Грипп
Материал предназначен исключительно для врачей! За любые попытки самолечения я ответственности не несу!
ГРИПП
John G. Bartlett, MD
Патогенез
· Грипп А (H1N1 и H3N2, пандемический H1N1, сезонный)
· Грипп В (сезонный)
Клиника
· Симптомы типичного не осложненного сезонного гриппа проявляются резким наступлением лихорадки, миалгией, головной болью, недомоганием, сухим кашлем, болью в горле, и ринитом
· Общие осложнения: бактериальный синусит, отит, обострение хронического бронхита, пневмония, астма, декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, и других хронических заболеваний.
· Распространение: распространяется воздушно капельным путем на расстояние 6 футов (1,8 м) от инфицированного человека; реже - контактным путем, через руки
· Профилактика: держаться на расстоянии более 6 футов от больного; основные рекомендации включают прикрывание рта при чихании, гигиену рук, домашний режим, ношение хирургической маски (новые рекомендации CDC рекомендуют протестированные респираторы N95 для проведения процедур высокого риска, таких как бронхоскопия)
· У взрослых заболевание может длиться от 1 до 7 дней, у детей до 10 дней. У иммунокомпрометированных до нескольких недели или месяца. Самая высокая вирусная нагрузка наблюдается в первые 48 часов. У детей - больше 10 дней.
· Группы риска (сезонный грипп): дети до 2-х лет, пожилые, госпитализированные пациенты, иммунокомпрометированные пациенты, беременные, и коморбидные - особенно при ранее существующих заболеваниях сердца и легких.
· Бактериальные суперинфекции (пневмония): S.pneumoniae (чаще всего), S.aureus (наиболее серьезный). Стрептококки группы А.
· Пандемический H1N1:
1. Отличается от сезонного возрастным распределением (большинство < 65 лет)
2. Большинство наиболее уязвимо к серьезным осложнениям: беременные, дети < 6 месяцев, лица 6 мес - 25 лет, , 65 лет с коморбидными состояниями (хронические заболевания, астма, диабет, иммунодиффецит), беременность ( особенно 3 триместр и ожирение.
3. Внимание: 20 - 30% госпитализаций и смертей пациентов с коморбидными состояниями; около 20% имело бактериальную суперинфекцию и остальные имели, вторичный ОРДС.
Диагностика
· Если это возможно, то мазок из носоглотки в самом начале курса
· Золотой стандарт: ПЦР с обратной транскриптазей , которая более чувствительная чем культуральный метод (у которого 70% чувствительности) >экспресс тестов (30 - 60% чувствительности)
· Врачебная клиническая диагностика гриппа: (эпидемиологическая обстановка, лихорадка + типичная симптоматика) так же чувствительна как ИФА (около 70% чувствительности в эпидемию), но менее специфичен. Лихорадка > 37,70С (1000F) особенно важный симптом при клинической диагностике.
· Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями: парагриппом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией, метапневмовирусной инфекцией, риновирусной инфекцией, коронавирусной инфекцией.
Лечение:
Противогрипозная терапия
· Считается, что лечение считается эффективным у лиц с проявлениями симптомов менее 48 часов, а в серьезных случаях даже если прошло больше 48 часов (при высоком риске серьезных инфекций или у госпитализированных пациентов)
· Просматривать последние рекомендации CDC на веб-сайте, например: Обновленные ежегодные рекомендации по использованию противовирусных препаратов в лечении гриппа для сезона 2009 - 2010 http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm. В данный момент эти страницы находятся в архиве и рекомендуется пользоваться CDC Seasonal Flu website http://www.cdc.gov/flu/ (прим. перев.). До сезона 2008 - 2009 рекомендации основывались на ранее доминирующих штаммах сезонного гриппа, считалось, что штамм H1N1 резистентен к осельтамивиру в 98% случаев. Однако при пандемии H1N1в 2009 г 99% штаммов оказались к нему чувствительны.
· Варианты лечения:
§ зависят от чувствительности доминантных штаммов и изменения их чувствительности к осельтамивиру (что очень трудно предсказать). Предикторами резистентности к осельтамивиру являются: сезонный грипп В, сезонный грипп H3N2, сезонный H1N1 в 98% резистентный, при этом пандемический H1N1 в 99% чувствительный.
§ Занамивир: резистентность редка, но доставка вещества в виде аэрозоля часто затруднительна для пациентов.
§ Имеется экспериментальный в/в ингибитор нейраминидаз, например peramivir.
§ Вакцинация в срок < 48 часов после появления симптомов, сокращает симптоматику на 1 день или уменьшает бытовую передачу возбудителя.
· Дозирование (может быть необходимость в использовании 1 или 2-х препаратов (например осельтамивир + ремантадин) от ежегодных рекомендаций, резистентности выявленных штаммов): осельтамивир 75 мг РО дважды в день х 5 дней; занамивир 10 мг (2 вдоха) дважды в день х 5 дней. Использование амантадина 100 мг дважды в день или 300 мг ежедневно х 5 дней или римантадина у лиц < 65 лет 100 мг дважды в день Х 5 дней, если пациент > 65 лет, то 100 мг дважды в день х 5 дней.
Противогриппозная вакционопрофилактика
· Рекомендации ACIP 2010 - 2011: универсальная рекомендация иммунизировать всех старше 6 месячного возраста, в целях упрощения рекомендаций
· Целевые группы для иммунизации включают в себя всех детей школьного возраста, а также всех детей в возрасте 6 - 59 месяцев, как подвергающихся наиболее высокому риску передачи инфекции. Также иммунизация должна быть проведена лицам старше 50 лет, пациентам с хроническими заболеваниями/иммуносупрессией и здоровым работающим людям, женщинам, которые могут быть беременными в сезон гриппа, всем жителям учреждений длительного ухода, здоровым контактным домочадцам (включая детей), кто подвергается риску инфицирования, особенно имеющих младенцев в возрасте до 6 месяцев в доме. Необходимо 2 недели для формирования иммунного ответа.
· ACIP 2010 изменил и адаптировал рекомендации:
a) Акцент на 2-х кратную вакцинацию детей в возрасте 6 мес - 8 лет
b) Если ребенок 6 мес - 8 лет получил только 1 дозу в первый год вакцинации, на следующий год он должен получить две дозы
c) Все дети от 6 мес до 18 лет должны быть вакцинированы
d) Все взрослые старше 50 лет должны быть вакцинированы
e) Взрослые 18 - 50 лет с коморбидными состояниями должны быть вакцинированы
f) В рекомендациях отмечено, что система здравоохранения в лице ее администраторов считает, что вакцинация медицинских работников значительно снижает риск инфицирования пациентов. Сам госпиталь или система здравоохранения выбирают наиболее предпочтительный метод вакцинации, но не CDC
· Вакцинация:
1) трехвалентная инактивированная вакцина текущего года, ежегодно обновляемая
2) живая ослабленная вакцина, вводимая интраназально (только в возрасте 4 - 49 лет).
· Кому должен отдаваться приоритет, если вакцина в дефиците: лицам старше 65 лет или менее 23 месяцев, хроническим больным, беременные и медицинские работники.
· Промежуточную защиту обеспечивают антивирусные препараты (70 - 80% эффективности) + вакцина (2 недели необходимо для формирования антител)
· Химиопрофилактика сезона 2010: осельтамивир 75 мг РО ежедневно или занамивир 2 вдоха ежедневно при наличии свиного штамма H1N1
· Противовирусная профилактика должна проводится не менее 7 дней после контакта или до 6 недель от начала вспышки.
Симптоматическая терапия
· Naprosyn (МНН - напроксен, зам. перев) - 500 мг РО 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота (не использовать у детей < 12 лет из-за риска развития синдрома Рейя) и т.д.
· Кашель: лекарственные средства, содержащие кодеин или декстрометорфан (в РФ входит в состав комбинированный лекарственных средств безрецептурного отпуска - зам. перев)
· Антигистаминные препараты с седативным действием: например Actifed, Contac, Dimetapp( в РФ не представлены, Актифед имеется в наличии в Украине)
· Атровент в виде назального спрея
· Альбутерол в виде назального спрея 2 вдоха через каждые 4 - 6 часов.
· Бактериальная пневмония:
1) Большую роль в развитии играют S.pneumoniae, стрептококки группы А и S.aureus
2) Может развиваться двумя путями - в виде сопутствующей инфекции (положительная гриппозная культура) или на фоне разрешения гриппа в качестве бактериальной суперинфекции на 5 - 10 день (культура гриппа негативная, серология позитивная)
· MRSA является серьезной проблемой и может иметь очень быстрое начало и высокую смертность
Развивается у: молодых людей, тяжело протекающая, в виде геморрагической или некротической пневмонии, с лейкопенией или эритродермой. В лечении использовать ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов, уровень концентрации в крови 15 - 20 мкг/мл), или линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов (линезолид иногда предпочтительнее из-за лучшей пенетрации в ткани легких)
Дополнительная информация:
· Сезонный грипп в большинстве случаев является серьезным заболеваниям для лиц > 65 лет, жителей домов сестринского ухода и лис с хроническими заболеваниями - легких, сердца, печеночной/почечной недостаточностью, диабетом и т.д. Ассоциируется с высоким уровнем сердечнососудистой смертности.
· Противогриппозный препарат осельтамивир уменьшает продолжительность симптоматики в среднем на 1 - 2 дня, если лечения начато в период < 48 часов от начала заболевания; преимущество еще выше, если лечение начато раньше (в первые 12 часов от начала заболевания) и если симптоматика тяжелая. Хопкинс выступает за госпитализацию пациентов в не зависимости от продолжительности симптоматики.
· Лабораторный тесты. Большинство стоит порядка 30 - 60 , используется назофарингеальный мазок или мазок из горла, и лучше, чтобы это сделано в период < 72 часов от начала симптоматики.
Методы исследования: ПЦР с обратной транскриптазой сейчас является золотым стандартом. Новый H1N1 штамм не очень хорошо определяется экспресс-тестами или ИФА; ПЦР с обратной транскриптазой является предпочтительным.
Тест
Продолжительность
Чувствительность
Экспресс тест
- 1 часа
30 - 60%
ПЦР, ПЦР с обратной транскриптазой
2 часа
Очень высокая - золотой стандарт
ИФА
2 - 4 часа
Культуральный
2 - 10 дней
Умеренно высокая (70%)
Серология
Дни - недели
Не используется
Для диагностики обычно достаточно клинических признаков, если в данный момент грипп циркулирует в популяции
Литературные источники
· Harper SA, Bradley JS, Englund JA, File TM, Gravenstein S, Hayden FG, McGeer AJ, Neuzil KM, Pavia AT, Tapper ML, Uyeki TM, Zimmerman RK; Expert Panel of the Infectious Diseases Society of America. Seasonal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8):1003-32. doi: 10.1086/598513. - http://cid.oxfordjournals.org/content/48/8/1003.1.long