Желтуха новорожденных
Приказ 255 МОЗ Украины об утверждении клинического протокола "Желтуха новорожденных".
При распаде эретроцитов высвобождается гемоглобин, продуктом распада которого в селезенке является непрямой билирубин. Дальше в крови часть его соединяется с альбумином, а вторая часть попадает в печень. Желтуха образуется от того непрямого билирубина в крови, который не успевает переработаться в печени и выбрасывается назад в кровь.
И дальше страшилки врачей о том, что билирубин в большой концентрации (>20) наносит непоправимую травму коре головного мозга ребёнка. Но, как мы с вами знаем, на самом деле билирубинам не место в головном мозгу. Он попадает туда только в том случае, если в этом самом мозгу есть травмы, из-за которых билирубин туда проникает. "…высокие титры билирубина у новорожденных - ювелирно отлаженный эволюционный механизм ответа на выталкивание ребенка в наполненный кислородом воздух после девяти месяцев пребывания в матке. Любое повреждение мозга, говорят они, является результатом других заболеваний, позволяющих билирубину проникнуть в мозг.”"
Отсроченное пережатие пуповины вызывает желтуху?
Хилари Батлер, Новая Зеландия.
Перевод Александры Казачек.
“Видишь ли Хилари, одна из причин, почему необходимо зажимать пуповину немедленно - если оставить ее в покое, получается сильная желтуха, приводящая к поражению мозга». Эти слова, впервые прозвучавшие в ответ на мои жалобы на пережатую немедленно пуповину, вновь зазвенели в моей голове, когда педиатр предъявил мне анализ крови и заявил, что намерен положить «под лампу» моего очень желтого сына. Мой ответ состоял из трех слов: «Через мой труп». Мне было достаточно лжи, обмана и обращения со мной как с идиоткой.
Когда родился Дэвид (младший, рожденный дома, сын - прим. пер.), я с интересом наблюдала, приведет ли полный объем крови, полученный им своим ходом из плаценты, к желтухе худшей, чем была у Иана. Дэвид получил желтуху, но слабее, и прошла она быстрее, чем у брата. Вот тебе и мудрость экспертов.
В 1993 г мое внимание привлекло следующее:
“Возьмем желтуху новорожденных. Младенцы с высоким уровнем билирубина в крови выглядят желтыми. Врачи помещают детей под специальные лампы, которые расщепляют молекулы билирубина и ускоряют его вывод. Однако, анализы и лечение желтухи новорожденных дорого обходятся матерям и детям в эмоциональном плане.
Однажды, готовя ужин, моя жена [д-р Сюзан Нейермайер из центра изучения здоровья Колорадского университета] вслух поинтересовалась: «Почему так много младенцев развивает желтуху?» - вспоминает антрополог Джон Бретт из Калифорнийского университета, Сан-Франциско.
Я ей на это ответил: «Наверно, потому что это нормально, так и должно быть».
Вполне возможно, что он прав. Билирубин действует как охотник за токсинами, подбирая молекулы, способные повредить клетки легких, кишечника, глаз и другие.
У старших детей и взрослых эту биохимическую «уборку» осуществляет система энзимов, у новорожденных эта система еще не готова.”
Издание The Guardian сообщает по тому же вопросу:
Д-ра Бретт и Нейермайер считают, что они (лампы для фототерапии) в лучшем случае не имеют смысла, в худшем причиняют вред. Билирубин исключительно полезен для подбирания кислородных свободных радикалов - высокореактивных молекул, способных нанести большой ущерб, если позволить им свободно циркулировать по организму.
…высокие титры билирубина у новорожденных - ювелирно отлаженный эволюционный механизм ответа на выталкивание ребенка в наполненный кислородом воздух после девяти месяцев пребывания в матке. Любое повреждение мозга, говорят они, является результатом других заболеваний, позволяющих билирубину проникнуть в мозг.”
Издание The Economist, в свою очередь, повторив все вышеизложенное, добавило:
“где ему (билирубину) совершенно не место, так это в мозгу - и туда-то он в нормальных условиях и не попадает.”
Если этого для вас достаточно, дальше можно не читать.
Если хотите добраться до главы и стиха первоисточника, вот они:
Развивая тему, в 1999 г д-р Нейермайер говорит: “Желтуха новорожденных - феномен наиболее распространенный, сложный, хорошо изученный и неверно понимаемый современной педиатрической медициной. Невзирая на тысячи исследований в течение почти 50 лет, желтуха новорожденных или гипербилирубинемия остается одной из самых загадочных и пугающих аспектов здоровья новорожденных. Мы полагаем, что основная причина этого продолжающегося недоразумения заключается в неверном понимании роли билирубина в период новорожденности. … билирубин у здоровых новорожденных - не неведомое и пугающее явление, а ожидаемая и приветствуемая часть перехода к внеутробной жизни, если рассматривать его с позиции эволюционной теории медицины. (выделено мной - Х. Б).
Если, как говорит д-р Нейермайер, все новорожденные поднимают билирубин намного выше норм взрослого человека, и большинство развивают и проходят через видимую желтуху в первые недели без всяких проблем... в чем проблема?
Как «желтушка» стала «опасной болезнью»? Весь вопрос поражения мозга (билирубиновой энцефалопатии) начал впервые рассматриваться в 50-е годы в связи с резус-конфликтом (вполне возможно, создаваемым немедленным пережатием пуповины у младенцев с отличным от матери резусом) и тогда, в рамках этого процесса, медицинская наука попыталась определить, что же нормально. Руководящие указания, определявшие «болезнь» в нормальной физиологической желтухе, были экстраполированы из плохо спланированных исследований небольшого числа больных детей с эритробластозом. При этом число исследований, пытающихся понять физиологическую основу желтухи у здоровых детей без фоновых заболеваний, трагически мало. Между физиологической и патологической желтухами огромная разница.
Новорожденный, чья желтуха вызвана ненормальными биохимическими процессами, имеет цвет кожи, больше похожий на желто-зеленый. Эти процессы/нарушения имеют названия, от которых глаза на лоб лезут, например: тирозинемия, гипотиреоидит, гепатитные синдромы такие как атрезия желчных протоков, муковисцидоз, киста желчного протока и альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, фенилкетонурия, синдром Гилберта, синдром врождённой недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, сепсис, рассеянная интраваскулярная коягуляция и синдром Криглера - Найяра (Crigler-Najar).
Хотя люди с синдромом Криглера-Найяра поддерживают уровень билирубина 19 мг/дл по 50 лет без какого-либо заметного вреда для нервной системы.
Цвет кожи при нормальной физиологической желтухе будет более бронзово-загорелого оттенка. Те исследования, которые заявили, что желтуха «вызывается» грудным молоком, проводились в больнице, во времена режимного кормления через 3-4 часа, в первые дни считалось, что молока у матерей нет и детям давали воду с глюкозой и смесь «чтобы мама отдохнула», что, разумеется, еще больше отодвигало налаживание кормления.
Интересно (и не подтверждено ничем кроме опыта), что, когда молоко приходит быстро, как у меня, хорошо сосущий ребенок может демонстрировать даже преувеличенно желтый цвет (и огромное количество мокрых пеленок), что говорит о том, что хорошее начало кишечной флоры и обильное «питье» помогает выводить билирубин. Такой вот положительный физиологический знак, который можно интерпретировать как «ухудшение» «болезни».
Тем не менее, одним из первых признаков недостатка молока тоже может быть сильная желтуха (и очень мало мокрых пеленок), поскольку недостаточное количество молока не блокирует деконъюгацию билирубина.
Тот факт, что большинство видов млекопитающих демонстрируют похожие метаболические процессы у новорожденных, говорит за то, что билирубин - не праздношатающийся токсический отход, только и ждущий причинить неврологический ущерб. Хотя именно так медики и считают, почему и постоянно меряют уровень билирубина в крови, и как только он достигает некоторой величины, ребенку закрывают глаза и подвергают фототерапии.
Сама идея фототерапии обязана своим существованием двум наблюдениям . Первое - «случайное оставление крови на солнце по неосторожности, приведшее к открытию, что билирубин на свету распадается до биливердина». Второе - случайное наблюдение медсестрой (Сестра Дж. Уард (J. Ward)), что кожа младенцев, на которую попадали солнечные лучи, светлела быстрее той, которая была от солнца закрыта.
На основании этих двух эмпирических наблюдений была начата практика фототерапии. Согласно д-ру Нейермайер, фототерапия вредна и для психики матери и для формирования связи с ребенком. Матери, чьи дети подвергаются фототерапии, склонны больше обращаться за медицинской помощью для детей, и более склонны к прекращению грудного вскармливания. У них пропадает уверенность в своих силах, они склонны больше полагаться на систему и меньше на себя, неспособных родить (или выкормить) здорового ребенка.
Матерям не объясняют «как и почему» в отношении желтухи, поскольку мнения о самой природе ее расходятся столь широко, что проще следовать протоколу, чем объяснить матери, что делают с ее ребенком.
Дети с билирубиновой энцефалопатией, с поражением мозга, не изучались в плане генетических основ для выделения билирубина, факторов, позволяющих билирубину проникать через барьер кровь-мозг, фоновых заболеваний печени и расстройств метаболизма, сепсиса … или влияния немедленного пережатия пуповины на широкий спектр физиологических параметров новорожденного. Исследования результатов желтухи необходимо делать, но с качественной контрольной группой детей, закрывших пуповину самостоятельно, и успешно кормившихся по требованию как следует.
И в данном случае речь не идет о самооправдании или валидации опыта. В медицинской литературы последних лет поднимаются вопросы связи фототерапии новорожденных с диабетом 1 типа, астмой и «существенно повышенным количеством обычных и атипичных невусов» (родинок). Авторы утверждают: “Ввиду незрелости кожи и иммунной системы новорожденных, интенсивная неонатальная фототерапия может существенно повлиять на развитие меланоцитов и невусов.”
Так является ли допустимым повышение риска развития рака кожи, если билирубин действительно природный антиоксидант новорожденных, критически необходимый для выживания? Можно было бы подумать, что проще вернуться к солнечным лучам, но, как ни парадоксально, фототерапевты теперь заявляют, что “В настоящее время не существует убедительных доказательств в поддержку использования солнечных лучей для лечения желтухи новорожденных.”
Если билирубин - действительно антиоксидант и охотник за свободными кислородными радикалами, как быстро новорожденный приобретает кислород и как это влияет на его организм?
Организм новорожденного с немедленно пережатой пуповиной еще не развил систему энзимов-антиоксидантов , при внутриутробном насыщении кислородом в 45% . Этот ребенок достигает насыщения в 90% только спустя 10 минут после рождения. Кесарята насыщаются кислородом еще медленнее. Что и как делает неклеммированный ребенок - мы не знаем.
Итак, первые 15 минут жизни этот немедленно клеммированный ребенок должен справляться с больше чем двойным объемом кислорода в системе кровообращения, которая находится в процессе перехода и переобучения. Этот поступающий дополнительный кислород будет производить свободные радикалы, которые способны причинять ущерб белкам, жирам и нуклеиновым кислотам. Как клеммированные, так и неклеммированные младенцы развивают желтуху. У новорожденных гораздо меньше, чем у взрослых, энзимов супероксиддисмутазы, каталазы и глютадионпероксидазы, и пока эти энзимы и другие системы-антиоксиданты еще не готовы к бою, билирубин резко возрастает и затем медленно падает в течение нескольких недель.
Это суммируется в одной из недавних статей :
“Недавно некоторые авторы высказали идею, что неконъюгированный билирубин физиологически полезен и работает как антиоксидант. В период оксидантного стресса, такие оксиданты как оксид азота играют важную роль в патогенезе заболеваний человека, особенно в период новорожденности. Новорожденные имеют ограниченную способность антиоксидантной защиты против циркулирующих свободных радикалов, а билирубин является мощным антиоксидантом -цитопротектором. Повышенный оксидантный стресс может запустить у новорожденных гипербилирубинемию, и высокие уровни сывороточного билирубина могут выполнять защиту клеток от ущерба оксидантов.”
Вспоминая Иана, с его чудно-бронзовой желтухой, длившейся более трех недель и Дэвида, с его мягкой и более коротким вариантом желтухи, я уже не сомневаюсь в том, что желтуха никакого отношения не имеет к времени пережима пуповины. Совершенно ясно, что это запрограммированный механизм выживания.
Многие исследования , проведенные в последнее время, показали, что позднее пережимание пуповину существенно увеличивает гематокрит, объем крови и насыщаемость тканей кислородом, но не увеличивает гипербилирубинемию, в наблюдаемых обеих группах разницы не обнаружено.
Обстоятельства, усугубившие, как я считаю, желтуху Иана, были: стимуляция родов синтоцином (Syntocinon) и эпидуральная анестезия (особенно бупивакаин, который мне вводили). Это только два препарата из длинного ряда использовавшихся позже, которые могут усугубить желтуху, занимая место в плазме, блокируя транспортируемый к выводу билирубин, оставляя его в крови. Тем не менее, я думаю и о том, какой «стресс» вызвало у него агрессивное ведение родов, «требующее» более высоких уровней антиоксиданта/билирубина для разрешения имеющихся проблем. Рождение Дэвида, по сравнению с братом, было отдыхом и куда более спокойным для всех нас.
Исследование , расставившее мысли Нейермайер по своим местам у меня в голове, вышло в 2004 г. Это должно быть настольным чтением для неонатологов. У птиц, рептилий и амфибий конечным продуктом распада кровяных клеток является менее токсичный биливердин. У млекопитающих биливердин заменяет более токсичный на вид «билирубин». Седлак (Sedlak) задает вопрос: “Для чего млекопитающим понадобилось осуществлять этот энергетически дорогой и ненужный лишний шаг в развитии энзимов, превращая относительно безобидный биливердин в более токсичный билирубин? Более того, зачем природа развила систему, создающую «повышенные» уровни билирубина у такого большого числа новорожденных?” Седлак указывает, что, если смотреть с позиции «зачем», биосинтез билирубина не имеет, как кажется, смысла.
Но, продолжает он, если билирубин защищает от оксидации липидов, таких как линолеиновая кислота и витамин А, и имеет антиоксидантную эффективность выше, чем витамин Е, то может быть, смысл имеется. Если 10 наномоль билирубина может защитить ткани от оксидантного стресса в 100 тысяч раз сильнее, чем перекись водорода, его стоит иметь в крови. Когда молекула билирубина действует в качестве антиоксиданта, с биливердин редуктазой, она окисляется до биливердина. Биливердин редуктаза - энзим, доступный повсеместно и в большом количестве, с высокой скоростью оборота, поэтому использование билирубина и биливердина вновь и вновь как цитопротектор, который постепенно расходуется и позже выводится, представляет собой “изящное проявление силы природы, использующей антиоксидантные свойства билирубина, но сохраняющей низкий эндогенный уровень билирубина в тканях.” Далее автор приводит множество исследований о том, как билирубин защищает детей и взрослых от огромного числа нарушений, и как люди с повышенными уровнями билирубина обладали преимуществом в плане выживания.
Он также подчеркивает, что у младенцев сывороточный билирубин в 100-1000 раз превосходит внутриклеточный, и что 99% его привязано к плазме и недоступно для внутриклеточного действия, однако, скорее всего, он будет оказывать прямое терапевтическое действие везде, где течет кровь и существуют оксидантные стимулы, одновременно питая ткани. Тканевый билирубин, скорее всего, действует при болезнях специфических органов. Автор также замечает, как мало науке известно о том, как билирубин входит в клетки и выходит из них.
В целом статья показывает, что билирубин является вполне вероятной стратегией выживания и заканчивается следующим комментарием: “мочевая кислота когда-то считалась исключительно токсическим отходом, вызывающим подагру, в то время как сейчас мы знаем, что это прекрасный антиоксидант. Подобным же образом, понимание роли билирубина как физиологического антиоксиданта, возможно, станет противоядием для его традиционно подмоченной репутации.”
Так почему же нам важно узнать, что именно делает билирубин, почему он присутствует у всех млекопитающих и почему физиологическая желтуха присуща большинству детей?
Если смотреть на причины поражения мозга и таких заболеваний как неонатальная энцефалопатия, придется учитывать, что : “Поскольку кислородные свободные радикалы считаются важными в происхождении длительного ущерба после гипоксии-ишемии, были разработаны терапии с целью разрушения свободных кислородных радикалов... Однако защитный эффект этих мер замечался только тогда, когда эти средства применялись за несколько часов до эпизода гипоксии-ишемии.”
Не это ли делает билирубин, как наилучший антиоксидант? Тем не менее, большинство педиатров считает физиологическую желтуху ядовитым злом, от которого надлежит избавляться как можно скорее.
В этом контексте пережимание пуповины становится важным, поскольку, хотя зажим и не влияет на то, будет у ребенка желтуха или нет, НЕ пережатая пуповина доказанно защищает детей от поражения мозга свободными радикалами:
“Недавнее рандомизированное исследования гемодинамики мозга продемонстрировало, что отсроченное пережимание пуповины (на 60-90 сек) улучшает оксигенацию мозга в первые 24 часа жизни. .. отсроченное на 30-120 сек пережимание пуповины ассоциируется с пониженной необходимостью переливания крови и меньшим риском внутрижелудочкового кровоизлияния. ”
Другое исследование говорит, что дополнительная кровь из плаценты у недоношенных младенцев «помогает стабилизировать церебральное кровообращение, саморегуляцию, улучшает доставку кислорода к уязвимым тканям, предотвращает ишемию и выброс цитокинов и обеспечивает дополнительный запас стволовых клеток для развития адекватной иммунокомпетентности.”Кроме того, предотвращается позднее начало сепсиса. “Отсроченное пережимание пуповины.... улучшает снабжение тканей кислородом в условиях увеличивающегося объема крови. Увеличенный объем крови помогает наладить адаптацию легких и снижает необходимость в медицинских вмешательствах, особенно в вентиляции. .. этот резерв крови потенциально снижает риск гипоксии-ишемии мозга... получение полного объема плацентарной крови может быть полезным для снижения риска нарушений оксигенации мозга. Наше исследование демонстрирует улучшенную оксигенацию тканей мозга новорожденных после отсроченного пережимания пуповины.” Мне сложно поверить, что отсроченное, или даже вообще отсутствующее пережимание пуповины делает все это ТОЛЬКО для недоношенных детей!
А на форуме BMJ (Британского медицинского журнала) продолжаются дебаты , в которых многие врачи умоляют прекратить варварство немедленного пережимания пуповины.
Как еще можно дать ребенку больше шансов выжить, если не позволить ему получить всю кровь из пуповины и плаценты, повысив насыщение кислородом, предотвратив поражение мозга, и т.д. с добавлением дозы билирубина для нейтрализации свободных радикалов, появляющихся в результате необходимого повышения уровня кислорода?
Уникальная система, развившаяся специально для поддержки детенышей млекопитающих через переходный период, когда собственные антиоксидантные системы еще не готовы к работе, это называется оптимальное выживание здоровых детей без всяких болезней и патологий.
Ну-с, кто хочет под лампу?
Литература:
“Medical Frontiers”, 1993. “Scientists turn to the Flintstone diagnosis” New Zealand Herald, May 26, Section 2, page 4.
Trevathan, W. 1999. “Evolutionary Medicine” June 17. ISBN-13: 978-0195103557 (Pages 7 - 23)
PMID: 11803408
PMID 18305267
PMID 18536103
PMID: 12697014
PMID 18426853
Zaramella, P. et al 2008 “Early versus late cord clamping: Effects on peripheral blood flow and cardiac function in term infants.” Early Hum Dev. Mar;84(3):195-200. PMID: 17513072.
PMID: 12552319.
Sedlak, T.W., et al. 2004. “Bilirubin Benefits: Cellular protection by a Biliverdin Reductase Antioxidant Cycle.” Pediatrics. Jun;113(6): 1776-82, PMID: 15173506. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/113/6/1776?ck=nck
PMID 15693398
Zaramella, P. et al 2008 “Early versus late cord clamping: Effects on peripheral blood flow and cardiac function in term infants.” Early Hum Dev. Mar;84(3):195-200. PMID: 17513072.
PMID: 17332197.
http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7615/312 and http://www.bmj.com/cgi/eletters/334/7602/1027-f
Желтуха новорожденного - появление видимого желтого окрашивания кожи, склер из-за повышенного количества билирубинов в крови.
1. Массивное разрушение эретроцитов
2. Снижена связывающая функция печени
3. Низкая трансформация билирубинов в кишечнике, повышенное всасывание его энтероцитами (клетками кишечника).
Классификация желтухи новорожденных ВОЗ:
Физиологическая - проявляется после 36 часов жизни новорожденного и характеризуется повышением уровня общего билирубина в сыворотке крови не более 205 мкмоль/л. Такая желтуха наиболее часто обусловлена особенностями развития и метаболизма новорожденного в этот период жизни. Физиологическая желтуха может иметь как неосложненное, так и осложненное течение, в связи с чем требуется тщательное наблюдение за состоянием ребенка.
Патологическая:
- осложнённая физиологическая (затяжная) - определяется у доношенного ребенка после 14-го дня жизни, у недоношенного - после 21-го дня;
- ранняя - появляется в первые 36 часов жизни новорожденного. Ее развитие в первые 24 часа жизни - это всегда признаки патологии, поэтому у данных новорожденных необходимо срочно определить уровень билирубина в сыворотке крови и назначить фототерапию;
- поздняя - наблюдается после 7-го дня жизни новорожденного и всегда требует тщательного клинико-лабораторного обследования;
- опасная - при очень быстром возрастании уровня билирубинов в крови.
При всех видах желтухи ГВ не противопоказано - доказано исследованиями доказательной медицины.
Самое эффективное питание при желтухе - грудное вскармливание. Грудное молоко содержит альбумины, которые связывают билирубины.
Виды желтух новорожденных:
1. Желтуха грудного вскармливания (3-5% случаев; диагнозы-исключения). Отлучить ребенка от грудного молока на 1 сутки: уровень билирубинов в крови падает и на вторые сутки кормить грудью снова.
2. Желтуха грудного НЕвскармливания. Ребенок недополучает грудное молоко, повышенная всасываемость билирубинов кишечником.
Проблема при желтухе - слишком сонный ослабленный ребенок. Коррекция прикладывания, контакт кожа к коже, слингоношение, метод Кенгуру для недоношенных. Если ребенок недостаточно эффективно сосёт и высасывает не всё молоко из-за нехватки сил при сосании - сцеживаем молоко, доливаем в кормление по системе СНС.
При распаде эретроцитов высвобождается гемоглобин, продуктом распада которого в селезенке является непрямой билирубин. Дальше в крови часть его соединяется с альбумином, а вторая часть попадает в печень. Желтуха образуется от того непрямого билирубина в крови, который не успевает переработаться в печени и выбрасывается назад в кровь.
И дальше страшилки врачей о том, что билирубин в большой концентрации (>20) наносит непоправимую травму коре головного мозга ребёнка. Но, как мы с вами знаем, на самом деле билирубинам не место в головном мозгу. Он попадает туда только в том случае, если в этом самом мозгу есть травмы, из-за которых билирубин туда проникает. "…высокие титры билирубина у новорожденных - ювелирно отлаженный эволюционный механизм ответа на выталкивание ребенка в наполненный кислородом воздух после девяти месяцев пребывания в матке. Любое повреждение мозга, говорят они, является результатом других заболеваний, позволяющих билирубину проникнуть в мозг.”"
Отсроченное пережатие пуповины вызывает желтуху?
Хилари Батлер, Новая Зеландия.
Перевод Александры Казачек.
“Видишь ли Хилари, одна из причин, почему необходимо зажимать пуповину немедленно - если оставить ее в покое, получается сильная желтуха, приводящая к поражению мозга». Эти слова, впервые прозвучавшие в ответ на мои жалобы на пережатую немедленно пуповину, вновь зазвенели в моей голове, когда педиатр предъявил мне анализ крови и заявил, что намерен положить «под лампу» моего очень желтого сына. Мой ответ состоял из трех слов: «Через мой труп». Мне было достаточно лжи, обмана и обращения со мной как с идиоткой.
Когда родился Дэвид (младший, рожденный дома, сын - прим. пер.), я с интересом наблюдала, приведет ли полный объем крови, полученный им своим ходом из плаценты, к желтухе худшей, чем была у Иана. Дэвид получил желтуху, но слабее, и прошла она быстрее, чем у брата. Вот тебе и мудрость экспертов.
В 1993 г мое внимание привлекло следующее:
“Возьмем желтуху новорожденных. Младенцы с высоким уровнем билирубина в крови выглядят желтыми. Врачи помещают детей под специальные лампы, которые расщепляют молекулы билирубина и ускоряют его вывод. Однако, анализы и лечение желтухи новорожденных дорого обходятся матерям и детям в эмоциональном плане.
Однажды, готовя ужин, моя жена [д-р Сюзан Нейермайер из центра изучения здоровья Колорадского университета] вслух поинтересовалась: «Почему так много младенцев развивает желтуху?» - вспоминает антрополог Джон Бретт из Калифорнийского университета, Сан-Франциско.
Я ей на это ответил: «Наверно, потому что это нормально, так и должно быть».
Вполне возможно, что он прав. Билирубин действует как охотник за токсинами, подбирая молекулы, способные повредить клетки легких, кишечника, глаз и другие.
У старших детей и взрослых эту биохимическую «уборку» осуществляет система энзимов, у новорожденных эта система еще не готова.”
Издание The Guardian сообщает по тому же вопросу:
Д-ра Бретт и Нейермайер считают, что они (лампы для фототерапии) в лучшем случае не имеют смысла, в худшем причиняют вред. Билирубин исключительно полезен для подбирания кислородных свободных радикалов - высокореактивных молекул, способных нанести большой ущерб, если позволить им свободно циркулировать по организму.
…высокие титры билирубина у новорожденных - ювелирно отлаженный эволюционный механизм ответа на выталкивание ребенка в наполненный кислородом воздух после девяти месяцев пребывания в матке. Любое повреждение мозга, говорят они, является результатом других заболеваний, позволяющих билирубину проникнуть в мозг.”
Издание The Economist, в свою очередь, повторив все вышеизложенное, добавило:
“где ему (билирубину) совершенно не место, так это в мозгу - и туда-то он в нормальных условиях и не попадает.”
Если этого для вас достаточно, дальше можно не читать.
Если хотите добраться до главы и стиха первоисточника, вот они:
Развивая тему, в 1999 г д-р Нейермайер говорит: “Желтуха новорожденных - феномен наиболее распространенный, сложный, хорошо изученный и неверно понимаемый современной педиатрической медициной. Невзирая на тысячи исследований в течение почти 50 лет, желтуха новорожденных или гипербилирубинемия остается одной из самых загадочных и пугающих аспектов здоровья новорожденных. Мы полагаем, что основная причина этого продолжающегося недоразумения заключается в неверном понимании роли билирубина в период новорожденности. … билирубин у здоровых новорожденных - не неведомое и пугающее явление, а ожидаемая и приветствуемая часть перехода к внеутробной жизни, если рассматривать его с позиции эволюционной теории медицины. (выделено мной - Х. Б).
Если, как говорит д-р Нейермайер, все новорожденные поднимают билирубин намного выше норм взрослого человека, и большинство развивают и проходят через видимую желтуху в первые недели без всяких проблем... в чем проблема?
Как «желтушка» стала «опасной болезнью»? Весь вопрос поражения мозга (билирубиновой энцефалопатии) начал впервые рассматриваться в 50-е годы в связи с резус-конфликтом (вполне возможно, создаваемым немедленным пережатием пуповины у младенцев с отличным от матери резусом) и тогда, в рамках этого процесса, медицинская наука попыталась определить, что же нормально. Руководящие указания, определявшие «болезнь» в нормальной физиологической желтухе, были экстраполированы из плохо спланированных исследований небольшого числа больных детей с эритробластозом. При этом число исследований, пытающихся понять физиологическую основу желтухи у здоровых детей без фоновых заболеваний, трагически мало. Между физиологической и патологической желтухами огромная разница.
Новорожденный, чья желтуха вызвана ненормальными биохимическими процессами, имеет цвет кожи, больше похожий на желто-зеленый. Эти процессы/нарушения имеют названия, от которых глаза на лоб лезут, например: тирозинемия, гипотиреоидит, гепатитные синдромы такие как атрезия желчных протоков, муковисцидоз, киста желчного протока и альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, фенилкетонурия, синдром Гилберта, синдром врождённой недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, сепсис, рассеянная интраваскулярная коягуляция и синдром Криглера - Найяра (Crigler-Najar).
Хотя люди с синдромом Криглера-Найяра поддерживают уровень билирубина 19 мг/дл по 50 лет без какого-либо заметного вреда для нервной системы.
Цвет кожи при нормальной физиологической желтухе будет более бронзово-загорелого оттенка. Те исследования, которые заявили, что желтуха «вызывается» грудным молоком, проводились в больнице, во времена режимного кормления через 3-4 часа, в первые дни считалось, что молока у матерей нет и детям давали воду с глюкозой и смесь «чтобы мама отдохнула», что, разумеется, еще больше отодвигало налаживание кормления.
Интересно (и не подтверждено ничем кроме опыта), что, когда молоко приходит быстро, как у меня, хорошо сосущий ребенок может демонстрировать даже преувеличенно желтый цвет (и огромное количество мокрых пеленок), что говорит о том, что хорошее начало кишечной флоры и обильное «питье» помогает выводить билирубин. Такой вот положительный физиологический знак, который можно интерпретировать как «ухудшение» «болезни».
Тем не менее, одним из первых признаков недостатка молока тоже может быть сильная желтуха (и очень мало мокрых пеленок), поскольку недостаточное количество молока не блокирует деконъюгацию билирубина.
Тот факт, что большинство видов млекопитающих демонстрируют похожие метаболические процессы у новорожденных, говорит за то, что билирубин - не праздношатающийся токсический отход, только и ждущий причинить неврологический ущерб. Хотя именно так медики и считают, почему и постоянно меряют уровень билирубина в крови, и как только он достигает некоторой величины, ребенку закрывают глаза и подвергают фототерапии.
Сама идея фототерапии обязана своим существованием двум наблюдениям . Первое - «случайное оставление крови на солнце по неосторожности, приведшее к открытию, что билирубин на свету распадается до биливердина». Второе - случайное наблюдение медсестрой (Сестра Дж. Уард (J. Ward)), что кожа младенцев, на которую попадали солнечные лучи, светлела быстрее той, которая была от солнца закрыта.
На основании этих двух эмпирических наблюдений была начата практика фототерапии. Согласно д-ру Нейермайер, фототерапия вредна и для психики матери и для формирования связи с ребенком. Матери, чьи дети подвергаются фототерапии, склонны больше обращаться за медицинской помощью для детей, и более склонны к прекращению грудного вскармливания. У них пропадает уверенность в своих силах, они склонны больше полагаться на систему и меньше на себя, неспособных родить (или выкормить) здорового ребенка.
Матерям не объясняют «как и почему» в отношении желтухи, поскольку мнения о самой природе ее расходятся столь широко, что проще следовать протоколу, чем объяснить матери, что делают с ее ребенком.
Дети с билирубиновой энцефалопатией, с поражением мозга, не изучались в плане генетических основ для выделения билирубина, факторов, позволяющих билирубину проникать через барьер кровь-мозг, фоновых заболеваний печени и расстройств метаболизма, сепсиса … или влияния немедленного пережатия пуповины на широкий спектр физиологических параметров новорожденного. Исследования результатов желтухи необходимо делать, но с качественной контрольной группой детей, закрывших пуповину самостоятельно, и успешно кормившихся по требованию как следует.
И в данном случае речь не идет о самооправдании или валидации опыта. В медицинской литературы последних лет поднимаются вопросы связи фототерапии новорожденных с диабетом 1 типа, астмой и «существенно повышенным количеством обычных и атипичных невусов» (родинок). Авторы утверждают: “Ввиду незрелости кожи и иммунной системы новорожденных, интенсивная неонатальная фототерапия может существенно повлиять на развитие меланоцитов и невусов.”
Так является ли допустимым повышение риска развития рака кожи, если билирубин действительно природный антиоксидант новорожденных, критически необходимый для выживания? Можно было бы подумать, что проще вернуться к солнечным лучам, но, как ни парадоксально, фототерапевты теперь заявляют, что “В настоящее время не существует убедительных доказательств в поддержку использования солнечных лучей для лечения желтухи новорожденных.”
Если билирубин - действительно антиоксидант и охотник за свободными кислородными радикалами, как быстро новорожденный приобретает кислород и как это влияет на его организм?
Организм новорожденного с немедленно пережатой пуповиной еще не развил систему энзимов-антиоксидантов , при внутриутробном насыщении кислородом в 45% . Этот ребенок достигает насыщения в 90% только спустя 10 минут после рождения. Кесарята насыщаются кислородом еще медленнее. Что и как делает неклеммированный ребенок - мы не знаем.
Итак, первые 15 минут жизни этот немедленно клеммированный ребенок должен справляться с больше чем двойным объемом кислорода в системе кровообращения, которая находится в процессе перехода и переобучения. Этот поступающий дополнительный кислород будет производить свободные радикалы, которые способны причинять ущерб белкам, жирам и нуклеиновым кислотам. Как клеммированные, так и неклеммированные младенцы развивают желтуху. У новорожденных гораздо меньше, чем у взрослых, энзимов супероксиддисмутазы, каталазы и глютадионпероксидазы, и пока эти энзимы и другие системы-антиоксиданты еще не готовы к бою, билирубин резко возрастает и затем медленно падает в течение нескольких недель.
Это суммируется в одной из недавних статей :
“Недавно некоторые авторы высказали идею, что неконъюгированный билирубин физиологически полезен и работает как антиоксидант. В период оксидантного стресса, такие оксиданты как оксид азота играют важную роль в патогенезе заболеваний человека, особенно в период новорожденности. Новорожденные имеют ограниченную способность антиоксидантной защиты против циркулирующих свободных радикалов, а билирубин является мощным антиоксидантом -цитопротектором. Повышенный оксидантный стресс может запустить у новорожденных гипербилирубинемию, и высокие уровни сывороточного билирубина могут выполнять защиту клеток от ущерба оксидантов.”
Вспоминая Иана, с его чудно-бронзовой желтухой, длившейся более трех недель и Дэвида, с его мягкой и более коротким вариантом желтухи, я уже не сомневаюсь в том, что желтуха никакого отношения не имеет к времени пережима пуповины. Совершенно ясно, что это запрограммированный механизм выживания.
Многие исследования , проведенные в последнее время, показали, что позднее пережимание пуповину существенно увеличивает гематокрит, объем крови и насыщаемость тканей кислородом, но не увеличивает гипербилирубинемию, в наблюдаемых обеих группах разницы не обнаружено.
Обстоятельства, усугубившие, как я считаю, желтуху Иана, были: стимуляция родов синтоцином (Syntocinon) и эпидуральная анестезия (особенно бупивакаин, который мне вводили). Это только два препарата из длинного ряда использовавшихся позже, которые могут усугубить желтуху, занимая место в плазме, блокируя транспортируемый к выводу билирубин, оставляя его в крови. Тем не менее, я думаю и о том, какой «стресс» вызвало у него агрессивное ведение родов, «требующее» более высоких уровней антиоксиданта/билирубина для разрешения имеющихся проблем. Рождение Дэвида, по сравнению с братом, было отдыхом и куда более спокойным для всех нас.
Исследование , расставившее мысли Нейермайер по своим местам у меня в голове, вышло в 2004 г. Это должно быть настольным чтением для неонатологов. У птиц, рептилий и амфибий конечным продуктом распада кровяных клеток является менее токсичный биливердин. У млекопитающих биливердин заменяет более токсичный на вид «билирубин». Седлак (Sedlak) задает вопрос: “Для чего млекопитающим понадобилось осуществлять этот энергетически дорогой и ненужный лишний шаг в развитии энзимов, превращая относительно безобидный биливердин в более токсичный билирубин? Более того, зачем природа развила систему, создающую «повышенные» уровни билирубина у такого большого числа новорожденных?” Седлак указывает, что, если смотреть с позиции «зачем», биосинтез билирубина не имеет, как кажется, смысла.
Но, продолжает он, если билирубин защищает от оксидации липидов, таких как линолеиновая кислота и витамин А, и имеет антиоксидантную эффективность выше, чем витамин Е, то может быть, смысл имеется. Если 10 наномоль билирубина может защитить ткани от оксидантного стресса в 100 тысяч раз сильнее, чем перекись водорода, его стоит иметь в крови. Когда молекула билирубина действует в качестве антиоксиданта, с биливердин редуктазой, она окисляется до биливердина. Биливердин редуктаза - энзим, доступный повсеместно и в большом количестве, с высокой скоростью оборота, поэтому использование билирубина и биливердина вновь и вновь как цитопротектор, который постепенно расходуется и позже выводится, представляет собой “изящное проявление силы природы, использующей антиоксидантные свойства билирубина, но сохраняющей низкий эндогенный уровень билирубина в тканях.” Далее автор приводит множество исследований о том, как билирубин защищает детей и взрослых от огромного числа нарушений, и как люди с повышенными уровнями билирубина обладали преимуществом в плане выживания.
Он также подчеркивает, что у младенцев сывороточный билирубин в 100-1000 раз превосходит внутриклеточный, и что 99% его привязано к плазме и недоступно для внутриклеточного действия, однако, скорее всего, он будет оказывать прямое терапевтическое действие везде, где течет кровь и существуют оксидантные стимулы, одновременно питая ткани. Тканевый билирубин, скорее всего, действует при болезнях специфических органов. Автор также замечает, как мало науке известно о том, как билирубин входит в клетки и выходит из них.
В целом статья показывает, что билирубин является вполне вероятной стратегией выживания и заканчивается следующим комментарием: “мочевая кислота когда-то считалась исключительно токсическим отходом, вызывающим подагру, в то время как сейчас мы знаем, что это прекрасный антиоксидант. Подобным же образом, понимание роли билирубина как физиологического антиоксиданта, возможно, станет противоядием для его традиционно подмоченной репутации.”
Так почему же нам важно узнать, что именно делает билирубин, почему он присутствует у всех млекопитающих и почему физиологическая желтуха присуща большинству детей?
Если смотреть на причины поражения мозга и таких заболеваний как неонатальная энцефалопатия, придется учитывать, что : “Поскольку кислородные свободные радикалы считаются важными в происхождении длительного ущерба после гипоксии-ишемии, были разработаны терапии с целью разрушения свободных кислородных радикалов... Однако защитный эффект этих мер замечался только тогда, когда эти средства применялись за несколько часов до эпизода гипоксии-ишемии.”
Не это ли делает билирубин, как наилучший антиоксидант? Тем не менее, большинство педиатров считает физиологическую желтуху ядовитым злом, от которого надлежит избавляться как можно скорее.
В этом контексте пережимание пуповины становится важным, поскольку, хотя зажим и не влияет на то, будет у ребенка желтуха или нет, НЕ пережатая пуповина доказанно защищает детей от поражения мозга свободными радикалами:
“Недавнее рандомизированное исследования гемодинамики мозга продемонстрировало, что отсроченное пережимание пуповины (на 60-90 сек) улучшает оксигенацию мозга в первые 24 часа жизни. .. отсроченное на 30-120 сек пережимание пуповины ассоциируется с пониженной необходимостью переливания крови и меньшим риском внутрижелудочкового кровоизлияния. ”
Другое исследование говорит, что дополнительная кровь из плаценты у недоношенных младенцев «помогает стабилизировать церебральное кровообращение, саморегуляцию, улучшает доставку кислорода к уязвимым тканям, предотвращает ишемию и выброс цитокинов и обеспечивает дополнительный запас стволовых клеток для развития адекватной иммунокомпетентности.”Кроме того, предотвращается позднее начало сепсиса. “Отсроченное пережимание пуповины.... улучшает снабжение тканей кислородом в условиях увеличивающегося объема крови. Увеличенный объем крови помогает наладить адаптацию легких и снижает необходимость в медицинских вмешательствах, особенно в вентиляции. .. этот резерв крови потенциально снижает риск гипоксии-ишемии мозга... получение полного объема плацентарной крови может быть полезным для снижения риска нарушений оксигенации мозга. Наше исследование демонстрирует улучшенную оксигенацию тканей мозга новорожденных после отсроченного пережимания пуповины.” Мне сложно поверить, что отсроченное, или даже вообще отсутствующее пережимание пуповины делает все это ТОЛЬКО для недоношенных детей!
А на форуме BMJ (Британского медицинского журнала) продолжаются дебаты , в которых многие врачи умоляют прекратить варварство немедленного пережимания пуповины.
Как еще можно дать ребенку больше шансов выжить, если не позволить ему получить всю кровь из пуповины и плаценты, повысив насыщение кислородом, предотвратив поражение мозга, и т.д. с добавлением дозы билирубина для нейтрализации свободных радикалов, появляющихся в результате необходимого повышения уровня кислорода?
Уникальная система, развившаяся специально для поддержки детенышей млекопитающих через переходный период, когда собственные антиоксидантные системы еще не готовы к работе, это называется оптимальное выживание здоровых детей без всяких болезней и патологий.
Ну-с, кто хочет под лампу?
Литература:
“Medical Frontiers”, 1993. “Scientists turn to the Flintstone diagnosis” New Zealand Herald, May 26, Section 2, page 4.
Trevathan, W. 1999. “Evolutionary Medicine” June 17. ISBN-13: 978-0195103557 (Pages 7 - 23)
PMID: 11803408
PMID 18305267
PMID 18536103
PMID: 12697014
PMID 18426853
Zaramella, P. et al 2008 “Early versus late cord clamping: Effects on peripheral blood flow and cardiac function in term infants.” Early Hum Dev. Mar;84(3):195-200. PMID: 17513072.
PMID: 12552319.
Sedlak, T.W., et al. 2004. “Bilirubin Benefits: Cellular protection by a Biliverdin Reductase Antioxidant Cycle.” Pediatrics. Jun;113(6): 1776-82, PMID: 15173506. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/113/6/1776?ck=nck
PMID 15693398
Zaramella, P. et al 2008 “Early versus late cord clamping: Effects on peripheral blood flow and cardiac function in term infants.” Early Hum Dev. Mar;84(3):195-200. PMID: 17513072.
PMID: 17332197.
http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7615/312 and http://www.bmj.com/cgi/eletters/334/7602/1027-f
Желтуха новорожденного - появление видимого желтого окрашивания кожи, склер из-за повышенного количества билирубинов в крови.
1. Массивное разрушение эретроцитов
2. Снижена связывающая функция печени
3. Низкая трансформация билирубинов в кишечнике, повышенное всасывание его энтероцитами (клетками кишечника).
Классификация желтухи новорожденных ВОЗ:
Физиологическая - проявляется после 36 часов жизни новорожденного и характеризуется повышением уровня общего билирубина в сыворотке крови не более 205 мкмоль/л. Такая желтуха наиболее часто обусловлена особенностями развития и метаболизма новорожденного в этот период жизни. Физиологическая желтуха может иметь как неосложненное, так и осложненное течение, в связи с чем требуется тщательное наблюдение за состоянием ребенка.
Патологическая:
- осложнённая физиологическая (затяжная) - определяется у доношенного ребенка после 14-го дня жизни, у недоношенного - после 21-го дня;
- ранняя - появляется в первые 36 часов жизни новорожденного. Ее развитие в первые 24 часа жизни - это всегда признаки патологии, поэтому у данных новорожденных необходимо срочно определить уровень билирубина в сыворотке крови и назначить фототерапию;
- поздняя - наблюдается после 7-го дня жизни новорожденного и всегда требует тщательного клинико-лабораторного обследования;
- опасная - при очень быстром возрастании уровня билирубинов в крови.
При всех видах желтухи ГВ не противопоказано - доказано исследованиями доказательной медицины.
Самое эффективное питание при желтухе - грудное вскармливание. Грудное молоко содержит альбумины, которые связывают билирубины.
Виды желтух новорожденных:
1. Желтуха грудного вскармливания (3-5% случаев; диагнозы-исключения). Отлучить ребенка от грудного молока на 1 сутки: уровень билирубинов в крови падает и на вторые сутки кормить грудью снова.
2. Желтуха грудного НЕвскармливания. Ребенок недополучает грудное молоко, повышенная всасываемость билирубинов кишечником.
Проблема при желтухе - слишком сонный ослабленный ребенок. Коррекция прикладывания, контакт кожа к коже, слингоношение, метод Кенгуру для недоношенных. Если ребенок недостаточно эффективно сосёт и высасывает не всё молоко из-за нехватки сил при сосании - сцеживаем молоко, доливаем в кормление по системе СНС.