Когнитивные модели депрессивных и тревожных расстройств
Продолжая тему пограничной психопатологии и депрессии (начатых в этой и этой статьях), выкладываю главу из книги Основные направления современной психотерапии: Учебное пособие. - М.: Когито-Центр, 2000. (авторы - А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян).
Когнитивные модели депрессивных и тревожных расстройств
Автоматические мысли и дисфункциональные убеждения характеризуются специфической для каждого расстройства тематикой или предметным содержанием. Вопреки утверждению многих больных о том, что их тяжелые эмоциональные состояния беспричинны (как при синдроме генерализированной тревоги или некоторых вариантах депрессии), специальные процедуры в каждом случае позволяют выявить определенное предметное содержание переживаний.
Бек исследовал типичные сновидения, мысли и фантазии депрессивных больных с целью верифицировать психоаналитическую теорию и обнаружить признаки вытесненной враждебности. Вместо этого он обнаружил две основные содержательные характеристики изучаемой продукции:
a) фиксацию на теме реальной или мнимой утраты (на смерти близких, разрыве отношений, крушении надежд, неуспехе в достижении значимых целей);
b) так называемое «негативное отклонение» или «негативную триаду» - негативный взгляд на себя, на будущее и на мир.
Другая содержательная характеристика базисных установок и убеждений депрессивных больных состоит в их жестком, императивном характере с более частым, чем в норме, употреблением таких речевых форм, как «следует» и «должен» (Ellis, 1993). Набор таких базисных убеждений Бек вслед за Хорни назвал «тиранией долженствований», подчеркнув сходство этого понятия с понятием супер-эго. Он привел пример типичных «долженствований» депрессивных больных: «Я должен быть способен быстро и самостоятельно найти решение любой проблемы»; «Я должен быть всегда на пике продуктивности»; «Я должен все знать, понимать и предвидеть»; «Я никогда не должен страдать, я должен всегда быть счастливым и безмятежным».
Упрощенное содержание посылок, директивность, очевидный недостаток дифференцированности свидетельствуют, по мнению Ковак, об инфантильной природе депрессиогенных базисных посылок.
В их развитии и упрочении участвуют следующие онтогенетические факторы:
1. Утрата одного из родителей в детстве. Есть данные о том, что депрессивные больные переживают утраты в детстве чаще, чем испытуемые контрольных групп. Этот опыт может привести к тому, что любые утраты человек будет интерпретировать как необратимые и оставляющие после себя неизлечимые травмы;
2. Наличие родителя, чья система убеждений вращается вокруг темы собственной неполноценности, или родителя, чья система конструктов состоит из ригидных, жестких правил. Таким образом, дитя может приобщиться к некоторым неадаптивным схемам на основе моделирования и социальной идентификации. Ковак иллюстрирует такую возможность следующим примером: «На сеансах семейной терапии нередко приходится видеть родителя, который порицает себя за существующую в его воображении неполноценность, а потом выражает свою любовь к ребенку, приговаривая: ―Он совершенно такой же, как я»;
3. Дефицит социального опыта и социальных навыков, негативный опыт общения со сверстниками или братьями/сестрами могут препятствовать эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.
4. Физический дефект (например, детское ожирение) способствует формированию образа «я» как отличного от других, а связанные с дефектом естественная застенчивость и избегание контактов могут препятствовать проверке и изменению межличностно ориентированных детских схем.
Согласно когнитивной модели, остальные (эмоциональные, мотивационные и поведенческие) компоненты депрессивного синдрома - тоскливый аффект, пассивность, снижение мотивации, самообвинения и самодеструктивное (вплоть до суицидального) поведение - являются продуктом когнитивных процессов с вышеописанным содержанием.
Содержание когнитивных процессов у больных тревожными расстройствами связано с темой предвосхищаемой опасности, собственной крайней уязвимости и неспособности справиться с угрозой. Данная тема конкретизируется в каждом варианте расстройства. Так, генерализированную тревогу «запускают» схемы со следующим когнитивным содержанием:
--- постоянное предвосхищение отрицательных событий в будущем («антиципация» несчастий);
--- представление о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и количества выполняемой работы и убежденность в собственной некомпетентности в ежедневных делах, которая сохраняется даже в случае очевидной компетентности. Специальные техники часто выявляют у таких больных автоматические мысли типа «Я не справлюсь с этим»;
--- опасение потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел;
--- представление о собственной неспособности ладить с окружающими и страхе быть осмеянным или отвергнутым вследствие некомпетентности.
Основное когнитивное содержание агорафобии с паническими расстройствами связано с темой возможной физиологической или психологической катастрофы (смерти или сумасшествия). Предполагаемый сценарий этой катастрофы таков: внезапный приступ острого недомогания (сердечная болезнь, обморок и т. д.) происходит в ситуации, где нет доступа к так называемым «сигналам безопасности» (выходу, госпиталю, доктору, другу, медикаментам), и пациент остается без помощи во враждебном или равнодушном человеческом окружении. По данным Бека и Эмери, вероятность панической атаки возрастает при повышенной сенситивности к внутренним ощущениям и склонности к катастрофическим интерпретациям этих ощущений, которые вызывают и усиливают друг друга по механизму «порочного круга».
В ряде исследований предприняты попытки выявить онтогенез схемы «опасности», заставляющей тревожных больных соответствующим образом контролировать социальное окружение и физическую среду.
Коттро и Моллард описывают следующие онтогенетические факторы:
--- смерть значимого другого - событие, предшествующее манифестации агорафобии с паническими атаками и значительно редуцирующее чувство безопасности и контролируемости событий;
--- опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания сепарационной тревоги в детстве;
--- опыт «небезопасной» привязанности в раннем детстве. По данным Торпа и Барнса, у 43 % больных агорафобией с паническими расстройствами были тревожные или отвергающие матери, неспособные создать чувство безопасности.
Отметим, что выводы о когнитивной детерминации тревожных расстройств подвергались критике (Zajonc, 1980). С целью доказательства проводились многочисленные эксперименты, общая схема которых предполагала сравнение реакций на специальные биологические пробы (на введение лактазы, вдыхание СО2 или гипервентиляцию легких) в двух группах испытуемых, получающих инструкции о возможном появлении либо неприятных (обмороке и т. д.), либо приятных ощущений. В группе, предупрежденной о возможных неприятностях, возникшие телесные ощущения интерпретировались как крайне неприятные предвестники обморока или удушья, а в самоотчетах об эмоциональном состоянии фигурировал страх, что подтверждает, по мнению экспериментаторов, участие когнитивных факторов в возникновении тревоги.
В продолжении - Основные этапы и техники КТ