Новейший гайд по ГЭРБ у детей - 1

[konobeitsev]

В виде тезисов буду выкладывать  самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN

Советы и замечания принимаются.



Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) -  выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ,  GERD)  - состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

Данные определения были использованы в гайдлайне   NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и  гайдлайне  NICE в 2015 году.

Что относится к  ГЭРБ.

Общие симптомы.

• Дискомфорт/раздражительность
• Задержка роста
• Отказ от еды
• Синдром Сандифера

Гастроинтестинальные симптомы

• Повторные регургитации с рвотами /без рвот у старших детей
• Изжога/боли в груди
• Боли в эпигастрии
• Рвота кровью
• Дисфагия (затрудненное глотание)/одинофагия (болезненное глотание)

Симптомы со стороны дыхательных путей.

• Кашель.
• Стридор.
• Свистящее дыхание.
• Хрипота.

Проявления ГЭРБ со стороны пищевода:

• Эзофагит.
• Стриктуры пищевода.
• Пищевод Барретта.

Общие проявления ГЭРБ.

• Анемия.
• Эрозии зубной эмали.

Проявления со стороны дыхательных путей.

• Апноэ.
• Астма.
• Повторные аспирационные пневмонии
• Повторные средние отиты.

Алгоритм для младенцев с подозрением на ГЭРБ при отсутствии красных флагов.

• Исключение передания.
• Загустители.
• Продолжать грудное вскармливание.

↓

При отсутствии эффекта:

На 2-4 недели исключение молочного белка из питания матери или перевод на гидрализат/аминокислотную смесь.

↓

При отсутствии эффекта:

Направление к детскому гастроэнтерологу или при невозможности - курс антикислотной терапии на 4-8 недель (в России антикислотная терапия для детей до года пока off label).

Обсуждение диагностических методик при ГЭРБ.

Рентгеноскопия желудка.

Рутинное использование, особенно при неосложненном ГЭРБ, не показано, но рентгеноскопия может быть использована в определенных ситуациях (наличие симптомов тревоги - «красных флагов», недостаточный отклик на традиционную терапию) или  для исключения анатомических аномалий - диафрагмальная грыжа, мальротация, пилоростеноз, мембрана антрума, стеноз и мембрана дуоденум, сужение пищевода, кольцо Шатцки, ахалазия, стриктура пищевода, сдавление пищевода извне. Также исследование актуально для детей после антирефлюксных операций.

Таким образом, нет данных для использования исследования с барием для первичной диагностики ГЭРБ у детей.

УЗИ.

При сравнении с суточным исследованием рН в пищеводе УЗИ показывает высокую чувствительность (до 95%), но низкую специфичность (11%).

УЗИ не рекомендуется для рутинной диагностики ГЭРБ.

Польза УЗИ отмечена при  подозрении на некоторые состояния с похожими на ГЭРБ симптомами (прежде всего, пилостеноз), для исключения других диагнозов, проявляющихся дискомфортом и рвотой  (гидронефроз, уретеропелвикальная обструкция, камни желчного пузыря, перекрут яичника).

Как и рентген, УЗИ позволяет определить диафрагмальную грыжу, длину и положение нижнего пищеводного сфинктера относительно диафрагмы и размеры угла Гиса.

ФГДС.

Видимые при ФГДС эрозии в пищеводе при наличии соответствующего клинического контекста подтверждают диагноз ГЭРБ.

Между тем, ГЭРБ может быть и при  отсутсвии эндоскопических или гистологических изменений слизистой пищевода.

Общее мнение экспертов - нет достаточных данных для использования ФГДС с биопсией/без биопсии для диагностики ГЭРБ у детей.

Некоторые замечания о роли ФДС:

Когда ФГДС все-таки полезна:

• для осмотра слизистых при наличии определенных угрожающих признаков (например, рвота кровью)
• для определения осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, стриктуры)
• для диагностики факторов, предрасполагающих к ГЭРБ (диафрагмальная грыжа)
• для диагностики заболеваний, схожих с ГЭРБ (эозинофильный эзофагит, инфекционный эзофагит)

Важно:

Нет исследований у детей или взрослых, доказывающих, что микроскопический эзофагит без видимых эрозий и соответствующих жалоб адекватен для диагностики ГЭРБ, хотя в определенных клинических контекстах микроскопический эзофагит указывает на наличие патологического кислого рефлюкса, определяемого рН-метрией.

Роль гистологического исследования важна в следующих ситуация:

• эозинофильный эзофагит
• болезнь Крона
• пищевод Барретта
• инфекции и др.

Безопасность ФГДС.

ФГДС под общей анестезией  относится к безопасным процедурам в детской практике.

Согласно анализу базы данных детских эндоскопий PEDS-CORI (Pediatric Endoscopy Database System Clinical Outcomes Research Initiative) частота экстренных осложнений получилась 2.3% (анализировалось 10,236 процедур у  9,234 детей), при этом частота осложнений  1.7% для общей анестезии  vs 3.7% для в/венной седатации. Согласно данным по наблюдению почти 400 детей после ФГС с общей анестезией большая часть осложнений или побочных эффектов были несерьезные, из них около трети - временная хрипота и боль в горле.

Роль эндоскопии в оценке внепищеводных симптомов.

Частота эрозивных эзофагитов у детей с чисто экстраэзофагиальными симптомами не известна, а ситуация с оценкой осложняется широким использованием ингибиторов протонной помпы.

До 32 % летей с чисто экстраэзофагеальными симптомами (например, только кашель или другие респираторные проявления) имеют микроскопический эзофагит, а до 8% имеют признаки эозинофильного эзофагита.

Следовательно, главной причиной для проведения ФГДС в этой группе может быть исключение заболеваний, маскирующихся под ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит.

Также ФГДС полезна для исключения кандидозного эзофагита у детей, получающих ингаляционные стероиды, и для исключения обструкции перехода пищевода в желудок (в результате фундопликации или при нелеченной или частичной леченной ахалазии).

Когда лучше проводить ФГДС - до лечения или на фоне антикислотного лечения?

Вопрос стал очень актуальным в последние годы на фоне открытий, связанных с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ).

Изначально диагноз ЭоЭ ставился при обнаружении эозинофилов в пищводе более 15 в поле зрения при нормальных результатах рН-метрии или после отсутсвия ответа на восьминедельный курс ингибиторов протонной помпы (ИПП).

После того, как была обнаружена подгруппа ИПП - чувствительных ЭоЭ, стало ясно,

что у части пациентов с ЭоЭ после курса ИПП морфологические признаки воспаления исчезали и эти пациенты получали ошибочные диагнозы неэрозивной ГЭРБ, гиперчувствительного пищевода или подвергались дополнительным ненужным обследованиям.

В свете этого гайдлайны для  взрослых предлагают проводить ФГДС с биопсией вне антикислотной терапии.

Плюс этого подхода - пациент получает правильный диагноз уже при первой эндоскопии, но есть и минус - может потребоваться вторая эндоскопия для оценки эффективности лечения.

Относительно детей пока однозначной позиции нет, вопрос решается индивидуально при обсуждении с пациентами и их семьей.

Биомаркеры экстраэзофагельных проявлений ГЭРБ (уровень пепсина в слюне, в бронхоальвеоляном лаваже, в  жидкости среднего уха, некоторые другие показатели) пока не рекомендуются экспертами для использования.

Манометрия пищевода.

Эксперты не поддерживают использование манометрии для диагностики ГЭРБ, но метод может быть учтен для диагностики нарушений моторики.

Сцинтиграфия.

Недостаточно данных для использования  сцинтиграфии для диагностики ГЭРБ у детей.

Сцинтиграфия может иногда применяться при отсутствии ответа на стандартную терапию или для исключения других диагнозов/триггеров (напрмер, замедленное опорожнение желудка).

Пробное лечение ингибиторами протонной помпы.

Короткий 1-2недельный курс ИПП используется для диагностики ГЭРБ у взрослых (чувствительность 78% - 83%).

Эксперты оценили результаты пяти рандомизированных клинических исследований у младенцев и не нашли достаточных данных, чтобы рекомендовать эмпирическое лечение ИПП у младенцев для подтверждения ГЭРБ.

При оценке эффективности эмпирической терапии ИПП у более старших детей у экспертов не возникло сомнений в ее полезности, но были разногласия по поводу длительности курса. В итоге рекомендован курс эмпирической терапии более длительный  - 4 - 8 недель.

Курс ИПП  как диагностический тест при экстраэзофагеальных симптомах.

Проанализировано два рандомизированных клинических исследования (длительное на детях с астмой и короткое на младенцах) и не выявлено пользы от данного подхода, поэтому эксперты не рекомендуют курс ИПП как диагнотический тест при экстраэзофагеальных симптомах ГЭРБ.

РН-метрия.

Оценено 7 исследований ценности рН-метрии у детей.

Сложности для экспертов заключались в том, что четко не известны нормальные показатели для детей в связи с этическими ограничениями по проведению инвазивных процедур у здоровых детей. При использовании в данном случае как золотого стандарта для диагностики ГЭРБ жалоб и данных физикального осмотра, авторы одной из работ сделали выводы о том, что определение индекса рефлюкса (процент времени, при котором рН в пищеводе меньше 4) имеет чувствительность 50% и специфичность 82%.

Ограничения, связанные с технологией рН-метрии.

1. Для оценки данных рН-метрии не хватает адекватного «золотого стандарта». В ранних исследования данные рН-метрии сравнивали с данными манометрии, эндоскопии, сцинтиграфии, клиническими симптомами, исследованием с барием. Но все эти технологии имеют свои ограничения и даю много ложно положительных результатов.
2. Инвазивный характер процедуры по этическим причинам ограничивает ее проведение у здоровых детей, которые могут быть контрольной группой.
3. Некислый рефлюкс у младенцев и детей распространен у детей, а рН-метрия не видит рефлюксы с рН выше 4 (у детей это 45-89% всех рефлюксов).
4. рН-метрия плохо идентифицирует высокие рефлюксы (на всю длину пищевода), что делает технологию неадекватной для оценки экстраэзофагеальных симптомов.
5. Желание оценить связь симптома с эпизодом рефлюкса - одно из главных показаний к рН-метрии, но пациенты или их родители часто не могут вовремя оценить симптомы, что затрудняет установлении корреляции «рефлюкс-симптом». Также продожают обсуждаться рамки времени, в течение которых симптом можно связать с эпизодом рефлюкса.

Несмотря на эти ограничения рабочая группа указала несколько показаний для проведения рН-метрии при условии недоступности более точной рН-импедансометрии:

1. Диагностика кислотозависимых состояний: рН-метрия может быть полезна для корреляции симптомов с эпизодами кислого рефлюкса. Это важно для дифференциальной диагностики НЭРБ и других расстройств типа гипечувствительного пищевода или функциональной изжоги, а также для уточнения причин таких состояний как дентальные эрозии.
2. Связать персистирующие симптомы  с эпизодами кислого рефлюкса.
3. Оценить эффективность антикислотной терапии. У пациентов с персистирующими симптомами или эзофагитом у групп высокого риска (ахалазия, муковисцидоз, неврологические пациенты) на фоне антиксилотного лечения рН-метрия позволяет оценить тяжесть прорывов кислотности, так как пациенты этих групп часто не достигают адекватного подавления кислотности на стандартных дозах.

Эксперты не видят данных для рутинного использования рН-метрии для диагностики ГЭРБ.

Другие методики, связанные с рН-метрией.

Безпроводная рН-метрия (эндоскопически помещаются в пищевод датчики как клипсы и дистанционная считываются результаты 1-5 суток) - удобна для определенных групп пацинтов (дети с неврологическими нарушениями, аутизмом, хроническим кашлем из-за муковисцидоза, дети-спортсмены) и може повысить точность исследования за счет увеличения длительности наблюдения.

Орофарингеальная рН-метрия - в исследованиях на взрослых и детях показала низкую чувствительность, не рекомендуется.

Определение рН конденсата выдыхаемого воздуха - по предварительным данным недостаточная чувствительность.