Деформирующий остеоартроз (ДОА)

[serov]

Слишком часто и слишком много приходится разъяснять пациентам суть данного заболевания. В книгах написано много и довольно непонятно. Да, это - дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов. Считается, что природа его до сих пор не ясна. В большинстве случаев она лежит на поверхности. Очень сложно сказать, насколько упрощенно то, что здесь написано! И очень субъективно...

Спорт, несомненно, штука полезная. Но не для всех структур организма. Для сердца, сосудов, органов дыхания - да. Для суставов - нет. Все спортсмены, рано или поздно начинают страдать "болезнями суставов", а именно - ДОА. Исключений, пожалуй, два - плавание и шахматы. Ягудин уже ездит на протезе тазобедренного сустава (видел по телевизору)...

После нагрузки болят суставы? Болят по ночам после дальних походов? Вы уехали в командировку, где пару дней были на ногах, хотя до этого не вылезали из-за руля? Поработали на даче, болят ноги? А может это оно?..


Деформирующий остеоартроз (ДОА)

Введение

В отечественной номенклатуре, это заболевание называется артрозом, в англоязычной - артритом. Наше название подчеркивает отсутствие инфекционного компонента. Чаще всего поражаются коленные (гонартроз - 13-29%) и тазобедренные (коксартроз - заболеваемость 10-12% (это от всех жителей Европы!)) суставы, что, в конечном итоге, приводит к необходимости эндопротезирования (замены) соответствующего сустава. Болезни подвержены все суставы.

Откуда оно берется?

Основной причиной заболевания, его началом, является повреждение суставного хряща. Он может быть травматическим или идиопатическим, т.е. хрящ стирается из-за чрезмерной нагрузки на него. Организм старается создать условия для заживления хряща, его восстановления. Для этого ему необходимо, во-первых, сустав обездвижить, во-вторых, снять с него нагрузку. Используется традиционный, проверенный механизм - боль. Болеть начинают места прикрепления основных связок и мышц, окружающих соответствующий сустав. Человек начинает прихрамывать, жаловаться на боль и невозможность выполнять привычные нагрузки. Если он "разогреется", расходится, боль притупляется или проходит, человек увеличивает нагрузку (спортсмен, например), процесс разрушения хряща продолжается, после нагрузки боль возвращается. И так может продолжаться долго. Возможно, до тех пор, пока "разогревание" уже не помогает. Или появляется ночная боль. Или появляется жидкость в суставе, мешающая движениям. Речь идет о разных возрастах: от молодых, но неохотно начинающих стареть спортсменов от 30 и старше, до людей от 45-50 и старше. Зависимость от нагрузок прямая. Чем ты больше нагружал сустав, тем быстрее разовьется артроз. Это относится и к излишнему весу. Чем тяжелее ты стал, тем труднее твоим суставам тебя носить.

Травматические повреждения хряща. Одно дело - последствия внутрисуставных переломов, тогда артроз вполне логичен, хрящу нужно время зажить. Другое - повреждение менисков коленного сустава. Чем раньше поврежденная часть мениска будет удалена (или пришита на место в ранние сроки - не про нас, кроме центров), тем меньше шансов для развития артроза. Одно с другим взаимосвязано. Если имеется застарелое повреждение мениска, то "болтающаяся" его часть постоянно травмирует суставной хрящ, что приводит к хондромаляции, что есть истончение, стирание хряща, что является первичным субстратом артроза.


Стадии

Три штуки. Определяются рентгенологически.

1 стадия, начальная. В тех местах, где прикрепляются связки появляются заострения. В коленном суставе - межмыщелковое возвышение (крестообразные связки) и в области надмыщелков бедра и большеберцовой кости (боковые связки). Суставная щель (та, что и есть суставной хрящ, которого не видно на снимке) не сужена, прежняя. В принципе, клиника вполне обратимая, на данной стадии, пациента, при всех прочих равных, можно задержать на долгие годы. Заострения никуда уже не денутся. Это - окостенение мест прикрепления связок. Болит только в период обострения после очередных чрезмерных нагрузок на сустав.

2 стадия. Суставная щель сужается. Т.е. хрящ стерся. В ответ на это уплотняется, склерозируется так называемая замыкательная пластинка, место кости, которое покрывает суставной хрящ. Необратимое состояние с частыми обострениями и уменьшением объема движений. Пациента нужно плавно подготавливать к будущей замене сустава, рассказывать варианты как и где это делается, чтобы был готов к тому, что и от этих болей можно избавиться, ибо они бывают невыносимыми.

3 стадия, последняя. Суставная щель очень узкая или почти не видна, грубые костные разрастания вокруг сустава. Резкое ограничение движений, почти постоянный болевой синдром. Единственный выход - окончательное решение вопроса - эндопротезирование (бывают исключения, корригирующие остеотомии, например). Все остальное - чрезвычайно (!) малоэффективно.


Лечение

Самое главное. Самое трудное - объяснить пациенту, что при данном заболевании "спасение утопающих - дело рук самих утопающих". От врачей зависит очень и очень немногое! Кроме того, существует невероятное количество мифов и БАДов, гомеопатии и припарок. А также многие, еще только анонсированные методы лечения, которые до нас дойдут ко второму пришествию.

Консервативное лечение

То, что зависит от пациента

1. Разгрузка конечности. Причина обычного артроза - в неадекватной, чрезмерной нагрузке на сустав. Нужно убрать причину. Хромота - способ организма разгрузить ногу на время обострения. Для спортсменов бывает достаточно просто убрать излишнюю нагрузку, т.е. на время прекратить тренировки.
2. Ношение наколенника. Или эластичного бинта. Суть та же, но наколенник удобнее. Задача - помочь своим связкам, снять с них нагрузку, что облегчит боль. При обострении - носить нужно всегда, когда нагрузка есть (ночью - без толку). Наколенник хорош для профилактики. При наличии заболевания, если вдруг ожидается дальний переход (поход, путешествие в другой город, товарищеский матч по футболу и др.), надевайте наколенник. Возможно, Вы избежите обострения.
То, что назначается врачом. Консультации с врачом обязательны!


3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Хороши любые те, которые помогают. Все они имеют ряд побочных эффектов, главный из которых - неблагоприятное воздействие на желудок. Об этом нужно помнить обязательно! Обычно используются диклофенак (ортофен, вольтарен) и нимесулид (найз, нимесил, нимика и др.). Неплохи производные ибупрофена. Самым мощным обезболивающим действием обладает индометацин, но он самый желудочнотоксичный. Самый! Очень хороши коксибы (целекоксиб), оксикамы (мелоксикам (мовалис) и лорноксикам (ксефокам)), но дороги и не всегда доступны.
4. Наружные средства (мази, гели).
• Противовоспалительные. Чаще всех используются гели с кетопрофеном (фастум-гель) и нимесулидом (найз, нимулид).
• Согревающие. Основное действие - улучшение кровоснабжения пораженной области. Любые согревающие, "спортивные". От финалгона до "звездочки", "Софьи" и "Дикуля". Хуже не будет.
• Хондроксид и иже с ним. МИФ!!! Он не вреден, но хондроитин через кожу, клетчатку, все сосудистые сети и капсулу сустава до самого сустава не доберется, хоть ты тресни. Далеко... Но помогает некоторым за счет веры в него и других лечебных процедур.
5. Физиотерапевтическое лечение.
• Самым мощным и последним (когда уже ничего не помогает) средством является рентгенотерапия. Со всеми своими побочными действиями. Рентгенотерапия, вообще, самое мощное противовоспалительное средство. Но, осталось очень мало установок. У нас, например, она единственная на всю республику.
• Магнитотерапия.
• Лазеротерапия.
• Все остальные. Как и у двух предыдущих, действие направлено на улучшение кровообращения в интересуемых зонах, а также на уменьшение воспаления.
6. Массаж. Улучшает кровоснабжение, микроциркуляцию. Плюс пассивные движения. Пассивные - когда кто-то двигает твоей ногой.
7. Лечебная физкультура (ЛФК). Основная задача - сохранить или расширить объем движений в суставе за счет движений без нагрузки на суставы. Плавание - хорошо, приседание со штангой - отвратительно.
Отдельно, индивидуально


8. Хондропротекторы. Основных медикаментозных компонентов хряща три: хондроитин, гликозамин и гиалуроновая кислота.
   В капсулах принимаются два из них: хондроитин сульфат (структум), гликозамин сульфат (дона) или они вместе (терафлекс, хондро и др.), что удобнее. Очень важно то, что если Вы планируете прием хондропротекторов, то готовьтесь к длительному, не менее, чем трехмесячному курсу, иначе толка не будет точно. Препараты представляют собой строительный материал для хряща, поэтому важно не продолжать стирать его нагрузками во время приема, иначе - бесполезно тратить деньги на лекарства.
   Гиалуроновая кислота - жидкость для внутрисуставного введения, очень дорогая и эффективная. Называется также протезом синовиальной жидкости. На данный момент в России зарегистрировано очень мало ее препаратов: синвиск, остенил (может других не знаю, но, похоже - это все, что есть). Существует также нолтрекс. Говорят и пишут, что эффективно.
   Раньше был румалон и артепарон в инъекциях. Их, похоже в наличии нет, пациенты очень расстраиваются по этому поводу, потому как знают, что они им помогали, а "новомодные" не помогают. Потому, что не верят.
9. Гормональные внутрисуставные блокады. У меня, лично, к ним очень неоднозначное отношение. Да, они, в целом, чрезвычайно эффективны. Обезболивающий эффект очевидный, за что их пациенты очень любят. Но при этом пациенты не меняют свой образ жизни, продолжают вести себя активно, чем усугубляют болезнь, выключая естественный болевой датчик организма.
   Все блокады должны выполняться в строго стерильных условиях перевязочной!!! Осложнения блокад (инфекционно-воспалительные), к счастью, не очень часты, но настолько "разрушительны" для всех и вся, что стерильность нужно соблюдать неукоснительно. Никаких блокад на дому!!! В противном случае ответственность лежит на враче целиком и полностью. Одно осложнение, и на Вас пятно на всю оставшуюся... По препаратам:
• Гидрокортизон. Первый препарат, который был использован с этой целью. Эффективен только для мелких суставов (пальцы, кисть, запястье).
• Кеналог (триамцинолон). Его используют часто. Особенно, видавшие виды доктора. К ним за это идут пациенты. А ЕГО для внутрисуставного введения ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕЛЬЗЯ. Почему? Он обладает очень мощным обезболивающим действием. Но сделан на жирорастворимой основе, он - суспензия. Триамцинолон подействовал, а основа осталась в суставе, вызывая микрокристаллизацию, что увеличивает травмирование хряща. Кроме того, при введении параартикулярно, т.е. "в болевые точки", вызывает атрофию связок и сухожилий, попадающихся на пути. Показан только для введения в бурсы (сумки). Почему идут пациенты? Потому, что обезболивает, как ничто другое! А болезнь прогрессирует сильнее, чем без него.
• Бетаметазон (дипроспан, флостерол). На данный момент, самый популярный и максимально эффективный препарат из доступных. Побочные действия есть, главное из них - общее действие гормона со всеми вытекающими. Очень опасен в плане инфекционных осложнений.
• Цель-Т. Гомеопатия. МИФ!!!
• Алфлутоп. Румынская вытяжка из водорослей. Его очень любят и очень на него надеются. МИФ!!! Ни разу не видел, чтобы как-то помогло.
10. Внутрисуставное введение кислорода. При наличии кислородной подводки такой вариант зачастую используется. Основная мысль - оксигенация тканей и "разрывание" спаек, возникающих в суставе на фоне сопутствующего хронического синовита.

Оперативное лечение

Единственным общепринятым методом является эндопротезирование суставов. Это - окончательное решение вопроса артроза. Нет сустава - нет и его артроза. Но появляются другие сложности. Не все протезы хороши, хотя разница "наш-не наш" не принципиальна. Они очень (!!!) дороги (несколько тысяч долларов). Что тазобедренные, что коленные. Поэтому, нужно стремиться к государственному лечению. Есть федеральные программы, обеспечиваемые бюджетом. В основном, вопрос организационный, для каждого региона индивидуальный. Операция сложная. Осложнения (разного характера) бывают нередко. Осложнения очень сильно меняют жизнь пациентов (представьте жизнь вообще без сустава,- при нагноении протез нужно удалять). Но к операции нужно готовиться, поскольку других эффективных вариантов при 3 стадии артроза нет.

При артрозе более мелких суставов (голеностопного, например), эффективной операцией является артродез, т.е. полное замыкание сустава. К 3 стадии движений в нем почти нет, а боли существенные, поэтому пациент ничего не теряет, кроме боли.

Существуют и другие операции. Корригирующие остеотомии, например. Эффективны, в основном, в руках создателей. Ни за, ни против мнения у меня лично нет.

Перспективы

Лечение стволовыми клетками и клонирование. Если подсадить стволовые клетки на хрящ, говорят, должен получиться хрящ. Проверяют... Не у нас. Говорят, что если пациента клонировать, то, среди новых органов будут и суставы, которые можно от клона пересадить пациенту. Интересно...


Исключения

Существует целый ряд заболеваний, с которыми можно спутать ДОА. Среди них диспластический коксартроз, асептический некроз головки бедра (АНГБ) или, иначе, болезнь Пертеса, различного рода бурситы, которые могут быть самостоятельными или являться частью симптомов артроза.


Кто этим занимается?

В общем, ортопеды и ревматологи. Как это расположено территориально, не всегда определено. Пациенты лечатся и у участковых терапевтов, и у хирургов поликлиники. В норме - "у ортопеда по месту жительства". Существует целый ряд организационных моментов. Многие любят лечиться стационарно, хотя прямых показаний к этому нет, поскольку консервативное лечение возможно и амбулаторно. Но, ходить в поликлинику на физиопроцедуры и блокады далеко, что усугубляет обострение (ходить-то нужно больными ногами). Возникает конфликт интересов системы здравоохранения и пациента. Все выходят из ситуации по-разному, норм нет. Когда возникает необходимость в протезировании, возникает ряд оргвопросов: получение инвалидности, т.е. направление на МСЭК, квоты на высокотехнологичную помощь в минздраве, направление главного травматолога и т.д. Поэтому, лучше сразу обратиться к "ортопеду по месту жительства" и встать на диспансерный учет.

Кстати, упрощенно, остеохондроз - это тоже артроз,только суставы там своеобразные. А суть похожа...

Надеюсь, кому-то поможет... С уважением.

UPD 14.06.09 16.35: У dok_zlo в комментариях ссылок возник диалог с ревматологом mere_skill:

Цитата

mere_skill
2009-06-12 03:25 pm UTC ( ссылка) Подборка, как всегда, превосходна.
На правах ревматолога хочу сказать по поводу 1:
Мелочь - терминология: в настоящее время не говорят "деформирующий" - только "остеоартроз" (ОА), при вовлечении более 8 суставов - "полиостеоартроз с преимущественным поражением ... суставов".

К этиологии: верно сказано, что выделяется идиопатический и вторичный ОА, но не стоит сводить последний только к посттравматическому - в эту группу входит и ОА, развивающийся в рамках огромного множества других заболеваний и состояний, в том числе ревматологических и эндокринных.

Многое опущено в описании патогенеза и клиники, также сокращена рентгенологическая классификация Келлгрена - Лоуренса (оставлены только стадии 2-4, на которых,впрочем, люди обычно и обращаются) - но это, полагаю, для простоты восприятия, а так автор все знает. Тут могу добавить лишь, что при значительной выраженности воспалительных явлений (покраснение кожи и/или повышение местной температуры над суставом и/или выпот в нем) предварительно нужно исключить другие ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, подагра etc) требующие иного подхода к лечению.

Кстати о лечении, а именно - о том, что автор назвал "гормональными внутрисуставными блокадами". Полагаю, автор проводит аналогию с новокаиновыми блокадами, но она в данном случае неверна. Это - местное введение препарата, что не исключает, однако, системное его действие. Но ничего не блокируется. Кстати, пользуясь случаем, хочу сказать доктору Серову спасибо за информацию о дипроспане - буду с ним осторожнее сам и накажу другим.
Прошу извинить за длинный комментарий)

( Ответить) ( Ветвь дискуссии)


dok_zlo
2009-06-12 03:30 pm UTC ( ссылка) спасибо.
( Ответить) ( Уровень выше)
(no subject) - serov, 2009-06-12 04:07 pm UTC (no subject) - mere_skill, 2009-06-12 04:11 pm UTC
отпечатано комментоксероксом