Вертикальный предел
“В глухомани-лесу, не смотря на красу, дни проводит Лиса Патрикевна”. Доктор Иваныч, напевая бессмертный хит, дописал карточку вызова, начертал на лицевой стороне код (R 99, смерть до прибытия бригады), вклеил внутрь посмертный эпикриз и кусок ЭКГ с “прямой линией”. Прибыл Иваныч со своей бригады действительно из глухомани, окраина далекой деревни, заросший и запущенный двор, полуразвалившаяся избушка системы “на курьих ножках”. Чтобы залицезреть безвременно на почве змееборства усопшую, бригаде пришлось ломиться через джунгли сорняков, пробираться к телу через заваленные мусором комнаты, а потом еще ходить по деревне в поисках телефона, ибо мобильная связь отсутствовала.
Я глотнул свой кофей и присоединился, “Я никак не пойму, отчего-почему, не пускают лису на деревню”. Причина приподнятого настроения коллеги была понятна. Несколько дней назад выезжал он на вызов. Молодой мужик, тридцати с хвостиком лет, что-то сверлил электродрелью в стене своей ванной комнаты. Для удобства и устойчивости уперевшись босой ногой в чугунную трубу водопровода. Дом был старый и частный. Заземление получилось идеальное. То ли старая дрель закоротилась, то ли сверло попало в электропроводку. Ды-дыщ!!!
К прибытию реанимации клиент был клинически мертв. ЭКГ- фибрилляция желудочков. Выглядит она примерно так, если кто не в курсе:
С механической точки зрения сердце как мышечный орган, бездействует, каждое волоконце сокращается в своем ритме, кровь по сосудам не движется. Мозг не кровоснабжается, сознание утрачивается, дыхание останавливается. Аллес капут. Покойник. Фибрилляция длится недолго, поскольку кровоток в самом миокарде, который тоже живой, тоже прекращается. Мышечные волокна миокарда бессильно повисают и электрическая активность сердца прекращается.
Вся фишка базового реанимационного комплекса, проведение которого должны начинать очевидцы внезапной смерти, заключается вовсе не в попытке “завести” сердце, хотя в ряде случаев это выходит. Вся суть- поддержать закрытым массажем сердца минимальный кровоток головного мозга и самого миокарда до прибытия медиков со всеми их причиндалами. Поскольку смерть она всегда смерть, но вот отличие клинической смерти от смерти биологической заключается в вероятности обратимости повреждения и, следовательно восстановления функции коры головного мозга после восстановления сердечной деятельности. Описываемом случае старушка-мать до прибытия “скорой” как-то, как умела, прыгала по грудной клетке “электрика”. Бригада уперлась, массаж сердца, интубация-ИВЛ, лекарство в вену, дефибриллятор в грудь. На пятой минуте и на втором “выстреле” дефибриллятора (плюс триста амиодарона отечественного внутривенно) сердечная деятельность восстановилась. Пациент доставлен в реанимационное отделение. Откуда он через четыре дня и ушел в кардиологию, своими ножками, в здравом уме и без всякого неврологического дефекта. Дав очередной повод медикам “скорой помощи” петь свои победные песни.
На строчке “Петушка-б, как родного, лее-леяла!” растворилась дверь в бригадную и появилось приехавшее с вызова “Юное Дарование”. С довольной улыбкой до ушей и сияющими глазами. У пачкой ЭКГ в руках. Мы с Иванычем прекратили свои вокальные упражнения, поскольку ясно, что сейчас нам расскажут историю. Даже не так. ИСТОРИЮ. Судя по виду коллеги, которая от из бытка впечатлений на мете подпрыгивает, даже с хорошим концом.
К слову, “Юное Дарование” это не прозвище, как можно подумать. Это скорее статус. Молодой врач во временном промежутке между пройденной интернатурой и завершением отработки “барщины”. А если добавить, что речь идет о молодой красивой женщине, весьма даже неглупой и старательной в работе, которая ей вдобавок очень нравится…
Мда. Действительно впечатляет, не каждый скоропомощник может похвастаться.
История такова. Шел по улице мужчина, сорока с мелочью лет. И шел он мимо поликлиники. Болел он артериальной гипертензии, назначенные препараты принимал старательно, и к случаю вспомнил, что таблетки его заканчиваются, а все вкусное сейчас по рецептам. Вот и решил мужик, чтобы зря не ходить, зайти и продлить заветные рецепты. Даже на третий этаж поднялся и дошел до кабинета врача. И упал.
Забегала поликлиника, капельницы, кардиограммы. Ну и “скорую” на себя. Приезжает БИТ.
Имеет. Сознание-есть какое-то, на контакт с трудом, но выходит, дыхание- есть, артериальное давление- ноль. На ЭКГ- желудочковая тахикардия. Ну вот как-то так:
Клиент бледно-синий, холодный и мокрый от пота, возбужденный и чувствует, вполне справедливо, что сейчас умрет. Говоря по простому, в миокарде появляется новый источник возбуждения, который генерирует электрические импульсы со значительно большей частотой, чем “штатный” водитель ритма. Порочный сигнал ходит по кругу, самогенерируясь, и проводящая система сердца, грубо говоря, “зависает”. Сердце колотится с частотой вместо положенных 80 ударов в минуту 200-300 ударов, наполниться кровью не успевает, выбрасывает еще меньше, системный кровоток снижается, нарушается кровоснабжение важных органов. Поскольку сам миокард это тоже “важный орган” и тоже страдает, то если приступ затянется, то дело закончится фибрилляцией желудочков, то есть координированная сократительная деятельность мышечных волокон прекращается, “остановка сердца”, кровоток останавливается и кирдык.
Иногда подобные приступы аритмии прекращаются самостоятельно. А иногда нет. Основных способов лечения подобных нарушений сердечного ритма в полевых условиях два. Один медикаментозный. Второй- при помощи электрического импульса.
Медикаментозный способ - это когда внутривенно вводится специальный аритмический препарат. Вариант гуманный. Есть, правда, два затыка. Во-первых, антиаритмические препараты относятся к категории “эффективных” препаратов, то есть, тех, которые действительно действуют. А как мы все знаем, чем препарат эффективнее, тем больше у него побочных эффектов и осложнений и тем вероятнее их наступление. Обратная теорема тоже верна- если производитель утверждает, что у препарата нет побочных реакций и осложнений, то с большой долей вероятности лечебные эффекты у него тоже отсутствуют. Диалектика. Целевой лечебный эффект- подавление электрической активности патологического очага, “завесившего” сердце. Основной побочный эффект антиаритмиков- существенное снижение сердечного выброса и падение артериального давления. Плюс нарушение сердечного ритма и проводимости. Ага. Иначе говоря, основным условием для применения антиаритмиков является более-менее поддерживаемая самостоятельно пациентом гемодинамика на приемлемом уровне, чтобы запас был. Иначе побочные эффекты препарата наступят раньше лечебных и клиента своим лечением можно просто тупо добить, обрушив остатки артериального давления и остановить сердце, задавив электрическую активность не только вредного очага, а всего миокарда в целом. Второй проблемой является собственно наличие венозного доступа, в который этот самый препарат требуется ввести. Пациенту очень нехорошо, страшно и вообще. Он возбужден, мечется, размахивает руками, заглядывает медикам в глаза и хватает их за халат, мол, спасайте давайте, хрена вы тут стоите. Конечность для венепункции нужно сперва поймать, зафиксировать и как-то уговорить пациента конкретно этой рукой не размахивать. Вдобавок при снижении сердечного выброса и артериального давления обычно спадается и подкожная венозная сеть, раз уж кровь к конечностям не притекает, то и оттекающей от конечностей крови, чтобы наполнить вены, откуда взяться? Так что дальше в дело вступает профессиональное мастерство.
Вариант лечения второй. Применяется, если первый способ оказался неэффективным, либо условий для его применения нет. По смыслу напоминает нажатие кнопки “RESET” у зависшего компьютера. Мощным электрическим импульсом извне одновременно разрядить все электрические элементы сердца в расчете, что после нового старта система одумается и начнет работать так, как прописано, опираясь на “штатный” источник сердечного ритма. Собственно, именно с этой целью дефибрилляцию проводят при фибрилляции желудочков, основной причине пресловутой “остановки сердца”. И НЕ ПРОВОДЯТ, если фибрилляции нет, а на ЭКГ фиксируется прямая линия. Иначе говоря, пресловутый “электрошок” НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕН для того, чтобы “запустить сердце”, как это любят отображать в художественных фильмах. Сердце это вам не дизель, чтобы с толкача заводить, а на прямой линии бить по нему электричеством. . Дефф предназначен для прибивания дурной электрической активности. А сердце потом заработает само. Ну или не заработает, как масть ляжет.
В условиях СМП и большинства больничек для этой цели (купирования ЖТ) применяется такой прибор как дефибриллятор. Тот самый. Разве что несколько другой режим, нежели при ФЖ и более низкой энергией разряда.
И вот тут имеется еще один очень интересный и весьма существенный именно для условий СМП. Что мы намереваемся сделать? Электрическим импульсом бахнуть по миокарду так, чтобы все его электрические элементы-диполи одновременно разрядились, а потом начали заряжаться, и тоже синхронно. Сократительные элементы, естественно, тоже сократятся одновременно, а потом расслабятся. Но электроды то мы накладываем не на миокард, а на грудную клетку и даем разряд такой энергии, чтобы он преодолел электрическое сопротивление всех анатомических структур грудной клетки и добил до сердца. И что будет с могучей скелетной мускулатурой нашего клиента? Она тоже сократится, одновременно и вся в зоне прохождения импульса. Даже у покойника. Этот момент, к слову, любят отражать в художественных фильмах. Если реанимация затягивается, то на коже в местах прилегания электродов остаются характерные ожоги, а в воздухе появляется запах подгоревшей свининки. И если “стрелять” во время проведения реанимационных мероприятий, то пока еще мертвому клиенту как-то без разницы. А если данную процедуру проводить сравнительно живому пациенту, который пока еще в сознании?
Это больно. Даже не так, ЭТО БОЛЬНО, СЦУКО! Часть из коллег попадала под разряд по причине нарушения ТБ. Некоторые из них вынуждены были потом сменить штаны, поскольку сфинктеры могут не удержать воздействия такого болевого импульса. А пациент, впечатленный новыми ощущениями, может захотеть задушить своего спасителя, особенно если его сердце вновь заработало ритмично и мощно, а сила в руках опять появилась.
В стационарах возможности пошире. Пациента надо крепко связать Приглашается анестезиолог и процедура выполняется под наркозом. Но привязать пациента все равно надо.
“Скорая помощь” тут пролетает, поскольку препараты для выключения сознания в табельное оснащение бригад не входят. Может, оно и правильно на настоящем историческом этапе. Поскольку процедура “выключить сознание” это не фигня какая, а анестезиологическое пособие, требующее определенных знаний и навыков. Смерть Короля поп-музыки это лучшая иллюстрация к тому, что бывает, если хороший препарат попадает в корявые руки. У скорой есть аналгетики и транквилизаторы, так что замутить смесь с некоторым одурманивающим эффектом можно. Справедливости ради замечу, что чаще всего в наши руки пациент попадает в таком состоянии, что давать наркоз это только препарат переводить, сознание обычно нарушено и в итоге имеется достаточная амнезия на события. Ну разве что потом рассказывает, что пока ехал в больницу, у них там в машине баллон взорвался со страшным грохотом…
Так что для врача СМП описанная ситуация в размышлении “Что делать?” имеет больше психологическую проблему, нежели тактическую. Тактически все ясно, типовая ситуация, прописанная во всех учебниках, руководствах и наставлениях. Что называется, берешь живого человека, прикладываешь ему к груди электроды, приветливо улыбаешься, мол, все будет хорошо, и давишь на кнопки. А бабац ему в грудак! Пять тыщ вольт!!! При том, что твердой уверенности в том, что все будет хорошо, обычно нет. К здоровым людям “скорая” обычно вообще не приезжает и проблем с сердечным ритмом у них нет. Ум-то понимает, что электричество в данной клинической ситуации безопаснее фармакологии, но вот в душе… Стремная, одним словом, ситуация.
Особенно, если речь идет о “юном даровании”. Которая не то, что ни разу сама такую процедуру не проводила, но вполне могла не видеть ни разу, как ее другие делают. И спросить не у кого, и на помощь не позовешь. Ты последняя, тебе и решать.
Возвращаемся к нашей истории. Заявляется наше дарование в поликлинику. Находит клиента. Теорию я изложил выше. Набежавшие врачи поликлиники орут над ухом, мол, чего стоишь, хватай и тащи в больничку, пока не помер. А чего хватать? Клиент категории “крупный плод”, этаж третий, быстро не утянешь, а ситуация в любой момент может измениться…Доктор цыкает на поликлинических теток, мол, не учите жить. В вену идет амиодарон 300 мг (ну да, я уже объяснил), клиенту ожидаемо становится как минимум не лучше. Доктор вздыхает и протягивает фельдшеру “заветную коробочку”, “Два куба фентанила, два куба диазепама, внутривенно.” Фельдшера переглядываются, “Доктор, вы уверены?”, они тоже как-то не участвовали…
Вот! , на этом месте рассказа ткнул в мою сторону пальцем Иваныч, видишь, какая культура работы, не то что ты, живодер. Да ладно, говорю, ситуации разные бывают. Три последних своих кардиоверсии я “стрельнул” клиентов, что называется, наживую. Некого, по большому счету, там уже было анестезировать. Да и время поджимало. И ничего, ушли домой живые. И без тягостных воспоминаний.
Уверена ли доктор? Умом-то да. Тем не менее, как могла, объяснила клиенту, что сейчас с ним сделают. Тот, как ни удивительно в его состоянии, что-то понял, и кивнул, мол, готов.
Если ты сейчас скажешь, что ты еще согласие с него получила, не выдержал я… Доктор молча развернула карту вызова. В разделе “Информированное согласие” в графе “подпись пациента”значилась дрожащим почерком накорябанная закорючка.
Капец, говорю, вот молодежь пошла, на ходу подметки режут. Да ладно, завозмущалась “юное дарование”, за вашей реанимацией ничего не успеешь, все самое вкусное подметаете. Ты давай, говорю, не отвлекайся.
Дальше все пошло по накатанной. Перекрестилась, приложила “ложки” дефиблиллятора к грудной клетке, предварительно смазав гелем, набрала разряд, включила синхронизацию. “От винта!”. “Разряд!”. Гол. Правильный сердечный ритм, частота 70. Давление 130/80. Фиксируем ЭКГ. Пошли желудочковые экстрасистолы. Амиодарон 150мг.
А как вы сваливали с поликлиники? Ну мы помним, кто в бригаде, что пациент крупный, а этаж по прежнему третий.
Эвакуация является одним из самых проблемных этапов в работе скорой. “Юное дарование”, не смотря на высокий для барышни рост, весит килограмм 55 вместе с кедами. Суммарно бригада весит примерно столько же, сколько и пациент. Поликлинические доктора околопенсионного возраста и не помощники. Больные в коридоре? Ну да, ну да.
У коллеги в крови бурлили эндорфины, а на зубах явственно ощущался вкус победы. Какие такие трудности. И не стой под стрелой, не порть концовочку. С людьми надо просто уметь разговаривать. Доступно. (Авторский метод, примененный в конкретном случае нашим “юным дарованием” разглашать не буду, обещал) “Негры” в нужном количестве были отмобилизованы, клиент до машины доставлен и загружен. В стационаре на ЭКГ пошла инфарктная динамика, что, собственно говоря, и ожидалось. Удачно это он зашел в поликлинику, чего там говорить. Повезло.
А что там за история с живодерством, поинтересовалась героиня дня, ковыряя вилкой в домашней коробочке какой-то свой супер-полезный девичий салат.
Да похожая история, говорю, только обстоятельства посмешнее…
Продолжение следует
Ну снова, для закрепления, учебный видеоролик о том, что над знать чайнику о сердечно-легочной реанимации.