Скрининг когнитивных нарушений
Актуальность. Когнитивные функции (КФ) представляют собой наиболее сложные (высшие) функции головного мозга, с помощью которых осуществляются процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним. Будучи наиболее сложно организованными, КФ в то же время весьма уязвимы при различных патологических состояниях. Нарушения КФ отмечаются как при первичном органическом поражении головного мозга (например, процессы нейродегенерации при болезни Паркинсона), так и при энцефалопатии, вторичной по отношению к различным соматическим или эндокринным заболеваниям (например, энцефалопатия Хашимото [ подробнее]). Поэтому нарушения КФ являются междисциплинарной проблемой, с которой регулярно сталкиваются не только неврологи и психиатры, но и терапевты, эндокринологи, кардиологи и врачи других специальностей.
При этом анализ статуса КФ пациента необходим как для установления диагноза (в т.ч. для установления стадии заболевания, например, при хронической ишемии мозга) и уточнения особенностей заболевания, так и для выработки оптимальной тактики ведения пациента (терапевтической и медико-социальной). Также следует помнить о том, что при отсутствии своевременно назначенной терапии острые КН со временем могут перейти в хроническую форму - деменцию и стать тяжелым бременем для родственников пациента ([!!!] индивидуально разработанный план ведения пациентов с КН позволяет во многих случаях уменьшить выраженность имеющихся нарушений и предотвратить или отложить наступление деменции).
Обратите внимание! Нарушение КФ (или когнитивные нарушения [КН]) могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто развиваются у пожилых людей. В связи с этим краткий скрининг на КН необходим у [всех] пациентов (особенно у госпитализированных) старшей возрастной группы. В амбулаторном (поликлиническом) звене основанием для анализ статуса КФ пациента валяются жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности, которые (жалобы) могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников, друзей, сослуживцев (информация от этого круга лиц является важным диагностическим признаком, так как оценка пациентом состояния своих КФ не всегда объективна).
Исследование КН, как правило, проводится в два этапа. [1] На первом этапе лечащий врач вне зависимости от специальности проводит краткий скрининг (от англ. «screening» - это понятие, включает ряд мероприятий для выявления и предупреждения заболеваний), целю которого является выявление пациентов, вероятно имеющих КН. [2] На втором этапе [исследования КН] проводят [детальное] нейропсихологическое исследование, для которого обычно привлекается нейропсихолог - он оценивает различные когнитивные функции и делает заключение о степени и качественных особенностях выявленных нарушений, а также об их влиянии на повседневную жизнь пациента. Эти данные позволяют установить диагноз деменции или умеренных КН (УКН).
Одним из наиболее широко распространенных тестов для оценки когнитивных функций является Краткая шкала оценки психического статус (Mini-mental State Examination - MMSE), которая состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая - речь. Максимальная оценка по тесту - 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, - 24 - 25 баллов. К недостаткам MMSE можно отнести то, что он не включает оценку исполнительных функций, его проведение занимает в среднем около 8 мин, среди заданий есть такие, которые требуют рисования, что проблематично при нарушениях зрения, мышечной слабости; он мало пригоден в диагностике УКН (более чувствительным инструментом для диагностики УКН является Монреальская шкала когнитивной оценки - MoCA [инструкция]). Имеются сообщения о том, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, указывает на развитие острых КН в рамках делирия.
читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Обратите внимание! При острых КН, как правило, достаточно использование кратких шкал, таких как метод оценки спутанности сознания для отделений реанимации и интенсивной терапии (МОСС-ОРИТ), вместе с данными анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных исследований.
Как было указано, использование MMSE (и MoCA) требуют относительно длительного времени (8 - 10 мин), что не всегда возможно в амбулаторной практике. В связи с этим врачу важно знать более краткие шкалы для оценки КН, использование которых занимает 2 - 3 минуты (в т.ч. которые можно использовать и в стационаре у постели больного, не прерывая обычный обход).
Для выявления грубых (выраженных) когнитивных нарушений (то есть, деменции) в общесоматической практике оптимальным скрининговым инструментом является тест Mini-Cog (Мини-Ког), предложенный S. Borson et al. (2000) и включающий простые задания на проверку памяти и тест рисования часов.
Существует также следующий вариант интерпретации результатов тестирования [Mini-Cog]: [1] если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть; [2] если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов; [3] если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть (оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок).
Главное преимущество методики Mini-Cog заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте, что очень важно для непрофильных специалистов. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность - 93%. Выполнение теста пациентом занимает около 3 мин, а интерпретация результатов крайне проста - результаты теста оцениваются качественным образом, иными словами [+] присутствуют у пациента нарушения или [-] нет. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации когнитивных нарушений по степени выраженности, что не входит в задачу эндокринологов и врачей общей практики. Методика Mini-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Тест достаточно легко может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность в отношении легких и умеренных когнитивных нарушений. Для их диагностики следует использовать более сложные инструменты, например шкалу MMSE или МоСА.
Обо всех кратких методиках для скрининга на КН, которые могут использоваться терапевтом в повседневной практике, Вы можете прочитать в статье «Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал» М.А. Кутлубаев, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать]
Читайте также:
статья «Диагностика когнитивной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.А. Ивкин, Е.В. Григорьев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово; ФГБОУ ВО «КемГМУ», г. Кемерово (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №3, 2018) [читать];