Врачебные ошибки - время каяться
Самое грозное осложнение при применении внутриматочных противозачаточных средств - это перфорация матки, которая наблюдается у 0,003-0,8% женщин. По данным экспертной группы ВОЗ, перфорация матки при ношении контрацептива встречается с большими колебаниями (один случай на 150- 9000 введений).
Каждый практикующий гинеколог когда-нибудь перфорирует матку. Есть единственный способ не допустить этой ошибки - никогда и ни при каких обстоятельствах не выполнять внутриматочных манипуляций. Не ставить и не удалять ВМС, не делать выскабливаний, абортов, аспирационных биопсий, гистероскопий. Просто не лезть в матку.
Те, кто в матку все-таки лазят, рано или поздно перфорируют. Вопрос только когда. Кто-то влетит на первой же процедуре, кто-то на трехсотой, а кто-то успешно “сходит” в матку 2000 раз. Это просто вопрос статистики. Лишь три случая перфорации тела матки из 30000 (1:10000),состоящих на диспансерном учете в связи с введением внутриматочных контрацептивов, наблюдали Б.М.Кошкин и соавт. У всех трех женщин перфорация тела матки и проникновение контрацептива в брюшную полость протекали бессимптомно. У одной перфорация была выявлена через неделю после введения контрацептива, у двух других - через 6 лет эксплуатации внутриматочного средства
Перфорация матки обычно происходит в трех местах: в дне матки, в углу между шейкой и телом матки и в самой стенке шейки матки (данные ВОЗ, 2005). В первом или втором месте - обычно во время введения внутриматочного средства, в третьей локализации перфорация может произойти в любое время, так как данное средство способно иногда проникать в стенку шейки или тела матки (траслокация).
Не знаю, сколько я поставила внутриматочных контрацептивов за 20 лет. Кто их считал, да по разным клиникам? Вероятно, достаточно много, потому что мироздание решило, что пришел мой черед.
У Маруси была непростая беременность. Сначала ее наступлению мешал СПКЯ, потом ее течение осложнил гестационный сахарный диабет. Хорошо помню ее звонок после приема:
- Оксана Валерьевна, я тут из метро выхожу, Из меня только что что-то полилось, у меня все штаны мокрые.
- Маруся, никуда не ходи, там где стоишь скорую вызывай. Это у нас воды отошли
Преждевременный разрыв плодных оболочек, незрелость родовых путей, 37 недель - Марусю прооперировали. Извлекли чудную девочку с хорошим весом.
Маруся девочка упертая, послушная, поэтому ей удалось завести грудное вскармливание, но где-то через 3-4 месяца после она прибежала в клинику ставить “спираль”.
Мы выбрали “Мирену”. Чудесный, удобный ЛНГ-выделяющий контрацептив, надежная защита в т.ч. от внематочных беременностей, хороший выбор при лактации. Маруся была в лактационной аменорее, поэтому ставили в любой день.
Человек она веселый, болтливый, смешливый. Да и за время подготовки к беременности/беременности отношения у нас сложились чудесные. Лежит моя Маруся на кресле, я готовлюсь к установке, болтаем о чем-то, смеемся - идиллия.
Тут, конечно, надо остановиться, чтобы хоть пару слов сказать об EVO Инсертере. Штука эта предназначена для того, чтобы легко и максимально безопасно закинуть Мирену в полость матки.
Все внимание на зеленый бегунок. Сначала доктор с помощью этого бегунка заправляет плечики спирали в тонкую трубочку инсертера, чтобы легко и безболезненно пройти через шейку матки. Заведя устройство в полость, сначала опускаем бегунок до серединной метки - выпускаем плечики, стоим, ждем, чтобы плечики хорошо расправились. Затем отжимаем бегунок до конца, выталкивая Мирену из трубочки.
Все очень просто. Поэтому я, под разговоры да хиханьки, спокойно нажимаю на бегунок.
Тут Маруся подпрыгивает на кресле с криком "Ай-ай!", у меня срывается рука, и я выстреливаю Мирену в полость одним движением.
Что вам сказать про Сахалин? Маруся лежит на кресле с выпученными глазами, у меня просто в глазах темнеет. Я-то понимаю, что такая установка может добром не кончится. Заканчиваю процедуру, идем на УЗИ. Стоит, родимая, штатно - все в порядке.
Мысленно зажимаю все пальцы, крещу Марусю всеми волшебными крестами и отпускаю домой.
На следующий день вижу ковыляющую Марусю
- Оксана Валерьевна, болит ппц как.
- Лучше не становится? Боль усиливается? Нарастает?
- Становится, уже намного лучше, чем вчера. Просто я не ожидала, что так больно будет
Идем на кресло - нити на месте. Идем на УЗИ - стоит штатно. Я, конечно, понимаю, что перфорацией пахнет отчетливо, можно бы уже и в стационар направить. Но, вроде как, пока не с чем.
Боли ушли за пару дней. Маруся снова заскакала козочкой. Менструации восстановились через 7 месяцев после родов на фоне продолжающейся лактации и Мирены. Месячные были скудненькими, слабенькими - такими, каким им положено быть с Миреной.
Цирк начался примерно через год на очередном осмотре. Мне все нравится, нити Мирены свисают из цервикального канала, Врач УЗ-диагностики не видит контрацептив в полости матки.
Вот тут я допустила тотальную ошибку:
- Да не гоните, я нити вижу в зеркалах, нормально Мирена стоит!
Недооценила я свой авторитет. Врач УЗД у меня очень опытный, уважаемый, но человек - слаб. “Увидела” она Мирену. Вот присмотрелась хорошенько, и “увидела”.
Прошел еще год. Счастливая Маруся прискакала удалять Мирену. Мы ее ставили на 2 года, чтобы интервал между беременностями правильный получить. Беру на кресло, открываю в зеркалах - нитей нет. Ни следочка. Шейка матки маленькая, зев точечный - мы ж не рожали, у нас же кесарево было. Иду на УЗИ. Не вижу Мирену. Вижу какую-то яркую точку в мышце. Конечно, я понимаю, что мы приплыли. Но понимать и принять - это совсем не одно и то же.
- Да что ты переживаешь! - говорят мне мои коллеги. Экспульсия у нее. Вывалилась Мирена.
- Да? А менструации почему тогда скудные такие? Уползла она. А серебрятся там в эндометрии нити.
- Ну, отправь ее на гистероскопию (у нас нет гистероскопа, вот ужас, да?). Пусть заглянут, и все точно узнаешь.
Звоню доктору, излагаю ситуацию и слезно прошу заглянуть. Доктор протягивает руку помощи, берет мою Марусю. Смотрят ее на УЗИ чуть ли не вдесятером - ничего не видят. И "точку" мою тоже не видят. Заглядывают гистероскопом - нет ничего в матке. Все чистенько, аккуратненько. Дырок тоже никаких не видят.
- Экспульсия у вас, - говорят, - вывалилась ваша Мирена.
- А менструации почему такие скудные? - повторяет за мной моя умная Маруся.
- Так вы ж грудью кормите! Вот и нет у вас полноценных менструаций.
Совесть моя не чиста. Я-то понимаю, что Мирена, даже покинувшая полость матки, забеременеть Марусе не даст. Она левоноргестрел исправно в окружающее пространство выбрасывает. И выбрасывать она его будет еще о-го-го сколько. Даже не 5 лет, а может и все семь.
Тяжело вздыхаю и отправляю Марусю на КТ органов малого таза.
Возвращается моя Маруся на следующий день - вот она, красавица. Лежит себе за пределами матки, сволочь эдакая.
Пришлось звонить доктору. Возьми, друг мой дорогой, мою девочку на лапароскопию. Взяли, удалили. Лежала Мирена в сальничке, хорошо себя вела. Легко достали и на память подарили.
Была тут врачебная ошибка? Конечно была. И нарушение техники установки, и слишком много времени я не могла принять (ведь не просто догадывалась, уверена была), что это именно перфорация. Выбрала длинный и дорогой путь диагностики. Гистероскопия была не нужна, вместо КТ можно было выполнить простую обзорную рентгенографию.
Обижена на меня пациентка? Ведет меня в суд, требует компенсации за ущерб всяческий?
Уверенно могу сказать - нет. Не ведет и не требует. И даже разрешение на публикацию дала. Я, если перестану фигней заниматься, может еще наукообразно эту историю изложу. Во-первых, она светлый и позитивный человек. Во-вторых, она мне верит и считает хорошим врачом. В-третьих, она видела, как я переживала и терзалась все это время. В-четвертых, я постаралась максимально упростить ее госпитализацию в стационар и связанные с этим расходы. Звонила, просила, договаривалась, разве что за руку не отвела. Но моя Маруся даже побойчей меня будет, ее за ручку можно не водить.
Но главное - человек она хороший и светлый.
Какие важные выводы я сделала из этой истории.
Во-первых, надеюсь последующие 20 лет проработать без перфораций. Чисто статистически.
Во-вторых, не питать иллюзий:
Если во время процедуры введения у женщины возникает острая боль или если при очередном осмотре нитей не видно, а женщина не отмечает выпадения контрацептива, следует заподозрить перфорацию.
Если значительные схваткообразные боли держатся непрерывно, в течение нескольких дней после введения контрацептива, то можно думать либо о большом растяжении полости матки, либо о частичной или полной перфорации
В-третьих, проявлять особую осторожность при введении внутриматочных контрацептивов в период лактации, а также женщинам, подвергавшимся ранее оперативным вмешательствам на матке.
Сидит у меня Маруся на приеме, а следующую пациентку готовят к установке Мирены.
- Ну что, может дать ей совет? - ехидно подмигивает Маруся.
- Тихо! Молчи сиди, - шиплю я на нее и улыбаюсь.
Ждем вот теперь когда тест заколосится. Будем мальчика рожать
1. Петров Ю.А. ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫХ СРЕДСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017. № 3-1. С. 69-71.
2. Кошкин Б.М., Барышкина Р.С. Современные аспекты длительного применения внутриматочных контрацептивов // Казанский медицинский журнал.- 1996.- №2.- С. 111-113.