Диссоциативные личности
Диссоциативные личности
Цитируем по книге:
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе. - М: Независимая фирма «Класс», 2003. - 480 с.
Введение
Каждый из нас обладает характером. У большинства он не является «нарушенным», то есть таким, что стереотипы поведения препятствуют психологическому развитию или адаптации. Моё желание написать учебник по диагнозу характера развивалось постепенно, в течение нескольких лет преподавания психоаналитических концепций.
Я не верю, что можно научить какой-то особой «технике» психотерапии без понимания типа человека, к которому эта техника применяется.
Я полагаю, что самый надёжный способ прочувствовать диагностические положения - это исследовать свои собственные сферы (пограничные, психотические и невротические) и процессы, которые у некоторых превращаются в черты характера.
Нужно быть внимательным при оценке ситуационных и характерологических влияний. Утраты проявляют в характере латентные (скрытые) депрессивные стороны, угроза безопасности проявляет паранойяльность, битва за контроль способствует обсессивной жвачке, а сексуальная эксплуатация провоцирует истерию.
Мне кажется, что переименование диагнозов на современные - довольно пустое занятие. Говоря «саморазрушительный» вместо «мазохистический» или «театральный» вместо «истерический», авторы современных классификаций хотят избавиться от терминов, несущих в себе психоаналитическую нагрузку.
Но подобные замены бессмысленны для тех, кто думает аналитически и предполагает в формировании характера действие бессознательных процессов. С психоаналитической точки зрения, решающее значение в диагностике принадлежит данным переноса и контрпереноса.
Аналитический опыт предполагает следующее: хотя личность может быть существенно модифицирована путём терапии, она не может быть трансформирована. Иными словами, терапевт в состоянии помочь депрессивному клиенту быть менее деструктивным и неумолимо депрессивным, но он не может превратить его характер в истерический или шизоидный.
Диссоциативные личности
Эта книга будет первым учебником психоанализа, где диссоциативная личность (в русской психиатрии известна как чередующаяся личность) описана как один из возможных типов структуры характера. П. Жане объяснял многие истерические симптомы участием диссоциативных процессов, недвусмысленно отвергая фрейдовскую теорию вытеснения в качестве главного объяснительного принципа. В Америке У. Джемс и А. Бине серьёзно интересовались диссоциацией.
Терапевты, работавшие с диссоциативными клиентами, рассматривают множественность личности как адаптацию индивида к его собственной истории - или посттравматический синдром, происходящий из детства. В этом отношении диссоциативная личность не отличается качественно от других типов структуры характера или патологии. Множественная личность является «патологией утаивания», при которой пациент нередко не сознаёт существования других личностей и при которой доверие настолько проблематично, что даже части Я, знающие о диссоциации, неохотно разглашают свой секрет. Однако терапевтам известно, что любой их диссоциативный пациент в большинстве отношений является обыкновенным человеком - одним человеком со своим субъективным опытом различных Я.
Психоаналитик Р. Клафт является пионером в исследовании и лечении диссоциации. Его сотрудник рассказывал мне, что одним из первых случаев этого терапевта была успешная в семейном и социальном плане женщина, которая в течение нескольких лет проходила классический анализ. Однажды она вскочила и объявила, указывая на кушетку: «Может быть, она и верит в этот анализ, но не я!» Проявив замечательную проницательность, Р. Клафт произнёс: «Вернитесь на кушетку. Вы тоже проходите анализ».
Хотя нарушение по типу множественной личности и другие диссоциативные состояния признаны настолько, что включены в последнее издание DSM, работы как сторонников, так и противников диссоциативной динамики пронизывает определённый полемизм. Существует интересная взаимная амбивалентность между психоаналитическим сообществом и терапевтами новейшего течения, распространяющими знания о диссоциации.
С одной стороны, аналитики понимают силу бессознательного лучше, чем терапевты большинства других направлений. Следовательно, идея о бессознательных «других личностях», появившихся в результате травматизации, не требует от них сверхвоображения. Фрейду было известно о феномене множественной личности. В «Я и Оно» (1923), при обсуждении идентификации с объектами, он экспромтом отмечает, что «возможно, секрет случаев, описанных как «множественная личность», состоит в том, что поочерёдно осознаются разные идентификации».
С другой стороны, аналитики унаследовали предпочтения Фрейда, который придавал фантазиям и их влиянию на развитие больше значения, чем травме и ненадлежащему обращению. Действительно, травма нарушает восприятие и создаёт почву для того, чтобы позже факты и фантазии смешивались, но психоаналитическая традиция расценивает рассказы об инцесте и соблазнении преимущественно как фантазии и полагает переключение осознавания разных личностей примитивной защитой - расщеплением.
Диагнозы пограничного и диссоциативного состояния не являются взаимоисключающими. Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-индивидуации, а расщеплению подвергаются и образы Я, и образы других. Диссоциативной их личность делают нарушения памяти.
У диссоциативных личностей невротического уровня расщеплён образ Я, а образы других воспринимаются целостными. Их психопатологию правильней определить как непримиримый интрапсихический конфликт.
Мне приходилось консультировать супругов таких людей. Несмотря на свою полную осведомлённость о диагнозе своего партнёра, они делали комментарии вроде: «А вчера она говорила прямо противоположное!» Знание того факта, что вчера их супруг говорил как бы из другого Я, превышало возможности их понимания.
Со стороны «переключения» чередующейся личности выглядят как изменения настроения. Неосведомлённый терапевт, к сожалению, склонен трактовать изменения в пациенте как аффективную лабильность или преходящую регрессию, даже когда в терапии проявляется довольно легко идентифицируемая часть (например, личность-испуганный ребёнок). Иногда одна личность говорит с терапевтом с глазу на глаз, а другая - по телефону после сеанса.
Люди, которые используют диссоциацию в качестве главного защитного механизма, являются виртуозами самогипноза. Не для каждого оказывается возможным в состоянии стресса перейти из одного состояния в другое - для этого нужно иметь определённый талант. Чтобы стать чередующейся личностью, нужно обладать конституциональной способностью входить в гипнотическое состояние.
Одна из моих любимых (недоказуемых) идей состоит в том, что Мэрилин Монро была диссоциативной личностью. Об этом свидетельствуют её магнетизм, исключительность и драматический талант, а также травматическая история, проблемы со временем и эксцентричность.
Насколько я знаю, теория влечений ничего не предлагает для объяснения диссоциативного характера. Возможно, потому, что ко времени, когда психоаналитики обратили внимание на диссоциацию, господство теории драйвов уже закончилось. Однако в отношении аффекта картина достаточно ясна: диссоциативный человек полностью захвачен им и совершенно беспомощен перед необходимостью переработать его.
Главнейшими среди эмоций, которые провоцируют диссоциацию в травматической ситуации, являются предсмертный ужас и агрессия. Это же можно сказать про ярость, возбуждение, стыд и вину. Чем больше сильных и противоречивых эмоциональных состояний активизируется, тем труднее справиться с переживаниями без диссоциации.
Эмпирические исследования выявили абъюз в 97-98% случаев данного диагноза. Диссоциативные защиты, подобно другим защитам, в начале являются наилучшей возможной адаптацией незрелого организма к особенной ситуации. Позднее они становятся автоматическими и, следовательно, неадаптивными. Некоторые чередующиеся личности и во взрослом состоянии сохраняют диссоциацию навсегда - с момента начальной травмы, другие, в случае прекращения ненадлежащего обращения, достигают на длительное время или тонкого сотрудничества разных личностей, или доминирования в их субъективном мире одной части собственного Я (личности-«хозяина»).
Клинически типичным является прекращение очевидной диссоциации у индивида, когда он покидает семью, где воспитывался, и проявление её вновь, когда его сын или дочь достигают возраста, в котором родитель впервые подвергся ненадлежащему обращению (абъюз). Эта идентификационная связь с ребёнком обычно совершенно не осознаётся.
Другой частый триггер диссоциации у взрослых, чьи аутогипнотические тенденции временно бездействуют, - встреча с какими-либо обстоятельствами, которые бессознательно оживляют детскую травму.
Тщательно собирая анамнез, можно найти много мелких примеров диссоциации на протяжении всей взрослой жизни пациента. Но в терапию его приводят, как правило, неадаптивные диссоциативные реакции - потеря значительных промежутков времени, рассказы окружающих о вещах, про которые сам пациент ничего не помнит, и так далее. Часто на терапию является только одна часть личности. Пострадав от ненадлежащего обращения со стороны людей, которые должны были её защищать, чередующаяся личность не доверяет авторитетам и не приходит на терапию, ожидая, что полное раскрытие произойдёт только в её интересах.
Главное положение, о котором терапевту стоит помнить постоянно - «каждая из частей» и есть пациент. Даже самая неприятная личность, интроект мучителя, для пациента является ценной. Если части неочевидны, следует предположить, что они тоже слышат и видят происходящее, и обращаться к ним тоже. Фактически, работа похожа на семейную терапию, но только с одним клиентом, и этим клиентом является система, а не особо предпочитаемые её члены.
Чередующиеся личности совершенно не помнят часть своего опыта и болезненно переживают провалы в памяти. Диссоциирующие люди умеют «прикрывать» своё отклонение. Ещё в детстве они развивают технику двойной жизни и «легенд для прикрытия», и оказываются постоянно обвиняемыми во «лжи».
Детство диссоциативной личности
Определяющей чертой взаимоотношений в детстве у тех, кто становится характерологически диссоциативным, является абъюз - обычно сексуальный, но не только. Родители детей с чередующимся типом личности нередко и сами такие. Диссоциативные люди психотического уровня, пережившие абъюз, имеют субличности, которые насильничают и убивают. Иногда они реализуют себя в садистических субкультурах или вовлечены в культы, связанные с пытками, наблюдениями пыток и кровавыми жертвоприношениями.
Клафт на основании обширных клинических данных и систематических исследований разработал четырёхфакторную теорию этиологии множественной личности и глубоких диссоциаций. Во-первых, индивид одарён особым талантом и способен к гипнозу. Во-вторых, он подвергался глубокой травматизации. В-третьих, диссоциативные ответы пациента вознаграждаются в данной семье. В-четвёртых, на протяжении самого травматического эпизода и после него не было никакого утешения. Создаётся впечатление, что никто и никогда эмоционально не поддерживал диссоциативного ребёнка, не сочувствовал ему, не вытирал ему слёз и не объяснял расстраивающих переживаний. Типичным эмоциональным ответом на травму было наказание ещё большим абъюзом («А вот теперь тебе действительно будет от чего плакать!»).
Несмотря на нарушения эмоциональной сферы, отсутствие безопасности и неадекватность родительской заботы (которая, как можно ожидать, нарушает их способность к привязанности), диссоциативные пациенты вызывают глубокие чувства участия и нежности. Хотя они нередко вовлечены в садомазохистские отношения, они привлекают и понимающих, душевно щедрых друзей. В историях чередующихся личностей такие люди появляются один за другим - друг детства, с которым сохраняется близость на долгие годы, няня, которая чувствовала, что пациент отличается от «других шизофреников» в этой палате, любимый учитель, - те, кто пытается действовать с позиции добра.
Многие психопаты в детстве также были подвержены ненадлежащему обращению, но с противоположным исходом. Психопатом становится отвергаемый ребёнок, который пытается защищаться, превращаясь в хищника. Чередующейся личностью становится ребёнок, который имел хорошие ранние объекты (другие люди, какими мы помним их в душе) в детстве и получал достаточно любви. Диссоциативные пациенты, в отличие от психопатов, ищут близких отношений. В литературе о диссоциации мне не встречалось никаких объяснений этому хорошо известному феномену. Возможно, если кто-то систематически подвергается ненадлежащему обращению со стороны родителей, он перверсивно ощущает свою значимость для преследователя, которую затем подтверждает в отношениях с другими людьми. Независимо от причин, люди с нарушением по типу чередующейся личности сильно привлекают других.
Наиболее яркой чертой чередующейся личности является фрагментированное чувство Я. Каждое Я несёт в себе какие-то функции. В типичных случаях это личность-хозяин (она наиболее очевидна, чаще обращается за лечением и имеет склонность тревожиться и впадать в депрессию), детская личность, интроект личности садиста, личность-жертва, личность-защитник или помощник, а также части Я, предназначенные для реализации сильных желаний. «Хозяин» может знать всех, некоторых или никого из них. Это относится и к каждой из частей собственного Я.
С. Росс описал мировоззрение чередующихся личностей:
1. Различные части собственного Я являются разделёнными и разобщёнными.
2. Жертва несёт ответственность за абъюз.
3. Нельзя показывать гнев (неповиновение, критическое отношение, агрессию).
4. Прошлое - это настоящее.
5. Главная личность не может содержать воспоминания.
6. Я люблю своих родителей, но «она» их ненавидит.
7. Главная личность может быть наказана.
8. Я не могу доверять ни себе, ни другим.
Росс раскрывает эти положения, приводя в пример убеждения:
- жертва несёт ответственность за абъюз
- конечно, я очень плохая, иначе этого бы не случилось
- если бы я была совершенной, этого бы не случилось
- я заслуживаю наказания за свою злость
- я никогда не чувствую злости, это «она» злая
- она заслуживает наказания за то, что позволила с собой так обращаться
- она заслуживает наказания за то, что показывает свою злость.
Осознание диссоциации это путь к интеграции в одну личность. Литература последнего времени содержит обширную информацию о том, как получить доступ к частям личности и показать им существующие барьеры между частями Я. Значительная роль в этом процессе принадлежит арт-терапии.
Диссоциативная личность на приёме
Обычные невротики так укоренены в реальности, что для того, чтобы выявить их глубинные проекции, терапевт должен оставаться нейтральным. Тогда клиент проявляет тенденцию «приписывать» что-либо терапевту и в отсутствие доказательств можно проанализировать истоки «приписанного».
В противоположность этому диссоциативные индивиды (даже невротического уровня) полагают, что текущая реальность - это только передышка от более зловещей «настоящей» реальности - надругательств, покинутости, мучений. Мир диссоциативного индивида настолько пропитан переносами, что терапевт едва успевает интерпретировать противоречия между ними. Наиболее выразительную черту переноса диссоциированных клиентов составляет то, что его всегда очень много.
Типичным ходом событий с пациентами, имеющими недиагностированное диссоциативное расстройство, является ощущение смутного доброжелательного позитивного переноса со стороны личности-хозяина, за которым следует неожиданный кризис. Когда активизируется детская часть, пережившая ненадлежащее обращение, настоящее может ощущаться настолько похожим на прошлое, что развивается психотический перенос (например, что терапевт готов изнасиловать, мучить, бросить пациента). В историях болезни чередующихся личностей часто упоминаются электрошок, неподходящее медикаментозное лечение, гипердиагностика шизофрении и большие транквилизаторы, усугубляющие диссоциацию. Но терапевту, который понимает, что происходит, кризис даёт знак о начале восстановительного процесса.
Поскольку перенос затопляет, полезно, если терапевт будет несколько более «реальным», чем он бывает обычно. Многие клиницисты обнаруживают, что они делают это естественным образом - борясь с чувством вины за отход от ортодоксальной техники психоанализа.
Как уже отмечалось ранее, чередующиеся пациенты вызывают интенсивную ответную любовь, заботу и желание спасать их. Их ужасно хочется посадить на колени (особенно «детскую» часть) или забрать к себе домой. Чередующаяся личность может приводить в замешательство своим поведением, нарушающим нормальные границы между терапевтом и клиентом. Это имеет некоторый привкус инцеста.
Клиентов с нарушением в виде множественной личности действительно трудно контейнировать. В конце каждой сессии они могут задерживаться и беседовать. Даже опытные практики сообщают, что их сессии с диссоциативными клиентами нередко выходят за временные рамки. Путнам (Putnam) предложил 90-минутные сессии отчасти благодаря данному феномену.
Ещё одна забавная контрпереносная реакция на диссоциативных людей - диссоциация. Когда я начала работать со своим первым чередующимся пациентом, я дважды вступила в Международное общество по изучению травмы и диссоциации, забыв о том, что я уже сделала это.
Росс описывает терапию таких пациентов как «долгую кратковременную терапию», имея в виду, что лечит их фокусировка на диссоциативных реакциях «здесь и теперь» в течение длительного времени. Чтобы делать такую работу, может быть, и не нужно заканчивать аналитический институт.
Полезно хотя бы немного овладеть гипнозом. Поскольку диссоциативные люди постоянно спонтанно входят в трансовые состояния, с ними невозможно работать без гипноза: или они делают это сами, или вы делаете это вместе. Сопротивление изучению гипнотических техник берёт начало в страхе авторитарных вмешательств. Это предубеждение. Имеет смысл научиться такой разновидности гипноза, как активное воображение, предполагающей сотрудничество (пациент говорит, как развивается образ и направляет терапевта).
С диссоциативными людьми особенно важен правильный диагноз. Когда я училась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит голоса, он предположительно является психотиком, органическим пациентом или шизофреником. Меня не учили спрашивать, слышатся ли голоса изнутри или снаружи головы. В 1970-х ещё не был известен этот элементарный способ различения посттравматического галлюцинаторного состояния и психотической декомпенсации.
Лишь немногие диссоциативные люди заявляют, придя на терапию, что их проблема заключается в диссоциации. Это состояние нужно предполагать. Данные, позволяющие предполагать диссоциативный процесс:
- знание о травме в прошлом
- семейная предрасположенность к тяжёлому алкоголизму или лекарственной зависимости
- амнезия (забывание) ранних школьных лет
- паттерны разрушительного поведения, загадочные для самого пациента
- жалобы на провалы в памяти, путаницу в датах или искажения во времени
- головные боли (чаще всего при «переключении» состояний)
- упоминание о себе не в первом лице, а «он», «она» или «мы»
- закатывание глаз или трансоподобное поведение
- голоса или шумы внутри головы
- неуспешное предыдущее лечение.
Если рассматривать диссоциативные переключения как лабильность настроения, клиента можно принять за шизоаффективного или биполярного на психотическом уровне. Главное, что отличает диссоциативных пациентов от психотиков, это их объектные отношения. Подлинно шизофренические люди обладают лишёнными живости, уплощёнными связями с другими. Их отход от реальности и отношений обычно начинается в подростковом возрасте и незаметно прогрессирует ко всё более полной изоляции в взрослые годы. Маниакально-депрессивные и шизоаффективные индивиды демонстрируют перемены настроения без нарушений памяти.
Существует некоторое перекрытие между истерической и диссоциативной психопатологией. Исходный темперамент и тех и других, скорее всего, один и тот же, но у чередующихся личностей ненадлежащее обращение в детстве носило характер физической (сексуальной) травмы, а у истериков - эмоциональной.
* * *
ПРИ ПЕРЕПЕЧАТКЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ МАТЕРИАЛОВ УКАЗАНИЕ НА ТИПОГРАФСКОЕ ИЗДАНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО.
Пожалуйста, уважайте закон «Об авторском праве и смежных правах» в редакции Федерального Закона от 20 июля 2004 года №72-ФЗ, который гласит следующее:
«Статья 19. Использование произведения без согласия автора и без выплаты авторского вознаграждения.
Допускается без согласия автора и без выплаты авторского вознаграждения, но с обязательным указанием имени автора, произведение которого используется, и источника заимствования:
1 ) цитирование в оригинале и в переводе в научных, исследовательских, полемических, критических и информационных целях из правомерно обнародованных произведений в объеме, оправданном целью цитирования;».
Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
http://www.rorschach.ru