Цервикогенная краниалгия … или почему из-за шеи болит голова
С неврологической точки зрения, цервикогенная краниалгия (цервикокраниалгия) - это боль, которая ощущается как возникающая в области, иннервируемой иными нервами, чем афференты, иннервирующие фактический источник боли (Международная ассоциация по исследованию боли, 1994). В этом отношении головная боль является сенсорной иллюзией и не подразумевает никакой нервной компрессии (в области черепа).
Долгое время все виды затылочной головной боли рассматривались как проявления подагры, травмы, сифилиса, малярии, фиброзита и артрита шейных позвонков. В 1964 г. R. Trevor-Jones в хирургических экспериментах продемонстрировал связь между головной болью затылочной локализации и поражением фасеточного сустава С2 - С3 и третьего затылочного нерва (задняя ветвь третьего шейного нерва). Интраоперационные исследования пациентов с затылочной болью, напряжением мышц в верхнем шейном отделе и радиологическими признаками остеоартроза С2 - С3 выявили компрессию остеофитами третьего затылочного нерва (т.е. задней ветви третьего шейного нерва [С3]), а после проведения декомпрессии отмечалось полное облегчение головной боли. В последующие десятилетия эти экспериментальные данные неоднократно подтверждались. Существенную помощь в установлении этих анатомо-функциональных взаимоотношений оказало внедрение диагностических блокад нервов. В более ранних неконтролируемых исследованиях головная боль, рефрактерная к блокадам тройничного нерва, полностью облегчалась селективным анестезированием верхних шейных спинальных нервов. В последующем N. Bogduk и A. Marsland (1986) впервые описали технику, которая позволяла уменьшить головную боль, исходящую из фасеточных суставов С2 - С3, с помощью блокады третьего затылочного нерва. Подтверждением этих экспериментальных данных явилось контролируемое исследование S.M. Lord и соавт. (1994), в котором было проанализировано 100 пациентов с жалобами на головную боль после хлыстовой травмы. В этой когорте распространенность головной боли в целом была 27%, при этом в 53% случаев головная боль была ведущим симптомом. Анализ анатомо-морфологических особенностей показал, что источником по крайней мере 50% всех случаев головной боли являлись структуры, иннервируемые третьим затылочным нервом, в частности дугоотростчатый сустав С2 - С3 рассматривался как самый частый источник затылочной и головной боли. Эти находки были воспроизведены в последующем исследовании, в котором также было показано, что, кроме третьего затылочного нерва, у 6% пациентов дополнительным источником боли явилось вовлечение атлантоаксиального сустава (С1 - С2). Синовиальные суставы, расположенные ниже, участвуют в генерации затылочной боли несопоставимо реже.
Основной нейроанатомической системой, обеспечивающей релейные функции афферентов из задней черепной ямки и верхних шейных структур, в результате чего боль может ощущаться как головная, является тригемино-цервикальное ядро. Оно представлено протяженным скоплением серого вещества, содержащего каудальную часть (каудальное подъядро) спинального ядра тригеминального (тройничного [V]) нерва и апикальную часть серого вещества заднего рога трех-четырех верхних шейных сегментов (С1 - С3/С4). Таким образом, каудальное подъядро спинального ядра тройничного нерва постирается до уровня С3 - С4, формируя весьма обширную зону перекрытия с ипсилатераьным задним рогом верхних шейных сегментов спинного мозга (в интервале от С1 до С4 серое вещество каудального субъядра является смежным серым веществом спинального заднего рога), что определяет морфологическую и функциональную общность этих структур и позволяет расценить их как единое нейроанатомическое образование, получившее название «тригемино-цервикальный комплекс» (ТЦК). На нейронах этого комплекса конвергируют соматические и висцеральные афференты всех подразделений тройничного нерва, а также чувствительные волокна передних и задних ветвей верхних шейных спинномозговых нервов и, частично, блуждающего, лицевого и языкоглоточного. Кроме того, учитывая организацию сегментарного аппарата спинного мозга, при которой часть волокон болевой чувствительности перед входом в задний рог может в составе тракта Лиссауэра подниматься или опускаться в пределах трех сегментов, нейроны ТЦК получают ноцицептивные сигналы и по некоторым афферентам грудного сплетения.
Конвергенция кожно-мышено-висцерального центростремительного сенсорного потока от тканей головы, шеи и верхнего плечевого пояса на клетках ТЦК является анатомо-физиологической основой формирования любых головных болей и объясняет не только локализацию, но и обширную иррадиацию боли во всем цервико-кранио-фациальном регионе. По это причине ТЦК можно считать важнейшим нейроанатомическим образованием ЦНС, участвующим в патогенезе головных болей. Следует заметить, что в пределах каудальной части ТЦК офтальмическая (первая) ветвь тригеминального (тойничного) нерва распространяется более каудально и представлена более плотной сетью нейронов, поэтому цервикогенная отраженная боль чаще ощущается как лобная головная боль (но боль также может ощущаться как исходящая из кожного распределения верхне-челюстной и нижне-челюстной ветвей тригеминального нерва).
читайте также статью «Сегментарные анатомические структуры ствола мозга, участвующие в механизмах формирования головной боли» Соколов А.Ю., Игнатов Ю.Д., институт фармакологии им. А.В. Вальдмана Санкт-Петербургского государственного медицинского института им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург (журнал «Медицинский академический журнал» №2, 2010) [ читать]