Тема: контроль
Джуэл Ричман
СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРЯДОК ПАЛАТЫ ДЛЯ ПСИХОПАТОВ
“У нас здесь есть настоящие психи, самые опасные.
Никогда не угадаешь, что у них на уме...
так что не стоит поворачиваться к ним спиной.
Это - медперсонал!”
Популярная медицинская шутка
Все объяснения укоренены во времени. Данный этнографический “срез культуры” датируется летом 1988 года, когда я согласился представить медицинскому персоналу специализированной психиатрической больницы Парк-Лейн (сейчас - Эшвортской больницы) своего рода “обратную связь” относительно результатов проведенного там исследования - мою версию их мира. Отделение “Форстер” было одним из четырех отделений, где я в течение многих дней вел включенное наблюдение, следуя указанию Малиновского и пытаясь увидеть действительность “глазами туземца”. Предыдущий год я полностью посвятил исследованию двух других отделений - “Арнольд” и “Блейк” - и в описываемое время вернулся, чтобы проанализировать произошедшие здесь стратегические организационные изменения. Отделение первичного приема - “Теннисон”, - также оказалось в фокусе исследования: его социальный порядок “осложнился” в результате приостановки размещения пациентов в прочих отделениях. Прошедшие первичный осмотр пациенты вынуждены были ожидать перевода в палаты, соответствующие врачебной оценке их состояния, вплоть до десяти месяцев. За это время обоснованность ранней оценки становилась спорной. Идея профильной специализации отделений рушилась: поведение пациентов подвергалось значительному влиянию в результате контактов с уже “сложившимися” больными.
Этот анализ “Форстера” был представлен также его пациентам (которых теперь принято называть “постоянно проживающими”) как часть достигнутого с ними общего соглашения относительно моего свободного доступа в палаты. Он может быть лучше понят в контексте не только теоретических, но и практически-организационных вопросов, относящихся к деятельности специальных психиатрических учреждений. Прежде всего, речь идет о вопросах, которые были поставлены уже после описываемого исследования, в связи с публикацией имевшего существенный резонанс “Отчета Блома-Купера” [1] - итогового документа специальной правительственной комиссии, расследовавшей жалобы на работу Эшвортской больницы. В отчете содержалось 90 рекомендаций. Некоторые из них имели существенное значение для больницы, например, те, которые касались методов проведения полицейских расследований или техники аутопсий. Кроме того, отчет призывал к openap`gnb`mh~ “реакционной (психиатрической) культуры” в “терапевтическое окружение” (therapeutic milieu). Предлагалось также предоставить пациентам более широкие гражданские права. Семантическое расчленение текста отчета не входит в задачу этой статьи. Достаточно заметить, что интеллектуальные сложности, которыми проникнуто понятие культуры и вся долгая история его употребления в культурной антропологии и, в более недавнее время, в организационных исследованиях, не были подвергнуты какой-либо разработке. Под “культурой” в упомянутом отчете понималась и некая репрезентация организации, и ее структурная характеристика, и организация in toto. Сходным образом “терапия” трактовалась в качестве недифференцированной моральной сущности, а “лечение” - как нечто, безусловно приветствуемое пациентами.
Еще одна цель данной работы - рассмотрение профессиональных медицинских аспектов “форстеровской” риторики и демонстрация того, как ее дискурсивные предположения могут быть переведены на язык разнообразных реальностей, в зависимости от контекста их предполагаемого использования. И, наконец, рассмотрению читателей представляется нечто, относящееся к повседневной жизни психопатов: их собственные статусные иерархии, межличностные стратегии “улаживания проблем” (например, “игры доверия”), а также практикуемые пациентами собственные способы морализирования, бросающие вызов господству профессионального медицинского дискурса и позволяющие им использовать психиатрическое отделение в собственных целях.
В данной статье не приводятся детали, касающиеся способа проведения описываемого исследования. В самом общем виде, методологию исследования можно обрисовать следующим образом: пациенты добровольно составляли для меня собственные жизнеописания, с их согласия я получил полный доступ к медицинской документации каждого, в том числе к тем материалам, которые использовались в судебных делах. С пациентами обсуждались также все мои догадки и рабочие гипотезы относительно их поведения в отделении. Я получил, кроме того, привилегию ношения ключей, но использовал ее скорее “непрофессионально”, каждый раз сталкиваясь с необходимостью размышлять, какой из ключей относится к наружным, а какой - к внутренним дверям отделения. Я посещал различные собрания медицинского персонала и использую в статье некоторые полученные там сведения.
При всем том я не стану высказывать экстравагантную убежденность в том, что все привечали меня и полностью доверяли мне, в особенности кое-кто из числа персонала.
Истоки “Форстера”
“Форстер” был одним из семнадцати отделений больницы для мужчин, рассчитанной примерно на 350 пациентов, 25% из которых имели диагноз “психопатические расстройства личности” (ПРЛ). Остальные пациенты Эшворта страдали иными психическими болезнями, преимущественно различными формами шизофрении и психозами. Другая спецбольница, Броудмур, имела в 1982 cnds сходное распределение пациентов - 25% с диагнозом психопатии и восьмилетним средним сроком пребывания в больнице.
В 1982 г. вновь назначенный врач-психиатр д-р Хантер (к 1988 году он стал и.о. главного врача больницы) воспользовался возможностью сломать сложившуюся практику помещения пациентов с ПРЛ в “смешанные палаты”, совместно с пациентами с другими расстройствами. Пользуясь собственными словами Хантера:
“Мне казалось, в частности, что пациенты, страдающие психопатическими расстройствами, получают несколько нечестную терапию после приема в Специальную психиатрическую больницу. Я чувствовал, что слишком часто они оказываются, так сказать, отодвинутыми в сторонку, без всякого ясного анализа истоков их поведенческих проблем, не говоря уж о четких планах лечения. Предположительно, это делается в надежде, что их состояние каким-то образом улучшится с течением времени (процесс, почтительно именуемый “созреванием”), либо - что мне кажется несколько удивительным, - в расчете на то, что этим пациентам пойдет на пользу “терапевтическое окружение”, создаваемое самим фактом помещения в стационар, при полном игнорировании очевидных и неизбежных контртерапевтических влияний со стороны этого окружения” [2, p.6].
Молодые люди, страдающие психопатией, всегда создавали “проблемы управления”, поэтому официальная политика сводилась к их рассеиванию по различным отделениям, исходя из принципа “организационного равенства” для всех. Из отрицания этой практики и возник замысел “Форстера” - отделения для молодых пациентов с ПРЛ, имеющих интеллект выше среднего. В отделение также попали соответствующие по профилю пациенты, переведенные из двух других спецбольниц (Броудмура и Рэмптона). Целый букет специфических “лечений” - поведенческая, когнитивная и традиционная психотерапия, - фокусировался на психопатических расстройствах: “повышенном сексуальном влечении”, “тревожности”, “алкоголизме”, “недостаточных социальных навыках” и т.п. К 1988 году только один пациент находился на долгосрочной психотерапии. Тем не менее самой типичной жалобой, которую адресовали мне (и другим) пациенты, была жалоба на то, что они не получают достаточного лечения.
Доктора имели признанный статус “настоящих” агентов власти и пациенты изобретали соответствующие стратегии привлечения медицинского внимания в моменты, которые пациентами воспринимались в качестве критических для их карьеры внутри отделения (о чем еще будет сказано ниже): врачебные заключения обладали наибольшей юридической убедительностью для судебных властей и экспертных комиссий.
Относящиеся к 1988 году официальные данные показывают, что в “Форстере” находилось 24 пациента в возрасте от 19 до 39 лет (средний возраст - 26 лет). Самый “старый” пациент был помещен в отделение в j`weqrbe исключения. Это был пациент, пользовавшийся широчайшим вниманием со стороны средств массовой информации, для которого назначенный судом срок пребывания в спецбольнице подходил к концу. Тем не менее, он составлял “проблему” для персонала другого отделения, что и стало причиной перевода в “Форстер”.
Сходным образом в отделении оказались два пациента, страдавшие острыми психозами, с историей насилия в анамнезе, состояние которых было “стабилизировано” с помощью медикаментов. У психотических пациентов, оказавшихся в ситуации интенсивной межличностной коммуникации, могло вновь возникнуть обострение. Один из них вызывал особый страх у пациентов с ПРЛ. О другом персонал говорил, что он “прописался” в отделении. Утверждалось, что этот пациент намеренно добился ареста, чтобы вернуться к привычной больничной “компании” и наслаждаться ежедневной игрой в настольный теннис. С этой целью он сообщил полиции, что проводит набор новобранцев в свою собственную армию для того, чтобы нападать на престарелых. Средний срок пребывания в отделении составлял восемнадцать месяцев. К моменту проведения исследования (1988 год) через созданное в 1982 г. отделение успело пройти 63 пациента. Список совершенных ими на воле правонарушений включал в себя убийства, поджоги, похищения (в некоторых случаях - с сексуальными намерениями), а также изнасилования.
Половина пациентов была помещена в отделение по приговору суда с ограничением возможности досрочного освобождения, семеро были переведены уже в процессе отбывания срока тюремного заключения, еще двое переведенных оставались в отделении, хотя сроки их заключения уже “вышли”. Эшвортские психиатры находились в постоянном контакте с другими больницами, а также с тюремными и судебными властями (например, участвуя в судебных слушаниях в качестве экспертов), используя открывающиеся возможности для того, что медсестры и пациенты единодушно называли “отлавливанием” профильных для “Форстера” и других отделений пациентов. “Интересные случаи” могли быть превращены в научные статьи и профессиональные почести. Самой распространенной жалобой больничных медсестер и среднего персонала была труднодоступность врачей в экстренных ситуациях.
С момента основания на “Форстер” воздействовало два остаточных напряжения. С формальной точки зрения, “Форстер” был обычным больничным отделением, подчиняющимся общим правилам: неизбежности запирания внешних дверей отделения, распорядку дня с фиксированным временем пробуждения и приема пищи, труда и отдыха и т.п. Однако действительность была иной, в частности, медперсонал именовал “Форстер” “подразделением” или “терапевтическим сообществом”.
Многие больничные правила были существенно ослаблены, безопасность сведена к уровню того, что официально обозначают как отделение средней степени надзора. Отдельные палаты обыскивались с минимальной частотой (когда медсестры все же проводили обыски, их называли “полицейской бригадой по борьбе с наркотиками”); hgnkvh (т.е. помещение в индивидуальный бокс, или “тюрягу”) использовалась лишь в самых крайних случаях; в комнаты пациентов представители медперсонала обычно входили, предварительно постучав. Пациенты накапливали большое количество личных вещей, которые в других отделениях аналогичного режима положено было бы хранить под надзором медперсонала.
Еще одно напряжение существовало между психиатрами и психологами, с одной стороны, и некоторыми медсестрами и медбратьями, с другой, и касалось философии и практики отделения. (В какой-то степени это напряжение было своеобразным продолжением личностно-политического противостояния между главным врачом больницы и главной медсестрой.) Часть медбратьев и медсестер считала, что отделение подрывает больничную дисциплину. Другие интерпретировали идеалы “Форстера” как потакание пациентам и принуждение медперсонала к немедленному удовлетворению любых их прихотей. В качестве доказательства последнего утверждения широко использовался “случай с фруктовым салатом”.
Речь шла о случае, когда пациент, недовольный составом своего фруктового салата, потребовал от персонала немедленно известить центральную кухню (находившуюся вне отделения) о необходимости произвести замену десерта. Прочие медсестры и медбратья часто насмехались над “форстеровскими” за то, что последние якобы занимались “подтиранием задниц”.
Различия в установках среднего медперсонала влияли на динамику состояния пациентов даже помимо влияния административной системы “трех команд” персонала, о которой мы будем говорить далее. Среди персонала больницы существовало мнение, что в “Форстер” далеко не всегда попадали лучшие медсестры и медбратья.
Несколько замечаний о “психопатических расстройствах личности”
История “психопатических расстройств личности” в судебной психиатрии - один из постоянных источников семантических лабиринтов и понятийной неопределенности. Краткий экскурс в эти бесконечные лабиринты может быть полезен по двум причинам. Во- первых, он позволит продемонстрировать некоторые из неисчислимого множества определений, служащих прочным основанием для профессиональной путаницы и возникших скорее из метафорического тумана, чем из отчетливого понимания клинической сути проблемы. Во-вторых, мы сможем показать, как именно пациенты “Форстера” использовали эти судебно-медицинские неясности для собственного морального оправдания (типа “если уж врачи не могут разобраться, почему мы такие как есть, откуда же нам знать, что заставляет нас совершать преступления”). На Пятом Всемирном Психиатрическом Конгрессе (1971) широкое хождение приобрел термин “социопат”, что зафиксировало сдвиг от генетико- биологической модели объяснения к “социологической”.
Однако начнем с более ранней истории.
С момента, когда английский психиатр Дж.Причард определил психопатию как “моральное помешательство” (1835 г.) [3], другие психиатры - например, Крепелин (1915) [4], - сосредоточились на попытках описать все типы поведения и типы личностей, которые могли бы быть подведены под данный ярлык. В этом процессе многие имеющие прямое отношение к делу этические и философские доказательства, демонстрирующие зависимость определения психопатии от понятий “сознания”, “разума” и “воли”, были просто отодвинуты на периферию. Разработанные в результате нозологические схемы психопатии не продвинулись дальше введенных ещё Крепелином описательных категорий - “возбудимый”, “эксцентричный”, “импульсивный”, “скандальный”, “лжец” и, наконец, универсальное “антисоциальный”. Д.Хендерсон (1939) [5] добавил к списку “преимущественно агрессивный”, “неадекватный” и “творческий”. Последние симптомы приписывались, в частности, Жанне д’Арк и Лоуренсу Аравийскому. Многие авторы используют процесс элиминации. Психопатом считается тот, кто не страдает: неврозом, психозом, умственной отсталостью, отчетливо определяемым поражением мозга или “ситуативной дезадаптацией”.
А.Льюис (1974) [6] признал, что психопатическая личность - это “наиболее неуловимая” категория. Х.Принс (1980) [7] задался вопросом, является ли “психопатической расстройство личности” понятием или химерой? Но все же и он сделал попытку создать еще одну градацию психопатических типов и соответствующих поведенческих проявлений, простирающуюся от незначительных поведенческих расстройств до истинной психопатии с лежащими посредине “безэмоциональными личностями” (излюбленное средствами массовой информации описание психопата) и псевдопсихопатическими расстройствами, возникшими в результате органического поражения лобных долей мозга. Х.Клекли (1976) [8] настаивал на том, чтобы термин “психопатические расстройства личности” использовался лишь применительно к истинным, или первичным, психопатам, а не к тем пациентам, чье психопатическое поведение объясняется наличием у них невроза либо тем, что они выросли или продолжают жить в какой-либо делинквентной субкультуре. (Если бы такого рода терминологическая конвенция была принята психиатрами, многие пациенты “Форстера” не рассматривались бы в качестве таковых.)
Официальные, даваемые государством определения психопатии и соответствующие правовые комментарии отражают описанные диагностические завихрения. В “Отчете Батлера”, подготовленном в 1975 году правительственной комиссией по преступлениям, совершенным душевнобольными лицами, специально отмечается, что комиссия столкнулась с “таким многообразием мнений относительно этиологии, симптомов и лечения “психопатии”, которое может быть понято в каждом конкретном случае лишь в соотнесении со смыслом, вкладываемым в последний термин тем или иным психиатром” [9].
Вышесказанное подтверждает, что клинические суждения в этой области носят вполне произвольный, “либеральный” характер, что, при заведомо ak`cnfek`rek|mnl отношении, может расцениваться как проявление постмодернистского мышления! Правительственный инструктивный документ о правонарушителях, страдающих психопатическими расстройствами личности [10], вторит в унисон: “<Термин> “психопат” не является описанием отдельного клинического расстройства. Это удобный ярлык (convenient label) для описания серьезных расстройств личности, которые могут проявляться в многообразии установочных, эмоциональных и межличностных проблем поведения” (курсив мой - Дж.Р.).
Все это, опять же, нисколько не проясняет то положение действующего в Великобритании “Закона о психическом здоровье” (ст.1/21) от 1983 года, в котором описывается: “Психопатическое расстройство, или нарушение сознания (сопровождающееся либо не сопровождающееся выраженным интеллектуальным дефектом), ведущее к аномально агрессивному либо в серьезной мере безответственному поведению”, причем проблематика “сознания” вводится как нечто самоочевидное и легко доступное для наблюдения (курсив мой - Дж.Р.).
Хэмилтон и Баллард [11] предлагают ввести принципиальное разграничение между сексуальными психопатами и всеми остальными, лишь вскользь затрагивая вопрос о применимости такой классификации к женщинам, сравнительно слабо проявившим себя в истории ПРЛ (упоминается лишь тенденция последних к членовредительству, передозировкам и прочим способам саморазрушения). Блэкберн [12; 13], основываясь на базе данных Эшвортской больницы, смог уточнить различие между первичными и вторичными психопатиями, введя диагностическую категорию “сверхконтролируемых” психопатов. В частности. “Форстер” в 1988 году располагал 7% “подавленных”, 20% “сверхконтролируемых”, 38% “первичных” (импульсивно- агрессивных) и 40% “вторичных”. Ни пациенты, ни средний медперсонал не подозревали о существовании такой таксономии. “Сверхконтролируемый” - очевидное ценностное суждение автора классификации, ибо кто взялся бы предсказать, как долго и при каких обстоятельствах данный пациент будет “держать себя под контролем”, либо когда он “утратит контроль”. При попытках использования этой категории немало будет зависеть и от того, как будет выглядеть повествовательная реконструкция пациентом собственной биографии, и от точности показателей уголовной статистики.
Психопаты стали устойчивым рефреном и в давнем философском диспуте о врожденном предназначении, воле и моральной автономии, сфокусировав в себе антитезу “абсолютного зла”, “испорченности” и “абсолютного добра”. Так, Сурин [14] возводит “проблему зла” к Эпикуру (341-270 д.н.э.). Миджли [15] рассматривает сократовский парадокс “никто не поступает плохо преднамеренно”, представляющий моральный выбор как сферу интеллектуальной деятельности, а не результат воления, и решает принять следующую точку зрения: “Тот, кто не испытывает страха причинить вред другому, bkerq психопатом... под страхом здесь понимается особый род реакции, способность испытывать который служит необходимым условием признания какой бы то ни было ценности. Страх Божий - начало мудрости” [Там же]. P.79]. Сюда же Миджли относит и “влиятельных психопатов” [P.129], приобретающих свою власть благодаря их “способности увидеть, как можно эксплуатировать (курсив мой - Дж.Р.) бессознательные мотивы”. Несколько ранее Вутон [16], сконструировав свой собственный ужасающий образ психопата, подняла вопрос о том, что такого типа люди могут целиком уничтожить само понятие моральной ответственности со всем багажом сопутствующих идей разума и порядка, обеспечивающих устойчивость и безопасность общества.
Пациенты, не располагающие прямым знанием о существовании таких философских построений, иногда предлагали рассуждения и объяснения, забавно оттеняющие их предпосылки и выводы. Например, один из них, едва услышав о возможном решении продлить его обязательное пребывание в спецбольнице еще на десять лет, стал доказывать мне, что “судьба” или какая-то другая вселенская сила сделала его таким, как он есть; что он сделал то, что сделал, непреднамеренно. Коротко говоря, его объяснение отличалось от типичных для шизофреников теорий типа: “Меня контролируют (некие силы или голоса)” и представляло собой своего рода “генетическую космологию” в духе ранней христианской гностики и манихейства. В нем предполагалось существование “независимых” сил зла и добра, не допускающих возможности какого-либо человеческого вмешательства. Соответственно, пациент не нес ответственности за свою психологическую сущность.
Другой пациент, отличавшийся незаурядным интеллектом, объяснял свою волю и действия влиянием волн временной структуры Вселенной, конечной причины всех человеческих характеристик. Для него время было “Левиафаном эмоций”, постоянно угрожающим завладеть им полностью. Только “разбавленные” формы духовности (добро) могли его отфильтровать”. Но с каждой накрывавшей его волной времени он вновь взмывал и тонул. Он весьма презрительно отзывался о том, как изображали психопатов средства массовой информации. Для него настоящими психопатами были только серийные убийцы - люди, чье поведение было полностью неконтролируемым. За два часа до подъема (единственное время в отделении, когда он был свободен) он занимался “развитием мыслей”, дабы систематизировать мир в свою пользу. Он говорил в шутку, что хотел бы носить майку с надписью “Вы разговариваете с одним из самых опасных людей в стране”, продавать свои автографы и выдавать квитанции с надписью “уплачено с благодарностью”. Как предприниматель, он бы делал бизнес на публичных мифах и болезненном интересе к психопатам.
Профессиональная риторика
Я отнюдь не уверен в том, что употребление термина “философия отделения”, использовавшегося во всех официальных документах, было вдохновлено сравнением (или противопоставлением) “Форстера” с какими-то другими больничными режимами для психопатов. Как бы то mh было, вся “форстеровская” философия вращалась вокруг следующих принципов:
1. Лечение являлось “холистским”.
2. Поведение внутри отделения основывалось на “доверии”.
3. Пациент брал на себя “ответственность” за собственную программу лечения.
4. Пациенты должны были демонстрировать “реалистические” установки и соответствующее поведение в пределах отделения (и, возможно, за его пределами).
5. “Разрядочное” (acting-out) поведение считалось приемлемым, если не влекло за собой “насилия” (физического).
6. Новички, пришедшие в отделение, могли следовать стратегии “активного невмешательства”, т.е. оставаться “бездеятельными” до тех пор, пока у них не возникало желание принять культуру отделения и поучаствовать в ней.
Эти принципы не были сведены в единую книгу-кодекс, которая бы вручалась вновь прибывшим. Вновь прибывшим пациентам просто говорили: “Вот ваша комната, устраивайтесь”. “Форстеровская” риторика, как и всякая другая риторика, была стилем обсуждения, интерпретации и обоснования “мира”, запущенным в оборот его изобретателями. Эта риторика являла собой часть очень влиятельного судебно-медицинского дискурса - преимущественно закрытой системы интерпретации, превосходящей по широте клиническую и основанной на своих собственных внутренних предпосылках мышления и рассуждения. Форстеровская риторика никогда не подвергала сомнению устоявшееся предположение этого дискурса о том, что психопаты, невзирая на сложности признания, существуют. Правовые рамки последнего предположения очевидны. То обстоятельство, что какой- либо психиатр может утверждать во время врачебной конференции, что интерпретация совершенного одним из пациентов правонарушения была искажена ради получения спасительного психиатрического ярлыка, не ставит под сомнение существование психопатов. (Однако вне клинического контекста психиатры могут признать, что многие проявления насилия со стороны психопатов неотличимы от “грубых выходок” рабочего класса в момент закрытия пабов.)
В создании разделяемых участниками систем значений, фокусировании чувственных восприятий в определенном направлении и в сконцентрированном выражении сложных идей все “риторики” очень сильно зависят от метафор. Последние при этом могут не обладать никакой валидностью относительно других совокупностей критериев. Примером такой метафоры может служить “холизм” - общепринятый ныне идеал здоровья. Его приверженцы лишь изредка перечисляют (или пытаются перечислить) все подразумеваемые здесь свойства. По сходным причинам Эделман [17] называет “разрядку” “ритуальным заклинанием” и “риторическим приемом”. Когда пациент забрался на крышу отделения (все здания отделений в Эшвортской больнице были одноэтажными), это интерпретировалось медперсоналом как “разрядка”, приводились доказательства в пользу того, что она стала результатом недавнего приема определенных лекарств. Пациенты, однако, придерживались иной интерпретации, утверждая, что это общепринятая в их qpede стратегия привлечения к себе максимального медицинского и психологического внимания. Предполагалось, что это может ускорить процесс “нормализации”, послужить важной временной вехой и принести политические дивиденды в процессе прохождения очередного судебно-медицинского освидетельствования. Не существовала заданных пределов и для “активного невмешательства” - метафоры, смешивающей семейства значений. Таким образом, пациент мог восприниматься в качестве проходящего реальный курс лечения просто в силу того, что он находился в "Форстере".
Представление о том, что пациент знает, когда он “готов” принять форстеровскую культуру, имеет явные коннотации религиозного “призвания”, духовного опыта познания и принятия сверхличной высшей цели. Наконец, не существовало никакой независимой оценки действенности форстеровского этоса спасения, не считая показателей повторных госпитализаций и задержаний за правонарушения тех, кто был выписан из больницы на свободу. Некоторые предпочитали выходить на свободу из тюрьмы, опасаясь стигмы “специальной психлечебницы”. Психиатры не слишком возражали против такого хода. Часто используемым напоминанием в устах медперсонала было утверждение: “Мы успешны, хотя возможно и не знаем в точности почему”, - идеологическая подсказка, напоминающая об устоях заведения.
СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРЯДОК ПАЛАТЫ ДЛЯ ПСИХОПАТОВ
“У нас здесь есть настоящие психи, самые опасные.
Никогда не угадаешь, что у них на уме...
так что не стоит поворачиваться к ним спиной.
Это - медперсонал!”
Популярная медицинская шутка
Все объяснения укоренены во времени. Данный этнографический “срез культуры” датируется летом 1988 года, когда я согласился представить медицинскому персоналу специализированной психиатрической больницы Парк-Лейн (сейчас - Эшвортской больницы) своего рода “обратную связь” относительно результатов проведенного там исследования - мою версию их мира. Отделение “Форстер” было одним из четырех отделений, где я в течение многих дней вел включенное наблюдение, следуя указанию Малиновского и пытаясь увидеть действительность “глазами туземца”. Предыдущий год я полностью посвятил исследованию двух других отделений - “Арнольд” и “Блейк” - и в описываемое время вернулся, чтобы проанализировать произошедшие здесь стратегические организационные изменения. Отделение первичного приема - “Теннисон”, - также оказалось в фокусе исследования: его социальный порядок “осложнился” в результате приостановки размещения пациентов в прочих отделениях. Прошедшие первичный осмотр пациенты вынуждены были ожидать перевода в палаты, соответствующие врачебной оценке их состояния, вплоть до десяти месяцев. За это время обоснованность ранней оценки становилась спорной. Идея профильной специализации отделений рушилась: поведение пациентов подвергалось значительному влиянию в результате контактов с уже “сложившимися” больными.
Этот анализ “Форстера” был представлен также его пациентам (которых теперь принято называть “постоянно проживающими”) как часть достигнутого с ними общего соглашения относительно моего свободного доступа в палаты. Он может быть лучше понят в контексте не только теоретических, но и практически-организационных вопросов, относящихся к деятельности специальных психиатрических учреждений. Прежде всего, речь идет о вопросах, которые были поставлены уже после описываемого исследования, в связи с публикацией имевшего существенный резонанс “Отчета Блома-Купера” [1] - итогового документа специальной правительственной комиссии, расследовавшей жалобы на работу Эшвортской больницы. В отчете содержалось 90 рекомендаций. Некоторые из них имели существенное значение для больницы, например, те, которые касались методов проведения полицейских расследований или техники аутопсий. Кроме того, отчет призывал к openap`gnb`mh~ “реакционной (психиатрической) культуры” в “терапевтическое окружение” (therapeutic milieu). Предлагалось также предоставить пациентам более широкие гражданские права. Семантическое расчленение текста отчета не входит в задачу этой статьи. Достаточно заметить, что интеллектуальные сложности, которыми проникнуто понятие культуры и вся долгая история его употребления в культурной антропологии и, в более недавнее время, в организационных исследованиях, не были подвергнуты какой-либо разработке. Под “культурой” в упомянутом отчете понималась и некая репрезентация организации, и ее структурная характеристика, и организация in toto. Сходным образом “терапия” трактовалась в качестве недифференцированной моральной сущности, а “лечение” - как нечто, безусловно приветствуемое пациентами.
Еще одна цель данной работы - рассмотрение профессиональных медицинских аспектов “форстеровской” риторики и демонстрация того, как ее дискурсивные предположения могут быть переведены на язык разнообразных реальностей, в зависимости от контекста их предполагаемого использования. И, наконец, рассмотрению читателей представляется нечто, относящееся к повседневной жизни психопатов: их собственные статусные иерархии, межличностные стратегии “улаживания проблем” (например, “игры доверия”), а также практикуемые пациентами собственные способы морализирования, бросающие вызов господству профессионального медицинского дискурса и позволяющие им использовать психиатрическое отделение в собственных целях.
В данной статье не приводятся детали, касающиеся способа проведения описываемого исследования. В самом общем виде, методологию исследования можно обрисовать следующим образом: пациенты добровольно составляли для меня собственные жизнеописания, с их согласия я получил полный доступ к медицинской документации каждого, в том числе к тем материалам, которые использовались в судебных делах. С пациентами обсуждались также все мои догадки и рабочие гипотезы относительно их поведения в отделении. Я получил, кроме того, привилегию ношения ключей, но использовал ее скорее “непрофессионально”, каждый раз сталкиваясь с необходимостью размышлять, какой из ключей относится к наружным, а какой - к внутренним дверям отделения. Я посещал различные собрания медицинского персонала и использую в статье некоторые полученные там сведения.
При всем том я не стану высказывать экстравагантную убежденность в том, что все привечали меня и полностью доверяли мне, в особенности кое-кто из числа персонала.
Истоки “Форстера”
“Форстер” был одним из семнадцати отделений больницы для мужчин, рассчитанной примерно на 350 пациентов, 25% из которых имели диагноз “психопатические расстройства личности” (ПРЛ). Остальные пациенты Эшворта страдали иными психическими болезнями, преимущественно различными формами шизофрении и психозами. Другая спецбольница, Броудмур, имела в 1982 cnds сходное распределение пациентов - 25% с диагнозом психопатии и восьмилетним средним сроком пребывания в больнице.
В 1982 г. вновь назначенный врач-психиатр д-р Хантер (к 1988 году он стал и.о. главного врача больницы) воспользовался возможностью сломать сложившуюся практику помещения пациентов с ПРЛ в “смешанные палаты”, совместно с пациентами с другими расстройствами. Пользуясь собственными словами Хантера:
“Мне казалось, в частности, что пациенты, страдающие психопатическими расстройствами, получают несколько нечестную терапию после приема в Специальную психиатрическую больницу. Я чувствовал, что слишком часто они оказываются, так сказать, отодвинутыми в сторонку, без всякого ясного анализа истоков их поведенческих проблем, не говоря уж о четких планах лечения. Предположительно, это делается в надежде, что их состояние каким-то образом улучшится с течением времени (процесс, почтительно именуемый “созреванием”), либо - что мне кажется несколько удивительным, - в расчете на то, что этим пациентам пойдет на пользу “терапевтическое окружение”, создаваемое самим фактом помещения в стационар, при полном игнорировании очевидных и неизбежных контртерапевтических влияний со стороны этого окружения” [2, p.6].
Молодые люди, страдающие психопатией, всегда создавали “проблемы управления”, поэтому официальная политика сводилась к их рассеиванию по различным отделениям, исходя из принципа “организационного равенства” для всех. Из отрицания этой практики и возник замысел “Форстера” - отделения для молодых пациентов с ПРЛ, имеющих интеллект выше среднего. В отделение также попали соответствующие по профилю пациенты, переведенные из двух других спецбольниц (Броудмура и Рэмптона). Целый букет специфических “лечений” - поведенческая, когнитивная и традиционная психотерапия, - фокусировался на психопатических расстройствах: “повышенном сексуальном влечении”, “тревожности”, “алкоголизме”, “недостаточных социальных навыках” и т.п. К 1988 году только один пациент находился на долгосрочной психотерапии. Тем не менее самой типичной жалобой, которую адресовали мне (и другим) пациенты, была жалоба на то, что они не получают достаточного лечения.
Доктора имели признанный статус “настоящих” агентов власти и пациенты изобретали соответствующие стратегии привлечения медицинского внимания в моменты, которые пациентами воспринимались в качестве критических для их карьеры внутри отделения (о чем еще будет сказано ниже): врачебные заключения обладали наибольшей юридической убедительностью для судебных властей и экспертных комиссий.
Относящиеся к 1988 году официальные данные показывают, что в “Форстере” находилось 24 пациента в возрасте от 19 до 39 лет (средний возраст - 26 лет). Самый “старый” пациент был помещен в отделение в j`weqrbe исключения. Это был пациент, пользовавшийся широчайшим вниманием со стороны средств массовой информации, для которого назначенный судом срок пребывания в спецбольнице подходил к концу. Тем не менее, он составлял “проблему” для персонала другого отделения, что и стало причиной перевода в “Форстер”.
Сходным образом в отделении оказались два пациента, страдавшие острыми психозами, с историей насилия в анамнезе, состояние которых было “стабилизировано” с помощью медикаментов. У психотических пациентов, оказавшихся в ситуации интенсивной межличностной коммуникации, могло вновь возникнуть обострение. Один из них вызывал особый страх у пациентов с ПРЛ. О другом персонал говорил, что он “прописался” в отделении. Утверждалось, что этот пациент намеренно добился ареста, чтобы вернуться к привычной больничной “компании” и наслаждаться ежедневной игрой в настольный теннис. С этой целью он сообщил полиции, что проводит набор новобранцев в свою собственную армию для того, чтобы нападать на престарелых. Средний срок пребывания в отделении составлял восемнадцать месяцев. К моменту проведения исследования (1988 год) через созданное в 1982 г. отделение успело пройти 63 пациента. Список совершенных ими на воле правонарушений включал в себя убийства, поджоги, похищения (в некоторых случаях - с сексуальными намерениями), а также изнасилования.
Половина пациентов была помещена в отделение по приговору суда с ограничением возможности досрочного освобождения, семеро были переведены уже в процессе отбывания срока тюремного заключения, еще двое переведенных оставались в отделении, хотя сроки их заключения уже “вышли”. Эшвортские психиатры находились в постоянном контакте с другими больницами, а также с тюремными и судебными властями (например, участвуя в судебных слушаниях в качестве экспертов), используя открывающиеся возможности для того, что медсестры и пациенты единодушно называли “отлавливанием” профильных для “Форстера” и других отделений пациентов. “Интересные случаи” могли быть превращены в научные статьи и профессиональные почести. Самой распространенной жалобой больничных медсестер и среднего персонала была труднодоступность врачей в экстренных ситуациях.
С момента основания на “Форстер” воздействовало два остаточных напряжения. С формальной точки зрения, “Форстер” был обычным больничным отделением, подчиняющимся общим правилам: неизбежности запирания внешних дверей отделения, распорядку дня с фиксированным временем пробуждения и приема пищи, труда и отдыха и т.п. Однако действительность была иной, в частности, медперсонал именовал “Форстер” “подразделением” или “терапевтическим сообществом”.
Многие больничные правила были существенно ослаблены, безопасность сведена к уровню того, что официально обозначают как отделение средней степени надзора. Отдельные палаты обыскивались с минимальной частотой (когда медсестры все же проводили обыски, их называли “полицейской бригадой по борьбе с наркотиками”); hgnkvh (т.е. помещение в индивидуальный бокс, или “тюрягу”) использовалась лишь в самых крайних случаях; в комнаты пациентов представители медперсонала обычно входили, предварительно постучав. Пациенты накапливали большое количество личных вещей, которые в других отделениях аналогичного режима положено было бы хранить под надзором медперсонала.
Еще одно напряжение существовало между психиатрами и психологами, с одной стороны, и некоторыми медсестрами и медбратьями, с другой, и касалось философии и практики отделения. (В какой-то степени это напряжение было своеобразным продолжением личностно-политического противостояния между главным врачом больницы и главной медсестрой.) Часть медбратьев и медсестер считала, что отделение подрывает больничную дисциплину. Другие интерпретировали идеалы “Форстера” как потакание пациентам и принуждение медперсонала к немедленному удовлетворению любых их прихотей. В качестве доказательства последнего утверждения широко использовался “случай с фруктовым салатом”.
Речь шла о случае, когда пациент, недовольный составом своего фруктового салата, потребовал от персонала немедленно известить центральную кухню (находившуюся вне отделения) о необходимости произвести замену десерта. Прочие медсестры и медбратья часто насмехались над “форстеровскими” за то, что последние якобы занимались “подтиранием задниц”.
Различия в установках среднего медперсонала влияли на динамику состояния пациентов даже помимо влияния административной системы “трех команд” персонала, о которой мы будем говорить далее. Среди персонала больницы существовало мнение, что в “Форстер” далеко не всегда попадали лучшие медсестры и медбратья.
Несколько замечаний о “психопатических расстройствах личности”
История “психопатических расстройств личности” в судебной психиатрии - один из постоянных источников семантических лабиринтов и понятийной неопределенности. Краткий экскурс в эти бесконечные лабиринты может быть полезен по двум причинам. Во- первых, он позволит продемонстрировать некоторые из неисчислимого множества определений, служащих прочным основанием для профессиональной путаницы и возникших скорее из метафорического тумана, чем из отчетливого понимания клинической сути проблемы. Во-вторых, мы сможем показать, как именно пациенты “Форстера” использовали эти судебно-медицинские неясности для собственного морального оправдания (типа “если уж врачи не могут разобраться, почему мы такие как есть, откуда же нам знать, что заставляет нас совершать преступления”). На Пятом Всемирном Психиатрическом Конгрессе (1971) широкое хождение приобрел термин “социопат”, что зафиксировало сдвиг от генетико- биологической модели объяснения к “социологической”.
Однако начнем с более ранней истории.
С момента, когда английский психиатр Дж.Причард определил психопатию как “моральное помешательство” (1835 г.) [3], другие психиатры - например, Крепелин (1915) [4], - сосредоточились на попытках описать все типы поведения и типы личностей, которые могли бы быть подведены под данный ярлык. В этом процессе многие имеющие прямое отношение к делу этические и философские доказательства, демонстрирующие зависимость определения психопатии от понятий “сознания”, “разума” и “воли”, были просто отодвинуты на периферию. Разработанные в результате нозологические схемы психопатии не продвинулись дальше введенных ещё Крепелином описательных категорий - “возбудимый”, “эксцентричный”, “импульсивный”, “скандальный”, “лжец” и, наконец, универсальное “антисоциальный”. Д.Хендерсон (1939) [5] добавил к списку “преимущественно агрессивный”, “неадекватный” и “творческий”. Последние симптомы приписывались, в частности, Жанне д’Арк и Лоуренсу Аравийскому. Многие авторы используют процесс элиминации. Психопатом считается тот, кто не страдает: неврозом, психозом, умственной отсталостью, отчетливо определяемым поражением мозга или “ситуативной дезадаптацией”.
А.Льюис (1974) [6] признал, что психопатическая личность - это “наиболее неуловимая” категория. Х.Принс (1980) [7] задался вопросом, является ли “психопатической расстройство личности” понятием или химерой? Но все же и он сделал попытку создать еще одну градацию психопатических типов и соответствующих поведенческих проявлений, простирающуюся от незначительных поведенческих расстройств до истинной психопатии с лежащими посредине “безэмоциональными личностями” (излюбленное средствами массовой информации описание психопата) и псевдопсихопатическими расстройствами, возникшими в результате органического поражения лобных долей мозга. Х.Клекли (1976) [8] настаивал на том, чтобы термин “психопатические расстройства личности” использовался лишь применительно к истинным, или первичным, психопатам, а не к тем пациентам, чье психопатическое поведение объясняется наличием у них невроза либо тем, что они выросли или продолжают жить в какой-либо делинквентной субкультуре. (Если бы такого рода терминологическая конвенция была принята психиатрами, многие пациенты “Форстера” не рассматривались бы в качестве таковых.)
Официальные, даваемые государством определения психопатии и соответствующие правовые комментарии отражают описанные диагностические завихрения. В “Отчете Батлера”, подготовленном в 1975 году правительственной комиссией по преступлениям, совершенным душевнобольными лицами, специально отмечается, что комиссия столкнулась с “таким многообразием мнений относительно этиологии, симптомов и лечения “психопатии”, которое может быть понято в каждом конкретном случае лишь в соотнесении со смыслом, вкладываемым в последний термин тем или иным психиатром” [9].
Вышесказанное подтверждает, что клинические суждения в этой области носят вполне произвольный, “либеральный” характер, что, при заведомо ak`cnfek`rek|mnl отношении, может расцениваться как проявление постмодернистского мышления! Правительственный инструктивный документ о правонарушителях, страдающих психопатическими расстройствами личности [10], вторит в унисон: “<Термин> “психопат” не является описанием отдельного клинического расстройства. Это удобный ярлык (convenient label) для описания серьезных расстройств личности, которые могут проявляться в многообразии установочных, эмоциональных и межличностных проблем поведения” (курсив мой - Дж.Р.).
Все это, опять же, нисколько не проясняет то положение действующего в Великобритании “Закона о психическом здоровье” (ст.1/21) от 1983 года, в котором описывается: “Психопатическое расстройство, или нарушение сознания (сопровождающееся либо не сопровождающееся выраженным интеллектуальным дефектом), ведущее к аномально агрессивному либо в серьезной мере безответственному поведению”, причем проблематика “сознания” вводится как нечто самоочевидное и легко доступное для наблюдения (курсив мой - Дж.Р.).
Хэмилтон и Баллард [11] предлагают ввести принципиальное разграничение между сексуальными психопатами и всеми остальными, лишь вскользь затрагивая вопрос о применимости такой классификации к женщинам, сравнительно слабо проявившим себя в истории ПРЛ (упоминается лишь тенденция последних к членовредительству, передозировкам и прочим способам саморазрушения). Блэкберн [12; 13], основываясь на базе данных Эшвортской больницы, смог уточнить различие между первичными и вторичными психопатиями, введя диагностическую категорию “сверхконтролируемых” психопатов. В частности. “Форстер” в 1988 году располагал 7% “подавленных”, 20% “сверхконтролируемых”, 38% “первичных” (импульсивно- агрессивных) и 40% “вторичных”. Ни пациенты, ни средний медперсонал не подозревали о существовании такой таксономии. “Сверхконтролируемый” - очевидное ценностное суждение автора классификации, ибо кто взялся бы предсказать, как долго и при каких обстоятельствах данный пациент будет “держать себя под контролем”, либо когда он “утратит контроль”. При попытках использования этой категории немало будет зависеть и от того, как будет выглядеть повествовательная реконструкция пациентом собственной биографии, и от точности показателей уголовной статистики.
Психопаты стали устойчивым рефреном и в давнем философском диспуте о врожденном предназначении, воле и моральной автономии, сфокусировав в себе антитезу “абсолютного зла”, “испорченности” и “абсолютного добра”. Так, Сурин [14] возводит “проблему зла” к Эпикуру (341-270 д.н.э.). Миджли [15] рассматривает сократовский парадокс “никто не поступает плохо преднамеренно”, представляющий моральный выбор как сферу интеллектуальной деятельности, а не результат воления, и решает принять следующую точку зрения: “Тот, кто не испытывает страха причинить вред другому, bkerq психопатом... под страхом здесь понимается особый род реакции, способность испытывать который служит необходимым условием признания какой бы то ни было ценности. Страх Божий - начало мудрости” [Там же]. P.79]. Сюда же Миджли относит и “влиятельных психопатов” [P.129], приобретающих свою власть благодаря их “способности увидеть, как можно эксплуатировать (курсив мой - Дж.Р.) бессознательные мотивы”. Несколько ранее Вутон [16], сконструировав свой собственный ужасающий образ психопата, подняла вопрос о том, что такого типа люди могут целиком уничтожить само понятие моральной ответственности со всем багажом сопутствующих идей разума и порядка, обеспечивающих устойчивость и безопасность общества.
Пациенты, не располагающие прямым знанием о существовании таких философских построений, иногда предлагали рассуждения и объяснения, забавно оттеняющие их предпосылки и выводы. Например, один из них, едва услышав о возможном решении продлить его обязательное пребывание в спецбольнице еще на десять лет, стал доказывать мне, что “судьба” или какая-то другая вселенская сила сделала его таким, как он есть; что он сделал то, что сделал, непреднамеренно. Коротко говоря, его объяснение отличалось от типичных для шизофреников теорий типа: “Меня контролируют (некие силы или голоса)” и представляло собой своего рода “генетическую космологию” в духе ранней христианской гностики и манихейства. В нем предполагалось существование “независимых” сил зла и добра, не допускающих возможности какого-либо человеческого вмешательства. Соответственно, пациент не нес ответственности за свою психологическую сущность.
Другой пациент, отличавшийся незаурядным интеллектом, объяснял свою волю и действия влиянием волн временной структуры Вселенной, конечной причины всех человеческих характеристик. Для него время было “Левиафаном эмоций”, постоянно угрожающим завладеть им полностью. Только “разбавленные” формы духовности (добро) могли его отфильтровать”. Но с каждой накрывавшей его волной времени он вновь взмывал и тонул. Он весьма презрительно отзывался о том, как изображали психопатов средства массовой информации. Для него настоящими психопатами были только серийные убийцы - люди, чье поведение было полностью неконтролируемым. За два часа до подъема (единственное время в отделении, когда он был свободен) он занимался “развитием мыслей”, дабы систематизировать мир в свою пользу. Он говорил в шутку, что хотел бы носить майку с надписью “Вы разговариваете с одним из самых опасных людей в стране”, продавать свои автографы и выдавать квитанции с надписью “уплачено с благодарностью”. Как предприниматель, он бы делал бизнес на публичных мифах и болезненном интересе к психопатам.
Профессиональная риторика
Я отнюдь не уверен в том, что употребление термина “философия отделения”, использовавшегося во всех официальных документах, было вдохновлено сравнением (или противопоставлением) “Форстера” с какими-то другими больничными режимами для психопатов. Как бы то mh было, вся “форстеровская” философия вращалась вокруг следующих принципов:
1. Лечение являлось “холистским”.
2. Поведение внутри отделения основывалось на “доверии”.
3. Пациент брал на себя “ответственность” за собственную программу лечения.
4. Пациенты должны были демонстрировать “реалистические” установки и соответствующее поведение в пределах отделения (и, возможно, за его пределами).
5. “Разрядочное” (acting-out) поведение считалось приемлемым, если не влекло за собой “насилия” (физического).
6. Новички, пришедшие в отделение, могли следовать стратегии “активного невмешательства”, т.е. оставаться “бездеятельными” до тех пор, пока у них не возникало желание принять культуру отделения и поучаствовать в ней.
Эти принципы не были сведены в единую книгу-кодекс, которая бы вручалась вновь прибывшим. Вновь прибывшим пациентам просто говорили: “Вот ваша комната, устраивайтесь”. “Форстеровская” риторика, как и всякая другая риторика, была стилем обсуждения, интерпретации и обоснования “мира”, запущенным в оборот его изобретателями. Эта риторика являла собой часть очень влиятельного судебно-медицинского дискурса - преимущественно закрытой системы интерпретации, превосходящей по широте клиническую и основанной на своих собственных внутренних предпосылках мышления и рассуждения. Форстеровская риторика никогда не подвергала сомнению устоявшееся предположение этого дискурса о том, что психопаты, невзирая на сложности признания, существуют. Правовые рамки последнего предположения очевидны. То обстоятельство, что какой- либо психиатр может утверждать во время врачебной конференции, что интерпретация совершенного одним из пациентов правонарушения была искажена ради получения спасительного психиатрического ярлыка, не ставит под сомнение существование психопатов. (Однако вне клинического контекста психиатры могут признать, что многие проявления насилия со стороны психопатов неотличимы от “грубых выходок” рабочего класса в момент закрытия пабов.)
В создании разделяемых участниками систем значений, фокусировании чувственных восприятий в определенном направлении и в сконцентрированном выражении сложных идей все “риторики” очень сильно зависят от метафор. Последние при этом могут не обладать никакой валидностью относительно других совокупностей критериев. Примером такой метафоры может служить “холизм” - общепринятый ныне идеал здоровья. Его приверженцы лишь изредка перечисляют (или пытаются перечислить) все подразумеваемые здесь свойства. По сходным причинам Эделман [17] называет “разрядку” “ритуальным заклинанием” и “риторическим приемом”. Когда пациент забрался на крышу отделения (все здания отделений в Эшвортской больнице были одноэтажными), это интерпретировалось медперсоналом как “разрядка”, приводились доказательства в пользу того, что она стала результатом недавнего приема определенных лекарств. Пациенты, однако, придерживались иной интерпретации, утверждая, что это общепринятая в их qpede стратегия привлечения к себе максимального медицинского и психологического внимания. Предполагалось, что это может ускорить процесс “нормализации”, послужить важной временной вехой и принести политические дивиденды в процессе прохождения очередного судебно-медицинского освидетельствования. Не существовала заданных пределов и для “активного невмешательства” - метафоры, смешивающей семейства значений. Таким образом, пациент мог восприниматься в качестве проходящего реальный курс лечения просто в силу того, что он находился в "Форстере".
Представление о том, что пациент знает, когда он “готов” принять форстеровскую культуру, имеет явные коннотации религиозного “призвания”, духовного опыта познания и принятия сверхличной высшей цели. Наконец, не существовало никакой независимой оценки действенности форстеровского этоса спасения, не считая показателей повторных госпитализаций и задержаний за правонарушения тех, кто был выписан из больницы на свободу. Некоторые предпочитали выходить на свободу из тюрьмы, опасаясь стигмы “специальной психлечебницы”. Психиатры не слишком возражали против такого хода. Часто используемым напоминанием в устах медперсонала было утверждение: “Мы успешны, хотя возможно и не знаем в точности почему”, - идеологическая подсказка, напоминающая об устоях заведения.