Эпилептический статус (алгоритм действий)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
АКТУАЛЬНОСТЬ. Согласно статистическим данным Американского общества по изучению эпилепсии, эпилептический статус ежегодно возникает у 50 - 150 тысяч американцев, при этом уровень смертности составляет около 3 % у детей и до 30 % у взрослых. Своевременная и правильно выбранная тактика лечения эпилептического статуса может снизить уровень смертности и заболеваемости, связанные с этим состоянием.
ДЕФИНИЦИЯ. Традиционное определение эпилептического статуса (ЭС) - судорожный приступ, длящийся или повторяющийся без восстановления сознания свыше 30 минут (старое определение ЭС) - полезно скорее в эпидемиологическом плане. В клинической практике большинство судорожных припадков прекращается в течение 2 - 3 минут; в случае припадка длительностью более 5 мин (новое определение ЭС) мало шансов на спонтанное прекращение судорог, и следует приступать к неотложному введению противосудорожных препаратов.
Однако на сегодняшний день нет единого консенсуса и не имеется четких данных, касающихся того, в какой именно момент происходят нейрохимические изменения, приводящие к необратимым нейрональным повреждениям. А опубликованные к настоящему времени исследования предполагают длительность судорожной эпилептической активности, приводящей к наименьшим повреждениям и последствиям, в широком интервале времени, составляющем от 10 до 20 минут.
Учитывая выше изложенное «комиссия по классификации и терминологии» и «комиссия эпилептологов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE)» в 2015 году поручили оперативной группе пересмотреть концепции, определения и классификацию ЭС. Предложенное (текущее) определение ЭС следующее:
ЭС это состояние, [1] ставшее результатом либо [1.1] отказа (недостаточности) механизмов, ответственных за прекращение приступов, либо [1.2] инициации (действия) механизмов, которые вызывают аномально пролонгированные (длительные) приступы (t1); и [2] которое способно привести к долгосрочным последствиям (после рубежа t2), включающих повреждение или гибель нейронов, альтерацию нервной сети (нарушение структуры нейронных связей), в зависимости от типа и длительности приступов.
Данное определение содержит две точки на временном отрезке. Первая точка - длительность приступа при достижении момента времени (t1) при котором приступ рассматривается как «продолженная эпилептическая активность». Вторая (t2) - момент времени при достижении, которого есть риск долгосрочных последствий.
Запомните! «t1» - время, когда должно быть начато неотложное лечение ЭС, «t2» - время, когда (при достижении которого) есть риск отдаленных (долгосрочных) последствий.
[определение ЭС В.А. Карлова]Согласно определению В.А. Карлова (источник: Карлов В.А., Эпилептический статус. М: Медицина, 1974) ЭС представляет собой «патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 минут [т.е. пролонгированный приступ - LDL], либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функции центральной нервной системы полностью не восстанавливаются» [в отличие от серии припадков - LDL]. При этом бессудорожный ЭС соответственно является пролонгированным приступом, не сопровождающимся выраженными моторными проявлениями.
ILAE вполне обоснованно предлагает разные временные критерии ЭС для разных припадков, предоставляя разные временные рамки для каждого больного, зависящие, прежде всего, от типа возникших у него припадков. Это нашло отражение в соответствующих временных параметрах (операциональные определения ЭС в соответствии с руководством ILAE 2015 [т.е. рабочее определение ЭС для практического применения]): [1] в случае генерализованного (тонико-клонического) ЭС t1 = 5 минут, t2 = 30 минут; [2] в случае ЭС сложных (с нарушением сознания) парциальных приступов t1 = 10 минут, t2 >60 минут; [3] в случае ЭС абсансов t1 = 10 - 15 минут, t2 = неизвестно.
Эти данные неполные и существуют значительные различия во времени, поэтому данные моменты (для [1], [2], [3]) времени стоит рассматривать, как наиболее точные на настоящее время (для [1] оба момента времени основаны на экспериментах с животными и клинических исследованиях). Нет научных данных для других форм ЭС, но появляется новая информация и моменты времени для других форм ЭС уточняются. Новые диагностические классификации ЭС будет служить основой для клинической диагностики и лечения пациентов. Вместе с тем, многими исследованиями подтверждено, что чем раньше начата адекватная терапия ЭС, тем больше шансов на успех и, чем длительнее время статуса, тем более рефрактерным к лечению он становится и тем хуже прогноз (рефрактерный ЭС определяется как ЭС, продолжающийся вопреки лечению бензодиазепинами и одним противоэпилептическим препаратом; суперрефрактерный ЭС продолжается или рецидивирует в течение 24 ч и более после назначения внутривенного наркоза, включая случаи повторного развития ЭС после снижения дозировки или отмены препаратов для общей анестезии).
ILAE в новом определении ЭС ключевое значение отводит динамике его течения. Классификация ЭС в зависимости от стадии (разработаны рекомендации на каждом этапе оказания медицинской помощи при ЭС):
стадия 1 - ранний ЭС - 5 - 10 минут;
стадия 2 - развернутый ЭС - 10 - 30 минут;
стадия 3 - рефрактерный ЭС - 30 - 60 минут;
стадия 4 - суперрефрактерный ЭС - более 24 часов.
Подробнее об ЭС в следующих источниках:
[1] статья «Определение и классификация эпилептического статуса (комментарии к докладу Комиссии Международной противоэпилептической лиги)» В.А. Карлов, ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2016; Вып. 2) [читать]; [2] статья «Эпилептический статус. Современный взгляд на проблему» А.С. Котов, Ю.В. Елисеев, Е.И. Семенова; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (журнал «Поликлиника» №3, 2016) [читать]; [3] клинический протокол «Диагностика и лечение эпилептический статус у взрослых и детей», одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» ноября 2016 года (Протокол № 16) [читать]; [4] презентация «Современное лечение эпилептического статуса» [читать]; [5] статья «Генерализованный судорожный эпилептический статус» А.С. Котов, ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва (РМЖ, №12, 2015) [читать]; статья «Ведение пациентов при декомпенсации эпилепсии» Ю.А. Белова, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (журнал «Медицинский совет» №9, 2018) [читать]
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ (из доклада комитета Американского общества по изучению эпилепсии [AES, 2016] «Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society»):
источник: Руководство по лечению эпилептического статуса у детей и взрослых (журнал «Нейроnews:неврология и психиатрия» [сборник клинических рекомендаций 2016]) [читать]
Читайте также:
статья «Случаи нестандартного подхода в терапии суперрефрактерного эпилептического статуса» В.А. Карлов, П.Н. Власов, Б.П. Гладов, Е.Г. Камелькова; Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2015) [читать]
пост: Бессудорожный эпилептический статус (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]