Синдром позвоночной артерии

[laesus_de_liro]

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Синдром позвоночной артерии [СПА] (по МКБ-10: синдром ирритации симпатического сплетения позвоночной артерии (ПА); син.: шейная мигрень, заднешейный симпатический синдром, синдром Барре-Льеу, синдром Бертачи-Роше).


СПА во избежание неправильной трактовки предпочтительно именовать заднешейный симпатический синдром (ЗШСС). Такое название лучше отражает сущность патологии без излишнего акцента на сосудистом компоненте синдрома, который, как правило, трудно объективизировать.

В основе ЗШСС лежит вертеброгенное раздражение симпатического сплетения ПА при нестабильности позвоночных двигательных сегментов, механическом раздражении стенки артерии патологически измененными структурами, главным образом, остеофитами. Для возникновения синдрома необходимо наличие раздражающего фактора и условий для его реализации, т.е. динамической или статической нагрузки на шейный отдел дегенеративно или дистофически измененного позвоночника. Раздражение симпатического сплетения ПА и синувертебрального нерва манифестирует, прежде всего, разлитой, плохо локализуемой, жгучей или стреляющей болью в шейно-затылочной области, с лобно-орбитальной иррадиацией.

Раздражение симпатических структур сегментарного уровня, в том числе и симпатического сплетения ПА оказывает выраженное вазоконстрикторное действие. При ЗШСС появление симптомов дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне (ВББ) связывается с вазоспастической реакцией, распространяющейся с уровня позвоночных артерий вплоть до ветвей задних мозговых артерий. Клинически вазоспазм проявляет себя, во-первых, кохлео-вестибулярным синдромом (головокружение системного и несистемного характера, шум или звон в ушах, ощущение преходящей заложенности уха, тошнота, горизонтальный нистагм), во-вторых, преходящими зрительными нарушениями (чувство «дискомфорта в глазах», «песка в глазах», «усталости глаз», фотопсии, фосфены, незначительное двоение предметов). Характерно для ирритативных синдромов усугубление или появление вышеописанных жалоб в связи динамическими или статическими нагрузками в шейном отделе позвоночника.


Наличие многочисленных связей проприоцептивной иннервации перикраниального суставно-мышечного аппарата с вестибулярными, мозжечковыми и спинальными структурами создает условия для вестибулярной гиперреактивности при аномальной импульсации от патологически измененных структур шейного отдела позвоночника. Таким образом, не следует трактовать изолированный вестибулярный синдром на фоне вертеброгенной цервикалгии как ЗШСС.

Клинические признаки и диагностические критерии ЗШСС. Для диагностики ЗШСС необходимо сочетание ниже перечисленных критериев:

■ боли [Б] в шейно-затылочной области симпаталгического характера (жгучие, сверлящие разлитые, плохо локализуемые, нередко с иррадиацией в лобно-орбитальную область);
■ вертеброгенный симптомокомплекс на шейном уровне [ВСК] (болезненность т.н. точек ПА, паравертебральная болезненность на шейном уровне, ощущение «хруста», «щелчков» при движениях головой, ограничение объема активных и/или пассивных движений в шейном отделе позвоночника, асимметрия активного вращения головы и пр.), в т.ч. признаки нестабильности позвоночных двигательных сегментов на уровне С3-С4-С5-C6 (именно эти сегменты этиологически значимыми для возникновения ЗШСС);
■ кохлеовестибулярный синдром [КВС] (головокружение, тошнота, преходящие нарушения слуха [«звон», «писк» в ушах, чувство «заложенности ушей»]; атаксия походки, горизонтальный нистагм [непостоянно]);
■ глазные симптомы [ГзС] («зрительный дискомфорт», «зрительная утомляемость», преходящая нечеткость зрения [при отсутствии аномалий рефракции и патологии оптических сред глаза], непостоянное двоение в глазах, фотопсии, фосфены) и/или глоточные симптомы [ГтС] (ощущение инородного тела в глотке, легкая дисфагия).

ВАЖНО! Следует убедиться, что глазные симптомы не обусловлены первичной патологией органа зрения (высокие степени аномалии рефракции, патология стекловидного тела, глаукома, конъюнктивит, кератит и пр.)

ЗШСС = Б + ВСК + (КВС + ГзС/ГтС) с характерным для ирритативных синдромов усугублением или появлением вышеописанных жалоб на фоне динамических или статических нагрузок в шейном отделе позвоночника

Признаки, исключающие диагноз ЗШСС:

■ объективные признаки стойкого нарушения функции одного или нескольких черепных нервов;
■ наличие симптомов дисфункции структур ВББ при отсутствии болевого синдрома;
■ наличие гемиатаксии, адиадохокинеза, т.е. наличие латерализации координаторных нарушений;
■ стойкая гемианопсия или скотомы;
■ появление кохлеовестибулярных симптомов на фоне гипертонического криза, или вегето-сосудистого пароксизма с артериальной гипотензией.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, клиническим ядром ЗШСС (СПА) является шейно-затылочная симпаталгия при минимальных, но обязательных преходящих признаках легкой дисфункции структур ВББ и отсутствии знаков (симптомов) их органического поражения (СОП). ЗШСС характеризует выраженная субъективная симптоматика (maxСС) при минимальных объективных неврологических симптомах (minОС).

ЗШСС = (Б + ВСК + КВС + ГзС/ГтС) - СОП при условии наличия maxСС, minОС

В случае выявления клинических признаков ЗШСС (см. формулу) для его подтверждения проводят:

■ [при наличии у врача соответствующего опыта] лидокаиновую (или новокаиновая) блокаду нижней косой мышцы шеи на стороне максимальной болезненности т.н. точки позвоночной артерии (в данном случае блокада нижней косой мышцы одновременно является блокадой верхних отделов симпатического сплетения ПА); в случае значительного регресса симптоматики после блокады подтверждается ирритативный механизм ЗШСС;
■ проведение пробы де Клейна (необходимо повернуть голову в сторону под углом ~90° и несколько ее запрокинуть); в случае появления или усугубления симптомов дисфункции структур ВББ (обязательно нистагма) проба считается положительной и указывает на наличие фактора позиционной динамической компрессии одной или обеих ПА (является ли компрессия вертеброгенной, либо ЗШСС связан с аномалией ПА, необходимо выяснить на последующих этапах диагностического процесса);
■ функциональную рентгенографию (ФР) шейного отдела позвоночника для подтверждения вертеброгенной природы ЗШСС и явлений нестабильности позвоночных двигательных сегментов С3-С4-С5-C6 (обнаружение рентгенологических признаков остеохондроза указывает на вероятный вертеброгенный характер синдрома);
■ ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий проводится с целью исключения возможного стенозирующего поражения ПА или синдрома подключичного обкрадывания; если проба де Клейна была положительной, то необходимо подтверждение фактора динамической позиционной компрессии ПА с помощью транскраниальной доплерографии (ТКДГ) с позиционными пробами во время (повернуть голову максимально влево, запрокинуть ее из этого положения и удерживать ее в таком положении 15-20 сек, далее повторяют пробу с поворотом головы вправо, затем - с запрокидыванием головы и с максимальным сгибанием в шейном отделе позвоночника [положительной считается проба при которой зарегистрировано снижение средней скорости кровотока в задних мозговых артериях более, чем на 20%, на фоне снижения индексов пульсации]).

ЗШСС следует считать подтвержденным, если, во-первых, на ФР шейного отдела позвоночника выявлены признаки нестабильности (подвывиха) в сегментах С3-С4 или С4-С5, либо обнаруживаются выраженные унковертебральные остеофиты (при этом отсутствуют признаки деструктивных изменений и опухоли позвоночника), во-вторых, по данным УЗДГ не выявлено признаков окклюзивно-стенозирующих поражений ПА, в-третьих, новокаиновые (лидокаиновые) блокады (л/нБ) нижней косой мышцы шеи обладают выраженной клинической эффективностью.

ЗШСС = (Б + ВСК + КВС + ГзС/ГтС) - СОП при условии наличия maxСС, minОС, +ФР, -УЗДГ, +л/нБ

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! «Истинный» ЗШСС следует отличать от ирритативно-компрессионного СПА (ИКСПА). ИКСПА в своем происхождении имеет сочетание факторов динамической экстравазальной компрессии позвоночной артерии и рефлекторной вазоспастические реакции в ВББ (ИКСПА = ЗШСС + факторы компрессии ПА [например, костные разрастания унковертебрального сочленения, суставных отростков при вторичном спондилоартрозе; передне-верхний угол суставного отростка при разгибательных подвывихах шейных позвонков; передняя лестничная мышца при сочетании скаленус-синдрома с латеральным отхождением устья ПА; боковая грыжа диска, выпавшая через унко-вертебральную щель и др.]). Соответственно и клиническим проявлением ИКСПА являются транзиторные ишемические атаки в ВББ, возникающие на фоне ЗШСС (иными словами, имеет место ЗШСС, «осложненный» транзиторными ишемическими атаками в ВББ). При этом фактор динамической компрессии позвоночной артерии является клинически и гемодинамически значимым и подтверждается данными УЗДГ (при этом также характерно усугубление или появление симптомов вертебробазилярной недостаточности в определенных положениях головы [при запрокидывании, повороте в сторону] при проведении ТКДГ, т.е. наличие синдрома динамической [позиционной] компрессии ПА). В отличие от ЗШСС при ИКСПА обязательным является проведение магнитно-резонансной ангиографии (МР-АГ), а ряде случаев и дигитальной субтракционной ангиографии (например, при стенозе ПА 50% и более по данным УЗДГ или МР-АГ, при отсутствии сигнала ПА при УЗДГ или МР-АГ [признаки окклюзии или аплазии артерии]).

Важной составляющей лечения ЗШСС является немедикаментозная терапия в виде сочетания биомеханической коррекции дисфункции позвоночника (в т.ч. миофасциальной дисфункции), мануальной терапии с применением мягких техник мануального воздействия (миофасциальный релиз, мышечно-энергетические техники и т.п.), блокады анестетиком нижней косой мышцы шеи (на стороне максимальной ее болезненности), рефлексотерапии, физиотерапии с обязательным включением в схему лечения индивидуально подобранных упражнений лечебной физкультуры. Причем такая терапия должна назначаться прежде всего при наличии вертеброгенных и миофасциальных факторов риска развития ЗШСС. В ряде случаев при сочетании нескольких факторов риска возникновения ЗШСС больные нуждаются в сочетании немедикаментозной и медикаментозной терапии, так как ликвидация нарушений биомеханики позвоночника и коррекция миофасциальной дисфункции повышает эффективность лечения в целом у пациентов с атеросклерозом, артериальной гипертензией и др. заболеваниями.


Читайте также:

статью «Анатомо-физиологические предпосылки развития синдрома позвоночной артерии» А.В. Логвиненко, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина (Международный медицинский журнал, №4, 2016) [читать];

статья «Синдром позвоночной артерии и тактика ведения пациентов» Е.А. Пантелеева, Управление делами Президента РФ, Клиническая больница №1, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2012) [читать];

статья «Глазные симптомы при переднем и заднем шейном симпатическом синдроме» О.И. Лысенко, А.В. Малышев; Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здраво-охранению и социальному развитию, Краснодар (журнал «Вестник офтальмологии» №1, 2013) [читать];

инструкция по применению «Диагностика стенозирующих поражений позвоночных артерий» А.В. Шемагонов, В.А. Янушко, В.В. Евстигнеев; Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Белорусская медицинская академия последиплом-ного образования, МЗ РБ (2003) [читать]