Лечение зубов при проведении антирезорптивного лечения - бисфосфонаты, деносумаб
Этот пост - ответы на вопросы многих пациентов касательно стоматологии во время проведения терапии бисфосфонатами или деносумабом. Сразу оговорюсь, что он рассчитан на пациентов, поэтому, если кто-то из коллег посчитал, что я использовала слишком простые сравнения и описания, - смело дополняйте, но по делу и с коллегиальным уважением. Собственный опыт приветствуется. Сделайте скидку еще и на то, что я уже 13 лет не живу в русскоязычной среде, так что возможно, мой русский язык уже немного не тот.
Моя специализация - оральная хирургия преимущественно на пациентах, принимавших или принимающих на данный момент антирезорптивную терапию (в нее входят и бисфосфонаты, и моноклональные антитела). 90% моих пациентов - женщины, прошедшие или проходящие онко-лечение РМЖ, мужчины с раком простаты и костными метастазами, тяжелые формы остеопороза и т.д. - словом, пациенты, принимающие в тех или иных дозах бисфосфонаты (далее - БФ) или Деносумаб. На данный момент у меня более сотни прооперированных пациентов и только у троих (одних из первых моих БФ пациентов) после операции были осложнения.
Эффект бисфосфонатов и деносумаба
БФ и Деносумаб - разные вещества, у них разный механизм, но похожий эффект действия, поэтому далее я говорю о БФ, имея в виду оба типа медикаментов.
Чтобы было легче понять, что же делают эти медикаменты в вашем организме, попробую доступным языком объяснить механизм их действия.
В кости постоянно происходит процесс ремоделирования - старая костная ткань постоянно обновляется. В этот процесс включены два типа клеток: остеобласты - "строители" и остеокласты - "разрушители". Если в кости происходит рост метастазов (идет активное разрушение костной ткани раковыми клетками) или кость становится пористой (сильна активность "разрушителей", а "строители" за ними не поспевают), целью лечения становится приостановить этот процесс. Бисфосфонаты инактивируют остеокласты и таким образом разрушение кости либо здорово замедляется, либо останавливается совсем. Активность же остеобластов остаётся неизменной, поэтому костная ткань очень медленно продолжает нарастать. Что важно знать, так это то, что БФ "аккумулируются" в костной ткани. То есть, чем больше инъекций/инфузий пациент получил, тем сильнее эффект БФ в организме. БФ обнаруживаются в кости и через 15 лет после последнего введения, то есть присутствуют они в организме долго и упорно, и активно защищают от метастазов и остеопороза. Правда, по утверждениям некоторых авторов, есть определенные границы, после которых повторный прием БФ теряет смысл, так как организм способен активно и с пользой усвоить только энное количество препарата, но так ли это - вопрос к онкологам и гематологам.
А что происходит во рту?
Итак, резорбция костной ткани остановилась. Это прекрасно, если речь идет о метастазах - они либо уменьшатся или совсем пропадут, либо просто перестанут расти. Но в случае травмы костной ткани это оборачивается осложнениями. В первую очередь думают от переломах, когда говоришь пациенту о травме. Но как раз лечение БФ и предотвратит спонтанный перелом руки или ноги - кость ведь стала тверже! А вот удаление зуба - травма костной ткани, о которой мало кто задумывается - а ведь зуб сидит в костной лунке и после его удаления она должна зажить. В норме лунка после удаления заполняется кровяным сгустком из которого в последствии образуется новая костная ткань. Процесс первичного затягивания лунки занимает примерно 6 - 8 дней, полностью кость восстановится примерно через 3 - 4 месяца. У пациентов, принимавших БФ этого процесса не произойдет. В результате удаления образуется оголенная лунка, с которой будет медленно но верно сползать десна, оголяя ее еще больше, и костная ткань довольно быстро инфицируется, так как мы все помним, что во рту живет много бактерий. Так мы приходим к осложнению - некроз кости на фоне приема БФ. Такое состояние практически не лечится, в большинстве случаев, там где некроз уже образовался, нужна обширная челюстная хирургия и дать гарантию того, что все красиво заживет после этой операции, никто не может. Поэтому самое верное - постараться этого избежать.
А как избежать?
1. Принять следующие меры:
Мы помним о том, что БФ сохраняются в костной ткани долго. Поэтому нужно сделать полное обследование полости рта и полностью санировать полость до начала приема БФ. Осмотр должен включать в себя полное рентгеновское обследование, на каждом снимке должны быть видно корни зубов с верхушками. Не забудьте о зубах мудрости! Оценивается не только состояние коронковой части зубов, но и корней и апикальный статус - а нет ли хронического воспаления под верхушкой корня? В Швеции все пациенты перед началом БФ терапии направляются на такой осмотр. Мы делаем панорамный снимок и 18 апикальных чтобы видеть абсолютно все зубы, челюсти и все, что увидим вместе с ними. То, что плохо выглядит уже сейчас - удаляется. То, что выглядит так себе в долгосрочном прогнозе - тоже лучше удалить, хотя очень часто приходится принимать решение исходя из общей ситуации - каково состояние рта пациента? Каков его общий прогноз? - да, вопрос не из легких, но я не вижу смысла другой раз мучить пациента сложными удалениями и полной беззубостью, если лечение паллиативное и онколог не оптимистичен в ответ на мой вопрос о прогнозе.
Важно! Удаления должны быть сделаны до БФ терапии. Лечить каналы, ставить пломбы, коронки и т.д. можно уже и после того, как вам сделали первую инфузию. Однако важно дождаться хорошего залечивания лунки после удаления, прежде чем вам начнут БФ терапию - иначе заживление в момент остановится и будет некроз. Раньше на вопрос онкологов "когда мы можем начинать БФ терапию?" я отвечала 2 недели, теперь все чаще требую 3-4 недели, особенно если речь о молярах - потому что видела, что бывает всякое, и лучше перестраховаться заранее, чем потом ломать голову над решением проблемы. Хотя в моем случае требовать - не совсем верное слово, все-таки онколог в данной ситуации главный.
Важно! Если у вас есть или вам только что сделали съемные протезы, их прилегание к слизистой должно быть идеальным. Нельзя, чотбы протезы где - то давили на десну или натирали - слизистая очень тонкая, кость лежит прямо под ней, если протез не подкорректировать - будет рана которая тоже может превратиться в оголенную кость. Вернуть слизистую назад "на место" практически невозможно.
2. Насколько велик риск осложнений (неркоза)?
Степень риска зависит от:
- анатомии
- количества введенного препарата.
На верхней челюсти кость более пористая, (особенно в районе дальних коренных зубов) мягче, в ней лучше кровоснабжение мелкими капиллярами и это помогает лучшему заживлению. На нижней челюсти кость наоборот тверже, компактнее, соответственно и рисков развития некроза больше.
Чем выше доза введенного препарата, тем выше риск некроза. Считается, что если пациенту из-за остеопороза пришлось принять лишь одну инфузию/инъекцию, то риск невелик и удаление можно делать обычным способом. Видела таких пациентов, прошедших удаление в других клиниках - у кого-то зажило, а у кого-то нет. Если речь идет о введении препарата раз в месяц, то я бы даже не советовала полагаться на "пронесет" - некроз будет гарантировано, не зависимо от локализации.
3. Важно! Не запускать зубы даже после того, как вы все сделали и залечили. Вылетела старая пломбочка - бегом к врачу, лечить. Где-то что-то заныло - сразу бежать и делать. Повторюсь - все, что на уровне зубов, при приеме БФ лечиться может и должно. Все, где задействована кость - удаления, установка имплантов , глубокая чистка десневых карманов, где можно случайно задеть кость - этого делать нельзя, и тут я оговариваюсь - нельзя, если врач не имеет опыта работы с такими пациентами.
4. Пациенты часто спрашивают - доктор, из-за БФ мои зубы вывалятся? Нет, не вывалятся. Скорее даже наоборот. Нет исследований на эту тему, но из практики мы часто видим, что пациенты, страдавшие пародонтозом, получают бонус в виде стабилизации ранее мобильных зубов, естественно, при условии соблюдения идеальной гигиены полости рта. Из своего опыта могу сказать, что при удалении зубов у таких пациентов расшатать зуб, чтобы осторожно его удалить, не преставляется возможным - настолько кость твердая и жесткая.
Так можно ли удалять?
Да, и нужно, если ситуация того требует. Если зуб с активным воспалением, лечение каналов не дает хорошего прогноза, если он раскололся надвое - спасти зуб невозможно, нужно удалять, иначе
инфекционный процесс будет распространятся и может привести к более серьезным осложнениям. Делать это должен не врач - стоматолог, а оральный/челюстной хирург. Удаление зуба в таком случае делается в форме лоскутной операции с мобилизацией лоскута и последующим плотным его ушиванием. Получается как будто "заплаточка" на лунку, которая осталась от зуба. И я всегда назначаю постоперативно курс антибиотиков для предотвращения инфекционного воспаления.
Швы снимаю не ранее чем через 14 дней, иногда и 17 - 20. Как правило, при таком подходе заживают даже пациентки, принимавшие и БФ, и Деноcумаб, а они как раз самые сложные в плане заживления.
После операции нормально:
- сильная припухлость в районе удаления,
- боль,
- сложность открыть рот
- гематома, проще говоря синяк на всю щеку. Синяк будет не у всех, но у тех, кто принимает, например, кроворазжижающие препараты - почти гарантирован. Как правило через 5 - 7 дней все это проходит и еще через неделю довольный пациент приходит ко мне снимать швы.
Справка:
Бисфосфонаты:
Золедроновая,
Памидроновая
Алендроновая,
Клодроновая,
Риседроновая,
Ибандроновая кислоты.
в риске развития некроза при хирургических манипуляциях также замечены например, моноклональные антитела:
Деносумаб.
Кроме того так же например
Бевацизумаб,Сунитиниб,блокирующие прирост новых капилляров - они в одиночку неркоз не спровоцируют, но если пациент принимает параллельно, например, еще и преднизолон в высоких дозах и химиотерапию - то риск оголения кости, а позже и ее некроза при хирургических вмешательствах присутствует.
Вот собственно и все, что мне было вам рассказать. Задавайте вопросы, отвечу!