Комаровский. Антибактериальные средства для местного применения.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ.
Когда проглоченный или введенный посредством инъекции антибиотик попадает в организм, это называется системной антибиотикотерапией. Подразумевается, что препарат, назначенный для лечения, например, пневмонии, не ограничивает свое влияние лишь легочной тканью - он оказывает на организм общее, системное воздействие. Воздействие это зачастую нехорошее, нежелательное, и о нем много всякого написано в инструкции к антибиотику в разделе «побочное действие».
Возьмем, для примера, антибиотик цефалексин. Это препарат группы цефалоспоринов, антибактериальное средство, просто исключительное по своей безопасности и очень низкой токсичности. Теперь читаем перечень побочных эффектов: крапивница, ангионевротический отек, эритематозные высыпания, злокачественная экссудативная эритема, токсический эпидермальный некролиз, анафилаксия, артларгия, артрит, эозинофилия, зуд половых органов и заднего прохода, головокружение, слабость, головная боль, возбуждение, галлюцинации, судороги, вагинит, выделения из влагалища, кандидамикоз половых органов, интерстициальный нефрит, боли в области живота, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, токсический гепатит, холестатическая желтуха, кандидамикоз кишечника, потовой полости, псевдомембранозный энтероколит, нейтропения, тромоцитопения, лейкопения.
Обращаю внимание - это перечень возможных побочных эффектов безопасного и нетоксичного антибиотика!
И нет ничего удивительного в том, что с момента появления антибактериальных средств врачи и ученые пытались приспособить их для местного применения*. Целесообразность именно такого подхода представляется вполне обоснованной: если в носу вскочил фурункул, если ангина, если гнойный отит - зачем же глотать антибиотик и подвергать себя (дитя) риску всех этих страшных побочных эффектов?! Можно ведь риска избежать, ограничиться локальным, местным воздействием - фурункул намазать мазью с антибиотиком, воспаленные миндалины раствором антибиотика прополоскать, в ухо капли с антибиотиком закапать! Как все просто, логично, очевидно… Но все это только теоретически. На практике - сплошные проблемы…
Проблемы преследовали местную антибиотикотерапию практически с момента появления антибиотиков. Здесь следует отметить, что поначалу никто никакие ОРЗ местно антибиотиками не лечил. Антибиотики использовали для обработки гнойных ран - накладывали повязки из ткани, пропитанной антибиотиками. Поначалу эффективность была довольно-таки высокой, но в течение весьма непродолжительного времени бактерии вырабатывали к данному антибиотику устойчивость и результативность лечения резко снизилась.
Особо показательный пример. В 1965 году в ожоговом отделении одной из больниц Лондона для обработки ран местно использовался антибиотик гентамицин. Использовался прежде всего потому, что нагноение ожоговых ран чаще всего было связано с бактерией по имени синегнойная палочка. Так вот, в 1965 году к гентамицину были чувствительны 90% синегнойных палочек, а в 1969 году - только 9%!
Главная опасность местной антибиотикотерапии связана, прежде всего, с тем, что в очаге бактериального воспаления антибиотик не накапливается в достаточной концентрации. Это справедливо и тогда, когда речь идет об инфицированной ране, что ж тут говорить про ангину! Даже если предположить, что некий антибиотик, которым мы горло пополощем, или в виде спрея пшикнем, или в виде таблетки рассосем, убьют бактерии на поверхности миндалины, то лишь наивный человек может поверить в способность антибиотика уничтожить микробов в толще самой миндалины.
Применение антибиотиков в низких концентрациях - одна из главных причин развития устойчивости бактерий. Это особенно актуально в ситуации, когда один и тот же антибиотик используется и для общего, и для местного применения: покапали в нос раствор пенициллина - мало того, что многократно увеличили вероятность аллергии на пенициллин, так еще и «вырастили» устойчивых бактерий. Теперь системное применение пенициллина и опасно в плане аллергии, и бесперспективно по отношению к возбудителям бактериальной инфекции.
И нет ничего удивительного в том, что все без исключения руководства по антимикробной терапии и фармацевтические справочники в один голос утверждают и призывают: местное применение системных антибиотиков категорически недопустимо!
Ваша бабушка вполне может рассказать о том, что раньше доктора выписывали комбинированные капли в нос, в состав которых входили антибиотики. А часто рекомендовали взять флакончик антибиотика для инъекций (пенициллина, ампициллина и т.п.), развести водичкой и капать в нос - очень, говорят, помогало при бактериальном рините. Подчеркиваю: это было раньше. Ну а подобные методы лечения, собственно, и стали одной из причин стремительного роста числа бактерий, устойчивых к пенициллину и ампициллину.
Тем не менее, от идеи местной антибактериальной терапии медицина полностью не отказалась. Есть ряд препаратов, которые системно применять нельзя из-за токсичности, или из-за того, что быстро разрушаются в желудке, или быстро выводятся с мочой, или часто дают общие нежелательные реакции. Но поскольку антибактериальное действие сомнений не вызывает, препараты эти выпускаются в виде таблеток (пастилок, леденцов) для рассасывания, спреев и капель, рекомендуются для использования при ринитах, фарингитах, тонзиллитах и т.п. Действительно, определенная логика здесь присутствует - коль скоро лекарство не годится для системного применения - так что ж добру пропадать?!
В то же время, с позиции доказательной медицины местная антибактериальная терапия бывает оправдана и, соответственно, эффективна довольно редко. И все эти редкие ситуации вполне можно перечислить. Но только предварительно подчеркнем, что мы рассматриваем не местную антибактериальную терапию вообще, а местную антибактериальную при ОРЗ.
Итак, варианты ОРЗ, при которых показана местная антибактериальная терапия:
Итак, местные антибактериальные средства используются либо при легких заболеваниях, которые с высокой степенью вероятности благополучно заканчиваются выздоровлением за несколько дней вообще без всяких лекарств, либо как дополнительное средство, когда объективно оценить их роль в процессе выздоровления практически невозможно. Неудивительно, что, повторимся, с точки зрения доказательной медицины местная антибактериальная терапия не представляется оправданной.
Подведем итоги, руководствуясь схемой, апробированной нами в главе 10.17: как соотносятся различные варианты ОРЗ и местная антибиотикотерапия?
ОРВИ
Вирусные инфекции не лечатся антибактериальными средствами. Ни общими, ни местными! Никакими и никогда! Все отрицательные моменты, описанные нами в главе о профилактическом применении антибиотиков, распространяются и на их местное применение - подавление колонизационного иммунитета, сознательная селекция бактерий, устойчивых к антибиотикам.
ОСТРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Местная антибиотикотерапия - эффективное средство лечения гнойного конъюнктивита и гнойного отита с разрывом барабанной перепонки. Во всех остальных случаях местная антибактериальная терапия может применяться как дополнение к системной антибиотикотерапии, но эффективность такого дополнения не доказана.
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Местная антибактериальная терапия может применяться как дополнение к системной антибиотикотерапии, но эффективность такого дополнения не доказана.
РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛЛЕРГОЗ
Аллергические болезни не лечатся антибактериальными средствами. Ни общими, ни местными! Никакими и никогда!
____________________________
*Сразу хотелось бы подчеркнуть, что в рамках данной главы понятие "антибиотикотерапия" и "антибактериальная терапия" мы будем рассматривать как равноценные, как синонимы: показания и противопоказания к использованию местных антибактериальных средств не зависят от того, к какой группе препаратов принадлежит упоминаемое лекарство.
**В инструкциях к местным антибактериальным средствам часто встречается такое понятие, как антисептик. Антисептики, или антисептические средства, - это, собственно, и есть вещества с антимикробным действием, используемые наружно.
Когда проглоченный или введенный посредством инъекции антибиотик попадает в организм, это называется системной антибиотикотерапией. Подразумевается, что препарат, назначенный для лечения, например, пневмонии, не ограничивает свое влияние лишь легочной тканью - он оказывает на организм общее, системное воздействие. Воздействие это зачастую нехорошее, нежелательное, и о нем много всякого написано в инструкции к антибиотику в разделе «побочное действие».
Возьмем, для примера, антибиотик цефалексин. Это препарат группы цефалоспоринов, антибактериальное средство, просто исключительное по своей безопасности и очень низкой токсичности. Теперь читаем перечень побочных эффектов: крапивница, ангионевротический отек, эритематозные высыпания, злокачественная экссудативная эритема, токсический эпидермальный некролиз, анафилаксия, артларгия, артрит, эозинофилия, зуд половых органов и заднего прохода, головокружение, слабость, головная боль, возбуждение, галлюцинации, судороги, вагинит, выделения из влагалища, кандидамикоз половых органов, интерстициальный нефрит, боли в области живота, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, токсический гепатит, холестатическая желтуха, кандидамикоз кишечника, потовой полости, псевдомембранозный энтероколит, нейтропения, тромоцитопения, лейкопения.
Обращаю внимание - это перечень возможных побочных эффектов безопасного и нетоксичного антибиотика!
И нет ничего удивительного в том, что с момента появления антибактериальных средств врачи и ученые пытались приспособить их для местного применения*. Целесообразность именно такого подхода представляется вполне обоснованной: если в носу вскочил фурункул, если ангина, если гнойный отит - зачем же глотать антибиотик и подвергать себя (дитя) риску всех этих страшных побочных эффектов?! Можно ведь риска избежать, ограничиться локальным, местным воздействием - фурункул намазать мазью с антибиотиком, воспаленные миндалины раствором антибиотика прополоскать, в ухо капли с антибиотиком закапать! Как все просто, логично, очевидно… Но все это только теоретически. На практике - сплошные проблемы…
Проблемы преследовали местную антибиотикотерапию практически с момента появления антибиотиков. Здесь следует отметить, что поначалу никто никакие ОРЗ местно антибиотиками не лечил. Антибиотики использовали для обработки гнойных ран - накладывали повязки из ткани, пропитанной антибиотиками. Поначалу эффективность была довольно-таки высокой, но в течение весьма непродолжительного времени бактерии вырабатывали к данному антибиотику устойчивость и результативность лечения резко снизилась.
Особо показательный пример. В 1965 году в ожоговом отделении одной из больниц Лондона для обработки ран местно использовался антибиотик гентамицин. Использовался прежде всего потому, что нагноение ожоговых ран чаще всего было связано с бактерией по имени синегнойная палочка. Так вот, в 1965 году к гентамицину были чувствительны 90% синегнойных палочек, а в 1969 году - только 9%!
Главная опасность местной антибиотикотерапии связана, прежде всего, с тем, что в очаге бактериального воспаления антибиотик не накапливается в достаточной концентрации. Это справедливо и тогда, когда речь идет об инфицированной ране, что ж тут говорить про ангину! Даже если предположить, что некий антибиотик, которым мы горло пополощем, или в виде спрея пшикнем, или в виде таблетки рассосем, убьют бактерии на поверхности миндалины, то лишь наивный человек может поверить в способность антибиотика уничтожить микробов в толще самой миндалины.
Применение антибиотиков в низких концентрациях - одна из главных причин развития устойчивости бактерий. Это особенно актуально в ситуации, когда один и тот же антибиотик используется и для общего, и для местного применения: покапали в нос раствор пенициллина - мало того, что многократно увеличили вероятность аллергии на пенициллин, так еще и «вырастили» устойчивых бактерий. Теперь системное применение пенициллина и опасно в плане аллергии, и бесперспективно по отношению к возбудителям бактериальной инфекции.
И нет ничего удивительного в том, что все без исключения руководства по антимикробной терапии и фармацевтические справочники в один голос утверждают и призывают: местное применение системных антибиотиков категорически недопустимо!
Ваша бабушка вполне может рассказать о том, что раньше доктора выписывали комбинированные капли в нос, в состав которых входили антибиотики. А часто рекомендовали взять флакончик антибиотика для инъекций (пенициллина, ампициллина и т.п.), развести водичкой и капать в нос - очень, говорят, помогало при бактериальном рините. Подчеркиваю: это было раньше. Ну а подобные методы лечения, собственно, и стали одной из причин стремительного роста числа бактерий, устойчивых к пенициллину и ампициллину.
Тем не менее, от идеи местной антибактериальной терапии медицина полностью не отказалась. Есть ряд препаратов, которые системно применять нельзя из-за токсичности, или из-за того, что быстро разрушаются в желудке, или быстро выводятся с мочой, или часто дают общие нежелательные реакции. Но поскольку антибактериальное действие сомнений не вызывает, препараты эти выпускаются в виде таблеток (пастилок, леденцов) для рассасывания, спреев и капель, рекомендуются для использования при ринитах, фарингитах, тонзиллитах и т.п. Действительно, определенная логика здесь присутствует - коль скоро лекарство не годится для системного применения - так что ж добру пропадать?!
В то же время, с позиции доказательной медицины местная антибактериальная терапия бывает оправдана и, соответственно, эффективна довольно редко. И все эти редкие ситуации вполне можно перечислить. Но только предварительно подчеркнем, что мы рассматриваем не местную антибактериальную терапию вообще, а местную антибактериальную при ОРЗ.
Итак, варианты ОРЗ, при которых показана местная антибактериальная терапия:
- Гнойный конъюнктивит. Специальные глазные капли и глазные мази с антибиотиками позволяют достичь очень высоких концентраций препарата в очаге воспаления при практически полном отсутствии побочных системных эффектов. Неудивительно, что в состав глазных капель и мазей нередко входят антибиотики, которые используются для системной терапии, - эритромицин, тетрациклин, ципрофлоксацин, гентамицин.
- Гнойный отит. Местная антибиотикотерапия высокоэффективна, но лишь тогда, когда имеет место разрыв барабанной перепонки - т.е. только тогда, когда закапанный в слуховой проход антибиотик может попасть в полость среднего уха. Если же барабанная перепонка не повреждена - местная антибиотикотерапия не имеет никакого смысла.
Итак, местные антибактериальные средства используются либо при легких заболеваниях, которые с высокой степенью вероятности благополучно заканчиваются выздоровлением за несколько дней вообще без всяких лекарств, либо как дополнительное средство, когда объективно оценить их роль в процессе выздоровления практически невозможно. Неудивительно, что, повторимся, с точки зрения доказательной медицины местная антибактериальная терапия не представляется оправданной.
Подведем итоги, руководствуясь схемой, апробированной нами в главе 10.17: как соотносятся различные варианты ОРЗ и местная антибиотикотерапия?
ОРВИ
Вирусные инфекции не лечатся антибактериальными средствами. Ни общими, ни местными! Никакими и никогда! Все отрицательные моменты, описанные нами в главе о профилактическом применении антибиотиков, распространяются и на их местное применение - подавление колонизационного иммунитета, сознательная селекция бактерий, устойчивых к антибиотикам.
ОСТРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Местная антибиотикотерапия - эффективное средство лечения гнойного конъюнктивита и гнойного отита с разрывом барабанной перепонки. Во всех остальных случаях местная антибактериальная терапия может применяться как дополнение к системной антибиотикотерапии, но эффективность такого дополнения не доказана.
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Местная антибактериальная терапия может применяться как дополнение к системной антибиотикотерапии, но эффективность такого дополнения не доказана.
РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛЛЕРГОЗ
Аллергические болезни не лечатся антибактериальными средствами. Ни общими, ни местными! Никакими и никогда!
____________________________
*Сразу хотелось бы подчеркнуть, что в рамках данной главы понятие "антибиотикотерапия" и "антибактериальная терапия" мы будем рассматривать как равноценные, как синонимы: показания и противопоказания к использованию местных антибактериальных средств не зависят от того, к какой группе препаратов принадлежит упоминаемое лекарство.
**В инструкциях к местным антибактериальным средствам часто встречается такое понятие, как антисептик. Антисептики, или антисептические средства, - это, собственно, и есть вещества с антимикробным действием, используемые наружно.