КАКАЯ РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НУЖНА УКРАИНЕ?
КОНСПЕКТ ТЕМЫ,
выносимой на обсуждение рабочего круглого стола
(Симферополь, 4 сентября 2009 г.)
Содержание
I. Постановка вопроса о реформировании системы здравоохранения: пункты 1-4
II. Различные модели реформирования здравоохранения: пункты 5-12
III. Обязательное частное или государственное медицинское страхование: пункты 13-33
IV. Единая виртуальная медицинская информационная база: пункты 34-37
V. Институт семейных врачей: пункты 38-50
VI. Основные уровни структуры системы здравоохранения: пункт 51
1. Реформирование медицинской сферы назрело и неизбежно. Количество зарегистрированных и предлагаемых законопроектов (включая изменения в Конституцию), недавние парламентские слушания, высказывания первых лиц государства, постановление Кабинета министров о платных медицинских услугах - всё это тому подтверждение.
2. В настоящий момент наиболее обсуждаемым является (по понятным причинам - как популистским, так и коррупционным) вариант с введением обязательной государственного медицинского страхования, при котором все средства, в обязательном порядке взимаемые с граждан в качестве медицинского налога/страхового взноса, по-прежнему поступают в руки государственного аппарата и им перераспределяются:
а) страховку оплачивает работодатель;
б) для неработающих и неимущих страховка оплачивается из бюджета;
в) средства поступают в специально созданный государственный социальный фонд и из него каким-то образом распределяются на нужды медицины - как это считает нужным министерство здравоохранения.
3. Важнейший вопрос: кто будет решать, по какому пути реформировать медицину? Сделают это "от имени народа", или гражданское общество само выработает модель медицинского обслуживания, которая ему необходима?
4. Для выработки такой модели необходимо понять:
а) является ли введение ОБЯЗАТЕЛЬНОГО страхования концом бесплатной медицины (при этом необходимо понимать, что "обязательность" в условиях современной Украины не работает: в любом случае останется статистически значимый процент граждан, у которых не будет страховки);
б) какие именно законы должны претерпеть изменения (без комплексных, системных изменений реформа невозможна - все попытки будут блокированы Конституционным судом);
в) какие результаты мы намерены получить в результате реформы;
г) каковы будут "плюсы" и "минусы" новой модели медицинского обслуживания?
д) какую систему "противовесов" необходимо выработать, чтобы минимизировать неизбежные "минусы".
5. Возможны четыре основные модели реформирования медицины:
1) обязательное государственное медицинское страхование;
2) обязательное частное медицинское страхование;
3) обязательное медицинское страхование - государственное или частное;
4) многоукладная медицина: бесплатная, частностраховая и государственно-страховая (бесплатный сектор продолжает существовать на прежних основах, финансируется из бюджета и оказывает помощь без страхового полиса).
6. Первая модель со всей очевидностью представляется нам наихудшей, поскольку:
а) средства на финансирование медицины полностью остаются в руках чиновников, а не поставщиков медицинских услуг;
б) медицина по-прежнему остаётся нерыночной, труд врача - неконкурентным, заработок врача - не зависящим от результата и качества предоставляемых им медицинских услуг;
в) граждане лишаются возможности за свои средства оформить такой вид медицинской страховки, который представляется им наилучшим, и получить высококачественную медицинскую помощь.
7. Относительно второй модели - сколь бы удачной она нам не представлялась, необходимо понимать: принята она не будет:
а) мощнейший анти-пиар оппозиции (под лозунгами "ущемления права граждан на бесплатную медицину";
б) отторжение данной модели значительной частью граждан, которые именно так, как сказано в предыдущем подпункте, её и воспримут;
в) нежелание политических сил под воздействием вышеуказанных причин ухудшить свой рейтинг;
г) мощное сопротивление бюрократического аппарата, не готового утратить свой контроль над огромными бюджетными средствами.
8. Впрочем, необходимо заметить, что нынешняя ситуация властного противостояния в Украине является благоприятной для принятия порой неожиданных в финансовом аспекте решений. Яркий тому пример - принятие закона о запрете игорного бизнеса: одна политическая группа решила, что её собственные убытки стоят того, чтобы подорвать экономические интересы своих оппонентов.
9. Практика показывает, что многие украинцы понимают, что за качественную медицину нужно платить, готовы платить - и платят. Тем не менее, возникнет значительное сопротивление полному переводу медицины на финансирование за счёт лично оплачиваемых гражданами полисов в частных страховых компаниях.
10. Четвёртая модель - многоукладная система здравоохранения - на первый взгляд, может представляться наилучшей - так как позволяет строить новую структуру параллельно с существованием прежней, не разрушая её.
При многоукладной системе государственный сектор медицины остаётся бесплатным, содержится за счёт бюджета (как и сейчас) и обеспечивает некий, достаточно широкий, спектр гарантированной медицинской помощи. Параллельно с ней существует и развивается частная медицина (по всем нозологиям), финансируемая за счёт оплаты со стороны пациентов: наличными средствами и/или страховыми суммами, которые по счёту, выставленному лечебным учреждением, будет выплачивать соответствующая страховая компания (государственная или частная).
11. Однако при ближайшем рассмотрении именно эта система чревата хаосом и уничтожением украинской медицины в принципе - поскольку она порождает крайне болезненные, порой неразрешимые на практике проблемы. В частности:
а) составление перечня гарантированной бесплатной медицинской помощи (очевидно, что при данной модели это понятие значительно шире, чем неотложная помощь, и должно включать в себя медпомощь во многих случаях, непосредственно не угрожающих жизни);
б) дискриминация врачей (заработная плата в бесплатном секторе будет значительно ниже, и не зависящей ни от количества принятых пациентов, ни от качества оказанной им медицинской помощи);
в) дискриминация пациентов по имущественному признаку (при многоукладной системе в бесплатном секторе окажутся врачи низкой квалификации; оборудование в бюджетных лечебных учреждениях будет качественно хуже, чем в платных).
12. Вариант, при котором оказание как бесплатных (некоего ВСЕОБЩЕГО минимума), так и платных услуг будет осуществляться одними и теми же клиниками, приведёт не к реформированию, а к углублению нынешнего кризиса медицинской отрасли:
а) медуслуги из перечня бесплатного минимума будут по-прежнему предоставляться на низком уровне (поскольку сохраняется финансовая незаинтересованность медицинских работников в результате и качестве этих услуг), а получить их альтернативно за плату будет невозможно;
б) финансирование отрасли будет осуществляться одновременно по нескольким потокам (бюджетная часть; страховые выплаты; хозрасчётная деятельность клиник), что создаст дополнительные возможности для коррупции, а та, в свою очередь, приведёт к дальнейшей деградации медицинского обслуживания.
13. Таким образом, по нашему мнению, наиболее оптимальной, реальной и соответствующей нуждам украинского общества является реформирование медицины по третьей из перечисленных нами моделей: введение обязательного медицинского страхования, как частного, так и государственного - по выбору клиента.
14. Документом, подтверждающим наличие страхового договора между гражданином и страховой компанией (государственной или частной) является страховой полис данной компании.
15. Источниками оплаты полисов являются (см. пункты 21-24):
а) сами граждане;
б) работодатели (разумеется, в условиях и без того значительных финансовых выплат, которые работодатели осуществляют за своих работников, это способно вызвать их недовольство; но гибкое применение опыта стран, где действует подобная система медицинского страхования, поможет воплотить данные законодательные требования в реальность);
в) социальные фонды (пенсионный, занятости);
г) бюджетный медицинский фонд.
16. Средства, вносимые в качестве страховых взносов, поступают:
а) при государственном страховании - в фонд единой Государственной медицинской страховой компании, которая создаётся для данной цели;
б) при частном страховании - в фонды частных страховых компаний.
17. В течение переходного периода все государственные медицинские учреждения переходят на хозрасчётную форму деятельности. Бюджетное финансирование этих учреждений прекращается.
После окончания переходного периода все медицинские учреждения (как государственные, так и частные) и частнопрактикующие врачи получают плату за предоставленные медицинские услуги через счета, выставляемые пациенту - в виде страховых выплат или (по желанию пациента) наличной оплатой. Выставляемый счёт включает в себя и процент, предназначенный для:
а) амортизации оборудования и имущества клиники;
б) развития клиники.
18. Стоимость и условия государственного страхового полиса являются едиными для всех его обладателей.
Оплата государственной медицинской страховки определяется в размере, который обеспечивает осуществление для пациента в случае необходимости широкого спектра медицинского обслуживания. Государственная медицинская страховка может не покрывать (полностью или частично):
а) оплату специфических областей медицинских услуг в областях, не связанных с серьёзной опасностью для жизни и здоровья пациента (стоматология - кроме острой боли, косметическая хирургия и т.д.);
б) стоимость высокотехнологических исследований и методов лечения при условии, что более дешёвые методы дают сопоставимые результаты;
в) особо затратные медицинские услуги (лечение онкологических заболеваний, протезирование и др.);
г) повышенную комфортность пребывания пациента в больнице, его обеспеченность сиделкой и т.д.
19. Частная страховка не может покрывать меньшую область медицинских услуг, чем государственная.
20. Частные страховые договоры могут заключаться страховыми компаниями по одной из двух моделей:
а) медицинские услуги оказываются пациентам в конкретных лечебных учреждениях и конкретными врачами, заключившими договор со страховой компанией;
б) страховая компания оплачивает счёт, выставленный её клиенту в любом медицинском учреждении.
В условиях хозрасчётных медицинских учреждений эти два вида страхования утрачивают принципиальные отличия друг от друга.
21. Граждане Украины за свой счёт оформляют и оплачивают страховые полисы на неработающих членов своей семьи, не пользующихся льготами социальных фондов: детей, иждивенцев и т.д. При этом государство всемерно содействует возникновению новых специализированных социальных фондов, наполняемых как из бюджета (по мере возможности), так и из внебюджетных источников (фонд детского здоровья; университетские фонды страховки и стипендий; и т.д.).
Гражданин Украины также имеет право самостоятельно заключить и оплачивать договор медицинского страхования с любой из страховых компаний, оказывающих подобные услуги - полностью за свой счёт или добавляя личные средства к получаемой им компенсации вместо государственной страховки.
22. Работодатели, принимающие на работу граждан Украины, обязаны:
а) открыть медицинскую страховку для сотрудника, ранее его не имевшего (государственную или - по решению работодателя - частную);
б) оплачивать медицинскую страховку (государственную или - по решению работодателя - частную) каждому из своих сотрудников;
в) выплачивать компенсацию в размере страхового взноса за государственную медицинскую страховку сотрудникам, которые самостоятельно заключили и оплачивают частный страховой договор.
23. Социальные фонды обязаны:
а) открывать государственные медицинские страховки для своих подопечных, ранее их не имевших;
б) оплачивать государственную медицинскую страховку каждому из своих подопечных;
в) выплачивать компенсацию в размере страхового взноса за государственную медицинскую страховку тем подопечным, которые самостоятельно заключили и оплачивают частный страховой договор.
24. Для оплаты медицинской страховки для неимущих и малоимущих граждан Украины создаётся бюджетный медицинский фонд. Он формируется за счёт введения общего налога (социальный налог "на бедных"), выплачиваемого каждым гражданином Украины со своего дохода. Поскольку сегодня медицина финансируется за счёт уже существующих налогов, а после перехода на хозрасчёт бюджет больше не будет содержать медицинские учреждения и медицинских работников, - такой новый налог может быть введён без ужесточения общего "налогового пресса", за счёт перераспределения существующих налогов: например, уменьшение на 1,5 % подоходного налога одновременно с введением 1,5-процентного налога в бюджетный медицинский фонд.
25. Средства бюджетного медицинского фонда распределяются на следующие нужды:
а) главной формой расходования средств данного фонда будет являться оплата государственных страховых полисов для граждан Украины, признанных неимущими, на которых не распространяется сфера деятельности того или иного социального фонда;
б) из средств бюджетного медицинского фонда также оплачивается неотложная медицинская помощь (оказываемая службой неотложной помощи или медицинскими учреждениями) лицам, у которых нет медстраховки и которые не в состоянии её оплатить (см. пункт 33);
в) возможно, данный фонд также полностью финансирует службу неотложной медицинской помощи;
г) средства остающиеся после этого в бюджетном медицинском фонде могут быть направлены как дополнительные вложения в те клиники или медицинские направления, которые государство в лице министерства здравоохранения (или исполнительного органа, его заменяющего) считает нужным совершенствовать, поддерживать и развивать;
д) возможны и другие дополнительные распределения средств данного фонда, остающихся после покрытия расходов по подпунктам а, б и в.
26. Не является существенным, как оплата всех форм медицинского страхования будет распределяться между Государственной медицинской страховой компанией и частными страховыми компаниями. Значение имеет лишь то, что оплаченными из внебюджетных средств будут все счета, выставляемые медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами.
Единственное (незначительное) вливание в медицинскую сферу из общих бюджетных (нестраховых) средств будет осуществляться за счёт дополнительных вложений из бюджетного медицинского фонда, оговоренных в предыдущем пункте.
27. Необходимой составной частью новой модели здравоохранения является создание благоприятных условий для возникновения и развития качественных частных медицинских учреждений. Не может быть никаких ограничений по нозологиям для частной медицинской помощи и медицинских услуг. Государство должно проявлять заинтересованность в создании свободного конкурентоспособного рынка медицинского труда.
28. Лицензирование лечебных учреждений (частных и государственных) и проверку качества их работы осуществляет министерство охраны здоровья (или, в случае отсутствия такового, соответствующее подразделение другого министерства).
В новых условиях, при отсутствии бюджетного регулировании медицины, лицензионная деятельность, наряду с утверждением современных лечебных протоколов, становится основным видом деятельности МОЗ.
29. Один из важных вопросов, нуждающихся в дальнейшем обсуждении: должен ли сохраняться провозглашаемый сейчас Конституцией Украины мораторий на сокращение количества государственных (точнее, после реформы - хозрасчетных) медицинских учреждений? Существуют аргументы как "за", так и против такого моратория.
В частности, вопрос о перенасыщении ненужными и незаполненными штатными единицами медицинских учреждений обсуждался на недавних парламентских слушаниях. Также приобретение дорогостоящего современного оборудования (например, компьютерного томографа) имеет смысл для укрупнённых медицинских центров, а не для лечебных учреждений на 20 коек.
С другой стороны, нужно понимать возможную опасность как перепрофилирования медицинских учреждений в немедицинские, так и передачи хозрасчётных лечебных учреждений в сферу частной медицины.
30. Необходимо определить и то, насколько частные клиники, предусматривающие более дорогие, частные страховые полисы, будут доступны для людей с государственной страховкой:
а) смогут ли они получать в них медпомощь с доплатой?
б) или государственная страховка не будет в них действовать?
Во втором случае возникает необходимость в параллельном существовании государственной (хозрасчётной) и частной систем медицинского обслуживания по всем нозологиям - что может привести к ещё большему избытку медучреждений.
Для решения этого вопроса необходимо тщательно изучить опыт других стран, в которых медицина изначально существовала и продолжает существовать как платная.
31. В то же время в рамках предлагаемой модели произойдёт сближение условий лечения в государственных (хозрасчётных) и частных медицинских учреждениях:
а) и те, и другие начинают деятельность в рамках новой модели, практически, с нулевого уровня;
б) и те, и другие получают оплату за оказанные медицинские услуги от пациентов и их представителей (страховых компаний);
в) оплата труда медицинских работников является высокой и примерно одинаковой - или, по крайней мере, сопоставимой, - в государственной (хозрасчётной) и частной сферах (при прочих равных условиях);
г) и те, и другие существуют в единых условиях конкуренции на рынке медицинских услуг.
32. При осуществлении реформы необходим переходный период (3-5 лет), в ходе которого, в частности:
а) должен действовать максимально возможный перечень медицинских услуг, которые граждане Украины имеют право до окончания переходного периода получать бесплатно и при отсутствии страховки;
б) должны осуществляться усиленные дотации на подъём сельской медицины;
в) должно быть осуществлено полное оборудование компьютерной техникой каждого врачебного рабочего места и создана Единая база медицинских данных (см. пункты 34-37);
г) должно сохраняться (постепенно уменьшаясь) бюджетное финансирование государственных медицинских учреждений;
д) одновременно с этим деньги, выделяемые из бюджета для существования и функционирования лечебных учреждений должны начинать "идти за пациентом";
е) должны усиленно развиваться частные медицинские лечебные учреждения и частные страховые компании, обеспечивающие медицинскую страховку согласно установленного законодательством образца.
33. Необходимо понимать, что даже при требовании обязательности медицинского страхования останется некоторое количество людей, которые её не оформят - даже если она будет полагаться им бесплатно, за счёт бюджетного медицинского фонда (лица без определённого места жительства, скрывающиеся от ответственности, наркоманы, люди с низким уровнем ответственности, и т.д.). Поэтому необходимо:
а) определиться, будут ли введены санкции за отсутствие медицинской страховки (для справки: в США с этого года планируется введение штрафа в тысячу долларов за отсутствие медстраховки);
б) определить необходимый минимум медицинской неотложной помощи, которую в обязательном порядке и безотлагательно сможет получить человек без медстраховки (с последующей оплатой или им самим, или из бюджетного медицинского фонда;
в) определить, что ответственность врача за неоказание бесплатной медицинской помощи распространяется только на минимум неотложной помощи, упомянутый в предыдущем подпункте
34. Для пресечения возможности фальсификаций и злоупотреблений с медицинской страховкой, а также на случай потери или "забывания" полиса (который, в идеале, должен постоянно находиться у каждого при себе), имеет смысл существование единой информационной страховой базы - по образцу недавно созданной и успешно функционирующей компьютерной базы результатов Единого государственного экзамена.
Доступ к информации в этой базе может осуществляться через:
а) магнитные носители на страховых полисах;
б) пару "логин - пароль", вводимую пациентом;
в) отпечаток пальца (в случае неотложной помощи и бессознательного состояния пациента).
35. Необходимо также создание единой виртуальной медицинской базы, в которую должна поступать вся медицинская информация от врачей и медицинских учреждений.
Ведение медицинской документации, включая медицинские карты и истории болезни, должна стать полностью электронным. Ведение бумажной документации к концу переходного периода должно быть полностью прекращено.
Вся вводимая медицинская информация не сохраняется на локальных носителях, а поступает в единую базу, хранимую на центральном, максимально защищённом сервере:
а) высокий уровень шифрования данных;
б) бек-ап каждый час, или чаще.
36. Никакое последующее изменение или исправление данных, введённых в единую виртуальную медицинскую базу, невозможно. Врач может только ввести новый вариант документа, указав, что старый вариант, по его мнению, содержит ошибки. Но сам старый вариант при этом сохраняется в базе данных.
Это:
а) сделает невозможным фальсификацию медицинских данных, переписывание истории болезни и т.д.;
б) облегчит труд медицинских работников;
в) позволит получить полную медицинскую информацию о пациенте (через его персональный доступ) в любом медицинском учреждении, в которое он обратился или был экстренно доставлен.
37. Три последних пункта подразумевают стопроцентную оснащённость каждого врачебного рабочего места компьютерной техникой, современными информационными технологиями и доступом как в локальные медицинские сети, так и в глобальную сеть Интернет.
В настоящее время такая задача не представляется чем-то из ряда вон выходящим. (Пример: поголовное оснащение судов компьютерами и создание единой базы судебных решений тоже казались несколько лет назад делом далёкого будущего). Это оснащение должно быть полностью реализовано до конца переходного периода.
38. Крайне важным вопросом реформирования системы здравоохранения является определение того, что должен представлять собой институт семейных врачей.
39. На недавних парламентских слушаниях министра здравоохранения Украины назвал оптимальную, с его точки зрения, нагрузку на семейных врачей: 2,5 - 3 тысячи человек на одного семейного врача. При этом г. Князевич оценил как недопустимую нынешнюю ситуацию, когда общее число семейных врачей в несколько раз меньше, чем должно быть по этому расчёту.
Из этого, равно как и из практики подготовки "семейных врачей" в медицинских вузах, видно, что под "семейными врачами" сейчас понимается простое реформирование института участковых врачей, которые будут совмещать в себе терапевта и педиатра.
40. Подобная практика изучения педиатрии будущими врачами-терапевтами уже существовала несколько лет назад (пример: медицинские факультеты КГМУ в 1992-1995 гг.). Сама по себе она не плоха. Хорошему терапевту в его повседневной практике знание педиатрии очень полезно. Однако сводить к этому понятие "семейная медицина" неверно.
В настоящее время практически никто не доволен подготовкой "семейных врачей широкого профиля".
41. Семейный врач, каким он должен быть, по нашему убеждению, - это не новое название для участкового врача с расширенными функциями, а врач частной практики, с которым семьи заключают договор на обслуживание.
Такой врач имеет свой кабинет для приёма, но основная часть его практики - это визиты на дом.
Как сейчас и участковый врач, семейный доктор может произвести осмотр пациента, назначить ему лечение или направить к специалисту по той или иной нозологии, выписать назначение на обследование и/или рецепт на приобретение медикаментов.
42. Вопрос о праве выдачи семейным врачом документа о нетрудоспособности подлежит дальнейшему обсуждению. Возможно, есть смысл в том, чтобы отделить лечебные функции от оформления больничного листа. Печальный пример того, как многие участковые врачи воспринимают себя в качестве "оформителей больничных", а не практикующих медиков, у всех перед глазами.
43. Семейный врач в данном понимании также может совмещать функции терапевта и педиатра (при получении надлежащего образования), но это не является обязательным. У одной семьи может быть два семейных врача: терапевт и педиатр.
44. Семейный врач, постоянно занимаясь здоровьем членов одной семьи, ведёт в ней также профилактическую и санитарно-просветительскую работу.
45. Семейный врач заключает с семьёй контракт на её постоянное обслуживание с получением ежемесячного фиксированного гонорара.
Такой способ оплаты исключает прецеденты (хорошо известные по западным анекдотам), когда врач годами не спешит вылечить пациента, устанавливает ему неверный диагноз или делает ненужные назначения, чтобы продолжать получать гонорары за разовые вызовы.
В то же время, возможен и вариант оплаты семейного врача по фактам его вызова. В идеале, каждая семья выбирает для себя наиболее удобную для неё форму: постоянный контракт или разовые гонорары.
46. Оплата труда семейного врача включается в медицинскую страховку (полностью или частично). Возможно, оправданные разовые обращения к семейному врачу оплачиваются за счёт страховки, а постоянный контракт на обслуживание семейного врача - частично за счёт страховки, а частично за наличную оплату.
47. Врач, работающий в частном или государственном (хозрасчётном) медицинском учреждении, также может во внерабочее время выполнять функции семейного врача. Возможно, ему будет необходимо оформить для этого лицензию на ведение частной практики.
48. Формирование института семейных врачей в данном его виде будет происходить в результате спроса на данные услуги, а не формального "переучивания" студентов в ущерб специализации.
49. Аналогом для формирования института семейных врачей может служить уже существующая практика семейных адвокатов.
Семейный адвокат, в частности, принимает на себя обязанности:
а) вести все судебные дела данной семьи;
б) вести юридически-правовую просветительскую деятельность среди своих клиентов;
в) обучать детей этико-правовым нормам.
Формирование и расширение данного списка функций семейного адвоката происходит в результате свободной конкуренции адвокатских фирм, способствующей их стремлению предложить клиентам наиболее полный и удовлетворяющий их список услуг, предусматриваемых контрактом "по умолчанию".
50. Соответственно, круг обязанностей семейного врача, определяемый контрактом, может включать:
а) обязанность следить за состоянием здоровья членов данной семьи, проводить и/или назначать обследование и лечение, назначать необходимые консультации узких специалистов ;
б) обязанность проведения профилактики заболеваний среди членов семьи;
в) обязанность проведения санитарно-просветительской работы в семье - включая обучение детей правилам гигиены.
51. Структура системы здравоохранения будет состоять из четырёх основных уровней:
а) врачи общей практики (частнопрактикующие семейные врачи);
б) амбулаторные лечебные учреждения (врачи-специалисты);
в) стационарные лечебные учреждения (врачи-специалисты);
г) служба неотложной помощи.
ЧИТАТЬ ТЕМУ СО ВСЕМИ КОММЕНТАРИЯМИ: http://deep-water.ru/?http://novitsky.livejournal.com/221922.html
выносимой на обсуждение рабочего круглого стола
(Симферополь, 4 сентября 2009 г.)
Содержание
I. Постановка вопроса о реформировании системы здравоохранения: пункты 1-4
II. Различные модели реформирования здравоохранения: пункты 5-12
III. Обязательное частное или государственное медицинское страхование: пункты 13-33
IV. Единая виртуальная медицинская информационная база: пункты 34-37
V. Институт семейных врачей: пункты 38-50
VI. Основные уровни структуры системы здравоохранения: пункт 51
1. Реформирование медицинской сферы назрело и неизбежно. Количество зарегистрированных и предлагаемых законопроектов (включая изменения в Конституцию), недавние парламентские слушания, высказывания первых лиц государства, постановление Кабинета министров о платных медицинских услугах - всё это тому подтверждение.
2. В настоящий момент наиболее обсуждаемым является (по понятным причинам - как популистским, так и коррупционным) вариант с введением обязательной государственного медицинского страхования, при котором все средства, в обязательном порядке взимаемые с граждан в качестве медицинского налога/страхового взноса, по-прежнему поступают в руки государственного аппарата и им перераспределяются:
а) страховку оплачивает работодатель;
б) для неработающих и неимущих страховка оплачивается из бюджета;
в) средства поступают в специально созданный государственный социальный фонд и из него каким-то образом распределяются на нужды медицины - как это считает нужным министерство здравоохранения.
3. Важнейший вопрос: кто будет решать, по какому пути реформировать медицину? Сделают это "от имени народа", или гражданское общество само выработает модель медицинского обслуживания, которая ему необходима?
4. Для выработки такой модели необходимо понять:
а) является ли введение ОБЯЗАТЕЛЬНОГО страхования концом бесплатной медицины (при этом необходимо понимать, что "обязательность" в условиях современной Украины не работает: в любом случае останется статистически значимый процент граждан, у которых не будет страховки);
б) какие именно законы должны претерпеть изменения (без комплексных, системных изменений реформа невозможна - все попытки будут блокированы Конституционным судом);
в) какие результаты мы намерены получить в результате реформы;
г) каковы будут "плюсы" и "минусы" новой модели медицинского обслуживания?
д) какую систему "противовесов" необходимо выработать, чтобы минимизировать неизбежные "минусы".
5. Возможны четыре основные модели реформирования медицины:
1) обязательное государственное медицинское страхование;
2) обязательное частное медицинское страхование;
3) обязательное медицинское страхование - государственное или частное;
4) многоукладная медицина: бесплатная, частностраховая и государственно-страховая (бесплатный сектор продолжает существовать на прежних основах, финансируется из бюджета и оказывает помощь без страхового полиса).
6. Первая модель со всей очевидностью представляется нам наихудшей, поскольку:
а) средства на финансирование медицины полностью остаются в руках чиновников, а не поставщиков медицинских услуг;
б) медицина по-прежнему остаётся нерыночной, труд врача - неконкурентным, заработок врача - не зависящим от результата и качества предоставляемых им медицинских услуг;
в) граждане лишаются возможности за свои средства оформить такой вид медицинской страховки, который представляется им наилучшим, и получить высококачественную медицинскую помощь.
7. Относительно второй модели - сколь бы удачной она нам не представлялась, необходимо понимать: принята она не будет:
а) мощнейший анти-пиар оппозиции (под лозунгами "ущемления права граждан на бесплатную медицину";
б) отторжение данной модели значительной частью граждан, которые именно так, как сказано в предыдущем подпункте, её и воспримут;
в) нежелание политических сил под воздействием вышеуказанных причин ухудшить свой рейтинг;
г) мощное сопротивление бюрократического аппарата, не готового утратить свой контроль над огромными бюджетными средствами.
8. Впрочем, необходимо заметить, что нынешняя ситуация властного противостояния в Украине является благоприятной для принятия порой неожиданных в финансовом аспекте решений. Яркий тому пример - принятие закона о запрете игорного бизнеса: одна политическая группа решила, что её собственные убытки стоят того, чтобы подорвать экономические интересы своих оппонентов.
9. Практика показывает, что многие украинцы понимают, что за качественную медицину нужно платить, готовы платить - и платят. Тем не менее, возникнет значительное сопротивление полному переводу медицины на финансирование за счёт лично оплачиваемых гражданами полисов в частных страховых компаниях.
10. Четвёртая модель - многоукладная система здравоохранения - на первый взгляд, может представляться наилучшей - так как позволяет строить новую структуру параллельно с существованием прежней, не разрушая её.
При многоукладной системе государственный сектор медицины остаётся бесплатным, содержится за счёт бюджета (как и сейчас) и обеспечивает некий, достаточно широкий, спектр гарантированной медицинской помощи. Параллельно с ней существует и развивается частная медицина (по всем нозологиям), финансируемая за счёт оплаты со стороны пациентов: наличными средствами и/или страховыми суммами, которые по счёту, выставленному лечебным учреждением, будет выплачивать соответствующая страховая компания (государственная или частная).
11. Однако при ближайшем рассмотрении именно эта система чревата хаосом и уничтожением украинской медицины в принципе - поскольку она порождает крайне болезненные, порой неразрешимые на практике проблемы. В частности:
а) составление перечня гарантированной бесплатной медицинской помощи (очевидно, что при данной модели это понятие значительно шире, чем неотложная помощь, и должно включать в себя медпомощь во многих случаях, непосредственно не угрожающих жизни);
б) дискриминация врачей (заработная плата в бесплатном секторе будет значительно ниже, и не зависящей ни от количества принятых пациентов, ни от качества оказанной им медицинской помощи);
в) дискриминация пациентов по имущественному признаку (при многоукладной системе в бесплатном секторе окажутся врачи низкой квалификации; оборудование в бюджетных лечебных учреждениях будет качественно хуже, чем в платных).
12. Вариант, при котором оказание как бесплатных (некоего ВСЕОБЩЕГО минимума), так и платных услуг будет осуществляться одними и теми же клиниками, приведёт не к реформированию, а к углублению нынешнего кризиса медицинской отрасли:
а) медуслуги из перечня бесплатного минимума будут по-прежнему предоставляться на низком уровне (поскольку сохраняется финансовая незаинтересованность медицинских работников в результате и качестве этих услуг), а получить их альтернативно за плату будет невозможно;
б) финансирование отрасли будет осуществляться одновременно по нескольким потокам (бюджетная часть; страховые выплаты; хозрасчётная деятельность клиник), что создаст дополнительные возможности для коррупции, а та, в свою очередь, приведёт к дальнейшей деградации медицинского обслуживания.
13. Таким образом, по нашему мнению, наиболее оптимальной, реальной и соответствующей нуждам украинского общества является реформирование медицины по третьей из перечисленных нами моделей: введение обязательного медицинского страхования, как частного, так и государственного - по выбору клиента.
14. Документом, подтверждающим наличие страхового договора между гражданином и страховой компанией (государственной или частной) является страховой полис данной компании.
15. Источниками оплаты полисов являются (см. пункты 21-24):
а) сами граждане;
б) работодатели (разумеется, в условиях и без того значительных финансовых выплат, которые работодатели осуществляют за своих работников, это способно вызвать их недовольство; но гибкое применение опыта стран, где действует подобная система медицинского страхования, поможет воплотить данные законодательные требования в реальность);
в) социальные фонды (пенсионный, занятости);
г) бюджетный медицинский фонд.
16. Средства, вносимые в качестве страховых взносов, поступают:
а) при государственном страховании - в фонд единой Государственной медицинской страховой компании, которая создаётся для данной цели;
б) при частном страховании - в фонды частных страховых компаний.
17. В течение переходного периода все государственные медицинские учреждения переходят на хозрасчётную форму деятельности. Бюджетное финансирование этих учреждений прекращается.
После окончания переходного периода все медицинские учреждения (как государственные, так и частные) и частнопрактикующие врачи получают плату за предоставленные медицинские услуги через счета, выставляемые пациенту - в виде страховых выплат или (по желанию пациента) наличной оплатой. Выставляемый счёт включает в себя и процент, предназначенный для:
а) амортизации оборудования и имущества клиники;
б) развития клиники.
18. Стоимость и условия государственного страхового полиса являются едиными для всех его обладателей.
Оплата государственной медицинской страховки определяется в размере, который обеспечивает осуществление для пациента в случае необходимости широкого спектра медицинского обслуживания. Государственная медицинская страховка может не покрывать (полностью или частично):
а) оплату специфических областей медицинских услуг в областях, не связанных с серьёзной опасностью для жизни и здоровья пациента (стоматология - кроме острой боли, косметическая хирургия и т.д.);
б) стоимость высокотехнологических исследований и методов лечения при условии, что более дешёвые методы дают сопоставимые результаты;
в) особо затратные медицинские услуги (лечение онкологических заболеваний, протезирование и др.);
г) повышенную комфортность пребывания пациента в больнице, его обеспеченность сиделкой и т.д.
19. Частная страховка не может покрывать меньшую область медицинских услуг, чем государственная.
20. Частные страховые договоры могут заключаться страховыми компаниями по одной из двух моделей:
а) медицинские услуги оказываются пациентам в конкретных лечебных учреждениях и конкретными врачами, заключившими договор со страховой компанией;
б) страховая компания оплачивает счёт, выставленный её клиенту в любом медицинском учреждении.
В условиях хозрасчётных медицинских учреждений эти два вида страхования утрачивают принципиальные отличия друг от друга.
21. Граждане Украины за свой счёт оформляют и оплачивают страховые полисы на неработающих членов своей семьи, не пользующихся льготами социальных фондов: детей, иждивенцев и т.д. При этом государство всемерно содействует возникновению новых специализированных социальных фондов, наполняемых как из бюджета (по мере возможности), так и из внебюджетных источников (фонд детского здоровья; университетские фонды страховки и стипендий; и т.д.).
Гражданин Украины также имеет право самостоятельно заключить и оплачивать договор медицинского страхования с любой из страховых компаний, оказывающих подобные услуги - полностью за свой счёт или добавляя личные средства к получаемой им компенсации вместо государственной страховки.
22. Работодатели, принимающие на работу граждан Украины, обязаны:
а) открыть медицинскую страховку для сотрудника, ранее его не имевшего (государственную или - по решению работодателя - частную);
б) оплачивать медицинскую страховку (государственную или - по решению работодателя - частную) каждому из своих сотрудников;
в) выплачивать компенсацию в размере страхового взноса за государственную медицинскую страховку сотрудникам, которые самостоятельно заключили и оплачивают частный страховой договор.
23. Социальные фонды обязаны:
а) открывать государственные медицинские страховки для своих подопечных, ранее их не имевших;
б) оплачивать государственную медицинскую страховку каждому из своих подопечных;
в) выплачивать компенсацию в размере страхового взноса за государственную медицинскую страховку тем подопечным, которые самостоятельно заключили и оплачивают частный страховой договор.
24. Для оплаты медицинской страховки для неимущих и малоимущих граждан Украины создаётся бюджетный медицинский фонд. Он формируется за счёт введения общего налога (социальный налог "на бедных"), выплачиваемого каждым гражданином Украины со своего дохода. Поскольку сегодня медицина финансируется за счёт уже существующих налогов, а после перехода на хозрасчёт бюджет больше не будет содержать медицинские учреждения и медицинских работников, - такой новый налог может быть введён без ужесточения общего "налогового пресса", за счёт перераспределения существующих налогов: например, уменьшение на 1,5 % подоходного налога одновременно с введением 1,5-процентного налога в бюджетный медицинский фонд.
25. Средства бюджетного медицинского фонда распределяются на следующие нужды:
а) главной формой расходования средств данного фонда будет являться оплата государственных страховых полисов для граждан Украины, признанных неимущими, на которых не распространяется сфера деятельности того или иного социального фонда;
б) из средств бюджетного медицинского фонда также оплачивается неотложная медицинская помощь (оказываемая службой неотложной помощи или медицинскими учреждениями) лицам, у которых нет медстраховки и которые не в состоянии её оплатить (см. пункт 33);
в) возможно, данный фонд также полностью финансирует службу неотложной медицинской помощи;
г) средства остающиеся после этого в бюджетном медицинском фонде могут быть направлены как дополнительные вложения в те клиники или медицинские направления, которые государство в лице министерства здравоохранения (или исполнительного органа, его заменяющего) считает нужным совершенствовать, поддерживать и развивать;
д) возможны и другие дополнительные распределения средств данного фонда, остающихся после покрытия расходов по подпунктам а, б и в.
26. Не является существенным, как оплата всех форм медицинского страхования будет распределяться между Государственной медицинской страховой компанией и частными страховыми компаниями. Значение имеет лишь то, что оплаченными из внебюджетных средств будут все счета, выставляемые медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами.
Единственное (незначительное) вливание в медицинскую сферу из общих бюджетных (нестраховых) средств будет осуществляться за счёт дополнительных вложений из бюджетного медицинского фонда, оговоренных в предыдущем пункте.
27. Необходимой составной частью новой модели здравоохранения является создание благоприятных условий для возникновения и развития качественных частных медицинских учреждений. Не может быть никаких ограничений по нозологиям для частной медицинской помощи и медицинских услуг. Государство должно проявлять заинтересованность в создании свободного конкурентоспособного рынка медицинского труда.
28. Лицензирование лечебных учреждений (частных и государственных) и проверку качества их работы осуществляет министерство охраны здоровья (или, в случае отсутствия такового, соответствующее подразделение другого министерства).
В новых условиях, при отсутствии бюджетного регулировании медицины, лицензионная деятельность, наряду с утверждением современных лечебных протоколов, становится основным видом деятельности МОЗ.
29. Один из важных вопросов, нуждающихся в дальнейшем обсуждении: должен ли сохраняться провозглашаемый сейчас Конституцией Украины мораторий на сокращение количества государственных (точнее, после реформы - хозрасчетных) медицинских учреждений? Существуют аргументы как "за", так и против такого моратория.
В частности, вопрос о перенасыщении ненужными и незаполненными штатными единицами медицинских учреждений обсуждался на недавних парламентских слушаниях. Также приобретение дорогостоящего современного оборудования (например, компьютерного томографа) имеет смысл для укрупнённых медицинских центров, а не для лечебных учреждений на 20 коек.
С другой стороны, нужно понимать возможную опасность как перепрофилирования медицинских учреждений в немедицинские, так и передачи хозрасчётных лечебных учреждений в сферу частной медицины.
30. Необходимо определить и то, насколько частные клиники, предусматривающие более дорогие, частные страховые полисы, будут доступны для людей с государственной страховкой:
а) смогут ли они получать в них медпомощь с доплатой?
б) или государственная страховка не будет в них действовать?
Во втором случае возникает необходимость в параллельном существовании государственной (хозрасчётной) и частной систем медицинского обслуживания по всем нозологиям - что может привести к ещё большему избытку медучреждений.
Для решения этого вопроса необходимо тщательно изучить опыт других стран, в которых медицина изначально существовала и продолжает существовать как платная.
31. В то же время в рамках предлагаемой модели произойдёт сближение условий лечения в государственных (хозрасчётных) и частных медицинских учреждениях:
а) и те, и другие начинают деятельность в рамках новой модели, практически, с нулевого уровня;
б) и те, и другие получают оплату за оказанные медицинские услуги от пациентов и их представителей (страховых компаний);
в) оплата труда медицинских работников является высокой и примерно одинаковой - или, по крайней мере, сопоставимой, - в государственной (хозрасчётной) и частной сферах (при прочих равных условиях);
г) и те, и другие существуют в единых условиях конкуренции на рынке медицинских услуг.
32. При осуществлении реформы необходим переходный период (3-5 лет), в ходе которого, в частности:
а) должен действовать максимально возможный перечень медицинских услуг, которые граждане Украины имеют право до окончания переходного периода получать бесплатно и при отсутствии страховки;
б) должны осуществляться усиленные дотации на подъём сельской медицины;
в) должно быть осуществлено полное оборудование компьютерной техникой каждого врачебного рабочего места и создана Единая база медицинских данных (см. пункты 34-37);
г) должно сохраняться (постепенно уменьшаясь) бюджетное финансирование государственных медицинских учреждений;
д) одновременно с этим деньги, выделяемые из бюджета для существования и функционирования лечебных учреждений должны начинать "идти за пациентом";
е) должны усиленно развиваться частные медицинские лечебные учреждения и частные страховые компании, обеспечивающие медицинскую страховку согласно установленного законодательством образца.
33. Необходимо понимать, что даже при требовании обязательности медицинского страхования останется некоторое количество людей, которые её не оформят - даже если она будет полагаться им бесплатно, за счёт бюджетного медицинского фонда (лица без определённого места жительства, скрывающиеся от ответственности, наркоманы, люди с низким уровнем ответственности, и т.д.). Поэтому необходимо:
а) определиться, будут ли введены санкции за отсутствие медицинской страховки (для справки: в США с этого года планируется введение штрафа в тысячу долларов за отсутствие медстраховки);
б) определить необходимый минимум медицинской неотложной помощи, которую в обязательном порядке и безотлагательно сможет получить человек без медстраховки (с последующей оплатой или им самим, или из бюджетного медицинского фонда;
в) определить, что ответственность врача за неоказание бесплатной медицинской помощи распространяется только на минимум неотложной помощи, упомянутый в предыдущем подпункте
34. Для пресечения возможности фальсификаций и злоупотреблений с медицинской страховкой, а также на случай потери или "забывания" полиса (который, в идеале, должен постоянно находиться у каждого при себе), имеет смысл существование единой информационной страховой базы - по образцу недавно созданной и успешно функционирующей компьютерной базы результатов Единого государственного экзамена.
Доступ к информации в этой базе может осуществляться через:
а) магнитные носители на страховых полисах;
б) пару "логин - пароль", вводимую пациентом;
в) отпечаток пальца (в случае неотложной помощи и бессознательного состояния пациента).
35. Необходимо также создание единой виртуальной медицинской базы, в которую должна поступать вся медицинская информация от врачей и медицинских учреждений.
Ведение медицинской документации, включая медицинские карты и истории болезни, должна стать полностью электронным. Ведение бумажной документации к концу переходного периода должно быть полностью прекращено.
Вся вводимая медицинская информация не сохраняется на локальных носителях, а поступает в единую базу, хранимую на центральном, максимально защищённом сервере:
а) высокий уровень шифрования данных;
б) бек-ап каждый час, или чаще.
36. Никакое последующее изменение или исправление данных, введённых в единую виртуальную медицинскую базу, невозможно. Врач может только ввести новый вариант документа, указав, что старый вариант, по его мнению, содержит ошибки. Но сам старый вариант при этом сохраняется в базе данных.
Это:
а) сделает невозможным фальсификацию медицинских данных, переписывание истории болезни и т.д.;
б) облегчит труд медицинских работников;
в) позволит получить полную медицинскую информацию о пациенте (через его персональный доступ) в любом медицинском учреждении, в которое он обратился или был экстренно доставлен.
37. Три последних пункта подразумевают стопроцентную оснащённость каждого врачебного рабочего места компьютерной техникой, современными информационными технологиями и доступом как в локальные медицинские сети, так и в глобальную сеть Интернет.
В настоящее время такая задача не представляется чем-то из ряда вон выходящим. (Пример: поголовное оснащение судов компьютерами и создание единой базы судебных решений тоже казались несколько лет назад делом далёкого будущего). Это оснащение должно быть полностью реализовано до конца переходного периода.
38. Крайне важным вопросом реформирования системы здравоохранения является определение того, что должен представлять собой институт семейных врачей.
39. На недавних парламентских слушаниях министра здравоохранения Украины назвал оптимальную, с его точки зрения, нагрузку на семейных врачей: 2,5 - 3 тысячи человек на одного семейного врача. При этом г. Князевич оценил как недопустимую нынешнюю ситуацию, когда общее число семейных врачей в несколько раз меньше, чем должно быть по этому расчёту.
Из этого, равно как и из практики подготовки "семейных врачей" в медицинских вузах, видно, что под "семейными врачами" сейчас понимается простое реформирование института участковых врачей, которые будут совмещать в себе терапевта и педиатра.
40. Подобная практика изучения педиатрии будущими врачами-терапевтами уже существовала несколько лет назад (пример: медицинские факультеты КГМУ в 1992-1995 гг.). Сама по себе она не плоха. Хорошему терапевту в его повседневной практике знание педиатрии очень полезно. Однако сводить к этому понятие "семейная медицина" неверно.
В настоящее время практически никто не доволен подготовкой "семейных врачей широкого профиля".
41. Семейный врач, каким он должен быть, по нашему убеждению, - это не новое название для участкового врача с расширенными функциями, а врач частной практики, с которым семьи заключают договор на обслуживание.
Такой врач имеет свой кабинет для приёма, но основная часть его практики - это визиты на дом.
Как сейчас и участковый врач, семейный доктор может произвести осмотр пациента, назначить ему лечение или направить к специалисту по той или иной нозологии, выписать назначение на обследование и/или рецепт на приобретение медикаментов.
42. Вопрос о праве выдачи семейным врачом документа о нетрудоспособности подлежит дальнейшему обсуждению. Возможно, есть смысл в том, чтобы отделить лечебные функции от оформления больничного листа. Печальный пример того, как многие участковые врачи воспринимают себя в качестве "оформителей больничных", а не практикующих медиков, у всех перед глазами.
43. Семейный врач в данном понимании также может совмещать функции терапевта и педиатра (при получении надлежащего образования), но это не является обязательным. У одной семьи может быть два семейных врача: терапевт и педиатр.
44. Семейный врач, постоянно занимаясь здоровьем членов одной семьи, ведёт в ней также профилактическую и санитарно-просветительскую работу.
45. Семейный врач заключает с семьёй контракт на её постоянное обслуживание с получением ежемесячного фиксированного гонорара.
Такой способ оплаты исключает прецеденты (хорошо известные по западным анекдотам), когда врач годами не спешит вылечить пациента, устанавливает ему неверный диагноз или делает ненужные назначения, чтобы продолжать получать гонорары за разовые вызовы.
В то же время, возможен и вариант оплаты семейного врача по фактам его вызова. В идеале, каждая семья выбирает для себя наиболее удобную для неё форму: постоянный контракт или разовые гонорары.
46. Оплата труда семейного врача включается в медицинскую страховку (полностью или частично). Возможно, оправданные разовые обращения к семейному врачу оплачиваются за счёт страховки, а постоянный контракт на обслуживание семейного врача - частично за счёт страховки, а частично за наличную оплату.
47. Врач, работающий в частном или государственном (хозрасчётном) медицинском учреждении, также может во внерабочее время выполнять функции семейного врача. Возможно, ему будет необходимо оформить для этого лицензию на ведение частной практики.
48. Формирование института семейных врачей в данном его виде будет происходить в результате спроса на данные услуги, а не формального "переучивания" студентов в ущерб специализации.
49. Аналогом для формирования института семейных врачей может служить уже существующая практика семейных адвокатов.
Семейный адвокат, в частности, принимает на себя обязанности:
а) вести все судебные дела данной семьи;
б) вести юридически-правовую просветительскую деятельность среди своих клиентов;
в) обучать детей этико-правовым нормам.
Формирование и расширение данного списка функций семейного адвоката происходит в результате свободной конкуренции адвокатских фирм, способствующей их стремлению предложить клиентам наиболее полный и удовлетворяющий их список услуг, предусматриваемых контрактом "по умолчанию".
50. Соответственно, круг обязанностей семейного врача, определяемый контрактом, может включать:
а) обязанность следить за состоянием здоровья членов данной семьи, проводить и/или назначать обследование и лечение, назначать необходимые консультации узких специалистов ;
б) обязанность проведения профилактики заболеваний среди членов семьи;
в) обязанность проведения санитарно-просветительской работы в семье - включая обучение детей правилам гигиены.
51. Структура системы здравоохранения будет состоять из четырёх основных уровней:
а) врачи общей практики (частнопрактикующие семейные врачи);
б) амбулаторные лечебные учреждения (врачи-специалисты);
в) стационарные лечебные учреждения (врачи-специалисты);
г) служба неотложной помощи.
ЧИТАТЬ ТЕМУ СО ВСЕМИ КОММЕНТАРИЯМИ: http://deep-water.ru/?http://novitsky.livejournal.com/221922.html