Синдром удлиненного интервала QT
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
Актуальность. Недостаточная информированность педиатров, терапевтов и неврологов о данном заболевании нередко приводит к трагическим исходам - внезапной смерти больных c синдромом удлиненного интервала QT (Long-QT syndrome - LQTS). Также у таких пациентов часто имеет место гипердиагностика эпилепсии вследствие клинической схожести синкопальных состояний (осложненных «судорожным синдромом»), которые неверно интерпретируют как классические эпилептические приступы.
Дефиниция. LQTS - представляет собой удлинение интервала QT на ЭКГ (более 440 мс), на фоне которого возникают пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт». Основная опасность заключается в частой трансформации указанной тахикардии в фибрилляцию желудочков, что нередко приводит к потере сознания (обмороку), асистолии и смерти больного (к внезапной сердечной смерти [ВСС]). В настоящее время LQTS относят к частым нарушениям ритма.
Справочная информация. Интервал QT - временной отрезок электрокардиограммы (ЭКГ) от начала зубца Q до возврата нисходящего колена зубца T к изолинии, отражающий процессы деполяризации и реполяризации миокарда желудочков. Интервал QT - общепринятый, и, в то же время, широко обсуждаемый показатель, отражающий электрическую систолу желудочков сердца. Он включает в себя комплекс QRS (быстрая деполяризация и начальная реполяризация миокарда межжелудочковой перегородки, стенок левого и правого желудочков), сегмент ST (плато реполяризации), зубец T (конечная реполяризация).
Наиболее важным фактором, определяющим продолжительность интервала QT, является ЧСС (частота сердечных сокращений). Зависимость носит нелинейный и обратно пропорциональный характер. Продолжительность интервала QT непостоянна как у индивида, так и в популяциях. В норме интервал QT составляет не менее 0.36 сек и не более 0.44 сек. Факторами, изменяющими его длительность, являются: [1] ЧСС; [2] состояние автономной нервной системы; [3] действие так называемых симпатомиметиков (адреналина); [4] электролитный баланс (особенно Ca2+); [5] некоторые лекарственные препараты; [6] возраст; [7] пол; [8] время суток.
Запомните! В основе определения удлинения интервала QT лежит корректное измерение и интерпретация величины интервала QT относительно значений ЧСС. Длительность интервала QT в норме изменяется в зависимости от ЧСС. Для расчета (коррекции) величины интервала QT с учетом ЧСС (= QTс) используют различные формулы (Bazett, Fridericia, Hodges, Фрамингемская формула [jптимальной формулой для оценки корригированного интервала QT признана модифицированная формула Базетта: QTc = QT/ квадратный корень из RR]), таблицы и номограммы.
Удлинение интервала QT отражает увеличение времени проведения возбуждения по желудочкам, но подобная задержка импульса приводит к возникновению предпосылок для формирования механизма re-entry (механизма повторного входа волны возбуждения), то есть для повторной циркуляции импульса в одном и том же патологическом очаге. Такой очаг циркуляции импульса (гипер-импульсация) способен спровоцировать пароксизм желудочковой тахикардии (ЖТ).
Патогенез. Существует несколько основных гипотез патогенеза LQTS. Одна из них - гипотеза симпатического дисбаланса иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия и преобладание левосторонних симпатических влияний). Представляет интерес гипотеза патологии ионных каналов. Известно, что процессы деполяризации и реполяризации в кардиомиоцитах возникают вследствие движения электролитов в клетку из внеклеточного пространства и обратно, контролируемого К+-, Na+- и Са2+-каналами сарколеммы, энергетическое обеспечение которых осуществляется Mg2+-зависимой АТФазой. Предполагают, что в основе всех вариантов LQTS лежит нарушение функции различных белков ионных каналов. При этом причины нарушения этих процессов, ведущих к удлинению интервала QT, могут быть врожденными и приобретенными (см. далее).
Этиология. Принято выделять врожденный и приобретенный варианты синдрома LQTS. Врожденный вариант представляет собой генетически детерминированное заболевание, встречающееся в одном случае на 3 - 5 тысяч населения, причем от 60 до 70% всех больных составляют женщины. По данным Международного регистра, примерно в 85% случаев заболевание является наследственным, в то время как около 15% случаев представляют собой следствие новых спонтанных мутаций. На сегодняшний день выявлено более десяти генотипов, определяющих наличие разных вариантов синдрома LQTS (все они связаны с мутациями генов, кодирующих структурные единицы мембранных каналов кардиомиоцитов) и обозначаемых как LQT, но наиболее частыми и клинически значимыми являются три из них: LQT1, LQT2 и LQT3.
Вторичными этиологическими факторами LQTS могут быть лекарственные препараты (см. далее), электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия); нарушениями со стороны ЦНС (субарахноидальные кровоизлияния, травма, опухоль, тромбозы, эмболия, инфекции); заболеваниями сердца (медленные сердечные ритмы [синусовая брадикардия], миокардиты, ишемия [особенно стенокардия Принцметала], инфаркт миокарда, кардиопатии, пролапс митрального клапана - ПМК [наиболее распространенной формой LQTS у молодых лиц является сочетание данного синдрома с ПМК; частота выявления удлинения интервала QT у лиц с ПМК и/или трикуспидального клапанов достигает 33%]); и др. разнообразные причины (малобелковая диета, употребление жирной животной пищи, хронический алкоголизм, остеогенная саркома, карцинома легкого, синдром Кона, феохромоцитома, сахарный диабет, гипотермия, операции на области шеи, ваготомии, семейный периодический паралич, яд скорпионов, психоэмоциональный стресс). Приобретенное удлинение интервала Q-T в 3 раза чаще встречается у мужчин и характерно для лиц более пожилого возраста с заболеваниями, при которых преобладает коронарогенное поражение миокарда.
Клиника. К самым ярким клиническим проявлениям LQTS, в большинстве случаев являющимся первопричиной обращения к врачу, следует отнести приступы потери сознания, или синкопе, которые обусловлены специфичной для LQTS жизнеугрожающей полиморфной ЖТ, известной как «torsades de pointes» (желудочковой тахикардии типа «пируэт»), или фибрилляция желудочков (ФЖ). С помощью ЭКГ-методов исследования наиболее часто в период приступа регистрируется особая форма ЖТ с хаотическим изменением электрической оси эктопических комплексов. Эта веретенообразная желудочковая тахикардия, переходящая в ФЖ и остановку сердца, была впервые описана в 1966 г. F. Dessertene у больного с LQTS во время синкопе, который дал ей название «пируэт» («torsades de pointes»). Зачастую пароксизмы (ЖТ) носят кратковременный характер, обычно заканчиваются спонтанно и даже могут не ощущаться (LQTS может не сопровождатья потерями сознания). Однако имеется тенденция к повторению в ближайшее время аритмических эпизодов, которые могут вызвать обморок и смерть.
читайте также статью «Диагностика желудочковых аритмий» А.В. Струтынский, А.П. Баранов, А.Г. Бузин; Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета РГМУ (журнал «Лечебное дело» №4, 2005) [читать]
В литературе отмечается стабильная связь провоцирующих факторов с синкопальными эпизодами. При анализе факторов, щих синкопе, установлено, что практически у 40% больных синкопальные состояния регистрируются на фоне сильного эмоционального возбуждения (гнев, страх). Примерно в 50% случаев приступы провоцируются физической нагрузкой (исключая плавание), у 20% - плаванием, в 15% случаев они происходят во время пробуждения от ночного сна, в 5% случаев - как реакция на резкие звуковые раздражители (телефонный звонок, звонок в дверь и др.). В случае сопровождения синкопе судорогами тонико-клонического характера с непроизвольным мочеиспусканием, иногда - дефекацией, дифференциальный диагноз между синкопальным состоянием с судорожным компонентом и большим эпилептическим припадком затрудняется вследствие схожести клинических проявлений. Однако внимательное изучение позволит обнаружить существенные отличия послеприступного периода у больных с LQTS - быстрое восстановление сознания и хорошая степень ориентации без амнестических нарушений и сонливости после окончания приступа. Для LQTS не характерны типичные для больных эпилепсией изменения личности. Основным отличительным признаком LQTS следует считать связь с установленными провоцирующими факторами, а также предсинкопальные состояния случаев данной патологии.
Диагностика. ЭКГ имеет нередко определяющее значение в диагностике основных клинических вариантов синдрома (длительность интервала QT определяют на основании оценки 3 - 5 циклов). Увеличение продолжительности интервала QT более чем на 50 мс по отношению к нормальным значениям для данной частоты сердечных сокращений (ЧСС) должно насторожить исследователя в плане исключения LQTS. Помимо собственно удлинения интервала QT, ЭКГ позволяет выявить и другие признаки электрической нестабильности миокарда, такие, как альтернация зубца T (изменение формы, амплитуды, длительности или полярности зубца Т, возникающих с определенной регулярностью, обычно в каждом втором комплексе QRST), увеличение дисперсии интервала QT (отражает гетерогенность продолжительности процесса реполяризации в миокарде желудочков), а также сопутствующие нарушения ритма и проводимости. Холтеровское мониторирование (ХМ) позволяет установить значения максимальной продолжительности интервала QT.
Запомните! Измерение интервала QT имеет большое клиническое значение, главным образом, потому, что его удлинение может ассоциироваться с повышенным риском смерти, в том числе ВСС вследствие развития фатальных желудочковых аритмий, в частности, полиморфной желудочковой тахикардии [желудочковой тахикардии типа «пируэт» - torsade de pointes, (TdP)]. Удлинению интервала QT способствует множество факторов, среди которых особого внимания заслуживает нерациональное использование медикаментов, способных его увеличивать.
Лекарственные препараты, способные вызвать LQTS: [1] антиаритмические препараты: IА класс: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, гилуритмал; IС класс: энкаинид, флекаинид, пропафенон; III класса: амиодарон, соталол, бретилиум, дофетилид, сематилид; IV класса: бепридил; другими антиаритмическими препаратами: аденозин; [2] сердечно-сосудистые препараты: адреналин, эфедрин, кавинтон; [3] антигистаминные препараты: астемизол, терфенадин, дифенгидрамин, эбастин, гидроксизин; [4] антибиотики и сульфаниламиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, клиндамицин, антрамицин, тролеандомицин, пентамидин, сульфометаксозол-триметоприм; [5] антималярийные препараты: налофантрин; [6] антигрибковые препараты: кетоконазол, флуконазол, итраконазол; [7] трициклические и тетрациклические антидепрессанты: амитриптилин, норттриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, мапротилин, фенотиазин, хлорпромазин, флювоксамин; [8] нейролептики: галоперидол, хлоралгидрат, дроперидол; [9] антагонисты серотонина: кетансерин, зимелдин; [10] гастроэнтерологические препараты: цизаприд; [11] диуретики: индапамид и др. препараты, вызывающие гипокалиемию; [12] другие препараты: кокаин, пробукол, папаверин, прениламин, лидофлазин, теродилин, вазопрессин, препараты лития.
Подробнее о LQTS в следующих источниках:
лекция «Синдром удлиненного интервала QT» Н.Ю. Киркина, А.С. Вольнягина; Тульский государственный университет, медицинский институт, Тула (журнал «Клиническая медицина и фармакология» №1, 2018; стр. 2 - 10) [читать];
статья «Клиническое значение удлинения интервалов QT и QTC на фоне приёма лекарственных препаратов» Н.В. Фурман, С.С. Шматова; Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии, Саратов (журнал «Рациональная фармако-терапия в кардиологии» №3, 2013) [читать];
статья «Синдром удлиненного интервала QT - основные клинико-патофизиологические аспекты» Н.А. Цибулькин, Казанская государственная медицинская академия (журнал «Практическая медицина» №5, 2012) [читать]
статья «Синдром удлиненного интервала QT» Роза Хадыевна Арсентьева, врач функциональной диагностики центра психофизиологической диагностики Медико-санитарной части МВД РФ по РТ (журнал Вестник современной клинической медицины №3, 2012) [читать];
статья «Синдром удлинённого интервала QT» рубрика - «Безопасность лекарственных средств» (журнал «Земский врач» №1, 2011) [читать]
статья «Приобретенный синдром удлинённого интервала Q-T» Е.В. Мирончик, В.М. Пырочкин; Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет» (Журнал ГрГМУ №4, 2006) [читать];
статья «Синдром удлиненного интервала QT - клиника, диагностика и лечение» Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, И.В. Проничева Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (журнал «Анналы аритмологии» №4, 2005) [читать]