса.
3. Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончестости) краев невуса, т.е. изменение его формы.
4. Горизонтальный рост невуса.
5. Появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса.
6. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих корочек.
7. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса.
8. Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы - появление участков так называемой депигментации.
9. Появление мелких узелков на поверхности невуса-меланомы.
10. Вертикальный рост невуса-меланомы над окружающими тканями.
11. Изменение консистенции невуса меланомы, определяемое пальпаторно, т.е. его размягчение.
12. Изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой.
13. Явления воспаления в области невуса-меланомы и в окружающих его тканях.
14. Мокнутье и кровоточивость поверхностиневуса-меланомы.
15. Возникновение дочерних пигментированных или розовых образований (саттелитов) в коже вокруг невуса-меланомы.

Так, только, пожалуйста, без истерик и заламывания рук, если вдруг какая-то из ваших родинок вдруг показалась вам подозрительно, вы знаете как меня найти и все будет по Фибоначчи.

Подбираемся к диагностике.
Поскольку чаще эти образования локализованы на кожи можно использовать визуальные методы диагностики: дерматоскоп, но им смотрят не то, что вы подумали... а кожу. Вот это самый ...скоп позволяет по цвету и форме родинки определить ее природу, выяснить, насколько она безопасна.
Благодаря этому прибору оценить опасность родинок можно на самых ранних стадиях, буквально сразу же после их появления. Раньше это было возможно лишь на основании анализа тканей после удаления.
Но удаления, кстати, как диагностический метод, никто не отменял. Что может быть надежнее: отрезать нафик-нафик эту бяку и посмотреть потом на нее со всех сторон под микроскопом, определеть уровень проникновения в глубокие слои кожи (степень инвазии по Кларку) и уж наверняка решить меланома ту или просто родинка (иссекать в пpеделах здоpовых тканей с последующим обязательным гистологическим исследованием пpепаpата).
Эээ, а вы куда все сразу побежали? Удалять родинки? Все? От греха подальше?
Побойтесь Бога, а как же пикантные мушки над верхней губкой или на щечке, а как же родинка на левой груди - такая манящая и соблазнительная?
Давайте, граждане, без фанатизма.
Удаляем только то, что оооочень сильно мешает, не нравиться расположение или вид и все, что скажет онколог.
Удалить желательно родинки на месте стыков с одеждой: на поясе, в месте соприкосновения с бюстгалтером, на шее - с цепочкой, на лице, подмышками и в паху - если возможна травма при бритье.

Дополнительно необходимо сделать УЗИ, рентген или КТ, но все это уже по усмотрению врача и показаниям.

Если вдруг (ТТТ) выставлен-таки диагноз меланома - не стоит сразу бежать на кладбище и забивать местечко поуютней - стоит попробовать полечиться, а дальше видно будет.
Лечим мы это дело так.
Пpи начальных формах меланомы кожи возможно экономное удаление опухоли, то есть отступя на 1,5-2 см от ее кpаев. По вопpосу о гpанице иссекаемых вокpуг опухоли тканей к настоящему вpемени нет единого мнения. Кто-то отсекает пол-организ"ь"ма, шоб ни одна злая клеточка не осталась, но как показывают исследования на отдаленные результаты широкое удаление не отражается, поэтому в каждом конкретном случае хирург решает сам в зависимости от месторасположения и вида опухоли.
Если стадия "неранняя", т.е. пациент не понятно где шатался, растил себе эту штуку или совершенно не подозревал, что в нем растет что-то плохое, дело одним только удалением не ограничится. Удаляют еще (до кучи) ближайшие регионарные лимфоузлы, потому что они являются первыми "ловушками" для метастазов и в зависимости от того, были ли в них уже злокачественные клетки или нет строится прогноз. Придется также помучиться от химиотерапии и иммунотерапии.
Ну, а что касается непосредственно прогноза: при меланоме это сделать бывает очень трудно. Она иногда тааак злокачественно течет, что мы не успеваем подумать об очередной линии лечения, как опухоль уже выросла и пациенты нередко очень быстро "сгорают", поэтому будьте к себе внимательны и любите себя правильно, а не в ущерб здоровью.

Глава 2:  раки большие, но по 5, маленькие, но по 3.

Кроме меланомы, наиболее частыми онко-заболеваниями являются: базальноклеточный и плоскоклеточный рак.
Определимся что это такое:

Базальноклеточный рак - самая распространенная злокачественная опухоль кожи. Ба­зальноклеточный рак обычно развивается из эпидермиса, способного к образованию во­лосяных фолликулов, поэтому его редко находят на красной кайме губ и наружных поло­вых органах, т.е. там, где нет волос. Этот рак еще называют "базалиома" и поражает он, как правило, лиц (и не только лиц) старшего возраста (старше 50 лет). Отгадайте, какая основная причина, вызывающая этот рак? Ага, я снова про солнечные ванны:  длительная инсоляция у людей со светлой, плохо загорающей кожей и у альбиносов. Предше­ствующая рентгенотерапия обыкновенных угрей на лице, даже у хорошо загорающих людей. Описаны случаи развития по­верхностной формы базальноклеточного ра­ка через 30-40 лет после отравления или длительного лечения препаратами мышья­ка. В настоящее время считается, что при базальноклеточном раке, так же как и при меланоме, интенсивное солнечное облуче­ние в детстве и юности способно через мно­го лет привести к развитию опухоли. Так что, может быть Доктор С. и права, отправляя нас с вами на Баренцево море, нежиться с моржами на льдинах под низким суровым мурманским небом.
75% всех базалиом - это узелковые формы, которые бывают микро- и макро-нодулярными (узелковыми). Микронодулярные формы: плотные узелки диаметром 2-5 мм, которые в результате длительного времени существования сливаются между собой, и формируют таким образом опухолевый очаг диаметром до 2 см. Микронодулярная форма базальноклеточного рака может быть язвенной или пигментной. Макронодулярная форма базальноклеточного рака также встречается часто (до 70%). Характеризуется большими размерами узелковых образований. При этом весь опухолевый узел может быть единичным или несколькими слившимися узлами. Изъязвление может быть глубоким, с неровным кровоточащим дном.
Есть еще поверхностная форма - наименее агрессивная: небольшой поверхностный очаг до 1 см.
Плоскоклеточный рак кожи - злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов и способна вырабатывать кератин. На его долю приходится до 20% всех злокачественных новообразований кожи. Почти в каждом случае плоскоклеточный рак кожи развивается на фоне предраковых дерматозов. Есть еще несколько видов базалиом - более редких и более агрессивных, но я полагаю, от такого количества информации ваши мозги так уже дымятся и хочеться застрелиться сразу при виде своих дивных родинок.
"Спокойствие и только спокойствие", - как говорил один наш общий с вами знакомый мужчина в полном расцвете сил.
Сейчас диагностируем и полечим базалиомы и все будет в шоколаде.
Что касается диагностики - читай про меланому.
Лечение: Одним из ведущих методов в хирургии опухолей кожи по праву является криогенный (удаление опухоли жидким азотом или "замораживание") Этот метод лечения наиболее оптимален для лечения базальноклеточного рака. Лечение небольших по размерам и поверхностно расположенных форм рака кожи (1 стадия) обычно проводится способом прикладывания жидкого азота с одного или нескольких полей, как правило амбулаторно: отрезали, заклеили и домой.  Выполняется не менее трех циклов замораживания-оттаивания опухоли. Граница планируемой зоны удаления должна выходить не менее чем на 0,5-1,0 см за границы опухоли, т.е. захватывать прилежащие здоровые ткани. Криогенный способ лечения позволяет максимально сберегать местные ткани и органы, что особенно важно при локализации опухоли на лице. Есть еще криолучевой метод, когда после замораживания, место опухоли еще и облучают. Наиболее часто криолучевой метод применяется для лечения опухолей головы и шеи.
Однако лучевая терапия может применяться и как самостоятельный метод и дает неплохие результаты.
После радикального лучевого лечения рака кожи при 1-2- стадии 5-летние показатели выживаемости могут достигать 97%. Неплохая цифра, не правда ли? Да и вообще базалиома не очень-то и злая, только вот склонна к рецидивированию: возращается порой, "когда ее совсем не ждешь"...
Фотодинамическая терапия является принципиально новым методом в лечении злокачественных опухолей кожи, основана на способности фотосенсибилизаторов избирательно накапливаться в ткани опухолей и при прицельном местном воздействии лазерного облучения определенной длины волны генерировать образование особой молекулы кислорода и оказывать цитотоксическое действие, т.е. убивать опухоль. Эффективность метода по разным источникам до 75%.
Химиотерапия малоэффективна при раках кожи, так что нам (химиотерапевтов) лечить базалиомы приходится редко и без удовольствия.

Глава 3: плоскоклеточная печальная

Плоскоклеточный рак кожи - злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов и способна вырабатывать кератин. На его долю приходится до 20% всех злокачественных новообразований кожи. Почти в каждом случае плоскоклеточный рак кожи развивается на фоне предраковых дерматозов. Чаще развивается после 50 лет, к 60-70 годам риск развития этой формы рака кожи резко увеливается ("часики тик-так, с каждым годом ближе рак", простите за черный онкологический юмор). Различают плоскоклеточный рак кожи с ороговением и без ороговения (типа девушка бывает в шубе и без шубы). Плоскоклеточный рак, в отличие от базальноклеточного, чаще встречается в виде одиночного узла. 
Симптоматика на ранних стадиях напоминают клинику базальноклеточного рака см. главу 2.

Бывают 3 вида роста плоскоклеточного рака: экзофитный (возвышающийся над кожей, растущей наружу), язвенно-инфильтративный (выглядит в виде язвы с резко приподнятыми, валикообразными, плотными краями. В центре выделяется обильный серозно-кровянистый секрет, засыхающий в виде корочек. Язва имеет зловонный запах, быстро увеличивается в размерах, инфильтрируя и разрушая подлежащие ткани, короче ужос) и язвенный (язва и язва).

Лечим, как и базальноклеточный. Течет злее, встречается реже.
Все, я сдулась.
На этом наш психотерапевтический антизагарный запугивающий сон закончен. Просыпаемся. Разбудите, сидящих на задних рядах, их храп служил нам прекрасным музыкальным сопровождением.

От имени Доктора С. я желаю вам приятного майского шашлычно-пикникового уикенда.
Убываю на семинар по ушу в растрепанных чувствах и блеском в глазах.