Острая кривошея у детей
Острая кривошея - одно из самых частых детских вертебрологических синдромов, для которого характерно внезапное возникновение (обычно при пробуждении утром), резкая боль в шее и вынужденное положение головы (обратите внимание: «острая кривошея» - синдромальный диагноз). Ряд последних зарубежных исследований и работы А.В. Губина и соавт. (Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия) указывают на отсутствие в этиологии данного страдания поражения атланто-аксиального комплекса.
Этиология острой кривошеи. Синдром острой кривошеи может быть следствием травмы (и составляет 9% в структуре детского травматизма). Однако в подавляющем большинстве случаев возникновение острой кривошеи происходит при отсутствии факта травмы, либо при минимальной травмирующей силе, более того, часто имеет место спонтанное появление острой кривошеи после сна, что объясняется теорией «унковертебрального клина» А. В. Губина.
Теория «унковертебрального клина» А. В. Губина. Периостально-фасциальная ткань области унковертебрального сочленения заключена в жесткие границы фиброзного кольца диска изнутри, задней продольной связки сзади, крючковидным выростом каудального позвонка сбоку и замыкательной пластиной краниального позвонка сверху. Причиной острой кривошеи у детей является резкое или постепенное сдавление периостально-фасциальной ткани в унковертебральной щели в результате движения головой или длительного бокового сгибания шеи (сон) с образованием «клина» отечных тканей, который раздражает заднюю продольную связку. Это приводит к анталгической установке головы, а в некоторых случаях и к атланто-аксиальному блокированию. Поэтому так эффективна тракция, которая уменьшает давление в унковертебральной «щели» и способствует улучшению венозного оттока и разрешению проблемы. Также важными аргументами в пользу данного предположения являются следующие:
1 - унковертебальные суставы - исключительная анатомическая особенность шеи, поэтому подобные состояния не встречаются в пояснице и в грудном отделе у детей;
2 - возникновение боли и ее усиление в вертикальном положении, так как при этом усиливается давление на межпозвонковый диск и, соответственно, в унковертебральной «щели»;
3 - более высокая частота острой кривошеи в осенне-зимний период объясняется большим количеством воспалительных изменений со стороны носоглотки, что приводит к ухудшению венозного оттока и близлежащих тканей и усугублению отека;
4 - патогенетически объяснимым становится не только анталгический сколиоз (кривошея), но и так часто наблюдаемые кифотические деформации в шейном отделе позвоночника.
на рисунке сверху справа: МРТ в режиме подавления жира у больного 12 лет с острой кривошеей - четко визуализируется треугольная зона гиперинтенсивного сигнала в задне-боковых отделах межтелового пространства, контур диска отделен от этой зоны
Уменьшение с возрастом и исчезновение у взрослых острой кривошеи и атланто-аксиальных подвывихов связано с уменьшением эластичности межпозвонковых дисков, наличием мощных ограничителей движений в виде развитых унковертебральных суставов и дегенеративными изменениями в суставах Люшка.
Наиболее частый возрастной период, при котором развивается острая кривошея вследствие образования «унковертебрального клина» («клина» отечных тканей) - это группа старших школьников, при этом возникновение острой кривошеи наиболее характерно для зимне-весеннего периода (дети дошкольного возраста поступают преимущественно в летний период). У большинства пациентов преобладает боковой наклон головы в сторону, противоположную от болей (боковой наклон головы варьирует от 10 до 45 градусов). Объем ротационных движений ограничен в сторону болей, но всегда преобладает над возможностью выведения головы в правильное положение. Минимально болевой синдром купируется в течение суток, максимально - через 10 дней. Между возрастом пациентов с острой кривошеей и длительностью болевого синдрома имеется прямая взаимосвязь: чем старше ребенок, тем длительнее протекает у него болевой синдром. Так, у детей ясельного возраста максимальная длительность болевого синдрома составляет в среднем 5 дней, а у старших школьников - 10 дней.
На фоне синдрома острой кривошеи у детей в редких случаях развивается атланто-аксиальное ротационное блокирование (ААРБ), определяющими симптомами которого являются: [1] синдром острой кривошеи не купируется в течение нескольких дней, [2] резкое ограничение поворота головы и [3] отсутствие вращения С1 вокруг зуба С2 по данным функциональной (с поворотами головы) мультиспиральной компьютерной томографии [МСКТ] (выраженный блоком ротационных движений в шее). Применение термина ААРБ (atlanto-axial rotatory fixation) практически не встречается в отечественных публикациях. Широко применяемые у нас термины «подвывих С1» или «атланто-аксиальный ротационный подвывих» не отражают сути данного патологического процесса и вносят свою отрицательную лепту в раннюю диагностику и своевременное лечение ААРБ. Это приводит к продлению вытяжения на петле Глиссона или попыткам мануального воздействия на шейный отдел позвоночника. К сожалению, эти действия не обеспечивают желаемого успеха, а потерянное время ухудшает результаты оперативного лечения. Кривошея сохраняется и быстро приводит к формированию деформации лицевого черепа.
Таким образом, своевременная диагностика ААРБ (отсутствия подвижности в сегменте С1 - С2) позволяет подтвердить диагноз и перейти к другим методам лечения. Так, например, в случае неэффективности лечения вытяжением на петле Глиссона необходимо перейти к деротационной halo-тракции. При ее неэффективности методом выбора является открытая коррекция и задняя фиксация позвонков С1 - С2, которая может проводиться только в специализированных учреждениях. Целью лечения в застарелых случаях является устранение кривошеи и болей за счет создания правильного соотношения С1 - С2. Движения в атланто-аксиальном суставе, как правило, не восстанавливаются, там образуется фиброзный или костный блок.
Поскольку дети с внезапно развившимися болями в шее и вынужденным положением головы (острой кривошеей) - частые пациенты хирургических стационаров, поэтому основной задачей врача является выделение тех пациентов, чье состоянием требует более углубленного обследования, наблюдения и лечения. Но так как обеспечить каждому больному с острой кривошеей полное лучевое обследование и длительное наблюдение в стационаре невозможно, поэтом при анализе клинических данных конкретного пациента необходимо причислить последнего к одному из трех уровней опасности, предполагающего, в свою очередь, конкретный объем обследования и лечения.
[1] Первый уровень - это [!!!] основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника - острая кривошея вследствие образования «унковертебрального клина» в редких случаях с развитием ААРБ (сохранение ротационных движений у пациентов с острой кривошеей, преобладание бокового наклона головы над ротационной установкой, боль и напряженность мышц в средней части шеи свидетельствуют о незаинтересованности в патологическом процессе атланто-аксиального сочленения). [2] Второй уровень - пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию. [3] Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи.
Подробнее об острой кривошее у детей:
монография «Острая кривошея у детей» А.В. Губин; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия [читать];
статья «Современная концепция лечения детей с патологией шейного отдела позвоночника» А.В. Губин, Э.В. Ульрих; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (журнал «Педиатр» том I, №1, 2010) [читать];
статья «Алгоритм действия хирурга при острой кривошее у детей» А.В. Губин; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (журнал «Травматология и ортопедия России» №1(51), 2009) [читать];
статья «Хирургическое лечение детей с нетравматическим застарелым атланто-аксиальным ротационным блокированием» А.В. Губин, А.В. Бурцев, С.О. Рябых, Д.М. Савин, П.В. Очирова, А.А. Коркин; ФГБУ «РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган (журнал «Травматология и ортопедия России» №4(78) - 2015) [читать];
статья «Синдром острой кривошеи у детей» О.О. Козлов, А.С. Цыбанов (Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова г. Улан-Удэ), Г.А. Краснояров (кафедра спортивной медицины, травматологии и ортопедии Бурятского государственного университета); журнал «Вестник Бурятского государственного университета» №12, 2015 [читать];
статья «Симптомокомплекс застарелого атланто-аксиального подвывиха у детей» А.Г. Баиндурашвили, А.Е. Кобызев, Е.Л.Кононова (ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России), Н.Е. Иванова (ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова); журнал «Травматология и ортопедия России» №1(63) - 2012 [читать] ;
лекция «Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения» Э.А. Рамих; Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2004) [читать].
читайте также пост: Шейный отдел позвоночника у детей (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
ПЯТЬ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, С КОТОРЫМИ У ДЕТЕЙ МОГУТ БЫТЬ СВЯЗАНЫ [!!!] НЕОТЛОЖНЫЕ СИТУАЦИИ СО СТОРОНЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА