Нейропатия полового нерва
Основным симптомом нейропатии полового (ПН) нерва является боль в одной или более областях, которые иннервируются n. pudendus (половым или срамным нервом) или его ветвями. Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя (как правило, в положении лежа боль уменьшается) и прогрессирование в течение дня. Также для невропатии ПН типична боль при акте дефекации и половом акте. Могут наблюдаться легкие сфинктерные расстройства.
Несколько слов об анатомии ПН. В составе полового нерва имеются как афферентные (чувствительные, сенсорные), так и эфферентные (двигательные, моторные) волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов. Являясь каудальным отделом крестцового сплетения (S2(3) - S4) ПН (n. pudendus) выходит через foramen infrapiriforme (подгрушевидное отверстие), из полости малого таза вместе с a. pudenda interna (внутренней половой артерией). Затем он огибает сзади spina ischiadica (седалищную ость) или крестцово-остистую связку и через foramen ischiadicum minus (малое седалещное отверстие) входит в fossa ischiorectalis (седалищно-прямокишечную ямку), где ложится на поверхность fascia obturatoria (запирательной фасции) и затем проходит через канал Алкока (который формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы). У foramen ischiadicum majus (большого седалищного отверстия) от n. pudendus отходит ветвь - n. perforans ligamentum tuberososacrum, которая прободает соответствующую связку и направляется вниз в область седалищного бугра, ложась под m. glutaeus maximus (большую ягодичную мышцу). Достигнув нижнего края m. glutaeus maximus, прободающая ветвь огибает мышцу и направляется через фасцию к коже ягодичной области.
В fossa ischiorectalis, у седалищного бугра, от полового нерва отходят следующие ветви:
1. Нижние прямокишечные нервы, nn. haemorrhoidales inferiores (часто отходят от срамного нерва до вступления его в foramen ischiadicum minus), короткие стволы, рассыпаются на многочисленные ветви, направляющиеся вперед и медиально к m. sphincter ani externus (наружная мышца анального сфинктера) и к коже в окружности anus (ануса).
2. Нерв промежности, n. perinei, от места своего начала направляется вперед и медиально и делится на nn. scrotales (labiales) posteriores (нервы мошонки или половых губ) - к коже промежности и мошонки (больших губ у женщин), и rami muscularcs (мышечные ветви) - к m. transversus perinei superficialis, mm. bulbo - et ischiocavernosi. N. perinei анастомозирует с n. haemorrhoidalis inferior и промежностной ветвью n. cutaneus femoris posterior.
3. Тыльный нерв мужского полового члена (клитора), n. dorsalis penis (clitoridis), направляется от седалищного бугра вперед и медиально вместе с соответствующей артерией, вдоль внутренней поверхности нижних ветвей седалищной и лобковой костей, над diaphragma urogenitale. Отдавая ветви к m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae membranaceae, n. dorsalis penis проходит через мочеполовую диафрагму и располагаясь по бокам от lig. suspensorium penis, направляется на тыльную поверхность penis (clitoridis). Проходя вместе с а. dorsalis penis (clitoridis) на тыле penis, он отдает несколько ветвей к коже penis и в кавернозное тело и заканчивается несколькими ветвями в области glans penis. У женщин конечные разветвления n. dorsalis clitoridis распространяются в толщу labia majora et minora.
Таким образом, ПН обеспечивает иннервацию мышцы, поднимающую задний проход и копчиковую мышцу, сфинктер ануса, поперечную мышцу промежности, луковично-пещеристую мышцу, иннервирует кожу передней части заднего прохода, заднюю сторону мошонки или больших половых губ, кожу полового члена или клитора, мочеиспускательный канал и сфинктер мочеиспускательного канала.
Причины нейропатии ПН обсуждаются до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока (который формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы). Также компрессия ПН может развиться вследствие сдавления его между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Как сообщают A. Shafik (1991), R. Robert (1991), компрессия полового нерва у мужчин и женщин встречается в соотношении 1:3. Другими причинами являются: piriformis-syndrome, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ органов малового таза. Также активно обсуждается роль вируса герпеса - косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях нейропатии ПН.
Существуют так называемые Нантские критерии ПН, которые разработаны J.J. Labat, R. Robert, G. Amarenco (эти критерии были обсуждены и ратифицированы мультидисциплинарной рабочей группой в Нанте [Франция] 23-24 сентября 2006 [нантовский критерий] и после одобрены SIFUP PP). Выделено пять основных критериев:
1. боль на территории, иннервируемой половым нервом;
2. преимущественная боль в положении «сидя»;
3. боль не вызывает нарушения сна (т.е. не заставляет пациента просыпаться ночью);
4. боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;
5. блокада полового нерва купирует болевой синдром.
Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации в органах, получающих ту же иннервацию (от полового нерва) по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу.
Диагностика нейропатии ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов. При проведении неврологического осмотра наиболее ранним и, чаще всего, единственным неврологическим симптомом поражения полового нерва является нарушение чувствительности в зоне его иннервации. В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается.
читайте также лекцию «Хроническая неврогенная боль в области таза» Ю.В. Мозолевский, Е.А. Мельникова, Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2005) [читать]
Жалобы больных с невропатией ПН можно расценить как проявления заболеваний нижних мочевыводящих путей, и без детального неврологического осмотра патология ПН длительное время может оставаться недиагностированной. Логичным следствием является достаточно редкая выявляемость невропатии ПН.
Лечение нейропатии полового нерва. Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем. Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под рентгенологическим или УЗ- контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамцинолона - 3 инъекции. Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. В настоящее время используют трансглютеальный и трансшиоректальный доступы (показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения).
Дополнительную информацию о невропатии полового нерва вы можете получить на «Форуме о простатите и лечении простатита» (www.hron-prostatit.ru) - тема форума «Pudendal Neuralgia Symptoms» [или сохраненная копия в формате PDF].