Вегетативная дистония - от синдрома к болезни
… практически нет таких форм патологии, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная нервная система.
… вегетативная нервная система с ее центральными и периферическими структурами буквально пронизывает весь организм, контролируя его и находясь от него в полной зависимости.
Введение. Целью данной статьи не является описание конкретных заболеваний вегетативной нервной системы, их диагностики и принципов лечения. Цель данной статьи - показать такие качества вегетативной системы в рамках нормы и патологии, как «всеобщее» и «необходимое», и тем самым предупредить диагностический «негативизм», парадоксально исходящий из самих этих качеств.
Широта клинического диапазона вегетативных проявлений, как правило, превышает «угол клинического зрения» врача, а проявление патологии вегетативной нервной системы через физиологические функции различных органов и систем, абсолютно лишает какой-либо диагностической специфичности начальные признаки вегетативной дисрегуляции; из-за чего, как правило, в частном (конкретном) клиническом случае просматривается (игнорируется) то всеобщее и неспецифичное, которое и объясняет зачастую причину недуга конкретного пациента, а именно вегетативная патология.
Причинами вегетативной дисфункции могут быть:
(1) наследственно-конституциональные факторы, с формированием синдрома дезадаптации («астения» вегетативной нервной системы): сужение диапазона нормально-средовых параметров окружающей и внутренней среды (гомеостаз) в рамках которых вегетативная нервная система может проявлять свои адаптационно-регуляторные свойства без «перенапряжения и срыва ее механизмов»;
(2) органические поражения центральной нервной и периферической нервной систем, как на фоне первичных нейродегенеративных процессов и наследственных нарушениях обмена веществ в нервной ткани, так и на фоне приобретенных заболеваний нервной системы (нарушение кровообращения с заинтересованностью вегетативных структур, соматические заболевания с вторичным поражением нервной системы);
(3) воздействия экзогенных факторов, превышающих адаптационные возможности структурных и метаболических компонентов трофотропных и эрготропных подсистем вегетативной системы: черепно-мозговая травма, позвоночно-спинномозговая травма, травма периферической нервной системы, инфекции, психотравмирующие ситуации, алиментарно-токсические факторы, метеорологические факторы и др.;
(4) воздействия эндогенных факторов, превышающих адаптационные возможности структурных и метаболических компонентов трофотропных и эрготропных подсистем вегетативной системы (состояния, сопровождающиеся дисфункцией нейро-эндокринных систем): гормональная возрастная перестройка, заболевания эндокринной нервной системы, тяжело протекающие соматические заболевания и др.
(5) смешанные факторы (например, интоксикация при наркомании выступает как экзогенный фактор, а абстинентный синдром, со срывом систем организма, обеспечивающих обменно-трофические и регуляторные процессы - как эндогенный фактор).
Как известно, вегетативная нервная система подразделяется на центральные и периферические структуры. В свою очередь центральные структуры вегетативной системы подразделяются на надсегментарные (церебральные) и сегментарные (спинальные) отделы, что находит отражение и в специфичности клинических проявлений вегетативной симптоматики в зависимости от вовлеченности какого-либо отдела.
Обилие вегетативных симптомов (в зависимости от этиологического фактора, вызвавшего патологию вегетативной нервной системы и в зависимости от конкретных структурных поражений в самой вегетативной системе) группируются в рамках трех основных клинических синдромов:
(1) психовегетативный синдром: полисистемные вегетативные расстройства, возникающие в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур головного мозга (ствол мозга, гипоталамус, лимбическая система); возникает при любых указанных выше причинах;
(2) синдром периферической прогрессирующей вегетативной недостаточности: обусловлен поражением вегетативных образований спинального уровня и периферического уровня (боковые рога спинного мозга, вегетативные ганглии, вегетативные волокна) [ читать] подробнее;
(3) ангио-трофоалгический синдром: формируется в основном при поражении вегетативных волокон в составе соматических нервов.
Таким образом, поражению надсегментарных структур вегетативной нервной системы свойственно присутствие (иногда и доминирование) в клинической картине психического (психовегетативного) компонента (тревога, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, раздражительность, неадекватные и разные по модальности эмоциональные реакции), а поражению сегментарных и периферических структур - свойственно их отсутствие (или минимальные проявления); зато имеет место выраженное присутствие локальных (региональных) трофических расстройств и других симптомов дезрегуляции со стороны органов и тканей.
Как показывает клиническая практика, в большинстве случаев вегетативные нарушения являются вторичными и возникают на фоне психических расстройств.
Основными признаками (критериями), указывающими, что вовлеченность в патологический процесс вегетативной нервной системы определяется психическими расстройствами, а не органической патологией, являются:
(1) полисистемность, причем характерно, что полисистемность проявляется как в рамках жалоб, так и в рамках объективных клинических проявлений;
(2) необычность клинических проявлений и непохожесть на известные соматические страдания;
(3) зависимость субъективных переживаний больного (жалоб) от динамики психогенной ситуации;
(4) появление (или усугубление) тех или иных соматических симптомов (клинических проявлений) в зависимости от динамики психогенной ситуации;
(5) отсутствие объективных клинических и параклинических признаков, свидетельствующих о наличии органической патологии в той или иной системе (в рамках которой реализуется обилие жалоб и функциональных клинических проявлений).
Необходимо помнить, что как синдром вегетативной дистонии, так и психовегетативный синдром являются промежуточной категорией, первым этапом диагностических размышлений врача, который может быть завершен постановкой нозологического диагноза. В этом случае неоценимую помощь врачу общей практики или неврологу окажет психиатр, определив тип психического расстройства.
В клинической практике невролога и терапевта синдром вегетативной дистонии наиболее часто вызывают такие проявления тревоги как генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия, а также депрессия и дистимия.
В любом случае, всегда следует помнить следующее: поскольку вегетативная нервная система является «связующим звеном» между телом (органами и системами) и психо-эмоциональной сферой (лимбико-ретикулярный комплекс, мезокортекс и неокортекс), то:
(1) как патология различных органов (систем) так и патология со стороны психо-эмоциональной сферы - должны закономерно сопровождаться и полиморфными патологическими проявлениями со стороны вегетативной нервной системы;
(2) первичная (наследственная, наследственно-обменная и нейродегенеративная) патология вегетативной нервной системы может сопровождаться психо-эмоциональными проявлениям и/или функциональной (на начальных этапах) патологией со стороны различных органов и систем.
Из вышесказанного следует, что вегетативная симптоматика крайне редко имеет нозологическую самостоятельность, а синдром вегетативной дистонии включает в себя проявления всех форм вегетативной дисрегуляции.
Нозологическая (своего рода, этиопатогенетическая) неспецифичность признаков вовлеченности в патологический процесс вегетативной нервной системы дополняется отсутствием характерного только для патологии вегетативной нервной системы типа (и характера) течения патологического процесса, так как сами патологические процессы различных органов и систем реализуются посредством вегетативной нервной системы («… слуга знает обо всех тайнах, сильных и слабы сторонах своего господина и при благоприятных обстоятельствах может свергнуть его и, захватив власть в свои руки, встать на его место, и только приближенные ко двору могут увидеть подмену действующих лиц и принять соответствующие меры»):
(1) в ряде случаев вегетативная дистония проявляется пароксизмально, в том числе в форме «вегетативной бури», или кризов, имитируя собой проявления феохромоцитомы, кирзового течения гипертонической болезни, нейрогликопенического состояния, эпилептического приступа, панической атаки и т.д.;
(2) в других случаях вегетативная дистония проявляется перманентно, как в выраженной степени, так и в виде субклинической, латентной симптоматики, имитируя собой ту же соматическую патологию, на ее начальных этапах развития;
(3) возможно и перманентно-пароксизмальное проявление клинических симптомов в рамках вегетативной дистонии.
Таким образом, проблема патологии вегетативной нервной системы и синдрома вегетативной дистонии, как частного ее проявления (с тенденцией к облигатности в рамках любой нозологической единицы независимо от пораженного органа и системы) - является краеугольным камнем в деятельности врача любой специальности и квалификации, что обусловлено:
(1) клинической «мимикрией» вегетативной патологии (дистонии) практически под любую патологию как нервной системы, так и любую патологию внутренних органов;
(2) диагностика патологии вегетативной нервной системы, а в частности синдрома вегетативной дистонии в рамках конституциональной вегетативной стигматизированности или в рамках вегетативных (психовегетативных) проявлений генерализованного тревожного синдрома - является негативной диагностикой; то есть, даже при явных, несомненных клинических признаках, подтверждающих обусловленность имеющейся клинической картины патологией вегетативной нервной системы функционального характера, диагностический поиск требует в первую очередь исключения патологии внутренних органов (систем), а также первичных нейродегегнеративных или обменно-трофических заболеваний нервной системы.
© Laesus De Liro