Подтипы депрессий
Замечательная статья Хуго Блейхмара о типах депрессии, причинах возникновения и симптомах.
Небольшой конспект:
Фрейд делает акцент на том, что «неудовлетворенность порождает жажду» и это - характерная черта депрессии. Выражение «порождает жажду» указывает на то, что потеря объекта сопровождается настойчивостью в отношении интенсивного желания объекта с одновременным представлением о том, что это желание нереализуемо.
В соответствии с обширными исследованиями Sidney Blatt о характерологических интроективных и анаклитических типах, можно подразделить все желания на две принципиально отличные друг от друга категории:
1) желания самоопределения, автономии, желание быть активным агентом собственных действий (реализовывать свои замыслы самостоятельно), желание контроля и хорошей самооценки (со стороны внутренних объектов - интроектов) и
2) желания отношений, желание контакта с другими людьми во всех различных вариантах. Blatt продемонстрировал, основываясь на эмпирических данных, что интроективные и анаклитические личности имеют разные предрасположенности к патологиям, разную уязвимость к вредоносным факторам и так же имеют разные отклики на лечение.
Вместе с крахом надежды на осуществление желания, возникает саморепрезентация бессилия, которая приводит к убеждению: «невозможно изменить существующее положение вещей». Человек не может перестать желать и не может удовлетворить это желание.
В психоанализе принято различать тревогу, как восприятие угрозы в отношении того, что может произойти (в этом случае так же присутствуют бессилие и беззащитность) и депрессию, как реакцию на уже случившуюся потерю любимого объекта, будь то человек, собственный идеальный образ или некая абстракция.
Пути, которые могут привести к депрессивному состоянию:
1. Травматический опыт.
Существуют условия, при которых внешняя реальность является центральным фактором в порождении чувства беспомощности-бессилия и безнадежности. Это ситуации ранних потерь близких людей или заброшенность ими (Spitz, 1946; Bowlby, 1980; Brown & Harris, 1989), длительное подчиненное положение в отношении патологических, тираничных близких, тяжелые заболевания или обстоятельства, которые заставляют усомниться в своей значимости или идентичности. Все эти состояния могут быть записаны в психике, как глубокое чувство того, что ничего нельзя поделать с этой реальностью. Поэтому, травмирующие события (разрушающие состояние благополучия, умоляющие собственную ценность, лишающие ощущения управления своей жизнью, лишающие чувства собственной эффективности, изолирующие от фигуры привязанности) могут реактивировать депрессивное состояние.
2. Идентификация с депрессивными родителями.
Анна Фрейд писала:«Дети депрессивных матерей, стремясь к единению с ней и к гармонии, делают это не с помощью собственного развития, а через продуцирование в себе душевного состояния матери» 3. Вторичная депрессия, вызванная нарциссическим расстройством. По "кохутовской версии" нарциссизма (травма) депрессия возникает: а) непосредственно из-за глубокого и постоянного чувства собственной беспомощности-бессилия, из-за невозможности удовлетворить свои желания, реализовать цели, от столкновения с реальностью, которая из-за слабой репрезентации самого себя кажется подавляющей;
б) опосредованно, как следствие защит: например, ради защиты от ситуаций, связанных с переживанием стыда, может формироваться фобическое избегание, отречение от межличностных контактов, от желания привязанности, от опыта обучения с последующим обеднением ресурсов Я и потерей возможностей в реальной жизни.
По "кернберговской версии"(деструктивный нарциссизм) депрессия появляется тогда, когда чувство всемогущества (проявляющееся в отрицании собственных пределов и в игнорировании реальности) терпит крах. В таком случае депрессия будет следствием повреждения деструктивного нарциссизма со стороны межличностных отношений, самосохранения и включенности в реальность.
Агрессия и депрессия
некоторые из существующих точек зрения по этому вопросу: а) агрессия, как универсальное условие, необходимое для всех депрессий, и как их ундаментальная причина. М. Klein (1935, 1940) является наиболее радикальным представителем этой позиции; б) агрессия, как важный фактор в некоторых видах депрессии, но наиважнейшая и универсальная причина депрессий - падение самооценки из-за фиксации на переживании беспомощности-бессилия (Bibring, 1953); в) агрессия, как защита, вторичный феномен, возникающий в ответ на разочарование во внешнем объекте, разочарование, которое вызывает нарциссическую боль и гнев (Kohut 1971, 1977).
Агрессия и повреждение внутреннего объекта
Абрахам, а затем Кляйн настаивали на том, что агрессия разрушает объект. Если портится или разрушается внешний объект, это так же влечет за собой разрушение внутреннего объекта, поскольку утрата ценного, стимулирующего внешнего объекта, погружает человека в мир отсутствия репрезентаций. Этот пустой мир сравнивается с другим воображаемым миром, полным идеальных недостижимых объектов. Агрессия, направленная против внутренней репрезентации внешнего объекта может быть так же направлена на объект «нарциссического обладания» или на «объект нарциссической активности».
Под «нарциссическим обладанием» мы понимаем какой-либо объект (человека или вещь), чья ценность или чья потеря ценности непосредственно воздействует на репрезентацию самости. «Нарциссическим обладанием» может быть дом, автомобиль, значимость супруга (и), друга, группы или института, к которому принадлежит субъект. Мнение о собственной ценности формируется с помощью этих объектов посредством механизма частичных идентификаций. Это мнение может быть как позитивным, так и негативным.
«Объект нарциссической активности» это то (тот), что (кто) позволяет субъекту реализовывать определенную активность, соответствующую нарциссическим ценностям. Любая работа, профессия или хобби, подразумевающая реализацию нарциссически значимой функции будет включать в себя «объект нарциссической активности».
Однако нарциссическая депрессия - это не единственное возможное следствие или результат агрессии в отношении объекта. Атаки на внешний или внутренний объект могут приводить к депрессии, в которой вина играет определяющую роль. Что проявится - депрессия, основанная на вине или нарциссическая депрессия, зависит от того, какие черты преобладают в структуре личности субъекта. Конечно, существуют такие депрессивные расстройства, при которых мы обнаруживаем некую смесь этих двух измерений (вины и арциссизма). Например, если некто атакует объект, он может чувствовать вину и одновременно чувствовать себя плохим, терять удовлетворение от соответствия своему хорошему эго-идеалу. В работах Фрейда существует как минимум четыре условия, способных генерировать чувство вины:
а) Вина, основанная на качестве бессознательных желаний, может быть понята, как естественное следствие атаки на объект. Это положение было развито Кляйн и Абрахамом; Идентификация - важный источник не только характерологических черт, а так же и симптомов, в том числе чувства вины.
б) Вина из-за посылов Суперэго в отношении желаний. в) Вина в связи с идентификацией с важным объектом.
г) Вина, как следствие итроекции критики, направленной на объект. Рассматривая изучаемый предмет с этой точки зрения, было бы уместно вспомнить Fairbairn и его концепцию защитного типа вины. Ребенок, отчаянно нуждающийся в любви и чувстве защищенности, предпочитает чувствовать, что плох он, а не окружающие его плохие объекты или то, что он брошен ими. В общих словах, вина, как защитное образование может быть сформирована, как средство, чтобы вернуть себе активную позицию, иметь контроль над событиями, это может быть психическая стратегия, чтобы противостоять травматичным ситуациям. Защитная фантазия может быть такой: «Это моя вина... соответственно, я могу что-то исправить, я не нахожусь во власти неизбежных ситуаций».
Тревоги и преследования.
Другое условие, которое может вызывать депрессию -это персекуторные тревоги, проистекающие из реальных ситуаций преследования субъекта или возникающие вследствие проективной идентификации собственных импульсов субъекта, или из ранней идентификации с родителями, которые живут в воображаемом мире, наполненном опасностями и преследующими объектами.
В любом их этих случаев, персекуторные тревоги могут продуцировать и поддерживать депрессивное расстройство благодаря последствиям, которые возникают в психике (под влиянием этих тревог): нарушения в развитии Я, в межличностных отношениях и отношениях с реальностью в целом. Защиты, которые включаются, чтобы уменьшить чувство преследования - это фобическое избегание, мазохистическое поведение ради успокоения окружающих объектов посредством отказа от достижений в реальности; обсессивные ритуалы и т.п. Все это серьезно ограничивает возможности субъекта и заставляет чувствовать себя бессильным, беззащитным перед своей же психикой, перед реальностью и перед своими же желаниями. Депрессия прекращается, когда эти патогенные условия не оказывают более влияние на субъекта.
Дефициты Эго.
В некоторых случаях, чувство бессилия перед желанием реализовать собственные желания является результатом реального дефицита возможностей, а не только следствием расстройства репрезентации самости. Примером могут служить определенные типы патологического горевания. В таком случае, после потери любимого человека (смерть, развод и т.п.), работы, места жительства, обнаруживается неспособность человека установить связь с новым объектом, который бы заменил старый. Это связано с прогрессирующей идеализацией утраченного объекта уже после его потери. Будто бы создается воображаемый рай -то, что гипотетически могло бы существовать в прошлом, если бы жизнь не была так жестока.
Взаимодействие между различными факторами.
Несмотря на то, что до сего момента я описывал различные, независимые пути, каждый из которых может привести к определенному типу депрессии (5), возможно, и так бывает не редко, что эти пути сочетаются, образуя сложное сочленение. Сочетание факторов может быть таким:
1) сочетание комплиментарных факторов, другими словами - депрессия может быть результатом одновременного действия различных факторов, действующих параллельно;
2) последовательное воздействие факторов, когда детерминирующий фактор запускает последующие и активизирует системы защит, которые активизируют следующий фактор, который в свою очередь запускает следующий или укрепляет предшествующий. иллюстрации последовательного воздействия факторов:
а) Идентификация с депрессивными родителями (которая сама по себе может продуцировать хроническую депрессию) может вызывать у субъекта чувство, что другие люди сильнее его, это вызывает страх перед окружающими, который ведет к умалению своих достижений ради задабривания преследователей. Это вызывает провалы в достижении нарциссического удовлетворения, что в свою очередь приводит к усилению переживания бессилия, забрасывая в острую и более тяжелую депрессию по сравнению с изначальной;
б) Нарциссическое расстройство со скудной саморепрезентацией без депрессии приводит к защитной агрессии (очернение объектов, например) ради обеспечения чувства силы и значимости. Эта агрессия может стать (как было описано раньше) причиной депрессии. Либо скудная репрезентация себя самого приводит к дефициту ресурсов Эго, которые, однажды давшие о себе знать, усиливают чувство низменности и неспособности реализовать желания, определяющие жизнь субъекта;
в) Агрессия посредством проективной идентификации вызывает персекуторные тревоги, которые в свою очередь вызывают фобическое избегание или мазохистическое поведение или дефициты Эго, что в свою очередь нарушает нарциссический баланс, приводя к нарциссической депрессии;
г) Защитная вина, возникающая для избегания преследования или ради иллюзии, что реальность находится под контролем, приводит к мазохистическим фантазиям и поведению, преуменьшению себя, что создает почву для дефицитов Эго, приводит к неудовлетворительным отношениям и, в конечном счете, к депрессии. В этом случае депрессия возникает не из-за вины, а как следствие активизированных защит.
Использование и развитие интегративной модели депрессивных расстройств.
Развитие интегративной модели для депрессивных расстройств следует воспринимать, как попытку создания новых понятийных конструкций в надежде получить от этого различные преимущества. В первую очередь, эта модель могла бы нам предоставить широкое пространство, которое позволило бы включить в себя все известные исследования депрессии. Так например, М. Кляйн выстраивала свой анализ главным образом вокруг агрессии, вины, депрессии и внутренних патогенных факторов в этиологии депрессии. Кохут, в противоположность ей фокусировал свои исследования на связи нарциссических дефектов, отодвигая роль агрессии и внутреннего конфликта на задний план. Ferenczi, Balint, Winnicott (если оставить в стороне важные различия между ними) выделяли роль окружения. Bowlby многократно подчеркивал огромную значимость потери фигур привязанности. Blatt дифференцирует два подтипа депрессии -интроективный и анаклитический - в зависимости от того, какое преобладает измерение - самоопределения или отношений, то есть тенденция искать автономию, умение опираться на самого себя и устанавливать границы с окружением или тенденция поиска отношений.
Во вторую очередь, если использовать для диагностики и описания личности и ее патологии не законченные (закрытые) категории, а результат совокупности и взаимодействия различных факторов (измерений) , это позволит нам принимать в расчет многочисленные данные, которые мы наблюдаем в аналитической ситуации. Например, могут быть учтены такие измерения, как - либидо и агрессия, нарциссические тревоги, обеспокоенность по поводу благополучия или тенденция подчиняться/ доминировать в отношениях, самоопределение/ отношения, измерение пространства привязанности, способность к ментализации (Fonagy, 2001), или измерение саморегуляции, переживание самости, измерение символического мышления...
В-третьих, интегративная модель позволит нам размышлять над уместными и результативными интервенциями в зависимости от подтипа депрессии. Психоаналитические интервенции, уместные в каком-то одном случае депрессии могут быть патогенными в другом. Например, существует два, весьма отличных друг от друга, направления интервенций: одна центрирована вокруг агрессивных желаний, другая -вокруг ошибок родителей, от которых страдает пациент. Если настаивать на предположительных агрессивных желаниях пациента, в то время как его депрессия является следствием навязанного значимыми близкими самоощущения виновности и дефектности, это может усугубить имеющуюся депрессию. Таким образом, мы может повторить то, что значимые близкие постоянно транслировали пациенту, а именно - то, что «он злой и плохой». Не существует людей без бессознательных агрессивных желаний, но в данном случае важно понимать, какую роль в происхождении депрессии играют эти желания - они являются ее источником или вторичны, защитны по отношению к этой депрессии.
Было бы так же неадекватно опираться на предположение о роли провалов родителей и об отсутствии необходимого идеализированного родительского образа в происхождении депрессии, если она проистекает от деструктивного нарциссизма или если депрессия является следствием соперничества с родителями (эдипального или доэдипального). В этих случаях, придание значимости провалам родителей может привести к риску усиления параноидной тенденции пациента, то есть к усилению проецирования невыносимого в себе или к усилению проецирования дурного из-за внешних фрустраций.
Иногда депрессия является результатом избытка отражений со стороны родительских фигур или следствием их идеализации (и идентификации с ними). В таком случае человек может чувствовать себя исключительным, это заставляет его игнорировать реальность, не видеть свои ограничения и продолжать пытаться осуществлять свои желания без осторожности. Такие мегаломанические репрезентации вызывают депрессию, когда человек сталкивается с повторяющимися неожиданными для него неудачами в реальности.
Небольшой конспект:
Фрейд делает акцент на том, что «неудовлетворенность порождает жажду» и это - характерная черта депрессии. Выражение «порождает жажду» указывает на то, что потеря объекта сопровождается настойчивостью в отношении интенсивного желания объекта с одновременным представлением о том, что это желание нереализуемо.
В соответствии с обширными исследованиями Sidney Blatt о характерологических интроективных и анаклитических типах, можно подразделить все желания на две принципиально отличные друг от друга категории:
1) желания самоопределения, автономии, желание быть активным агентом собственных действий (реализовывать свои замыслы самостоятельно), желание контроля и хорошей самооценки (со стороны внутренних объектов - интроектов) и
2) желания отношений, желание контакта с другими людьми во всех различных вариантах. Blatt продемонстрировал, основываясь на эмпирических данных, что интроективные и анаклитические личности имеют разные предрасположенности к патологиям, разную уязвимость к вредоносным факторам и так же имеют разные отклики на лечение.
Вместе с крахом надежды на осуществление желания, возникает саморепрезентация бессилия, которая приводит к убеждению: «невозможно изменить существующее положение вещей». Человек не может перестать желать и не может удовлетворить это желание.
В психоанализе принято различать тревогу, как восприятие угрозы в отношении того, что может произойти (в этом случае так же присутствуют бессилие и беззащитность) и депрессию, как реакцию на уже случившуюся потерю любимого объекта, будь то человек, собственный идеальный образ или некая абстракция.
Пути, которые могут привести к депрессивному состоянию:
1. Травматический опыт.
Существуют условия, при которых внешняя реальность является центральным фактором в порождении чувства беспомощности-бессилия и безнадежности. Это ситуации ранних потерь близких людей или заброшенность ими (Spitz, 1946; Bowlby, 1980; Brown & Harris, 1989), длительное подчиненное положение в отношении патологических, тираничных близких, тяжелые заболевания или обстоятельства, которые заставляют усомниться в своей значимости или идентичности. Все эти состояния могут быть записаны в психике, как глубокое чувство того, что ничего нельзя поделать с этой реальностью. Поэтому, травмирующие события (разрушающие состояние благополучия, умоляющие собственную ценность, лишающие ощущения управления своей жизнью, лишающие чувства собственной эффективности, изолирующие от фигуры привязанности) могут реактивировать депрессивное состояние.
2. Идентификация с депрессивными родителями.
Анна Фрейд писала:«Дети депрессивных матерей, стремясь к единению с ней и к гармонии, делают это не с помощью собственного развития, а через продуцирование в себе душевного состояния матери» 3. Вторичная депрессия, вызванная нарциссическим расстройством. По "кохутовской версии" нарциссизма (травма) депрессия возникает: а) непосредственно из-за глубокого и постоянного чувства собственной беспомощности-бессилия, из-за невозможности удовлетворить свои желания, реализовать цели, от столкновения с реальностью, которая из-за слабой репрезентации самого себя кажется подавляющей;
б) опосредованно, как следствие защит: например, ради защиты от ситуаций, связанных с переживанием стыда, может формироваться фобическое избегание, отречение от межличностных контактов, от желания привязанности, от опыта обучения с последующим обеднением ресурсов Я и потерей возможностей в реальной жизни.
По "кернберговской версии"(деструктивный нарциссизм) депрессия появляется тогда, когда чувство всемогущества (проявляющееся в отрицании собственных пределов и в игнорировании реальности) терпит крах. В таком случае депрессия будет следствием повреждения деструктивного нарциссизма со стороны межличностных отношений, самосохранения и включенности в реальность.
Агрессия и депрессия
некоторые из существующих точек зрения по этому вопросу: а) агрессия, как универсальное условие, необходимое для всех депрессий, и как их ундаментальная причина. М. Klein (1935, 1940) является наиболее радикальным представителем этой позиции; б) агрессия, как важный фактор в некоторых видах депрессии, но наиважнейшая и универсальная причина депрессий - падение самооценки из-за фиксации на переживании беспомощности-бессилия (Bibring, 1953); в) агрессия, как защита, вторичный феномен, возникающий в ответ на разочарование во внешнем объекте, разочарование, которое вызывает нарциссическую боль и гнев (Kohut 1971, 1977).
Агрессия и повреждение внутреннего объекта
Абрахам, а затем Кляйн настаивали на том, что агрессия разрушает объект. Если портится или разрушается внешний объект, это так же влечет за собой разрушение внутреннего объекта, поскольку утрата ценного, стимулирующего внешнего объекта, погружает человека в мир отсутствия репрезентаций. Этот пустой мир сравнивается с другим воображаемым миром, полным идеальных недостижимых объектов. Агрессия, направленная против внутренней репрезентации внешнего объекта может быть так же направлена на объект «нарциссического обладания» или на «объект нарциссической активности».
Под «нарциссическим обладанием» мы понимаем какой-либо объект (человека или вещь), чья ценность или чья потеря ценности непосредственно воздействует на репрезентацию самости. «Нарциссическим обладанием» может быть дом, автомобиль, значимость супруга (и), друга, группы или института, к которому принадлежит субъект. Мнение о собственной ценности формируется с помощью этих объектов посредством механизма частичных идентификаций. Это мнение может быть как позитивным, так и негативным.
«Объект нарциссической активности» это то (тот), что (кто) позволяет субъекту реализовывать определенную активность, соответствующую нарциссическим ценностям. Любая работа, профессия или хобби, подразумевающая реализацию нарциссически значимой функции будет включать в себя «объект нарциссической активности».
Однако нарциссическая депрессия - это не единственное возможное следствие или результат агрессии в отношении объекта. Атаки на внешний или внутренний объект могут приводить к депрессии, в которой вина играет определяющую роль. Что проявится - депрессия, основанная на вине или нарциссическая депрессия, зависит от того, какие черты преобладают в структуре личности субъекта. Конечно, существуют такие депрессивные расстройства, при которых мы обнаруживаем некую смесь этих двух измерений (вины и арциссизма). Например, если некто атакует объект, он может чувствовать вину и одновременно чувствовать себя плохим, терять удовлетворение от соответствия своему хорошему эго-идеалу. В работах Фрейда существует как минимум четыре условия, способных генерировать чувство вины:
а) Вина, основанная на качестве бессознательных желаний, может быть понята, как естественное следствие атаки на объект. Это положение было развито Кляйн и Абрахамом; Идентификация - важный источник не только характерологических черт, а так же и симптомов, в том числе чувства вины.
б) Вина из-за посылов Суперэго в отношении желаний. в) Вина в связи с идентификацией с важным объектом.
г) Вина, как следствие итроекции критики, направленной на объект. Рассматривая изучаемый предмет с этой точки зрения, было бы уместно вспомнить Fairbairn и его концепцию защитного типа вины. Ребенок, отчаянно нуждающийся в любви и чувстве защищенности, предпочитает чувствовать, что плох он, а не окружающие его плохие объекты или то, что он брошен ими. В общих словах, вина, как защитное образование может быть сформирована, как средство, чтобы вернуть себе активную позицию, иметь контроль над событиями, это может быть психическая стратегия, чтобы противостоять травматичным ситуациям. Защитная фантазия может быть такой: «Это моя вина... соответственно, я могу что-то исправить, я не нахожусь во власти неизбежных ситуаций».
Тревоги и преследования.
Другое условие, которое может вызывать депрессию -это персекуторные тревоги, проистекающие из реальных ситуаций преследования субъекта или возникающие вследствие проективной идентификации собственных импульсов субъекта, или из ранней идентификации с родителями, которые живут в воображаемом мире, наполненном опасностями и преследующими объектами.
В любом их этих случаев, персекуторные тревоги могут продуцировать и поддерживать депрессивное расстройство благодаря последствиям, которые возникают в психике (под влиянием этих тревог): нарушения в развитии Я, в межличностных отношениях и отношениях с реальностью в целом. Защиты, которые включаются, чтобы уменьшить чувство преследования - это фобическое избегание, мазохистическое поведение ради успокоения окружающих объектов посредством отказа от достижений в реальности; обсессивные ритуалы и т.п. Все это серьезно ограничивает возможности субъекта и заставляет чувствовать себя бессильным, беззащитным перед своей же психикой, перед реальностью и перед своими же желаниями. Депрессия прекращается, когда эти патогенные условия не оказывают более влияние на субъекта.
Дефициты Эго.
В некоторых случаях, чувство бессилия перед желанием реализовать собственные желания является результатом реального дефицита возможностей, а не только следствием расстройства репрезентации самости. Примером могут служить определенные типы патологического горевания. В таком случае, после потери любимого человека (смерть, развод и т.п.), работы, места жительства, обнаруживается неспособность человека установить связь с новым объектом, который бы заменил старый. Это связано с прогрессирующей идеализацией утраченного объекта уже после его потери. Будто бы создается воображаемый рай -то, что гипотетически могло бы существовать в прошлом, если бы жизнь не была так жестока.
Взаимодействие между различными факторами.
Несмотря на то, что до сего момента я описывал различные, независимые пути, каждый из которых может привести к определенному типу депрессии (5), возможно, и так бывает не редко, что эти пути сочетаются, образуя сложное сочленение. Сочетание факторов может быть таким:
1) сочетание комплиментарных факторов, другими словами - депрессия может быть результатом одновременного действия различных факторов, действующих параллельно;
2) последовательное воздействие факторов, когда детерминирующий фактор запускает последующие и активизирует системы защит, которые активизируют следующий фактор, который в свою очередь запускает следующий или укрепляет предшествующий. иллюстрации последовательного воздействия факторов:
а) Идентификация с депрессивными родителями (которая сама по себе может продуцировать хроническую депрессию) может вызывать у субъекта чувство, что другие люди сильнее его, это вызывает страх перед окружающими, который ведет к умалению своих достижений ради задабривания преследователей. Это вызывает провалы в достижении нарциссического удовлетворения, что в свою очередь приводит к усилению переживания бессилия, забрасывая в острую и более тяжелую депрессию по сравнению с изначальной;
б) Нарциссическое расстройство со скудной саморепрезентацией без депрессии приводит к защитной агрессии (очернение объектов, например) ради обеспечения чувства силы и значимости. Эта агрессия может стать (как было описано раньше) причиной депрессии. Либо скудная репрезентация себя самого приводит к дефициту ресурсов Эго, которые, однажды давшие о себе знать, усиливают чувство низменности и неспособности реализовать желания, определяющие жизнь субъекта;
в) Агрессия посредством проективной идентификации вызывает персекуторные тревоги, которые в свою очередь вызывают фобическое избегание или мазохистическое поведение или дефициты Эго, что в свою очередь нарушает нарциссический баланс, приводя к нарциссической депрессии;
г) Защитная вина, возникающая для избегания преследования или ради иллюзии, что реальность находится под контролем, приводит к мазохистическим фантазиям и поведению, преуменьшению себя, что создает почву для дефицитов Эго, приводит к неудовлетворительным отношениям и, в конечном счете, к депрессии. В этом случае депрессия возникает не из-за вины, а как следствие активизированных защит.
Использование и развитие интегративной модели депрессивных расстройств.
Развитие интегративной модели для депрессивных расстройств следует воспринимать, как попытку создания новых понятийных конструкций в надежде получить от этого различные преимущества. В первую очередь, эта модель могла бы нам предоставить широкое пространство, которое позволило бы включить в себя все известные исследования депрессии. Так например, М. Кляйн выстраивала свой анализ главным образом вокруг агрессии, вины, депрессии и внутренних патогенных факторов в этиологии депрессии. Кохут, в противоположность ей фокусировал свои исследования на связи нарциссических дефектов, отодвигая роль агрессии и внутреннего конфликта на задний план. Ferenczi, Balint, Winnicott (если оставить в стороне важные различия между ними) выделяли роль окружения. Bowlby многократно подчеркивал огромную значимость потери фигур привязанности. Blatt дифференцирует два подтипа депрессии -интроективный и анаклитический - в зависимости от того, какое преобладает измерение - самоопределения или отношений, то есть тенденция искать автономию, умение опираться на самого себя и устанавливать границы с окружением или тенденция поиска отношений.
Во вторую очередь, если использовать для диагностики и описания личности и ее патологии не законченные (закрытые) категории, а результат совокупности и взаимодействия различных факторов (измерений) , это позволит нам принимать в расчет многочисленные данные, которые мы наблюдаем в аналитической ситуации. Например, могут быть учтены такие измерения, как - либидо и агрессия, нарциссические тревоги, обеспокоенность по поводу благополучия или тенденция подчиняться/ доминировать в отношениях, самоопределение/ отношения, измерение пространства привязанности, способность к ментализации (Fonagy, 2001), или измерение саморегуляции, переживание самости, измерение символического мышления...
В-третьих, интегративная модель позволит нам размышлять над уместными и результативными интервенциями в зависимости от подтипа депрессии. Психоаналитические интервенции, уместные в каком-то одном случае депрессии могут быть патогенными в другом. Например, существует два, весьма отличных друг от друга, направления интервенций: одна центрирована вокруг агрессивных желаний, другая -вокруг ошибок родителей, от которых страдает пациент. Если настаивать на предположительных агрессивных желаниях пациента, в то время как его депрессия является следствием навязанного значимыми близкими самоощущения виновности и дефектности, это может усугубить имеющуюся депрессию. Таким образом, мы может повторить то, что значимые близкие постоянно транслировали пациенту, а именно - то, что «он злой и плохой». Не существует людей без бессознательных агрессивных желаний, но в данном случае важно понимать, какую роль в происхождении депрессии играют эти желания - они являются ее источником или вторичны, защитны по отношению к этой депрессии.
Было бы так же неадекватно опираться на предположение о роли провалов родителей и об отсутствии необходимого идеализированного родительского образа в происхождении депрессии, если она проистекает от деструктивного нарциссизма или если депрессия является следствием соперничества с родителями (эдипального или доэдипального). В этих случаях, придание значимости провалам родителей может привести к риску усиления параноидной тенденции пациента, то есть к усилению проецирования невыносимого в себе или к усилению проецирования дурного из-за внешних фрустраций.
Иногда депрессия является результатом избытка отражений со стороны родительских фигур или следствием их идеализации (и идентификации с ними). В таком случае человек может чувствовать себя исключительным, это заставляет его игнорировать реальность, не видеть свои ограничения и продолжать пытаться осуществлять свои желания без осторожности. Такие мегаломанические репрезентации вызывают депрессию, когда человек сталкивается с повторяющимися неожиданными для него неудачами в реальности.