Какие препараты повышают шансы выживания больных с критическим COVID-19, а какие нет
Сразу же оговорюсь - этот пост не надо воспринимать как рекомендацию для лечения конкретных пациентов. У меня нет ни морального, ни юридического права это делать. Я просто информирую о результатах одного масштабного клинического испытания (КИ), которые чуть более месяца назад были опубликованы в JAMA (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2799870 ). Это КИ не рядовое, как по масштабу (сейчас в нём участвует 197 медицинских центров в разных странах), так и по широте охвата различных терапевтических вмешательств, длительности наблюдений за исходами и «статистическому сопровождению». Называется это КИ REMAP-CAP (The Randomized Embedded Multifactorial Adaptive Platform for Community Acquired Pneumonia). Его целью является оценка различных терапевтических вмешательств для лечения тяжёлой пневмонии, на постоянной адаптивной основе. Иными словами, REMAP-CAP это постоянно действующий международный «механизм» оценки новых терапевтических вмешательств, адаптирующийся как к появлению новых препаратов-кандидатов, так и нового эпидемического «контекста». REMAP-CAP было запущен до пандемии COVID-19 и, конечно же, был адаптирован для оценки терапии тяжелого COVID-19.
Теперь коротко о результатах REMAP-CAP, которые уже опубликованы.
Оценивалась эффективность различных препаратов, как дополнения к стандартной интенсивной терапии пациентов с тяжёлым COVID-19, госпитализированных и сразу же помещённых в отделения интенсивной терапии. Контролем была группа, получающая стандартную интенсивную терапию. Распределение по группам с различными вмешательствами было рандомизированным. В том случае, если появлялись убедительные доказательства эффективности того или иного препарата, пополнение соответствующей группы прекращалось. Так произошло с глюкокортикоидами (обычно, это дексаметазон). Учитывались следующие исходы: «краткосрочное» выживание (период наблюдений 21 день) и «долгосрочное» выживание (период наблюдений 180 дней). Последнее было сделано только в этом КИ. Более того в REMAP-CAP впервые были сделаны и оценки качества жизни у выживших пациентов.
Начну с позитива - статистически значимое повышение выживаемости
1. Aнтагонисты IL-6 рецептора (tocilizumab or sarilumab). Эффективность выявлена как в срок 21 день, так и в срок 180 дней. В последнем случае уровень статистической значимости очень высок (вероятность «победы» над контролем более 99,9%).
2. Антитромбоцитарные препараты - аспирин и ингибиторы P2Y12 (наиболее широко применяемый - клопидогрел). C этими препаратами ситуация не столь однозначна. В срок 21 день значимой эффективности у такой терапии выявлено не было. Но у тех, кто выжили дольше, такое лечение оказалось эффективным с высоким уровнем статистической значимости (вероятность «победы» над контролем 95%).
Оба этих вмешательства не понижали оценки качества жизни, в случае антитромбоцитарных препаратов даже было отмечено их повышение.
Теперь о негативе:
Наиболее существенно то, что антикоагуляционная тепария гепарином при лечении тяжелого COVID-19 не повышала выживаемость ни в срок 21 день, ни в срок 180 дней.
Остальные разочарования были ожидаемы. Хуже всех оказался гидроксихлорохин, о чём я неоднократно писал ( https://prof-afv.livejournal.com/140809.html ). Он не только не повышал выживаемость, но статистически значимо её понижал. Эффективности не выявлено у терапии плазмой выздоровевших и комбинации лопинавир-ритонавир (Калетра). Но при этих вмешательствах, по крайней мере, не было выявлено статистически значимого повышения смертности.
REMAP-CAP продолжается…
Проф_АФВ