Алкоголь и смертность
Я понимаю, что тема заезженная, но хочется разобрать несколько статей, посвященных взаимосвязи между принятием малых и умеренных доз алкоголя и смертностью. Дело в том, что в последнее время активизировались фанатичные «борцы за трезвость» и у меня появилось много тем для обсуждения.
В 2007-ом году вышла статья, которая называлась Moderate alcohol use and reduced mortality risk: systematic error in prospective studies and new hypotheses [1]. В этой статье говорится об ошибках, которые были обнаружены в ряде исследований посвященных влиянию малых и умеренных доз алкоголя на смертность и, что эти ошибки преувеличивают защитные свойства алкоголя. В некоторых исследованиях в группу «никогда не пьющие» включались люди, которые бросили пить или люди, которые пьют очень мало. Поскольку люди, бросившие пить, нередко делают это из-за проблем со здоровьем, такого рода ошибки могут приводить к искажению результатов исследований.
На самом деле об этой проблеме писали еще в 1988-ом году в журнале Lancet [2]. Эта идея не новая и совершенно корректная и поэтому уже не раз обсуждалась в научной литературе. Каковым было мое удивление, когда мне заявили, что якобы «недавнее» выявление таких ошибок опровергает представление о защитных свойствах малых доз алкоголя, о котором я писал в одном из своих постов. scinquisitor.livejournal.com/11152.html
Дело в том, что у некоторых людей искаженная логика. Утверждение, что «некоторые работы содержали ошибки» мистическим образом транслируются в утверждение, что «все работы, подтверждающие пользу малых доз ошибочны». При этом проверить сами работы на содержание таких ошибок они не считают необходимым.
Когда я писал свой обзор, я был в курсе данной проблемы и не стал бы строить свою аргументацию на исследованиях, содержащих столь очевидные ошибки. В действительности, я ссылался на мета-анализ [3], в котором были показаны две вещи:
Обратите внимание, что безопасная доля алкоголя отнюдь не велика и примерно соответствует бокалу вина или полулитровой бутылке пива в день.
Тем не менее, статья Moderate alcohol use and reduced mortality risk: systematic error in prospective studies and new hypotheses не прошла незамеченной в научном сообществе и вскоре, в том же журнале, со ссылкой на эту работу было опубликовано одно из крупнейших самостоятельных исследований, в котором взялись учесть не только указанные выше ошибки, но так же сравнить людей разной этнической принадлежности (ведь эффект алкоголя зависит и от генотипа) и возраста [4]. В исследование было включено более 120 тысяч людей, за которыми наблюдали в течении более 20 лет. Количество потребления алкоголя оценивалось многократно, причем в ряде случаев не только опросами (как это делают обычно), но и анализами. Людей разбили на несколько групп:
Во-первых, люди которые пьют реже, чем раз в месяц ничем не отличаются от тех, кто вообще не пьет. Поэтому, обсуждаемая выше ошибка (включение людей пьющих редко в группу непьющих), в действительности, не могла повлиять на какие-либо результаты в предыдущих работах. Влияние могло оказать только включение тех кто бросили пить.
Во-вторых, было показано, что наибольший защитный эффект алкоголь имеет для белых людей: для азиатов и черных эффект слабее. Достоверно меньшей была смертность для белых людей в группе < 1 дринка в день и 1-2 дринка в день. Для черных и азиатов, только в группе <1 дринка в день. Наконец, было показано, что для молодых людей достоверного эффекта от употребления <1 и 1-2 дринка в день нет, что связано с практически полным отсутствием смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в этом возрасте (этого места мы коснемся ниже).
В этой работе так же обсуждается наличие еще одной потенциальной ошибки в исследованиях влияния малых доз алкоголя на смертность: люди, потребляющие много алкоголя, могут занижать количество потребляемого алкоголя. Авторы работы разбили тех, кто назвал себя малопьющим на тех, кто более склонен недооценивать количество выпитого и тех, кто менее склонен, проанализировав ответы на вопросы о потреблении алкоголя, которые люди давали на протяжении всего срока исследования, а так же на основании различных клинических индикаторов потребления алкоголя [5]. Авторы пришли к выводу, что в группе слабо и умеренно пьющих есть существенная доля людей пьющих много, что ослабляет наблюдаемый положительный эффект малых доз.
Вопрос возрастных групп, на которые распространяется защитный эффект малых доз очень интересен. Защитный эффект малых доз алкоголя обусловлен конкретными механизмами, связанными, главным образом, со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому, для подростков, которые крайне редко болеют такими заболеваниями, а еще более редко умирают от них, влияние алкоголя в малых и умеренных дозах крайне сложно оценить. Еще одна техническая особенность таких исследований - сложность собрать большую выборку из-за общей низкой смертности среди молодежи.
Некоторые сторонники «борьбы за трезвость» цитируют работу, в которой якобы показано, что потребление малых и умеренных доз алкоголя подростками, наоборот, существенно увеличивает смертность [6]. В данной работе исследовалось более сорока тысяч шведских военнослужащих молодого возраста и делается следующее утверждение: потребление более 15 грамм алкоголя в день ассоциировано с более высокой смертностью. Проблема заключается в том, что среди тех кто пьет более 15 грамм алкоголя в день есть и те кто пьют более 115 грамм алкоголя в день, что бесспорно вредно для здоровья. Если же посмотреть приведенные в работе данные, то влияние малых (<15 грамм в день) и умеренных (15-30 грамм в день) доз на смертность в данной выборке просто не достоверно (доверительный интервал пересекает единицу).
Интересно другое: этой же выборке военных посвящено еще одно исследование [7], в котором говорится, что не подтверждается J-образная кривая зависимости смертности от потребления алкоголя и, что это связано с тем, что ведущей причиной смерти в молодом возрасте является смерть от внешних факторов (насилие, несчастные случаи и так далее) - это причины 75% смертей молодых военных (например, 26% смертей в данной выборке были по причине автомобильных аварий). Количество таких смертей росло с ростом потребления алкоголя, что говорит об опасности алкоголя даже в малых дозах если человек пьет за рулем или каких-либо других опасных для жизни ситуациях. Если же не учитывать смерть по таким причинам, то данные свидетельствуют в пользу J-образной кривой (впрочем, эта кривая в данной работе не достоверна в силу малого количества данных и ряда неучтенных факторов).
Из всего этого следуют выводы:
Список литературы:
1. Ann Epidemiol. 2007 May;17(5 Suppl):S16-23.
Moderate alcohol use and reduced mortality risk: systematic error in prospective studies and new hypotheses. Fillmore KM, Stockwell T, Chikritzhs T, Bostrom A, Kerr W.
2. Sharper AG, Wannamethee G, Walker M. Alcohol and mortality in British
men: Explaining the U-shaped curve. Lancet. 1988;3:1267-1273.
3. Alcohol Dosing and Total Mortality in Men and Women An Updated Meta-analysis of 34 Prospective Studies. Augusto Di Castelnuovo et al., Arch Intern Med. 2006;166:2437-2445
4. Ann Epidemiol. 2007. Volume 17, Issue 5. Alcohol Drinking and Total Mortality Risk Arthur L. Klatsky, MD, Natalia Udaltsova, PhD
5. Klatsky AL, Gunderson E, Kipp H, Udaltsova N, Friedman GD. Higher
prevalence of systemic hypertension among moderate alcohol drinkers:
an exploration of the role of underreporting. J Stud Alcohol.
2006;67:421-428.
6. BMJ. 1999 Sep 25;319(7213):821-2. Romelsjö A, Leifman A. Association between alcohol consumption and mortality, myocardial infarction, and stroke in 25 year follow up of 49 618 young Swedish men.
7. BMJ (Clin Res Ed) 1988;296:1021-1025. Sven Andreasson, Peter Allebeck, Anders Romelsjö. Alcohol and mortality among young men: longitudinal study of Swedish conscripts.
В 2007-ом году вышла статья, которая называлась Moderate alcohol use and reduced mortality risk: systematic error in prospective studies and new hypotheses [1]. В этой статье говорится об ошибках, которые были обнаружены в ряде исследований посвященных влиянию малых и умеренных доз алкоголя на смертность и, что эти ошибки преувеличивают защитные свойства алкоголя. В некоторых исследованиях в группу «никогда не пьющие» включались люди, которые бросили пить или люди, которые пьют очень мало. Поскольку люди, бросившие пить, нередко делают это из-за проблем со здоровьем, такого рода ошибки могут приводить к искажению результатов исследований.
На самом деле об этой проблеме писали еще в 1988-ом году в журнале Lancet [2]. Эта идея не новая и совершенно корректная и поэтому уже не раз обсуждалась в научной литературе. Каковым было мое удивление, когда мне заявили, что якобы «недавнее» выявление таких ошибок опровергает представление о защитных свойствах малых доз алкоголя, о котором я писал в одном из своих постов. scinquisitor.livejournal.com/11152.html
Дело в том, что у некоторых людей искаженная логика. Утверждение, что «некоторые работы содержали ошибки» мистическим образом транслируются в утверждение, что «все работы, подтверждающие пользу малых доз ошибочны». При этом проверить сами работы на содержание таких ошибок они не считают необходимым.
Когда я писал свой обзор, я был в курсе данной проблемы и не стал бы строить свою аргументацию на исследованиях, содержащих столь очевидные ошибки. В действительности, я ссылался на мета-анализ [3], в котором были показаны две вещи:
- Что, действительно, устранение таких ошибок существенно уменьшает наблюдаемый защитный эффект алкоголя (а с этим никто и не спорит).
- Что после устранения этих ошибок смертность остается самой низкой в группе людей, потребляющих малые дозы алкоголя (в этом легко убедиться, посмотрев график А на картинке ниже).
Обратите внимание, что безопасная доля алкоголя отнюдь не велика и примерно соответствует бокалу вина или полулитровой бутылке пива в день.
Тем не менее, статья Moderate alcohol use and reduced mortality risk: systematic error in prospective studies and new hypotheses не прошла незамеченной в научном сообществе и вскоре, в том же журнале, со ссылкой на эту работу было опубликовано одно из крупнейших самостоятельных исследований, в котором взялись учесть не только указанные выше ошибки, но так же сравнить людей разной этнической принадлежности (ведь эффект алкоголя зависит и от генотипа) и возраста [4]. В исследование было включено более 120 тысяч людей, за которыми наблюдали в течении более 20 лет. Количество потребления алкоголя оценивалось многократно, причем в ряде случаев не только опросами (как это делают обычно), но и анализами. Людей разбили на несколько групп:
- Те, кто никогда не пили
- Те кто пьют реже, чем раз в месяц
- Те кто пьют чаще, чем раз в месяц, но меньше, чем 1 дринк в день (1 дринк = 14 г. алкоголя)
- 1-2 дринка в день
- 3-5 дринков в день
- 6 и более дринков в день
Во-первых, люди которые пьют реже, чем раз в месяц ничем не отличаются от тех, кто вообще не пьет. Поэтому, обсуждаемая выше ошибка (включение людей пьющих редко в группу непьющих), в действительности, не могла повлиять на какие-либо результаты в предыдущих работах. Влияние могло оказать только включение тех кто бросили пить.
Во-вторых, было показано, что наибольший защитный эффект алкоголь имеет для белых людей: для азиатов и черных эффект слабее. Достоверно меньшей была смертность для белых людей в группе < 1 дринка в день и 1-2 дринка в день. Для черных и азиатов, только в группе <1 дринка в день. Наконец, было показано, что для молодых людей достоверного эффекта от употребления <1 и 1-2 дринка в день нет, что связано с практически полным отсутствием смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в этом возрасте (этого места мы коснемся ниже).
В этой работе так же обсуждается наличие еще одной потенциальной ошибки в исследованиях влияния малых доз алкоголя на смертность: люди, потребляющие много алкоголя, могут занижать количество потребляемого алкоголя. Авторы работы разбили тех, кто назвал себя малопьющим на тех, кто более склонен недооценивать количество выпитого и тех, кто менее склонен, проанализировав ответы на вопросы о потреблении алкоголя, которые люди давали на протяжении всего срока исследования, а так же на основании различных клинических индикаторов потребления алкоголя [5]. Авторы пришли к выводу, что в группе слабо и умеренно пьющих есть существенная доля людей пьющих много, что ослабляет наблюдаемый положительный эффект малых доз.
Вопрос возрастных групп, на которые распространяется защитный эффект малых доз очень интересен. Защитный эффект малых доз алкоголя обусловлен конкретными механизмами, связанными, главным образом, со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому, для подростков, которые крайне редко болеют такими заболеваниями, а еще более редко умирают от них, влияние алкоголя в малых и умеренных дозах крайне сложно оценить. Еще одна техническая особенность таких исследований - сложность собрать большую выборку из-за общей низкой смертности среди молодежи.
Некоторые сторонники «борьбы за трезвость» цитируют работу, в которой якобы показано, что потребление малых и умеренных доз алкоголя подростками, наоборот, существенно увеличивает смертность [6]. В данной работе исследовалось более сорока тысяч шведских военнослужащих молодого возраста и делается следующее утверждение: потребление более 15 грамм алкоголя в день ассоциировано с более высокой смертностью. Проблема заключается в том, что среди тех кто пьет более 15 грамм алкоголя в день есть и те кто пьют более 115 грамм алкоголя в день, что бесспорно вредно для здоровья. Если же посмотреть приведенные в работе данные, то влияние малых (<15 грамм в день) и умеренных (15-30 грамм в день) доз на смертность в данной выборке просто не достоверно (доверительный интервал пересекает единицу).
Интересно другое: этой же выборке военных посвящено еще одно исследование [7], в котором говорится, что не подтверждается J-образная кривая зависимости смертности от потребления алкоголя и, что это связано с тем, что ведущей причиной смерти в молодом возрасте является смерть от внешних факторов (насилие, несчастные случаи и так далее) - это причины 75% смертей молодых военных (например, 26% смертей в данной выборке были по причине автомобильных аварий). Количество таких смертей росло с ростом потребления алкоголя, что говорит об опасности алкоголя даже в малых дозах если человек пьет за рулем или каких-либо других опасных для жизни ситуациях. Если же не учитывать смерть по таким причинам, то данные свидетельствуют в пользу J-образной кривой (впрочем, эта кривая в данной работе не достоверна в силу малого количества данных и ряда неучтенных факторов).
Из всего этого следуют выводы:
- Существуют работы по изучению эффекта малых доз алкоголя на здоровье, в которых допущены ошибки.
- Снижение смертности при потреблении малых доз алкоголя доказано в работах высокого качества, в которых устранили известные ошибки.
- Этот эффект проявляется преимущественно в более позднем возрасте.
- Этот эффект лучше выражен среди белых людей.
- В молодости этот эффект может быть нивелирован повышенным риском смерти в опасных для жизни ситуациях, опасность которых усугубляется распитием спиртных напитков.
Список литературы:
1. Ann Epidemiol. 2007 May;17(5 Suppl):S16-23.
Moderate alcohol use and reduced mortality risk: systematic error in prospective studies and new hypotheses. Fillmore KM, Stockwell T, Chikritzhs T, Bostrom A, Kerr W.
2. Sharper AG, Wannamethee G, Walker M. Alcohol and mortality in British
men: Explaining the U-shaped curve. Lancet. 1988;3:1267-1273.
3. Alcohol Dosing and Total Mortality in Men and Women An Updated Meta-analysis of 34 Prospective Studies. Augusto Di Castelnuovo et al., Arch Intern Med. 2006;166:2437-2445
4. Ann Epidemiol. 2007. Volume 17, Issue 5. Alcohol Drinking and Total Mortality Risk Arthur L. Klatsky, MD, Natalia Udaltsova, PhD
5. Klatsky AL, Gunderson E, Kipp H, Udaltsova N, Friedman GD. Higher
prevalence of systemic hypertension among moderate alcohol drinkers:
an exploration of the role of underreporting. J Stud Alcohol.
2006;67:421-428.
6. BMJ. 1999 Sep 25;319(7213):821-2. Romelsjö A, Leifman A. Association between alcohol consumption and mortality, myocardial infarction, and stroke in 25 year follow up of 49 618 young Swedish men.
7. BMJ (Clin Res Ed) 1988;296:1021-1025. Sven Andreasson, Peter Allebeck, Anders Romelsjö. Alcohol and mortality among young men: longitudinal study of Swedish conscripts.