Про контейнер и не только
Случалось ли Вам иметь дело с клиентом, который говорит с вами автоматной очередью, то есть быстро, напористо и вы не можете вставить ни слова в ответ? Американцы называют эту ситуацию “pressured speech.” Причин подобного поведения может быть много разных, основные - это тревога, нарциссизм, гипомания, а также их всевозможное сочетания. Кроме того, есть нейробиологические факторы. Но суть не в этом. Как реагировать на эту ситуацию? Более конкретно, какие интервенции терапевта бывают эффективны в этом случае? Ответы на этот вопрос есть разные. Одна из довольно распространенных рекомендаций - это замедление собственно терапевта, в частности скорости его речи. Почему это работает?
До ответа на этот вопрос можно вернуться назад и задаться вопросом целесообразности. Психологически на быстрых оборотах и в более медленном режиме все происходит по-разному. В терапевтической работе очень важно на мой взгляд попробовать чуть замедлить процесс и только потом говорить о чем-то существенном. Потому что на быстрой скорости как правило есть аффект в такой степени, что сознательное, рациональное восприятие и обработка испытывают дисторсию. Не успевает pre-frontal cortex за всей этой гонкой. Грубо говоря, если есть пожар, то его сначала стоит потушить и только потом заниматься другими делами. Пока аффекта много, то внимание стоит сосредоточить именно в этой области.
Помимо конкретных действий, интервенций, слов важнее всего на мой взгляд внутреннее состояние терапевта и манифест этого состояния в сессии. Терапевт, которому тревожно - крайне неэффективный контейнер. Когда клиент ощущает внутреннее спокойствие терапевта, расслабленную позу, спокойный тон голоса - отсутствие импульса прервать пациента, итд. - это контейнирует лучше всего. Спокойствие - это тот волнорез, о который волна тревоги разбивается. То есть в задаче контейнирования пациента первична возможность и умение контейнировать себя самого. В противном случае попытка удержать тревогу пациента - это упражнение в бесполезности (exercise in futility).
Существуют ситуации, когда сделать ровным счетом ничего нельзя или ситуации, когда «недеяние» терапевта приводит к результату. В контр-переносе терапевт может ощущать тревогу что он забыл какие-то важные моменты из того, что клиент говорил пятнадцать минут назад. Терапевт может также не хотеть перебивать клиента, считая это нарушением эмпатической связи. Часть тревоги терапевта - его собственная, часть может быть следствием проективной идентификации клиента (коммуникативная часть проективной идентификации).
Один из возможных способов совладания с тревогой терапевта - принятие ситуации как данности. То есть - да, я забуду какие-то детали, но это неизбежно и неважно сейчас. Если бы клиент хотел, чтобы я помнил абсолютно все из сказанного, он мог бы говорить как-то иначе или интересоваться моей возможностью воспринимать все что он говорит.
В этой модели терапевт может стоять на пути волны. Волна проходит над его головой, то есть часть материала проходит мимо. Терапевт может при этом слушать среди прочего и свои реакции, что очень важно, а также терапевтический процесс (П. Грэй.) Подобное принятие волны терапевтом при благоприятных обстоятельствах может привести к паузе в потоке клиента. При этом недеяние терапевта не мертвое. Невербальными методами он дает понять пациенту, что слушает. Даже если не может задавать уточняющие вопросы, все равно - жестами, позой, кивками, и междометиями он поддерживает эмпатическую и коммуникативную связь. Это само по себе контейнирует тревогу клиента - тот ощущает, что его слушают. И если подобного контейнирования достаточно, если уровень напряжения внутри пациента снижается, то возникает пауза. Так или иначе пауза рано или поздно возникает - хоть через двадцать минут, хоть через сорок. И тогда возникает вопрос что делать в этой паузе?
Вербально на мой взгляд разумно сказать следующее - “Похоже, что много всего происходит сейчас и Вам важно рассказать мне об этом. ” Эта простая интервенция направляет фокус внимания пациента внутрь, на его тревогу, на процесс, на аффект. Есть шанс, что человек остановится и простое наблюдение терапевта приведет к замедлению потока и углублению сессии. Иногда это не работает (или кажется что не работает) и тогда на смену первой волне приходит вторая. Почему я сказал «кажется» - потому что вербальное согласие или явная реакция пациента это не всегда критерий успешности интервенции. Комментарий терапевта скорее всего не прошел мимо, он зарегистрировался на каком-то уровне. Смотреть в плане ответа на интервенцию стоит не только на вербальное “Да” но и а на ассоциативные и бессознательные факторы, которые обозначают реакцию бессознательного клиента.
Кроме того важно как именно терапевт говорит. Если говорит не торопясь, с паузами, без тревоги, то здесь есть второй шанс, что клиент замедлится. Почему это так? Часто ответа уже есть выше, кроме того можно поговорить о нейробиологии.
Мыслительный процесс часто происходит по нескольким направлениям параллельно - это то, что в компьютерной науке называется parallel processing. Грубо говоря это многополосное шоссе. Выражение мысли словами вслух - это процесс последовательный, мы не можем в принципе говорить два слова одновременно, должны дождаться окончания первого перед тем, как произносить следующее. То есть практически в любом случае озвучивание мысли - это замедление процесса, это съезд с многополосного шоссе на однополосную дорогу. Произнесение мысли - это горлышко бутылки, потенциал для пробки. Человек может это осознавать и тревожиться дополнительно, что в связи с пробкой не успеет сказать все что думает. От этой дополнительной тревоги он может говорить еще быстрее. В случае когда мысли по субъективным ощущениям летят быстро (racing thoughts) ситуация усугубляется еще больше - полос на шоссе много и скорость движения по ним выше.
Что происходит со всей этой транспортной развязкой, когда возникает пауза и человек вынужден слушать комментарий собеседника? Внимание человека неизбежно переходит из области своих быстротекущих мыслей в слушанье. Слушанье собеседника действует, как обратная связь, которая замедляет не только восприятие но и внутренние потоки, человек как будто синхронизируется от более медленного источника. Мотор внутри слушающего замедляет обороты, когда он воспринимает медленную речь собеседника. При этом он может испытывать раздражение, что темп терапевта не совпадает с его собственным темпом. Ему хочется, чтобы терапевт говорил быстрее. Но, хочет он того или нет, на момент слушанья ответа терапевта он вынужден замедлиться. Если процедура повторяется пару раз или больше, странным образом многополосное шоссе разгружается, становится посвободнее. Соответственно, пробка постепенно рассасывается.
Есть ситуации, когда прерывать клиента уместно, разумно и эффективно. Есть терапевты, которые предпочитают такую технику с разными клиентами. Это тоже полезно уметь делать адекватно. Клиенты часто более устойчивы чем мы о них думаем и не все из них нарциссично ранимы в предельной степени.
Если чуть расширить тему, то можно подумать над списком техник и состояний, которые не контейнируют тревожного, быстро-говорящего клиента. Например:
1) спорить с клиентом
2) задавать вопросы
3) интерпретировать
4) говорить быстро, со скоростью клиента
5) заражать клиента своей тревогой
6) выражать агрессию
7) возвращать агрессию
8) читать клиенту лекции
9) провоцировать
10) игнорировать
Если Вы сталкивались с подобной ситуацией и хотите поделиться клиническими или теоретическими мыслями по этому поводу, я думаю это интересная тема для обсуждения
До ответа на этот вопрос можно вернуться назад и задаться вопросом целесообразности. Психологически на быстрых оборотах и в более медленном режиме все происходит по-разному. В терапевтической работе очень важно на мой взгляд попробовать чуть замедлить процесс и только потом говорить о чем-то существенном. Потому что на быстрой скорости как правило есть аффект в такой степени, что сознательное, рациональное восприятие и обработка испытывают дисторсию. Не успевает pre-frontal cortex за всей этой гонкой. Грубо говоря, если есть пожар, то его сначала стоит потушить и только потом заниматься другими делами. Пока аффекта много, то внимание стоит сосредоточить именно в этой области.
Помимо конкретных действий, интервенций, слов важнее всего на мой взгляд внутреннее состояние терапевта и манифест этого состояния в сессии. Терапевт, которому тревожно - крайне неэффективный контейнер. Когда клиент ощущает внутреннее спокойствие терапевта, расслабленную позу, спокойный тон голоса - отсутствие импульса прервать пациента, итд. - это контейнирует лучше всего. Спокойствие - это тот волнорез, о который волна тревоги разбивается. То есть в задаче контейнирования пациента первична возможность и умение контейнировать себя самого. В противном случае попытка удержать тревогу пациента - это упражнение в бесполезности (exercise in futility).
Существуют ситуации, когда сделать ровным счетом ничего нельзя или ситуации, когда «недеяние» терапевта приводит к результату. В контр-переносе терапевт может ощущать тревогу что он забыл какие-то важные моменты из того, что клиент говорил пятнадцать минут назад. Терапевт может также не хотеть перебивать клиента, считая это нарушением эмпатической связи. Часть тревоги терапевта - его собственная, часть может быть следствием проективной идентификации клиента (коммуникативная часть проективной идентификации).
Один из возможных способов совладания с тревогой терапевта - принятие ситуации как данности. То есть - да, я забуду какие-то детали, но это неизбежно и неважно сейчас. Если бы клиент хотел, чтобы я помнил абсолютно все из сказанного, он мог бы говорить как-то иначе или интересоваться моей возможностью воспринимать все что он говорит.
В этой модели терапевт может стоять на пути волны. Волна проходит над его головой, то есть часть материала проходит мимо. Терапевт может при этом слушать среди прочего и свои реакции, что очень важно, а также терапевтический процесс (П. Грэй.) Подобное принятие волны терапевтом при благоприятных обстоятельствах может привести к паузе в потоке клиента. При этом недеяние терапевта не мертвое. Невербальными методами он дает понять пациенту, что слушает. Даже если не может задавать уточняющие вопросы, все равно - жестами, позой, кивками, и междометиями он поддерживает эмпатическую и коммуникативную связь. Это само по себе контейнирует тревогу клиента - тот ощущает, что его слушают. И если подобного контейнирования достаточно, если уровень напряжения внутри пациента снижается, то возникает пауза. Так или иначе пауза рано или поздно возникает - хоть через двадцать минут, хоть через сорок. И тогда возникает вопрос что делать в этой паузе?
Вербально на мой взгляд разумно сказать следующее - “Похоже, что много всего происходит сейчас и Вам важно рассказать мне об этом. ” Эта простая интервенция направляет фокус внимания пациента внутрь, на его тревогу, на процесс, на аффект. Есть шанс, что человек остановится и простое наблюдение терапевта приведет к замедлению потока и углублению сессии. Иногда это не работает (или кажется что не работает) и тогда на смену первой волне приходит вторая. Почему я сказал «кажется» - потому что вербальное согласие или явная реакция пациента это не всегда критерий успешности интервенции. Комментарий терапевта скорее всего не прошел мимо, он зарегистрировался на каком-то уровне. Смотреть в плане ответа на интервенцию стоит не только на вербальное “Да” но и а на ассоциативные и бессознательные факторы, которые обозначают реакцию бессознательного клиента.
Кроме того важно как именно терапевт говорит. Если говорит не торопясь, с паузами, без тревоги, то здесь есть второй шанс, что клиент замедлится. Почему это так? Часто ответа уже есть выше, кроме того можно поговорить о нейробиологии.
Мыслительный процесс часто происходит по нескольким направлениям параллельно - это то, что в компьютерной науке называется parallel processing. Грубо говоря это многополосное шоссе. Выражение мысли словами вслух - это процесс последовательный, мы не можем в принципе говорить два слова одновременно, должны дождаться окончания первого перед тем, как произносить следующее. То есть практически в любом случае озвучивание мысли - это замедление процесса, это съезд с многополосного шоссе на однополосную дорогу. Произнесение мысли - это горлышко бутылки, потенциал для пробки. Человек может это осознавать и тревожиться дополнительно, что в связи с пробкой не успеет сказать все что думает. От этой дополнительной тревоги он может говорить еще быстрее. В случае когда мысли по субъективным ощущениям летят быстро (racing thoughts) ситуация усугубляется еще больше - полос на шоссе много и скорость движения по ним выше.
Что происходит со всей этой транспортной развязкой, когда возникает пауза и человек вынужден слушать комментарий собеседника? Внимание человека неизбежно переходит из области своих быстротекущих мыслей в слушанье. Слушанье собеседника действует, как обратная связь, которая замедляет не только восприятие но и внутренние потоки, человек как будто синхронизируется от более медленного источника. Мотор внутри слушающего замедляет обороты, когда он воспринимает медленную речь собеседника. При этом он может испытывать раздражение, что темп терапевта не совпадает с его собственным темпом. Ему хочется, чтобы терапевт говорил быстрее. Но, хочет он того или нет, на момент слушанья ответа терапевта он вынужден замедлиться. Если процедура повторяется пару раз или больше, странным образом многополосное шоссе разгружается, становится посвободнее. Соответственно, пробка постепенно рассасывается.
Есть ситуации, когда прерывать клиента уместно, разумно и эффективно. Есть терапевты, которые предпочитают такую технику с разными клиентами. Это тоже полезно уметь делать адекватно. Клиенты часто более устойчивы чем мы о них думаем и не все из них нарциссично ранимы в предельной степени.
Если чуть расширить тему, то можно подумать над списком техник и состояний, которые не контейнируют тревожного, быстро-говорящего клиента. Например:
1) спорить с клиентом
2) задавать вопросы
3) интерпретировать
4) говорить быстро, со скоростью клиента
5) заражать клиента своей тревогой
6) выражать агрессию
7) возвращать агрессию
8) читать клиенту лекции
9) провоцировать
10) игнорировать
Если Вы сталкивались с подобной ситуацией и хотите поделиться клиническими или теоретическими мыслями по этому поводу, я думаю это интересная тема для обсуждения