Осанка имеет значение! ...Или нет. Часть 7
"Does Posture Matter?" by Paul Ingraham. Part 7
Исследования показывают, что структурные отклонения в кривизне шейного отдела позвоночника не имеют значимой связи с болью в шее.
Обожаю "патологизировать" осанку. Это придаёт моей деятельности смысл (шутка).
Лес Гленни, массажист
...Изложенное в предыдущей части бросает вызов представлениям "постурологии". Это эффектный популярный термин для "дисциплины", по большей части взятой с потолка, которая изучает связь осанки с болью или даже заболеваниями органов. Логическое продолжение донаучных представлений хиропрактиков (кайропракторов) о том, что выравнивание позвонков критично для здоровья внутренних органов, что неверно (почти). (См. статью "Spinal Nerve Roots Do Not Hook Up to Organs!")
/Примечание переводчика. Под постурологией в разных странах понимают разное. В России можно услышать про французскую постурологию, которая скорее про регуляцию равновесия и постурального тонуса, чем про то, о чём пишет Ингрэм. См. "Постурологию" П.-М. Гаже./
Постурологи (мне трудно было напечатать это слово, сохраняя серьёзное выражение лица) имеют тенденцию сначала предполагать, что плохая осанка причиняет боль, а потом искать подтверждение своему мнению. Так что можно найти много научных статей, в которых вроде бы доказывается наличие связи между осанкой и болью, но большинство из них, скажем так, представляют из себя никуда не годное псевдонаучное болото. Если бы исследования проводились более качественно, мы бы могли почерпнуть из них что-то полезное. А так... часть выкинуть, часть читать с поправкой на ветер.
Вот пример такой работы.
Guimond et al. Intricate correlation between body posture, personality trait and incidence of body pain: a cross-referential study report. PLoS ONE. 2012. PubMed #22624034.
Исследователи искали корреляцию между чертами характера, осанкой и болью. Они заявляют следующее: "В общем и целом, установлено наличие ранее неизвестной корреляции между личностными чертами, осанкой и болью". Однако статья написана настолько неаккуратно, что становится сомнительной. В ней много тревожных звоночков. Например, слова "общем и целом" в этом контексте обычно означают "мы знаем, что это немного сомнительно, но нам кажется, что наши данные подтверждают наше мнение". Основная часть начинается с прямого заявления, что осанка влияет на появление боли. Две ссылки на исследования, которые должны служить для этого обоснованием, являют собой превосходные экземпляры псевдоссылок. Одно из них имеет мало отношения к теме, другое подтверждает противоположную точку зрения (См. статью Bogus Citations о псевдоссылках). И такое качество характерно для "постурологических" работ.
Осанка - один из многих гипотетических факторов, влияющих на появление боли, и во многих случаях она, скорее всего, не при чём. Существует множество людей с прекрасной осанкой, мучающихся от боли, и наоборот - с ужасной осанкой, но ничуть не страдающих.
Одна моя пациентка, пожилая женщина с заметным невооруженным глазом S-образным сколиозом (который был у неё с детства), никогда не страдала ничем серьёзнее некоторой неприятной скованности в спине. Другая женщина, гораздо моложе, но с чудовищным сколиозом, также не испытывала никаких болей. (Конечно, я не знаю, что будет с ней в сорок лет; постуральные напряжения медленно накапливаются. Тем не менее, это пример того, что можно довольно комфортно жить, несмотря на значительный постуральный вызов, - по крайней мере, какое-то время.) И наоборот - на протяжении моей десятилетней карьеры массажиста ко мне стабильным потоком приходили люди с ужасной, изнурительной болью... и вполне нормальной осанкой!
Ещё хороший пример: клиент с кривошеей, из-за которой у него несколько деформировался череп. (Это на самом деле звучит страшнее, чем выглядит: кости черепа у него перестроились таким образом, чтобы глаза могли располагались параллельно горизонту. Когда он выпрямлял шею (для него это ощущалось как наклон), криво посаженные глаза выглядели пугающе. Но когда он привычно наклонял голову, это смотрелось вполне нормально - немножко кривая осанка, ну и что.) Будучи уже в солидном возрасте, он жаловался на раздражающий хронический дискомфорт, в то время многие как люди с обычной шеей сходили с ума от боли.
Есть множество задокументированных подобных случаев, например, этот: серьёзное смещение позвонков в результате травмы, примечательное почти полным отсутствием симптомов. Да, кривошея и скованность, но никакой боли, слабости или изменения чувствительности. Довольно любопытно, что настолько серьёзное поражение может так мало влиять на качество жизни человека. Позволяет по-новому взглянуть на "плохую осанку" как фактор риска. (Akhaddar et al. Dislocation of the Cervical Spine. New England Journal of Medicine. 2010.)
Исследования показывают, что ненормальный (слишком большой или слишком маленький) изгиб шейного отдела позвоночника:
- не является клинически значимым
Gay. The curve of the cervical spine: variations and significance. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 1993. PubMed #8133194. В этом разборе нескольких работ на тему шеи утверждается следующее: "В том, что касается строения и постуры шейного отдела позвоночника, границы нормы довольно широки", - и следом заключается: "Для подкрепления точки зрения, согласно которой выходящая за пределы нормы кривизна шейного лордоза имеет значимость для клинического прогноза, доказательств недостаточно".
- не имеет значительной связи с болью в шее
Grob et al. The association between cervical spine curvature and neck pain. European Spine Journal. 2007. PubMed #17115202.
Это исследование можно было бы назвать "Отсутствие связи между кривизной шейного отдела позвоночника и болью в шее". В 2007 году швейцарские исследователи проверили "корреляцию между наличием боли в шее и отклонениями шейного лордоза от нормы", и это было, возможно, "первое детальное исследование связи между ними".
Множество специалистов считают, что между этими факторами есть не просто корреляция, а причинно-следственная связь, что характерно для структурализма (о структурализме можно почитать у меня на сайте: "Дело не в позвонке и не в том, что у вас одна нога короче другой. История одержимости биомеханикой в лечении хронической боли").
Однако при изучении более 50 пациентов, испытывающих боль в шее, и 50 без боли (выборка достаточно большая, чтобы быть значимой) исследователи обнаружили, что "между двумя группами не найдено значительной разницы в кривизне шеи, углах между сегментами, наличием уплощения шейного лордоза либо наличием шейного кифоза". Из чего они сделали заключение, что "наличие у пациента подобных структурных отклонений должно быть рассмотрено как совпадение, не обязательно указывающее на причину боли".
См. также критику этой статьи.
Справедливости ради замечу, что есть исследования с другими выводами. Но по большей части спорные.
Например, это:
McAviney et al. Determining the relationship between cervical lordosis and neck complaints. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 2005. PubMed #15855907.
Исследователи изучили 277 рентгеновских снимков и заявили, что "существует статистически значимая связь между болью в шее и углом лордоза менее 20 градусов". Другими словами, болезненные шеи - скорее уплощённые шеи (примерно на 10 градусов прямее, чем нижняя граница того, что они определили как норму). В заключение они пишут: "Поддержание лордоза ... может быть клинической целью хиропрактического лечения". Циник мог бы указать, что поскольку авторы статьи - хиропрактики (кайропракторы), очень велика вероятность, что они в первую очередь искали подтверждение пользы своей мануальной терапии. (Также сомнительно, что с помощью "хиропрактического лечения" можно добиться "поддержания лордоза".)
Подобных исследований пруд пруди. Их низкопробность только подтверждает изложенное выше: исследования, в которых якобы обнаруживается ясная, значительная связь между осанкой и болью, все неаккуратны, а объективность их авторов под вопросом. Ergo, ясной и значительной связи, скорее всего, нет.
И как бы то ни было, наличие небольшой корреляции нисколько не доказывает, что структурные отклонения являются причиной боли.
Нет никаких сомнений, что боль может изменять осанку (см. Hirata et al). Наличие корреляции между постуральным паттерном и болью, в общем-то, значит только то, что они имеют какое-то отношение друг к другу.
С поясницей точно такая же история. К примеру, чуть ли не самое широко распространённое клише об осанке - "сутулиться плохо для спины". Многие подростки сутулятся, и у многих подростков болит спина (хотя и не так часто, как у взрослых), так что если бы осанка была важным фактором для развития боли в спине, связь непременно была бы выявлена. Однако результаты довольно большого исследования в 2011 году были таковы: "Большая степень сутулости во время сидения имеет всего лишь небольшую связь с болью в спине у подростков" (O'Sullivan et al. Association of Biopsychosocial Factors With Degree of Slump in Sitting Posture and Self-Report of Back Pain in Adolescents: A Cross-Sectional Study. Physical Therapy. 2011. PubMed #21350031). Никаких бесспорных улик на месте преступления, ага.
Также физиотерапевты часто придают слишком большое значение едва заметным постуральным "проблемам", которые имеют даже меньше связи с болью, чем очевидные структуральные отклонения, которые мы сейчас обсуждали (ещё раз ссылка на статью про структурализм). Популярность таких теорий как бы намекает нам, что осанка часто отвлекает внимание специалистов от настоящих причин боли. И важность осанки, и возможность её исправления, как правило, переоцениваются специалистами, потому что им нужно как-то оправдать применение своей терапии.
В то же время я не хочу сказать, что нужно просто на всё это плюнуть. Проблемы со здоровьем не обязательно должны быть очень серьёзными, чтобы заслуживать рассмотрения.
Оригинал на английском.
Продолжение.
Исследования показывают, что структурные отклонения в кривизне шейного отдела позвоночника не имеют значимой связи с болью в шее.
Обожаю "патологизировать" осанку. Это придаёт моей деятельности смысл (шутка).
Лес Гленни, массажист
...Изложенное в предыдущей части бросает вызов представлениям "постурологии". Это эффектный популярный термин для "дисциплины", по большей части взятой с потолка, которая изучает связь осанки с болью или даже заболеваниями органов. Логическое продолжение донаучных представлений хиропрактиков (кайропракторов) о том, что выравнивание позвонков критично для здоровья внутренних органов, что неверно (почти). (См. статью "Spinal Nerve Roots Do Not Hook Up to Organs!")
/Примечание переводчика. Под постурологией в разных странах понимают разное. В России можно услышать про французскую постурологию, которая скорее про регуляцию равновесия и постурального тонуса, чем про то, о чём пишет Ингрэм. См. "Постурологию" П.-М. Гаже./
Постурологи (мне трудно было напечатать это слово, сохраняя серьёзное выражение лица) имеют тенденцию сначала предполагать, что плохая осанка причиняет боль, а потом искать подтверждение своему мнению. Так что можно найти много научных статей, в которых вроде бы доказывается наличие связи между осанкой и болью, но большинство из них, скажем так, представляют из себя никуда не годное псевдонаучное болото. Если бы исследования проводились более качественно, мы бы могли почерпнуть из них что-то полезное. А так... часть выкинуть, часть читать с поправкой на ветер.
Вот пример такой работы.
Guimond et al. Intricate correlation between body posture, personality trait and incidence of body pain: a cross-referential study report. PLoS ONE. 2012. PubMed #22624034.
Исследователи искали корреляцию между чертами характера, осанкой и болью. Они заявляют следующее: "В общем и целом, установлено наличие ранее неизвестной корреляции между личностными чертами, осанкой и болью". Однако статья написана настолько неаккуратно, что становится сомнительной. В ней много тревожных звоночков. Например, слова "общем и целом" в этом контексте обычно означают "мы знаем, что это немного сомнительно, но нам кажется, что наши данные подтверждают наше мнение". Основная часть начинается с прямого заявления, что осанка влияет на появление боли. Две ссылки на исследования, которые должны служить для этого обоснованием, являют собой превосходные экземпляры псевдоссылок. Одно из них имеет мало отношения к теме, другое подтверждает противоположную точку зрения (См. статью Bogus Citations о псевдоссылках). И такое качество характерно для "постурологических" работ.
Осанка - один из многих гипотетических факторов, влияющих на появление боли, и во многих случаях она, скорее всего, не при чём. Существует множество людей с прекрасной осанкой, мучающихся от боли, и наоборот - с ужасной осанкой, но ничуть не страдающих.
Одна моя пациентка, пожилая женщина с заметным невооруженным глазом S-образным сколиозом (который был у неё с детства), никогда не страдала ничем серьёзнее некоторой неприятной скованности в спине. Другая женщина, гораздо моложе, но с чудовищным сколиозом, также не испытывала никаких болей. (Конечно, я не знаю, что будет с ней в сорок лет; постуральные напряжения медленно накапливаются. Тем не менее, это пример того, что можно довольно комфортно жить, несмотря на значительный постуральный вызов, - по крайней мере, какое-то время.) И наоборот - на протяжении моей десятилетней карьеры массажиста ко мне стабильным потоком приходили люди с ужасной, изнурительной болью... и вполне нормальной осанкой!
Ещё хороший пример: клиент с кривошеей, из-за которой у него несколько деформировался череп. (Это на самом деле звучит страшнее, чем выглядит: кости черепа у него перестроились таким образом, чтобы глаза могли располагались параллельно горизонту. Когда он выпрямлял шею (для него это ощущалось как наклон), криво посаженные глаза выглядели пугающе. Но когда он привычно наклонял голову, это смотрелось вполне нормально - немножко кривая осанка, ну и что.) Будучи уже в солидном возрасте, он жаловался на раздражающий хронический дискомфорт, в то время многие как люди с обычной шеей сходили с ума от боли.
Есть множество задокументированных подобных случаев, например, этот: серьёзное смещение позвонков в результате травмы, примечательное почти полным отсутствием симптомов. Да, кривошея и скованность, но никакой боли, слабости или изменения чувствительности. Довольно любопытно, что настолько серьёзное поражение может так мало влиять на качество жизни человека. Позволяет по-новому взглянуть на "плохую осанку" как фактор риска. (Akhaddar et al. Dislocation of the Cervical Spine. New England Journal of Medicine. 2010.)
Исследования показывают, что ненормальный (слишком большой или слишком маленький) изгиб шейного отдела позвоночника:
- не является клинически значимым
Gay. The curve of the cervical spine: variations and significance. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 1993. PubMed #8133194. В этом разборе нескольких работ на тему шеи утверждается следующее: "В том, что касается строения и постуры шейного отдела позвоночника, границы нормы довольно широки", - и следом заключается: "Для подкрепления точки зрения, согласно которой выходящая за пределы нормы кривизна шейного лордоза имеет значимость для клинического прогноза, доказательств недостаточно".
- не имеет значительной связи с болью в шее
Grob et al. The association between cervical spine curvature and neck pain. European Spine Journal. 2007. PubMed #17115202.
Это исследование можно было бы назвать "Отсутствие связи между кривизной шейного отдела позвоночника и болью в шее". В 2007 году швейцарские исследователи проверили "корреляцию между наличием боли в шее и отклонениями шейного лордоза от нормы", и это было, возможно, "первое детальное исследование связи между ними".
Множество специалистов считают, что между этими факторами есть не просто корреляция, а причинно-следственная связь, что характерно для структурализма (о структурализме можно почитать у меня на сайте: "Дело не в позвонке и не в том, что у вас одна нога короче другой. История одержимости биомеханикой в лечении хронической боли").
Однако при изучении более 50 пациентов, испытывающих боль в шее, и 50 без боли (выборка достаточно большая, чтобы быть значимой) исследователи обнаружили, что "между двумя группами не найдено значительной разницы в кривизне шеи, углах между сегментами, наличием уплощения шейного лордоза либо наличием шейного кифоза". Из чего они сделали заключение, что "наличие у пациента подобных структурных отклонений должно быть рассмотрено как совпадение, не обязательно указывающее на причину боли".
См. также критику этой статьи.
Справедливости ради замечу, что есть исследования с другими выводами. Но по большей части спорные.
Например, это:
McAviney et al. Determining the relationship between cervical lordosis and neck complaints. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 2005. PubMed #15855907.
Исследователи изучили 277 рентгеновских снимков и заявили, что "существует статистически значимая связь между болью в шее и углом лордоза менее 20 градусов". Другими словами, болезненные шеи - скорее уплощённые шеи (примерно на 10 градусов прямее, чем нижняя граница того, что они определили как норму). В заключение они пишут: "Поддержание лордоза ... может быть клинической целью хиропрактического лечения". Циник мог бы указать, что поскольку авторы статьи - хиропрактики (кайропракторы), очень велика вероятность, что они в первую очередь искали подтверждение пользы своей мануальной терапии. (Также сомнительно, что с помощью "хиропрактического лечения" можно добиться "поддержания лордоза".)
Подобных исследований пруд пруди. Их низкопробность только подтверждает изложенное выше: исследования, в которых якобы обнаруживается ясная, значительная связь между осанкой и болью, все неаккуратны, а объективность их авторов под вопросом. Ergo, ясной и значительной связи, скорее всего, нет.
И как бы то ни было, наличие небольшой корреляции нисколько не доказывает, что структурные отклонения являются причиной боли.
Нет никаких сомнений, что боль может изменять осанку (см. Hirata et al). Наличие корреляции между постуральным паттерном и болью, в общем-то, значит только то, что они имеют какое-то отношение друг к другу.
С поясницей точно такая же история. К примеру, чуть ли не самое широко распространённое клише об осанке - "сутулиться плохо для спины". Многие подростки сутулятся, и у многих подростков болит спина (хотя и не так часто, как у взрослых), так что если бы осанка была важным фактором для развития боли в спине, связь непременно была бы выявлена. Однако результаты довольно большого исследования в 2011 году были таковы: "Большая степень сутулости во время сидения имеет всего лишь небольшую связь с болью в спине у подростков" (O'Sullivan et al. Association of Biopsychosocial Factors With Degree of Slump in Sitting Posture and Self-Report of Back Pain in Adolescents: A Cross-Sectional Study. Physical Therapy. 2011. PubMed #21350031). Никаких бесспорных улик на месте преступления, ага.
Также физиотерапевты часто придают слишком большое значение едва заметным постуральным "проблемам", которые имеют даже меньше связи с болью, чем очевидные структуральные отклонения, которые мы сейчас обсуждали (ещё раз ссылка на статью про структурализм). Популярность таких теорий как бы намекает нам, что осанка часто отвлекает внимание специалистов от настоящих причин боли. И важность осанки, и возможность её исправления, как правило, переоцениваются специалистами, потому что им нужно как-то оправдать применение своей терапии.
В то же время я не хочу сказать, что нужно просто на всё это плюнуть. Проблемы со здоровьем не обязательно должны быть очень серьёзными, чтобы заслуживать рассмотрения.
Оригинал на английском.
Продолжение.