Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит)
.
Большинство врачей в больницах и поликлиниках считает, что туберкулез - это дело фтизиатров. Однако основная масса больных с туберкулезом костей в первую очередь обращается к специалистам общей лечебной сети (в т.ч. и к неврологам), а не в противотуберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, заподозрить туберкулез опорно-двигательного аппарата и направить пациента к соответствующему специалисту.
Туберкулез костей и суставов характеризуется образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости и, как следствие, выраженными органическими и функциональными нарушениями пораженного отдела скелета (туберкулезная гранулема имеет следующее строение: в центре нее расположен очаг некроза, по периферии - вал из эпителиоидных клеток и лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток, между эпителиоидными клетками и лимфоцитами располагаются гигантские клетки Лангханса, которые весьма типичны для туберкулезной гранулемы, при окраске по Цилю-Нельсену в гигантских клетках выявляют микобактерии туберкулеза). Для каждого органа при туберкулезе внелегочных форм локализаций строго определено место расположения первоначальных туберкулёзных очаговых поражений.
Туберкулез костей, как правило, начинается с поражения красного костного мозга; некроз, разрушение и рассасывание трабекулярной системы костной ткани происходит вторично. Поэтому первичный остит обычно локализуется в костях скелета, состоящих из губчатой костной ткани - в телах позвонков (эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей). Причем наблюдается определенная пропорциональность в соотношениях губчатой ткани, приходящейся на отдельные части скелета и частоты поражения их туберкулезом. Поэтому туберкулез костей позвоночника (спондилит) является самой частой формой костно-суставного туберкулеза.
Преимущественность локализаций первичных поражений в губчатом веществе тел позвонков объясняется повышенной чувствительностью ретикуло-эндотелиальных элементов красного костного мозга и обилием его кровоснабжения (как известно, очаговые поражения при туберкулезе возникают лишь при определенных условиях микроциркуляции, при этом одним из условий является обширность микроциркуляторного бассейна с замедленный кровотоком и интимным контактом русла с тканями).
При туберкулезе позвоночника по локализации поражения на 1-м месте стоит грудной отдел (60%), на 2-м - поясничный (30%). Частота поражения шейного и крестцового отделов - 5%. Двойные и тройные локализации поражения ранее встречались редко, сейчас же частота их составляет у взрослых около 10%. Количество пораженных позвонков колеблется в значительных пределах. У впервые выявленных больных чаще всего (65%) обнаруживается поражение 2 - 3 позвонков, деструкция тела одного позвонка встречается в 1 - 3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника.
Особенности клинического течения туберкулеза позвоночника во многом зависят от состояния иммунной системы организма. Степень выраженности нарушений иммунного статуса пациентов коррелирует со степенью тяжести клинического течения заболевания. Его симптоматика разнообразна - от неопределенных общих симптомов воспаления до развития тяжелых неврологических нарушений. Тяжесть неврологических осложнений эволютивного туберкулезного спондилита зависит от уровня поражения позвоночника и спинного мозга, размера позвоночного канала, коэффициента компрессии дуралыюго мешка и спинного мозга, степени стеноза позвоночного канала и наличия в нем резервного пространства.
В клинической картине туберкулезного спондилита имеют место следующие симптомы: деформация позвоночника, чаще одноплоскостная (кифоз), от пуговчатого до остроугольного; болевой синдром; утомляемость, изменение общего самочувствия; температурная реакция - субфебрильная или фебрильная; неврологические нарушения, чаще - при поражениях грудных и шейных позвонков; выявление абсцессов в зонах, удаленных от уровня поражения позвоночника, в т.ч. в подвздошных областях, на бедре и т.д.
В современных эпидемических условиях туберкулез позвоночника характеризуется острым и подострым началом заболевания, формированием кифозов первой степени у каждого второго, со спинномозговыми осложнениями у каждого третьего. В образовании спинномозговых осложнений ведущая роль отводится паравертебральным абсцессам. Клинические проявления туберкулезного спондилита, когда он сопровождается неврологическими осложнениями, сводятся, согласно классическим представлениям, в основном к триаде: горб, паравертебральный абсцесс (устаревшие названия - натечник, натечные абсцессы), парез или паралич мышц ног.
Проблема диагностики и лечения пациентов с воспалительными процессами позвоночника сложна в связи с многообразием форм и проявлений неврологических и ортопедических синдромов, сопровождающих течение болезни (туберкулезного спондилита), а также в связи с увеличением доли нетипичных форм туберкулеза костей (благодаря патоморфозу туберкулеза). Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и ограничения, но в комплексе они дополняют друг друга и используются для диагностики (в т.ч. дифференциальной), решения вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства, комплексного изучения динамики туберкулезного процесса, а также эффективности противотуберкулезной терапии и хирургического лечения.
Всем пациентам с подозрением на туберкулезный спондилит рекомендуется выполнять МРТ для первичной и ранней диагностики. Однако рентгенодиагностика при туберкулезе позвоночника наиболее часто применяемый метод диагностики (после клинического) при этом диагностика спондилита, как правило, происходит на стадии контактной деструкции позвонков. Рентгенограммы пораженного отдела снимают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. В позвоночнике трудно выявить небольшую степень остеопороза вследствие его непарности; кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности, поэтому самым ранним признаком туберкулезного спондилита становится сужение межпозвонковой щели, свидетельствующее о нарушении целости межпозвонкового хряща и поражении тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться ложным; истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимке.
Использование КТ (компьютерной томографии) позволяет уточнить степень и характер поражения костной ткани, в том числе дуг и отростков позвонков, что невозможно при традиционной рентгенографии, а также выявит костную деструкцию с секвестрами на ранних стадиях. Таким образом, использование КТ при туберкулезном спондилите показано: в случаях, когда на обычных рентгенограммах и томограммах деструкция не выявляется, а на МРТ имеется патологическое изменение сигнала от позвонков; для выявления или уточнения деструкции костных элементов задней позвоночной колонны (дуг, отростков, дугоотростчатых суставов); для уточнения характера разрушений в сложных для рентгенологического исследования областях - субокципитальной, шсйно-грудной, пояснично-крестцовой; при недостаточности рентгенологической информации о соотношении деструктивных костных полостей с просветом позвоночного канала, паравертебральными тканями и соседними органами; в послеоперационном периоде для оценки сращения трансплантатов с костным ложем, радикальности выполненного оперативного вмешательства и выявления рецидивов паравертебральных абсцессов.
При наличии спинно-мозговых расстройств при всех формах туберкулезного спондилита в диагностический комплекс раньше часто включали контрастную миелографию. Однако, с появлением МРТ сегодня, миелография является методом выбора в диагностике причин спинномозговых расстройств: наличие компрометирующего фактора, его размеры, структурный характер, состояние ликворных путей, оболочек спинного мозга и его самого.
МРТ (магнитно-резонансная томография) обладает большим преимуществом при выявлении туберкулезного остита, позволяет прижизненно изучить динамику туберкулезного процесса, отражает протяженность паравертебральных абсцессов, дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска, позвоночного канала, спинного мозга, его оболочек, компримирующего субстрата. Таким образом, показаниями к использованию МРТ являются: все случаи спинномозговых расстройств; необходимость уточнения протяженности компримированного участка спинного мозга; отсутствие изменений на рентгенограммах при наличии жалоб и клиники спинального дефицита; спондилит субокципитальной и шейно-грудной локализации; выявление абсцессов, их протяженности, связи с позвоночником и другими органами, в том числе при атипичном течении туберкулезного спондилита; сохраняющиеся неврологические нарушения после декомпрессивной операции. Использование МРТ не показано при наличии металлических конструкций в позвоночнике, искусственного водителя ритма сердца, металлических клемм на сосудах и др.
Данные КТ и МРТ дают возможность до оперативного лечения прогнозировать его исход и определить оптимальный объем операции, снизить послеоперационные осложнения. При поражении шейно-грудного отдела позвоночника, особенно у пациентов с гиббусной деформацией позвоночника (горб), рекомендуется выполнять СКТ (спиральную компьютерную томографию) и МРТ. Всем пациентам с подозрением на туберкулезный спондилит рекомендуется выполнять МРТ для первичной и ранней диагностики.
Обратите внимание: неоправданно длительное консервативное лечение туберкулеза позвоночника приводит к появлению распространенных и осложненных форм туберкулезного спондилита; длительное течение заболевания увеличивает риск послеоперационных осложнений; с цель профилактики послеоперационных осложнений показаны ранние оперативные вмешательства в объеме радикально-восстановительных операций в срок до 6 месяцев от начала заболевания.
Читайте также:
статья «Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника (обзор литературы)» Цыбульская Ю.А.; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ , Москва (журнал «Медицинская визуализация» №1, 2015) [читать];
статья «Неврологический статус и визуализация спинного мозга у пациентов с инфекционными спондилитами: возможны ли сопоставления при спондилогенной миелопатии?» М.Е. Макогонова, А.Ю. Мушкин, П.В. Гаврилов; ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ (журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии» №2, 2017) [читать]
Большинство врачей в больницах и поликлиниках считает, что туберкулез - это дело фтизиатров. Однако основная масса больных с туберкулезом костей в первую очередь обращается к специалистам общей лечебной сети (в т.ч. и к неврологам), а не в противотуберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, заподозрить туберкулез опорно-двигательного аппарата и направить пациента к соответствующему специалисту.
Туберкулез костей и суставов характеризуется образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости и, как следствие, выраженными органическими и функциональными нарушениями пораженного отдела скелета (туберкулезная гранулема имеет следующее строение: в центре нее расположен очаг некроза, по периферии - вал из эпителиоидных клеток и лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток, между эпителиоидными клетками и лимфоцитами располагаются гигантские клетки Лангханса, которые весьма типичны для туберкулезной гранулемы, при окраске по Цилю-Нельсену в гигантских клетках выявляют микобактерии туберкулеза). Для каждого органа при туберкулезе внелегочных форм локализаций строго определено место расположения первоначальных туберкулёзных очаговых поражений.
Туберкулез костей, как правило, начинается с поражения красного костного мозга; некроз, разрушение и рассасывание трабекулярной системы костной ткани происходит вторично. Поэтому первичный остит обычно локализуется в костях скелета, состоящих из губчатой костной ткани - в телах позвонков (эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей). Причем наблюдается определенная пропорциональность в соотношениях губчатой ткани, приходящейся на отдельные части скелета и частоты поражения их туберкулезом. Поэтому туберкулез костей позвоночника (спондилит) является самой частой формой костно-суставного туберкулеза.
Преимущественность локализаций первичных поражений в губчатом веществе тел позвонков объясняется повышенной чувствительностью ретикуло-эндотелиальных элементов красного костного мозга и обилием его кровоснабжения (как известно, очаговые поражения при туберкулезе возникают лишь при определенных условиях микроциркуляции, при этом одним из условий является обширность микроциркуляторного бассейна с замедленный кровотоком и интимным контактом русла с тканями).
При туберкулезе позвоночника по локализации поражения на 1-м месте стоит грудной отдел (60%), на 2-м - поясничный (30%). Частота поражения шейного и крестцового отделов - 5%. Двойные и тройные локализации поражения ранее встречались редко, сейчас же частота их составляет у взрослых около 10%. Количество пораженных позвонков колеблется в значительных пределах. У впервые выявленных больных чаще всего (65%) обнаруживается поражение 2 - 3 позвонков, деструкция тела одного позвонка встречается в 1 - 3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника.
Особенности клинического течения туберкулеза позвоночника во многом зависят от состояния иммунной системы организма. Степень выраженности нарушений иммунного статуса пациентов коррелирует со степенью тяжести клинического течения заболевания. Его симптоматика разнообразна - от неопределенных общих симптомов воспаления до развития тяжелых неврологических нарушений. Тяжесть неврологических осложнений эволютивного туберкулезного спондилита зависит от уровня поражения позвоночника и спинного мозга, размера позвоночного канала, коэффициента компрессии дуралыюго мешка и спинного мозга, степени стеноза позвоночного канала и наличия в нем резервного пространства.
В клинической картине туберкулезного спондилита имеют место следующие симптомы: деформация позвоночника, чаще одноплоскостная (кифоз), от пуговчатого до остроугольного; болевой синдром; утомляемость, изменение общего самочувствия; температурная реакция - субфебрильная или фебрильная; неврологические нарушения, чаще - при поражениях грудных и шейных позвонков; выявление абсцессов в зонах, удаленных от уровня поражения позвоночника, в т.ч. в подвздошных областях, на бедре и т.д.
В современных эпидемических условиях туберкулез позвоночника характеризуется острым и подострым началом заболевания, формированием кифозов первой степени у каждого второго, со спинномозговыми осложнениями у каждого третьего. В образовании спинномозговых осложнений ведущая роль отводится паравертебральным абсцессам. Клинические проявления туберкулезного спондилита, когда он сопровождается неврологическими осложнениями, сводятся, согласно классическим представлениям, в основном к триаде: горб, паравертебральный абсцесс (устаревшие названия - натечник, натечные абсцессы), парез или паралич мышц ног.
Проблема диагностики и лечения пациентов с воспалительными процессами позвоночника сложна в связи с многообразием форм и проявлений неврологических и ортопедических синдромов, сопровождающих течение болезни (туберкулезного спондилита), а также в связи с увеличением доли нетипичных форм туберкулеза костей (благодаря патоморфозу туберкулеза). Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и ограничения, но в комплексе они дополняют друг друга и используются для диагностики (в т.ч. дифференциальной), решения вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства, комплексного изучения динамики туберкулезного процесса, а также эффективности противотуберкулезной терапии и хирургического лечения.
Всем пациентам с подозрением на туберкулезный спондилит рекомендуется выполнять МРТ для первичной и ранней диагностики. Однако рентгенодиагностика при туберкулезе позвоночника наиболее часто применяемый метод диагностики (после клинического) при этом диагностика спондилита, как правило, происходит на стадии контактной деструкции позвонков. Рентгенограммы пораженного отдела снимают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. В позвоночнике трудно выявить небольшую степень остеопороза вследствие его непарности; кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности, поэтому самым ранним признаком туберкулезного спондилита становится сужение межпозвонковой щели, свидетельствующее о нарушении целости межпозвонкового хряща и поражении тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться ложным; истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимке.
Использование КТ (компьютерной томографии) позволяет уточнить степень и характер поражения костной ткани, в том числе дуг и отростков позвонков, что невозможно при традиционной рентгенографии, а также выявит костную деструкцию с секвестрами на ранних стадиях. Таким образом, использование КТ при туберкулезном спондилите показано: в случаях, когда на обычных рентгенограммах и томограммах деструкция не выявляется, а на МРТ имеется патологическое изменение сигнала от позвонков; для выявления или уточнения деструкции костных элементов задней позвоночной колонны (дуг, отростков, дугоотростчатых суставов); для уточнения характера разрушений в сложных для рентгенологического исследования областях - субокципитальной, шсйно-грудной, пояснично-крестцовой; при недостаточности рентгенологической информации о соотношении деструктивных костных полостей с просветом позвоночного канала, паравертебральными тканями и соседними органами; в послеоперационном периоде для оценки сращения трансплантатов с костным ложем, радикальности выполненного оперативного вмешательства и выявления рецидивов паравертебральных абсцессов.
При наличии спинно-мозговых расстройств при всех формах туберкулезного спондилита в диагностический комплекс раньше часто включали контрастную миелографию. Однако, с появлением МРТ сегодня, миелография является методом выбора в диагностике причин спинномозговых расстройств: наличие компрометирующего фактора, его размеры, структурный характер, состояние ликворных путей, оболочек спинного мозга и его самого.
МРТ (магнитно-резонансная томография) обладает большим преимуществом при выявлении туберкулезного остита, позволяет прижизненно изучить динамику туберкулезного процесса, отражает протяженность паравертебральных абсцессов, дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска, позвоночного канала, спинного мозга, его оболочек, компримирующего субстрата. Таким образом, показаниями к использованию МРТ являются: все случаи спинномозговых расстройств; необходимость уточнения протяженности компримированного участка спинного мозга; отсутствие изменений на рентгенограммах при наличии жалоб и клиники спинального дефицита; спондилит субокципитальной и шейно-грудной локализации; выявление абсцессов, их протяженности, связи с позвоночником и другими органами, в том числе при атипичном течении туберкулезного спондилита; сохраняющиеся неврологические нарушения после декомпрессивной операции. Использование МРТ не показано при наличии металлических конструкций в позвоночнике, искусственного водителя ритма сердца, металлических клемм на сосудах и др.
Данные КТ и МРТ дают возможность до оперативного лечения прогнозировать его исход и определить оптимальный объем операции, снизить послеоперационные осложнения. При поражении шейно-грудного отдела позвоночника, особенно у пациентов с гиббусной деформацией позвоночника (горб), рекомендуется выполнять СКТ (спиральную компьютерную томографию) и МРТ. Всем пациентам с подозрением на туберкулезный спондилит рекомендуется выполнять МРТ для первичной и ранней диагностики.
Обратите внимание: неоправданно длительное консервативное лечение туберкулеза позвоночника приводит к появлению распространенных и осложненных форм туберкулезного спондилита; длительное течение заболевания увеличивает риск послеоперационных осложнений; с цель профилактики послеоперационных осложнений показаны ранние оперативные вмешательства в объеме радикально-восстановительных операций в срок до 6 месяцев от начала заболевания.
Читайте также:
статья «Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника (обзор литературы)» Цыбульская Ю.А.; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ , Москва (журнал «Медицинская визуализация» №1, 2015) [читать];
статья «Неврологический статус и визуализация спинного мозга у пациентов с инфекционными спондилитами: возможны ли сопоставления при спондилогенной миелопатии?» М.Е. Макогонова, А.Ю. Мушкин, П.В. Гаврилов; ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ (журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии» №2, 2017) [читать]