Рабдомиолиз.Неожиданные последствия интенсивных тренировок.
Сейчас этот пациент уже выписался,а у меня руки наконец-то дошли до этих интересных анализов.
История конечно была исключительная-парень 25 лет внезапно решил что ему срочно нужно красивое тело,цитирую-чтобы оставить здоровое потомство.Ну фигли ,мужик сказал-мужик сделал.Парень пошел в спортзал,интенсивно весь день там тренировался,практически не пил (со слов-не хотел),а вечером заметил что у него отекло все тело и почернела и резко сократилась в количестве моча.Со всеми этими симптомами он и был госпитализирован в нашу богоспасаемую реанимацию.
Анализы при поступлении
Посмотреть на Яндекс.Фотках
анализы через сутки
Посмотреть на Яндекс.Фотках
Случившееся с пациентом называется сложным словом -рабдомиолиз
(разрушение скелетной мускулатуры),и происходит по многим причинам,одна из которых-экстремальные физические нагрузки,особенно в сочетании с гипертермией (перегревом)и дегидратацией (обезвоживанием). Среди других причин,вызывающих это состояние,наиболее частыми являются тяжелая травма,краш-синдром (синдром позиционного сдавления),тромбоз или эмболия, пережатие сосудов, шок,длительный эпилептический приступ (эпистатус),столбняк,высоковольтная электротравма,поражение молнией,электроимпульсная терапия,гипертермия:высокая температура окружающей среды (особенно в сочетании с интенсивными физическими нагрузками-видимо,как раз рабдомиолиз и случился у рижского мэра Нила Ушакова во время марафонского забега пару лет назад),сепсис, злокачественный нейролептический синдром,злокачественная гипертермия (чрезвычайно редкое и опасное осложнение общей анестезии,обладающее высокой летальностью).Среди токсических агентов,рабдомиолиз наиболе часто вызывают алкоголь и его суррогаты,яды змей и насекомых,отравление мясом налима (Северная Европа) - болезнь Haff,употребление в пищу большого количества перепелов (случай даже в Библии описан!)- возникает вследствие интоксикации травой болиголовом, которой питаются перепела во время их весенней миграции,экстази и амфетамины,статины-группа препаратов для лечения нарушений липидного обмена,широко применяющаяся с целью лечения атеросклероза во всем мире,нейролептики и ряд иных лекарственных препаратов.
Если коротко описать механизмы рабдомиолиза,то ключевыми будут следующие моменты:
1.Нарушение метаболизма миоцитов (клеток поперечно-полосатой мускулатуры). Растяжение или изнурительная работа мышечных клеток увеличивает приток в саркоплазму натрия, хлоридов и воды, которые вызывают набухание и саморазрушение клеток . Кальций входит в клетку в обмен на внутриклеточный натрий. Высокая концентрация свободного кальция вызывает персистирующее сокращение клетки, приводящее к энергодефициту и клеточной гибели. Кроме того, кальций активируетразные ферменты, а также различные вазоактивные соединения и способствует выработке активных форм кислорода,что приводит к еще большему поражению клеток мышечной ткани.
2.Реперфузионное повреждение.По простому говоря-с восстановлением кровотока вся масса токсичных веществ одномоментно или почти одномоментно поступает в кровь с развитием тяжелой интоксикации.
3.Компартмент-синдром. Многие поперечно-полосатые мышцы находятся внутри ограниченных пространств, сформированных костями, фасциями и другими структурами.При ишемии мышц развивается набухание мышечных клеток. В результате этого в замкнутом мышечном ложе возрастает давление, достигая иногда чрезвычайно высоких значений. Это повышение давления провоцирует дополнительное повреждение и некроз мышечных волокон. Продолжительная компрессия мышц вызывает необратимое повреждение периферических нервов.
В результате всех этих событий в кровь массово попадает вещество,блокирующее почечные канальцы-миоглобин,что приводит к острой почечной недостаточности,а так же масса иных веществ,среди которых наибольшую важность имеют фермент креатинфосфокиназа,азотистые вещества-креатин,пурины и калий,а так же гемоглобин.Некроз мышц с последующим развитием воспаления приводит к накоплению значительного количества жидкости в поврежденных тканях (в сдавленной конечности, например, может накапливаться до 10 л воды). Если эти потери не восполнить своевременным переливанием адекватного объема растворов, то у пострадавшего могут развиться гиповолемический шок, тяжелая гипонатриемия и и итогом-острая почечная недостаточность.Напомним,что почки уже сказали организму свое "я устал,я ухожу" и как правило ниасиливают выводить калий и азотистые соединения.А тяжелая гиперкалиемия (она-то и опасна в первую очередь!)без лечения приводит к смерти от остановки сердца.
Внешне такие пациенты могут выглядеть по разному.Люди,извлеченные из-под завалов или пролежавшие некоторое время в алкогольной коме,или избитые и пролежавшие черт-те где без сознания с подвернутыми руками-ногами имеют отечные,синюшно окрашенные конечности,холодные на ощупь.Иногда больше страдают мышечные массивы ягодиц или спины,тогда отек бывает тяжело заметить,в этом случае настораживает в первую очередь более синюшная и плотная консистенция пострадавшей части тела.Жертвы бодибилдинга как правило отекают всем телом и начинают мочиться черной мочой.Переевшие нейролептиков как правило тихо лежат в коме и доктор вынужден догадаться о рабдомиолизе по анализам.В любом случае,пострадавшие с такими внешними признаками должны быть срочно госпитализированы.Самолечение в этой ситуации недопустимо.
Лечение рабдомиолиза должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии.В легких случаях (как вот этот наш уникум),удается обходиться несколькими днями массированной инфузионной терапии и дезинтоксикацией,но большинство радостно едет на гемодиализ и к хирургам для фасциотомии-рассечения фасциальных футляров мышц с целью их декомпрессии.Некоторые и не выживают...
Основные способы профилактики этого удивительного состояния-употребление адекватного количества жидкостей во время интенсивного занятия физкультурой (это и профилактика блока почек и устранение гипертермии за счет повышенного потоотделения),отказ от употребления разнообразных подозрительных жидкостей и расширяющих сознание веществ.От травмы,увы,никто не застрахован...
ПС-для специалистов-неплохая статья по рабдомиолизу вот тут:http://www.mif-ua.com/archive/issue-1117/article-1121/
История конечно была исключительная-парень 25 лет внезапно решил что ему срочно нужно красивое тело,цитирую-чтобы оставить здоровое потомство.Ну фигли ,мужик сказал-мужик сделал.Парень пошел в спортзал,интенсивно весь день там тренировался,практически не пил (со слов-не хотел),а вечером заметил что у него отекло все тело и почернела и резко сократилась в количестве моча.Со всеми этими симптомами он и был госпитализирован в нашу богоспасаемую реанимацию.
Анализы при поступлении
Посмотреть на Яндекс.Фотках
анализы через сутки
Посмотреть на Яндекс.Фотках
Случившееся с пациентом называется сложным словом -рабдомиолиз
(разрушение скелетной мускулатуры),и происходит по многим причинам,одна из которых-экстремальные физические нагрузки,особенно в сочетании с гипертермией (перегревом)и дегидратацией (обезвоживанием). Среди других причин,вызывающих это состояние,наиболее частыми являются тяжелая травма,краш-синдром (синдром позиционного сдавления),тромбоз или эмболия, пережатие сосудов, шок,длительный эпилептический приступ (эпистатус),столбняк,высоковольтная электротравма,поражение молнией,электроимпульсная терапия,гипертермия:высокая температура окружающей среды (особенно в сочетании с интенсивными физическими нагрузками-видимо,как раз рабдомиолиз и случился у рижского мэра Нила Ушакова во время марафонского забега пару лет назад),сепсис, злокачественный нейролептический синдром,злокачественная гипертермия (чрезвычайно редкое и опасное осложнение общей анестезии,обладающее высокой летальностью).Среди токсических агентов,рабдомиолиз наиболе часто вызывают алкоголь и его суррогаты,яды змей и насекомых,отравление мясом налима (Северная Европа) - болезнь Haff,употребление в пищу большого количества перепелов (случай даже в Библии описан!)- возникает вследствие интоксикации травой болиголовом, которой питаются перепела во время их весенней миграции,экстази и амфетамины,статины-группа препаратов для лечения нарушений липидного обмена,широко применяющаяся с целью лечения атеросклероза во всем мире,нейролептики и ряд иных лекарственных препаратов.
Если коротко описать механизмы рабдомиолиза,то ключевыми будут следующие моменты:
1.Нарушение метаболизма миоцитов (клеток поперечно-полосатой мускулатуры). Растяжение или изнурительная работа мышечных клеток увеличивает приток в саркоплазму натрия, хлоридов и воды, которые вызывают набухание и саморазрушение клеток . Кальций входит в клетку в обмен на внутриклеточный натрий. Высокая концентрация свободного кальция вызывает персистирующее сокращение клетки, приводящее к энергодефициту и клеточной гибели. Кроме того, кальций активируетразные ферменты, а также различные вазоактивные соединения и способствует выработке активных форм кислорода,что приводит к еще большему поражению клеток мышечной ткани.
2.Реперфузионное повреждение.По простому говоря-с восстановлением кровотока вся масса токсичных веществ одномоментно или почти одномоментно поступает в кровь с развитием тяжелой интоксикации.
3.Компартмент-синдром. Многие поперечно-полосатые мышцы находятся внутри ограниченных пространств, сформированных костями, фасциями и другими структурами.При ишемии мышц развивается набухание мышечных клеток. В результате этого в замкнутом мышечном ложе возрастает давление, достигая иногда чрезвычайно высоких значений. Это повышение давления провоцирует дополнительное повреждение и некроз мышечных волокон. Продолжительная компрессия мышц вызывает необратимое повреждение периферических нервов.
В результате всех этих событий в кровь массово попадает вещество,блокирующее почечные канальцы-миоглобин,что приводит к острой почечной недостаточности,а так же масса иных веществ,среди которых наибольшую важность имеют фермент креатинфосфокиназа,азотистые вещества-креатин,пурины и калий,а так же гемоглобин.Некроз мышц с последующим развитием воспаления приводит к накоплению значительного количества жидкости в поврежденных тканях (в сдавленной конечности, например, может накапливаться до 10 л воды). Если эти потери не восполнить своевременным переливанием адекватного объема растворов, то у пострадавшего могут развиться гиповолемический шок, тяжелая гипонатриемия и и итогом-острая почечная недостаточность.Напомним,что почки уже сказали организму свое "я устал,я ухожу" и как правило ниасиливают выводить калий и азотистые соединения.А тяжелая гиперкалиемия (она-то и опасна в первую очередь!)без лечения приводит к смерти от остановки сердца.
Внешне такие пациенты могут выглядеть по разному.Люди,извлеченные из-под завалов или пролежавшие некоторое время в алкогольной коме,или избитые и пролежавшие черт-те где без сознания с подвернутыми руками-ногами имеют отечные,синюшно окрашенные конечности,холодные на ощупь.Иногда больше страдают мышечные массивы ягодиц или спины,тогда отек бывает тяжело заметить,в этом случае настораживает в первую очередь более синюшная и плотная консистенция пострадавшей части тела.Жертвы бодибилдинга как правило отекают всем телом и начинают мочиться черной мочой.Переевшие нейролептиков как правило тихо лежат в коме и доктор вынужден догадаться о рабдомиолизе по анализам.В любом случае,пострадавшие с такими внешними признаками должны быть срочно госпитализированы.Самолечение в этой ситуации недопустимо.
Лечение рабдомиолиза должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии.В легких случаях (как вот этот наш уникум),удается обходиться несколькими днями массированной инфузионной терапии и дезинтоксикацией,но большинство радостно едет на гемодиализ и к хирургам для фасциотомии-рассечения фасциальных футляров мышц с целью их декомпрессии.Некоторые и не выживают...
Основные способы профилактики этого удивительного состояния-употребление адекватного количества жидкостей во время интенсивного занятия физкультурой (это и профилактика блока почек и устранение гипертермии за счет повышенного потоотделения),отказ от употребления разнообразных подозрительных жидкостей и расширяющих сознание веществ.От травмы,увы,никто не застрахован...
ПС-для специалистов-неплохая статья по рабдомиолизу вот тут:http://www.mif-ua.com/archive/issue-1117/article-1121/