(no subject)
Концептуальные подходы к управлению заболеваемостью ИСМП
Нелли Сергеевна Морозова,
заведующая кафедрой дезинфектологии и профилактики инфекций связанных с оказанием медицинской помощи Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор
Ридный Сергей Владимирович,
старший преподаватель кафедры дезинфектологии и профилактики внутрибольничных инфекций Харьковской медицинской академии последипломного образования
В современных условиях развития здравоохранения профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. ИСМП поражают 5-10 % пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. Заболеваемость ИСМП в значительной степени отражает качество оказания медицинской помощи населению и является важной социально-экономической характеристикой развития современного общества. Учреждения здравоохранения по-прежнему остаются "зоной повышенного риска" в части обеспечения инфекционной безопасности пациентов и персонала. В специфических условиях системы лечебно-профилактических учреждений уровень инфекционной заболеваемости определяют своевременные и адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Концептуальные подходы к управлению заболеваемостью ИСМП на протяжении последних десятилетий значительно менялись, так как новые медицинские технологии изменяли представления о механизмах развития эпидемического процесса ИСМП. В результате в разных странах были разработаны и реализованы различные модели контроля ИСМП, учитывающие многообразие влияющих на эпидемический процесс факторов и особенности системы здравоохранения каждого государства.
В настоящее время ученые и практики здравоохранения во всем мире пришли к выводу, что решение проблемы профилактики ИСМП возможно только путем реализации широкого комплекса мероприятий при соответствующей правовой, методической и научной поддержке.
Развитие фундаментальных наук и многолетний опыт клинической практики привели к выделению ряда специальных разделов медицинских дисциплин, способных влиять на уровень ИСМП: госпитальная эпидемиология, клиническая микробиология, медицинская дезинфектология, больничная гигиена. Только в комплексе указанные дисциплины охватывают весь круг параклинических проблем оказания медицинской помощи.
Госпитальная эпидемиология является разделом эпидемиологии, изучающим закономерности возникновения, распространения и прекращения ИСМП. За последние десятилетия внесены существенные изменения в сложившуюся систему взглядов, т. е. в теорию эпидемиологии ИСМП, в том числе о механизмах передачи инфекции, источниках инфекции и т. п.
Теперь достаточно хорошо известно, что эпидемические закономерности ИСМП существенно отличаются от таковых у "классических" инфекционных болезней. Согласно классической теории эпидемиологии внешняя среда относится к факторам передачи инфекции. Однако, учитывая, что значительная часть возбудителей, в частности, гнойно-септических инфекций, относится к сапрофитам, а развивающиеся ИСМП при этом являются сапронозами, внешнюю среду относят к категории источников инфекции.
Не исключая возможности реализации при ИСМП четырех типов механизмов передачи инфекции, выделенных Л.В. Громашевским, в современных условиях исключительно важное значение придается новому, искусственно созданному медициной артифициальному механизму (от лат. аrtificiale- искусственный). Именно интенсификация артифициального механизма передачи создала острую проблему ИСМП в учреждениях здравоохранения. Значимость артифициального механизма передачи в мире возрастает в связи с технизацией медицины, расширением спектра сложных инвазивных лечебных и диагностических процедур, трудностью обеззараживания современных изделий медицинского назначения, особенностью некоторых видов аппаратуры и т. п.
Артифициальный механизм передачи включает широкий спектр вариантов, большей частью связанных с инвазивными, и агрессивными диагностическими, и лечебными процедурами, реже с неинвазивными манипуляциями, например, ингаляционными процедурами, ваннами и т. п. Характер проявлений и интенсивность эпидемического процесса ИСМП имеет прямую зависимость от лечебно-диагностического процесса, и определяются его интенсивными характеристиками, ведущей из которых является степень антиинфекционной защиты медицинских технологий. Имен но этот параметр отражает вероятность экзогенного инфицирования пациентов. В понятие антиинфекционной защиты при проведении широко распространенных манипуляций, процедур, операций входит комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, направленных на разные механизмы передачи возбудителей ИСМП.
Дезинфектологические аспекты медицинской помощи решает раздел медицинской дезинфектологии, которая в современных условиях требует широкого использования соответствующих знаний и навыков внедрения в практику научно обоснованных дезинфектологических технологий и современных мер борьбы с переносчиками возбудителей ИСМП.
Внедрение в практику медицинской дезинфекции большого числа дезинфицирующих препаратов и стерилянтов, изменяющиеся условия их применения, появление новых видов эпидемиологически значимого оборудования, изделий медицинского назначения требуют профессионального подхода как к реализации, так и контролю использования современных технологий неспецифической профилактики. Для этого обязательно проведение микробиологического мониторинга, важным принципом которого является этиологическая расшифровка ИСМП и поэтапный контроль качества дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, т. е. степени антиинфекционной защиты медицинских технологий. Такой подход позволяет установить факторы и пути передачи инфекции и провести необходимую коррекцию в применении методов дезинфекции и стерилизации, регламенте работы персонала, исключить использование неэффективных дезинфектологических технологий.
Таксономический перечень возбудителей, участвующих в эпидемическом процессе ИСМП, практически неограничен. При этом следует учесть, что экологическая система стационара не постоянна и происходящие в ней фазовые преобразования приводят к формированию эпидемических вариантов возбудителей с различными механизмами защиты от неблагоприятных воздействий. В больничной среде в результате адаптационных процессов формируются такие бактерии, которые способны длительно выживать (персистировать) во внешней среде и в организме больного, сохранив при этом свойства инфекционного патогена (вирулентность, инвазивность и т. п.). Другими словами, в стационаре постоянно формируются фенотипические варианты микроорганизмов на единой генетической основе, устойчивых к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, УФ-излучению и т. п. Такие варианты микроорганизмов не выявляются методами рутинного лабораторного контроля и создают угрозу роста ИСМП. Возникла необходимость в современных методах оценки персистирующих вариантов патогенов.
В процессе развития научных представлений о больничных стационарах произошло выделение специального раздела "больничная гигиена", что вызвало неоднозначное отношение некоторых гигиенистов, не находящих для него специфических задач и методов. Однако такое отношение не оправдано, поскольку больничный стационар - это особая экосистема среды обитания людей. В больничных стационарах выполняются специфические виды работ, которые нуждаются в гигиенической регламентации и контроле. Важной составляющей, обеспечивающей эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий в учреждениях здравоохранения, является профессиональная подготовка специалистов по актуальным вопросам борьбы с ИСМП, которая должна базироваться на многопрофильности знаний, умений и навыков по специальностям госпитальная эпидемиология, клиническая микробиология, медицинская дезинфектология, больничная гигиена, организация здравоохранения. Т. е. она рассчитана на специалистов новой формации, обеспечивающих решение профессиональных задач в широком понятии "больничной гигиены". Настоятельное влияние времени - это знать состояние проблемы ИСМП с позиций причастных к этому дисциплин, уметь провести необходимые мероприятия, выработать навыки их осуществления. Из этого следует, что характер деятельности специалистов по профилактике ИСМП (больничных эпидемиологов) уже не соответствует уровню базовой подготовки по специальности "эпидемиология".
Многолетний международный опыт функционирования системы «инфекционного контроля» подсказывает, что необходимы новые подходы к решению проблемы борьбы с ИСМП. В первую очередь это относится к первичному звену исполнителей в ЛПУ - больничным эпидемиологам. С точки зрения исследователей США специалисты, отвечающие за инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала, т.е. «больничные эпидемиологи» уже не могут ограничиваться рамками контроля. Специалист такого профиля, с их точки зрения, должны быть предметными экспертами, специалистами общественного здоровья, администратором здравоохранения и т.п. На этом основании предлагают должность специалиста в области профилактики ИСМП определить как «эпидемиолог здравоохранения».
В процессе развития научных представлений об особенностях проблемы ИСМП возникает необходимость выделения самостоятельной дисциплины "гигиена учреждений здравоохранения". В этом направлении имеется положительный опыт ряда стран, в частности Германии. Такой подход в полной мере согласуется с широким понятием гигиены как науки, изучающей факторы внешней среды и реакцию организма, используя знания и методы различных наук, в том числе и таких дисциплин, как эпидемиология, микробиология, дезинфектология.
Исходя из перечисленных выше положений, должна строиться и система повышения уровня компетентности в области ИСМП медицинских работников высшего и среднего звена. Основными принципами её построения должны быть следующие:
1. Приобретение знаний и навыков в области ИСМП проходят в два этапа: дипломная подготовка в медицинских университетах и колледжах и постдипломная переподготовка в учреждениях повышения квалификации.
2. Программы подготовки и переподготовки должны быть профилированы по тематике "Профилактика ИСМП" и рассматриваться в интеграции с проблемами, связанными с возникновением, распространением, диагностикой и профилактикой этих заболеваний. Специализироваться по интегрированным программам проблемы ИСМП должны специалисты высшего и среднего звена, возглавляющие профилактическую службу в учреждении здравоохранения.
Организация системы контроля ИСМП по типу гигиены учреждений здравоохранения крайне необходима, но требует времени. Мерой переходного периода должно быть проведение самостоятельного производственного (внутреннего) контроля соблюдения санитарных норм и правил антиинфекционной защиты лечебно-диагностических технологий. Это важно с точки зрения профессиональной расстановки акцентов на различных этапах управления эпидпроцессом в лечебном учреждении.
Требования к компетентности особенно возрастают в разделе осуществления мер антиинфекционной защиты медицинских технологий, обеспечивающих качество лечебно-диагностического процесса. Однако в этом аспекте особенно настораживает формирование различного рода структур (фонды, общественные советы и т. п.), укомплектованных специалистами без базовой подготовки по ИСМП, а иногда и общего медицинского образования. Но именно такие организации берут на себя функции формирования политики борьбы с ИСМП в стране.
В такой же мере это относится и к компетенции сотрудников учреждений, осуществляющих введение на рынок дезинфекционных препаратов и оборудования. В последние годы в Украине наблюдаются случаи регистрации и внедрения в практику здравоохранения неэффективных дезинфицирующих средств и антисептиков, дезинфекционного и стерилизационного оборудования, что связано с отсутствием в ряде случаев должной их экспертной оценки.
Вместе с тем, создание безопасных условий проведения лечебно-диагностического процесса для пациентов и персонала является одной из главных задач профилактики ИСМП. Поэтому лечебным учреждениям необходима постоянная профессиональная помощь в плане коррекции проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. В современных условиях реформирования системы здравоохранения решить эту проблему можно силами пока еще сохранившихся специалистов отделов по контролю ЛПУ бывших дезинфекционных станций, которые в ряде регионов функционируют в статусе коммунальных предприятий профилактической дезинфекции. У таких структур целесообразно расширить полномочия за счет сохранения отдела по контролю ЛПУ и баклаборатории, которые должны осуществлять качественный производственный (внутренний) контроль на договорной основе, что условно можно назвать санитарно-эпидемиологическим аудитом.
В таких условиях "санэпидаудит" следует рассматривать как способ организации производственного внутреннего контроля соблюдения в учреждении противоэпидемического режима, в процессе которого используются различные методы, в том числе лабораторно-инструментальные исследования. Комплексный подход "санэпидаудита" позволяет выявлять нарушения в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий, определять недостатки в системе организации этой работы в ЛПУ и вносить необходимые коррективы в их осуществление. То есть специалист по санэпидаудиту фактически выполняет функции врача по противоэпидемической работе на объекте в рамках договора, но административно не подчиняется руководителю. В то же время, он несет ответственность за выполнение своих обязанностей перед юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, но при этом сохраняет конфиденциальность информации. Будучи независимой, санэпидаудиторская деятельность в регионе будет повышать эффективность противоэпидемической работы в ЛПУ, способствовать снижению внутрибольничного инфицирования, создавать условия для правдивой отчетной информации в регионе, то есть в целом стоять на страже интересов государства в части соблюдения санитарного законодательства и нормативных актов.
Таким образом, общая архитектоника, принципы и основные направления совершенствования национальной системы профилактики ИСМП, а также механизмы обеспечивающие её функционирование и ожидаемый социально-экономический эффект должны базироваться на интегральных подходах к решению проблемы.
Нелли Сергеевна Морозова,
заведующая кафедрой дезинфектологии и профилактики инфекций связанных с оказанием медицинской помощи Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор
Ридный Сергей Владимирович,
старший преподаватель кафедры дезинфектологии и профилактики внутрибольничных инфекций Харьковской медицинской академии последипломного образования
В современных условиях развития здравоохранения профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. ИСМП поражают 5-10 % пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. Заболеваемость ИСМП в значительной степени отражает качество оказания медицинской помощи населению и является важной социально-экономической характеристикой развития современного общества. Учреждения здравоохранения по-прежнему остаются "зоной повышенного риска" в части обеспечения инфекционной безопасности пациентов и персонала. В специфических условиях системы лечебно-профилактических учреждений уровень инфекционной заболеваемости определяют своевременные и адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Концептуальные подходы к управлению заболеваемостью ИСМП на протяжении последних десятилетий значительно менялись, так как новые медицинские технологии изменяли представления о механизмах развития эпидемического процесса ИСМП. В результате в разных странах были разработаны и реализованы различные модели контроля ИСМП, учитывающие многообразие влияющих на эпидемический процесс факторов и особенности системы здравоохранения каждого государства.
В настоящее время ученые и практики здравоохранения во всем мире пришли к выводу, что решение проблемы профилактики ИСМП возможно только путем реализации широкого комплекса мероприятий при соответствующей правовой, методической и научной поддержке.
Развитие фундаментальных наук и многолетний опыт клинической практики привели к выделению ряда специальных разделов медицинских дисциплин, способных влиять на уровень ИСМП: госпитальная эпидемиология, клиническая микробиология, медицинская дезинфектология, больничная гигиена. Только в комплексе указанные дисциплины охватывают весь круг параклинических проблем оказания медицинской помощи.
Госпитальная эпидемиология является разделом эпидемиологии, изучающим закономерности возникновения, распространения и прекращения ИСМП. За последние десятилетия внесены существенные изменения в сложившуюся систему взглядов, т. е. в теорию эпидемиологии ИСМП, в том числе о механизмах передачи инфекции, источниках инфекции и т. п.
Теперь достаточно хорошо известно, что эпидемические закономерности ИСМП существенно отличаются от таковых у "классических" инфекционных болезней. Согласно классической теории эпидемиологии внешняя среда относится к факторам передачи инфекции. Однако, учитывая, что значительная часть возбудителей, в частности, гнойно-септических инфекций, относится к сапрофитам, а развивающиеся ИСМП при этом являются сапронозами, внешнюю среду относят к категории источников инфекции.
Не исключая возможности реализации при ИСМП четырех типов механизмов передачи инфекции, выделенных Л.В. Громашевским, в современных условиях исключительно важное значение придается новому, искусственно созданному медициной артифициальному механизму (от лат. аrtificiale- искусственный). Именно интенсификация артифициального механизма передачи создала острую проблему ИСМП в учреждениях здравоохранения. Значимость артифициального механизма передачи в мире возрастает в связи с технизацией медицины, расширением спектра сложных инвазивных лечебных и диагностических процедур, трудностью обеззараживания современных изделий медицинского назначения, особенностью некоторых видов аппаратуры и т. п.
Артифициальный механизм передачи включает широкий спектр вариантов, большей частью связанных с инвазивными, и агрессивными диагностическими, и лечебными процедурами, реже с неинвазивными манипуляциями, например, ингаляционными процедурами, ваннами и т. п. Характер проявлений и интенсивность эпидемического процесса ИСМП имеет прямую зависимость от лечебно-диагностического процесса, и определяются его интенсивными характеристиками, ведущей из которых является степень антиинфекционной защиты медицинских технологий. Имен но этот параметр отражает вероятность экзогенного инфицирования пациентов. В понятие антиинфекционной защиты при проведении широко распространенных манипуляций, процедур, операций входит комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, направленных на разные механизмы передачи возбудителей ИСМП.
Дезинфектологические аспекты медицинской помощи решает раздел медицинской дезинфектологии, которая в современных условиях требует широкого использования соответствующих знаний и навыков внедрения в практику научно обоснованных дезинфектологических технологий и современных мер борьбы с переносчиками возбудителей ИСМП.
Внедрение в практику медицинской дезинфекции большого числа дезинфицирующих препаратов и стерилянтов, изменяющиеся условия их применения, появление новых видов эпидемиологически значимого оборудования, изделий медицинского назначения требуют профессионального подхода как к реализации, так и контролю использования современных технологий неспецифической профилактики. Для этого обязательно проведение микробиологического мониторинга, важным принципом которого является этиологическая расшифровка ИСМП и поэтапный контроль качества дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, т. е. степени антиинфекционной защиты медицинских технологий. Такой подход позволяет установить факторы и пути передачи инфекции и провести необходимую коррекцию в применении методов дезинфекции и стерилизации, регламенте работы персонала, исключить использование неэффективных дезинфектологических технологий.
Таксономический перечень возбудителей, участвующих в эпидемическом процессе ИСМП, практически неограничен. При этом следует учесть, что экологическая система стационара не постоянна и происходящие в ней фазовые преобразования приводят к формированию эпидемических вариантов возбудителей с различными механизмами защиты от неблагоприятных воздействий. В больничной среде в результате адаптационных процессов формируются такие бактерии, которые способны длительно выживать (персистировать) во внешней среде и в организме больного, сохранив при этом свойства инфекционного патогена (вирулентность, инвазивность и т. п.). Другими словами, в стационаре постоянно формируются фенотипические варианты микроорганизмов на единой генетической основе, устойчивых к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, УФ-излучению и т. п. Такие варианты микроорганизмов не выявляются методами рутинного лабораторного контроля и создают угрозу роста ИСМП. Возникла необходимость в современных методах оценки персистирующих вариантов патогенов.
В процессе развития научных представлений о больничных стационарах произошло выделение специального раздела "больничная гигиена", что вызвало неоднозначное отношение некоторых гигиенистов, не находящих для него специфических задач и методов. Однако такое отношение не оправдано, поскольку больничный стационар - это особая экосистема среды обитания людей. В больничных стационарах выполняются специфические виды работ, которые нуждаются в гигиенической регламентации и контроле. Важной составляющей, обеспечивающей эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий в учреждениях здравоохранения, является профессиональная подготовка специалистов по актуальным вопросам борьбы с ИСМП, которая должна базироваться на многопрофильности знаний, умений и навыков по специальностям госпитальная эпидемиология, клиническая микробиология, медицинская дезинфектология, больничная гигиена, организация здравоохранения. Т. е. она рассчитана на специалистов новой формации, обеспечивающих решение профессиональных задач в широком понятии "больничной гигиены". Настоятельное влияние времени - это знать состояние проблемы ИСМП с позиций причастных к этому дисциплин, уметь провести необходимые мероприятия, выработать навыки их осуществления. Из этого следует, что характер деятельности специалистов по профилактике ИСМП (больничных эпидемиологов) уже не соответствует уровню базовой подготовки по специальности "эпидемиология".
Многолетний международный опыт функционирования системы «инфекционного контроля» подсказывает, что необходимы новые подходы к решению проблемы борьбы с ИСМП. В первую очередь это относится к первичному звену исполнителей в ЛПУ - больничным эпидемиологам. С точки зрения исследователей США специалисты, отвечающие за инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала, т.е. «больничные эпидемиологи» уже не могут ограничиваться рамками контроля. Специалист такого профиля, с их точки зрения, должны быть предметными экспертами, специалистами общественного здоровья, администратором здравоохранения и т.п. На этом основании предлагают должность специалиста в области профилактики ИСМП определить как «эпидемиолог здравоохранения».
В процессе развития научных представлений об особенностях проблемы ИСМП возникает необходимость выделения самостоятельной дисциплины "гигиена учреждений здравоохранения". В этом направлении имеется положительный опыт ряда стран, в частности Германии. Такой подход в полной мере согласуется с широким понятием гигиены как науки, изучающей факторы внешней среды и реакцию организма, используя знания и методы различных наук, в том числе и таких дисциплин, как эпидемиология, микробиология, дезинфектология.
Исходя из перечисленных выше положений, должна строиться и система повышения уровня компетентности в области ИСМП медицинских работников высшего и среднего звена. Основными принципами её построения должны быть следующие:
1. Приобретение знаний и навыков в области ИСМП проходят в два этапа: дипломная подготовка в медицинских университетах и колледжах и постдипломная переподготовка в учреждениях повышения квалификации.
2. Программы подготовки и переподготовки должны быть профилированы по тематике "Профилактика ИСМП" и рассматриваться в интеграции с проблемами, связанными с возникновением, распространением, диагностикой и профилактикой этих заболеваний. Специализироваться по интегрированным программам проблемы ИСМП должны специалисты высшего и среднего звена, возглавляющие профилактическую службу в учреждении здравоохранения.
Организация системы контроля ИСМП по типу гигиены учреждений здравоохранения крайне необходима, но требует времени. Мерой переходного периода должно быть проведение самостоятельного производственного (внутреннего) контроля соблюдения санитарных норм и правил антиинфекционной защиты лечебно-диагностических технологий. Это важно с точки зрения профессиональной расстановки акцентов на различных этапах управления эпидпроцессом в лечебном учреждении.
Требования к компетентности особенно возрастают в разделе осуществления мер антиинфекционной защиты медицинских технологий, обеспечивающих качество лечебно-диагностического процесса. Однако в этом аспекте особенно настораживает формирование различного рода структур (фонды, общественные советы и т. п.), укомплектованных специалистами без базовой подготовки по ИСМП, а иногда и общего медицинского образования. Но именно такие организации берут на себя функции формирования политики борьбы с ИСМП в стране.
В такой же мере это относится и к компетенции сотрудников учреждений, осуществляющих введение на рынок дезинфекционных препаратов и оборудования. В последние годы в Украине наблюдаются случаи регистрации и внедрения в практику здравоохранения неэффективных дезинфицирующих средств и антисептиков, дезинфекционного и стерилизационного оборудования, что связано с отсутствием в ряде случаев должной их экспертной оценки.
Вместе с тем, создание безопасных условий проведения лечебно-диагностического процесса для пациентов и персонала является одной из главных задач профилактики ИСМП. Поэтому лечебным учреждениям необходима постоянная профессиональная помощь в плане коррекции проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. В современных условиях реформирования системы здравоохранения решить эту проблему можно силами пока еще сохранившихся специалистов отделов по контролю ЛПУ бывших дезинфекционных станций, которые в ряде регионов функционируют в статусе коммунальных предприятий профилактической дезинфекции. У таких структур целесообразно расширить полномочия за счет сохранения отдела по контролю ЛПУ и баклаборатории, которые должны осуществлять качественный производственный (внутренний) контроль на договорной основе, что условно можно назвать санитарно-эпидемиологическим аудитом.
В таких условиях "санэпидаудит" следует рассматривать как способ организации производственного внутреннего контроля соблюдения в учреждении противоэпидемического режима, в процессе которого используются различные методы, в том числе лабораторно-инструментальные исследования. Комплексный подход "санэпидаудита" позволяет выявлять нарушения в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий, определять недостатки в системе организации этой работы в ЛПУ и вносить необходимые коррективы в их осуществление. То есть специалист по санэпидаудиту фактически выполняет функции врача по противоэпидемической работе на объекте в рамках договора, но административно не подчиняется руководителю. В то же время, он несет ответственность за выполнение своих обязанностей перед юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, но при этом сохраняет конфиденциальность информации. Будучи независимой, санэпидаудиторская деятельность в регионе будет повышать эффективность противоэпидемической работы в ЛПУ, способствовать снижению внутрибольничного инфицирования, создавать условия для правдивой отчетной информации в регионе, то есть в целом стоять на страже интересов государства в части соблюдения санитарного законодательства и нормативных актов.
Таким образом, общая архитектоника, принципы и основные направления совершенствования национальной системы профилактики ИСМП, а также механизмы обеспечивающие её функционирование и ожидаемый социально-экономический эффект должны базироваться на интегральных подходах к решению проблемы.