Главы из книги «Модели безумия»
Изобретение «шизофрении»
КРИЗИС ПСИХИАТРИИ
К изобретению шизофрении причастны Эмиль Крепелин и Эуген Блейлер - два «прадеда» современной психиатрии. Их вклад подвергался критике ранее (например, Bentall, 1990; 2003; Boyle, 1990). Моим намерением здесь является показать то, каким образом их изобретение являет собой продолжение исторической мысли, социального контроля и вредоносного лечения, скрытых под различными теориями о помощи неполноценным индивидам (см. Главу 2).
В течение XIX века медицина добилась впечатляющего прогресса. Естественно, можно понять мотивацию попытки обеспечить такой же прогресс и в области изучения безумия. Новые категории, описывающие душевные болезни, были уже созданы, но психиатрия всё ещё в достаточной степени следовала научным принципам и прекращала использовать их, если эти категории оказывались бесполезными. Тем не менее, психиатрия не могла себе позволить отказ от поисков «психических болезней», поскольку от этого зависело само ее существование как медицинской дисциплины.
В 1822 году Бэйль (Bayle) обнаружил действительно физиологическую причину одной из форм безумия. Обнаруженное им повреждение мозга при «dementia paralytica» (паралитической деменции), как выяснилось позднее, было сифилисом. Это дало надежду на то, что появится возможность обнаружить и прочие «психические болезни». Тем не менее, по словам самого Блейлера (1924): «После того, как был исключен парез… теоретическая психиатрия в течение 70 лет стояла на месте, беспомощная, перед лицом хаоса наиболее распространенных психических заболеваний» (стр.372). К концу века психиатрии срочно понадобилось какое-либо открытие.
Как написал один из биографов: «Крепелином двигала, прежде всего, одна цель - продвижение психиатрии» (Jelliffe, 1932: 764). Он обеспечил финансовую поддержку своей миссии:
«Крепелину удалось получить от Фонда Рокфеллера 250 000 долларов на разработку своего проекта. Это был первый подарок упомянутой организации исследовательской работе, проводимой в Европе. Очевидным подарком Фонда Рокфеллера стала более высокая сумма в 325 000 долларов, выданная при условии, что исследование будет проходить при строгом соответствии фундаментальной идее Крепелина» (Jelliffe, 1932: 768).
По всей вероятности, мы никогда не узнаем, есть ли какая-либо связь между тем, что Рокфеллера владели нефтяной индустрией, открытием возможности производить лекарства из продуктов переработки нефти и вышеупомянутым условием в контракте Крепелина.
ЭМИЛЬ КРЕПЕЛИН
Результаты
Задача, стоявшая перед Крепелином в Германии, была аналогична той, с которой столкнулись все остальные исследователи в попытках создать классификацию и которую они не смогли решить: объединить в одну группу модели поведения, причиной которых могла быть какая-либо физиологическая патология. Предприняв свою первую попытку в 1893 году, он заявил, что ему удалось выявить группу людей, ухудшение состояния которых началось в раннем подростковом возрасте и неотвратимо продолжалось до тех пор, пока не привело к «постоянному состоянию психологической слабости». Отсюда родилось и название «dementia praecox» или «раннее слабоумие» («praecox» означает «ранний»).
Многие из моделей поведения, которые он категоризировал как симптомы раннего слабоумия, ранее отмечались другими изобретателями двух других заболеваний: кататонии и параноидного слабоумия («catatonia» и «dementia paranoids»). Он создал конгломератное заболевание путям объединения и переименования двух других. Сделал он это несмотря на тот факт, что проблемы многих людей, которых называли «кататоники» или «параноики», начались не в подростковом возрасте, и к тому же, не привели к слабоумию.
Состояние некоторых из них даже улучшилось. Крепелин не заявлял, что вылечил их. Его изобретения или не существовало, или у тех, кто поправлялся, не было раннего слабоумия. В 1913 году он заявил:
«Несомненная неправильность моей прежней классификации еще раз заставила меня предпринять попытку осуществить группирование более естественным образом... Случаи, когда пациенты поправлялись, не принимались в расчет из-за всё ещё присутствующей неопределенности, и мы включили лишь те случаи, которые привели к серьезному слабоумию» (Kraepelin, 1913: 89-90).
Он заявил, что обнаружил неизлечимое дегенеративное заболевание. Когда люди, которые по его утверждению, страдали этим заболеванием, поправлялись, то он заявлял, что у них этой болезни не было. Таким образом, он сформировал группу лиц, чье состояние не улучшалось, и использовал их в качестве свидетельства того, что болезнь существует. Это «обходная логика» или, если быть менее корректным, просто абсурд. Американский психолог Гарри Салливан (Harry Sallivan, 1927) с недовольством отметил: «Диагноз, который Крепелин ставил по результату, является большой ошибкой, которая ведет к сильному ретроспективному искажению данных, вместо того, чтобы пользоваться внимательным наблюдением и умозаключениями» (стр.760).
Крепелин неоднократно изменял правила определения тех, кто страдает ранним слабоумием. Каждый раз, когда он это делал, он заявлял, что обнаружил более естественный способ группирования, создавая иллюзия открытия там, где на самом деле присутствовала лишь бессмысленная рекатегоризация.
Симптомы
Крепелин не мог дожидаться результатов, прежде чем ставить диагноз. Всё, что ему оставалось делать, как и всем его предшественникам - это составлять списки моделей поведения, применяя к ним названия медицинского характера. Затем он заявлял, что доказал существование раннего слабоумия, при этом указывая на то, что люди, страдающие этим заболеванием, проявляли описанные им симптомы.
Когда он занялся кататонией и паранойей, то результатом этого стало создание в общей сложности 36 групп «психических» симптомов и 19 типов соматических симптомов. Симптомы одного пациента могли отличаться от того, что наблюдалось у другого, при этом будучи абсолютно отличными от симптомов третьего. Предположительно все они страдали одним заболеванием. Подобные заключения известны как «дизъюнктивные» (взаимоисключающие) и выходят за рамки научного процесса (см. Главу 5).
Крепелин утверждал: «Мы вправе рассматривать как минимум большинство клинических картин, собранных здесь, как проявление единого патологического процесса, хотя внешне они часто могут сильно отличаться друг от друга» (стр.3). Перечислив наиболее значимые особенности заболевания, он признал, что у некоторых пациентов нет никаких из этих признаков:
«Конечно же, эти признаки не с полной явью выражены в каждом отдельном случае, но если мы вспомним общий опыт исследователей, то поймем, что невозможно выявить какое-либо состояние, если не принимать во внимание присутствие незаметных связей» (Kraepelin, 1913: 255).
Итак, если Вы не замечаете этих признаков, то значит, что Вы просто недостаточно внимательны. Даже после серьезных усилий Вы не можете заметить «незаметного», это отнюдь не означает, что этого там нет. Он признает, что «бывает очень сложно не только сделать правильный вывод относительно диагностической значимости подобных отклонений, но даже признать сам факт их существования» (стр.257).
Причины
Крепелину было необходимо выявить физическую патологию, чтобы провести связь между ней и симптомами. Однако, по его собственному признанию, причины «в настоящее время всё ещё покрыты непроницаемой пеленой» (Kraepelin, 1913: 224). Ключевым словами здесь являются - «в настоящее время». Эти же самые слова с тех пор всегда использовались исследователями, которые всегда находились на самом пороге открытия биологической причины шизофрении.
Крепелин (1913) начал восьмой выпуск своего издания «Psychiatrica» (в котором раннее слабоумие не было единственным описанным заболеванием) так: «Ряд патологических картин, приведенных здесь вместе, объединены термином "эндогенное слабоумие" с одной лишь целью - для предварительного изучения» (стр.1). Однако психиатрии срочно было необходимо нечто большее, чем «предварительное изучение» и «непроницаемая пелена». И Крепелин предложил другой и весьма оригинальный способ переименовать вещи:
«Таким образом, если одно название… заменить другим, то можно надеяться, что с ним не произойдет того же, что и с множеством прочих названий подобного рода; и это касается непосредственно раннего слабоумия, в том смысле, что название будет описывать природу заболевания с той точки зрения, которая впоследствии окажется сомнительной или неверной» (Kraepelin, 1913: 4).
Он открыто предлагал, таким образом, использовать «название, которое бы ничего не выражало» (стр.4). Заявление об открытии нового заболевания без выявления конкретных симптомов, без определения времени возникновения или протекания заболевания, а также не имея ничего конкретного относительно определенной причины - всё это противоречит основным правилам медицинской науки. Предложение же использования бессмысленных названий с той целью, чтобы избежать выводов, которые могут подвергнуться сомнениям, ставит труд Крепелина вообще за пределы науки в целом.
ЭУГЕН БЛЕЙЛЕР
В 1911 году Эуген Блейлер, работавший в Швейцарии, опубликовал знаменитый труд «Dementia Praecox or the Group Schizophrenias» («Раннее слабоумие или группа шизофрений»). Он разделил многоголовое чудовище Крепелина на несколько небольших зверей. Он также расширил изобретение Крепелина, заявив, что «сегодня мы включаем в эту группу пациентов, которых нельзя назвать слабоумными и которые не подвергались заболеванию исключительно в раннем возрасте» (Bleuler, 1911: 7). Он сделал явными те критерии, по которым можно было понять, было ли обнаружено заболевание:
«Мы должны задать себе вопрос: как симптом связан с другими симптомами и анатомическими проявлениями, при каком течении заболевания, а также какие причины его вызывают? … Именно ответы на эти вопросы могут дать нам представление о заболевании» (Bleuler, 1911: 273).
Результаты
Блейлер отказался от идеи о том, что каждый, страдающий этим заболеванием, обязательно в итоге придет к слабоумию. К чему же привели его поиски иного прогноза?
«Невозможно описать все возможные пути протекания шизофрении» (Bleuler, 1911: 328).
А что насчет взаимосвязи между результатом и симптомами?
«Мы не обнаружили никакой взаимосвязи между начальными симптомами заболевания и степенью сложности исхода болезни» (Bleuler, 1911: 261).
Симптомы
Блейлер понимал, что простое придумывание названий и перечисление симптомов не имеет ничего общего с обнаружением заболевания:
«Такие термины, как острая паранойя, острое галлюцинаторное помешательство, психическое помешательство, а также мания и меланхолия… сами по себе не означают "заболевания". Тот или иной специалист исключительно по своему собственному усмотрению создал не только названия, но и целые идеи, в зависимости от того, какой из симптомов показался ему наиболее серьезным… Мне потребовалось бы слишком много времени для того, чтобы я смог выразить всё то неприятное, что следовало бы сказать об этих идеях… Симптом, независимо от того, является он психическим или физическим, не является болезнью, равно как не является таковой и целый комплекс симптомов» (Bleuler, 1911: 272-273).
Поскольку комплекс симптомов не является заболеванием, Блейлеру необходимо было продемонстрировать некоторую связь между симптомами и причинами. Однако он признал, что «анатомические проявления не имеют взаимозависимости со степенью сложности выраженных симптомов» (стр.462). Это неудивительно, поскольку «мы еще не знаем наверняка основных симптомов шизофренической болезни мозга» (стр.349). Не было даже никаких анатомических проявлений.
Причины
«Патология шизофрении не дает нам представления о том, где следует искать причины заболевания. Непосредственный поиск конкретных причин или факторов также ничего нам не дал» (Bleuler, 1911: 337).
«Мы не знаем, что из себя в действительности представляет процесс протекания шизофрении» (Bleuler, 1911: 466).
Блейлер не смог ответить на все вопросы, на которые, по его утверждению, необходимо получить ответы, прежде чем заявлять об открытии заболевания.
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ НАРУШЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ НОРМ?
Если изобретение Крепелина и Блейлера не является заболеванием, то что это? Самым первым видом лечения душевнобольных всегда был контроль поведения, неприемлемого для тех, кто располагал властью, позволявшей определять и насаждать социальные нормы. Ниже приведены примеры из сотен описанных «симптомов» «заболевания».
Поведение
«Они ведут себя свободно и непринужденно, смеются над серьезными вещами, бывают грубы и неучтивы в отношении старших, вызывающе ведут себя по отношению к ним, теряют умение контролировать себя и чувство достоинства; они ходят неопрятными и в грязной одежде, не моются и не ухаживают за собой и могут войти с горящей сигаретой в церковь» (Kraepelin, 1913: 34).
«Потеря вкуса часто проявляется в их выборе необычного сочетания цветов и несуразных форм» (Kraepelin, 1913: 55).
«Недостаток чувства стыда проявляется в неуместном обнажении частей своего тела, совершении действий сексуального характера прилюдно, а также в непристойных беседах и предложениях по отношению к другим людям, равно как и в постыдной мастурбации» (Kraepelin, 1913: 34).
«…чаще у девушек, отмечается раздражительность, обидчивость, возбудимость, нервозность, равно как своеволие и тенденция к нетерпимости… [и] также пациентов, чаще это бывают мужчины, которых отличает покорность, добрый нрав, совестливость и прилежание, а также приличное поведение, причем они не следуют никаким детским шалостям и озорству» (Kraepelin, 1913: 236).
«Пациенты праздно сидят и ни о чем не думают, так же как ничем и не занимаются» (Kraepelin, 1913: 37).
«Пациенты влюбляются в своих соседей по палате, независимо от их пола, неприятного и даже отвратительного вида» (Bleuler, 1911: 52).
«Для пациента нет практически никакой разницы с кем он общается: будь то высокопоставленное лицо или человек с менее высоким положением, мужчина или женщина» (Bleuler, 1911: 49).
«Гебефреник, чья речь оставалась непонятной, держал мундштук для сигар у рта другого пациента, страдающего мышечной атрофией… Он делал это с терпением и неустанностью, несвойственными любому нормальному человеку» (Bleuler, 1911: 48).
«Извращения, подобные гомосексуализму и прочим аномалиям, часто заметны в поведении пациентов и в их манере одеваться» (Bleuler, 1911: 188).
Чувства
«Уплощение эмоций» или «неадекватный аффект» были основными симптомами шизофрении. Если человек испытывал два противоположных чувства, то это также считалось ненормальным, и подобная «двойственность» была определяющей особенностью шизофрении. Хорошая способность хранить воспоминания также считалась симптомом:
«Даже спустя десятилетия… тончайшие детали сексуальных переживаний, смущение, боль или ревность, могут проявиться у них во всей той живости и яркости, которых мы никогда не увидим у здоровых людей, если попросим их вспомнить прошлое» (Bleuler, 1911: 46).
Мысли
Необычные мыслительные процессы - это те «неверные пути мысли», которые «являются показателем шизофрении» (Bleuler, 1911: 25). Они неверны, поскольку они есть «те самые пути, которые отклоняются от реального переживания» (стр. 354). Поскольку «мысль», по определению, есть часть переживаний человека, то чьим же переживанием является то самое, от которого отклоняются эти мысли?
Крепелин (1913г.) определял «непоследовательность мыслей» и с точки зрения того, может ли психиатр понять то, что сказано, особенно выделяя «ту самую непонятную бессвязность» (стр.20). Вместо того, чтобы порекомендовать включение курса по изучению необычного мышления в программу обучения психиатров, он добавил «бессвязность» в список симптомов.
Блейлер (1911г.) нашел, что два типа мышления являются особенно спутанными или, как он это понимал, являются примерами «нарушения ассоциаций»: «Две случайно столкнувшиеся идеи объединяются в одну мысль» и «Склонность придерживаться определенной идеи, к которой пациент возвращается снова и снова» (стр.14).
(Он сам постоянно придерживался этих двух типов мышления, объединяя массу различных недопустимых моделей поведения в одну мысль - шизофрению, и, несмотря на всё противоречие фактов, снова и снова возвращался к той же самой идее).
Совмещение разных идей с целью образования новых идей является «торговой маркой» художников и философов. Непреклонная приверженность своему убеждению характерна для религиозного или политического энтузиаста. Неужели Блейлер, обойдя изобретателей несуществующих заболеваний, также обошел художников и энтузиастов? Не совсем так:
«Поэты и музыканты также должны быть более впечатлительны, чем остальные люди, и это качество мешает в обыденной жизни, зачастую влияя на серьезность заболевания» (Bleuler, 1924: 172).
«Многие шизофреники проявляют глубокие и яркие эмоции, по меньшей мере, в некоторых аспектах. Многие из них активно пишут, пытаются усовершенствовать мир, являются фанатиками здорового образа жизни или основывают новую религию» (Bleuler, 1911: 41).
Похоже, что Блейлер понимал разницу между медицинскими симптомами и отклонением от социальных норм:
«Нигде больше вопрос "Болен или нет" не ставится столь часто и столь строго, причем нигде более последствия этого суждения не будут столь серьезны, как в случае с психическими болезнями. Но данный вопрос ложен… И еще более бессмысленным является вопрос о здоровье или нездоровье там, где мы имеем дело ни с чем иным, как с отклонением от нормы» (Bleuler, 1924: 170).
И всё же, если мы взглянем на список неприемлемых моделей поведения и переживаний, составленный Крепелином и Блейлером, то он окажется пугающим. Что же остаётся? Что можно считать здоровьем? Мы должны быть гетеросексуальными, следовать жестким правилам для мужчин и для женщин, повиноваться тем, кто стоит выше нас, хотеть работать, любить определенные цветовые комбинации, не испытывать слишком много или мало чувств, не интересоваться никакими новыми идеями, не выказывать слишком много сострадания к другим людям, хорошо себя вести (но, если Вы мужчина, не слишком хорошо), не писать слишком много стихотворений или не играть слишком много на музыкальных инструментах, не стараться изменить мир, и, к тому же, мы должны разговаривать так, чтобы даже психиатры нас понимали.
ГЕНЕТИКА
Крепелин и Блейлер желали доказать не только то, что все эти модели поведения являются симптомами, но также и то, что болезнь генетически обусловлена.
Они пытались найти свидетельства тому в семьях «шизофреников», и расширяли свою диагностическую «сеть» настолько, чтобы поймать в нее как можно более широкий спектр моделей поведения:
«Среди братьев и сестер пациентов мы обнаружили поразительных субъектов, преступников, людей со странностями, проституток, самоубийц, бродяг, испорченных и потерянных лиц, и все они представляют ту группу, в которой более или менее вероятна степень возникновения выраженного раннего слабоумия» (Kraepelin, 1913: 234).
«Чаще всего в семьях можно найти шизоидных личностей, лиц замкнутых, подозрительных, неспособных к ведению дискуссии, унылых и скучных, но в то же время обидчивых, людей, которые по-своему преследуют какие-то призрачные цели, пытаются улучшить мир и т.д.» (Bleuler, 1911: 391).
Имея подобный расширенный диапазон моделей поведения, Блейлер нашел свидетельства «генетической обремененности в 90% семей, о которых шла речь. Блейлер признавал, что те же самые свидетельства «обремененности» были обнаружены в 65% случаев с людьми, которые считаются «здоровыми». Тот факт, что у «странных» родителей «странные» дети, еще не говорит о генетике, поскольку любое сходство можно объяснить с точки зрения перенятых моделей поведения и общих условий проживания (см. Главу 7). Блейлер признавал:
«Если кто-нибудь предположит, что подобное количество случаев заболевания в группе членов одной семьи вызвано изменением психических или физических факторов в общественной жизни, то мы не сможем опровергнуть этого» (Bleuler, 1911: 337).
ИГНОРИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО КОНТЕКСТА
Любое поведение можно представить как симптом психического заболевания, если его сочтет таковым признанный специалист. Если же поведение представлено как бессмысленное или странное, то это только упрощает задачу. Эффективным способом сделать это является игнорирование социального контекста.
Заточение
Одной из реальностей, в которой оказывается большинство тех, чье поведение оценивается как признак шизофрении, является заточение. Некоторые люди расстраиваются, если оказываются под замком. «Можно каждый день видеть, как пациенты пачкаются или рвут на себе одежду, "потому что их не пускают домой"» (Bleuler, 1911: 24). Это рассматривается как паранойя:
«Преследуемые по закону недовольны своими условиями содержания, считая их источником гонений… Но это отличается от того негодования, которое часто выражают люди, содержащиеся в учреждениях, по поводу ограничения их свободы и прочих неудобств, которые неизбежно сопряжены с лечением» (Bleuler, 1911: 48).
В качестве примера симптома «неустойчивого внимания» Блейлер (1924) пишет: «пациенты, которые в течение длительного времени не могут вообще сконцентрировать свое внимание ни на чем, вдруг способны разработать сложный план побега» (стр. 385). Столь разумное поведение можно выдать за симптом шизофрении только в том случае, если не принимать во внимание самое важное в жизни человека. В качестве иллюстрации «бессвязного, непонятного бормотания» Блейлер приводит следующее письмо:
«Там, в кузнице, всё не очень хорошо. Это не приходской дом и даже не богадельня, но это место, где шумно, там много злости и негодования - солнце - плач свыше, который слышно круглый год. Много землевладельцев, болтунов или нищих пьяниц из Талвела, Аддисвейла, Албиса, Зальца, Сина, Рорбача, Рорбаса так никогда не вернулись домой и т.д. и т.п. Приветствую всех живых. Моих родных больше нет» (Bleuler, 1911: 31).
Если вспомнить социальный контекст, то здесь можно увидеть некоторые утверждения, которые можно понять:
- Учреждение является не тем, чем его считают большинство людей.
- Многие из людей, находящихся здесь, негодуют.
- Здесь под замком находятся много разных людей.
- Надежда на освобождение минимальна.
- Находясь в заключении, человек не чувствует себя особо сильным и энергичным.
- Поскольку я нахожусь здесь, значит, вся моя семья умерла, или же я чувствую, что моя семья меня бросила.
Психиатр
Еще одно явление, которое имеет место в больницах - это всесильные доктора, которые задают вопросы, чтобы определить Ваше безумие. Только проигнорировав это, а также то негодование, которое этим вызвано, Крепелин мог включить всё перечисленное в свой список симптомов.
«Часто пациенты всё отрицают: "Это их личное дело", "Это никого не касается", "Людей таким образом подвергают перекрестному допросу", "Им здесь не место, они не имеют права требовать объяснений". Один пациент сначала потребовал, чтобы доктор показал ему дипломы, чтобы он мог знать, с кем ему предстоит иметь дело» (Kraepelin, 1913: 49).
Сопротивление тем, кто обладает властью, также является симптомом:
«Когда пациентам необходимо вставать с постели, они хотят лежать; если они должны идти спать, то они не хотят этого делать. Они не желают одеваться, снимать одежду, идти есть или вставать из-за стола ни по распоряжению, ни согласно заведенным в больнице правилам. Однако они часто совершают все эти действия вне отведенного для этого времени или против воли на то окружающих» (Bleuler, 1924: 406).
Крепелин замечает:
«Существует иная форма неподчинения внешним влияниям, и она возникает абсолютно спонтанно, не имея под собой идейного или эмоционального основания. Это абсолютный негативизм, неправленый прямо противоположно тому, что необходимо делать, и вряд ли можно его интерпретировать как-то иначе… Когда пациент начинает петь, если ему сказано молчать, или когда он идет назад, в то время как ему надо идти вперед, то трудно найти здесь какие-либо объяснение с точки зрения разумного объяснения или эмоций» (Kraepelin, 1913: 48).
Альтернативной интерпретацией является преднамеренное упрямое реагирование на то, когда пациенту говорят есть, спать, одеваться, говорить, молчать и, наконец (некоторые подумают, как подобное может относиться к условиям больницы), шагать.
Имеются и прочие примеры моделей поведения, которые психиатры причисляют к «безумным»:
«Пациенты не замечают противоречий в том случае, если мы принимаем их отрицательные ответы за положительные. Я спросил пациента: "Ты слышишь голоса?", на что он ответил отрицательно. Тогда я продолжил: "Что они тебе говорят?". "Ой, массу всякого"» (Kraepelin, 1913: 54).
Можно видеть, что тот, кто задает данные вопросы, не отличает отрицательные ответы от положительных (последние, возможно, являются результатом желания успокоить влиятельного вопрошающего). Можно сказать, что данная неспособность является симптомом «психиатрического слабоумия» («dementia psychiatrica»). Среди признаков заболевания также можно упомянуть одинаковое время начала заболевания - приблизительно с тех пор, как человек начинает заниматься профессией психиатра. Кроме того, это нарушение отмечается в семьях, что позволяет сделать вывод о его генетической передаче. Но полагать так было бы глупо.
Очередным примером странного поведения, которое можно объяснить влиянием специфических действий психиатров, является симптом «восковой гибкости»:
«Самое явное нарушение легко можно видеть в группе, изображенной на рис. 3, где собраны вместе пациенты, страдающие ранним слабоумием. Их свободно положили в определенные позы и оставили лежать таким образом, причем некоторые из них лукаво улыбались, а некоторые сохраняли строгость на лицах» (Kraepelin, 1913: 53).
Несмотря на то, что пациентам придавали подобные позы действительно психиатры (чтобы проверить наличие у них симптома, выражающегося в том, что они останутся в той же позе), тот факт, что они сохраняли данные позы, понимается исключительно как симптом, а не следование приказу. Крепелин спрашивает их о том, почему они так делают, и получает ответ: «Потому что так приказано», «Потому что Вы так хотите», «Я следую Вашему приказу» (Kraepelin, 1913: 38-39).
Вот симптом «автоматического послушания»:
«Он постоянно показывает язык, если ему говорят сделать это, даже несмотря на то, что перед ним держат иглу и колют его язык, что доставляет ему боль, о чем можно судить по выражению его лица» (Kraepelin, 1913: 38).
Принуждение к признанию безумия
Кроме принуждения - включая конкретные указания - к безумному поведению, имело место также принуждение к тому, чтобы признать у себя наличие психического заболевания:
«Часто обсуждаемым критерием заболевания является критерий представления самого пациента о заболевании. Те, кто говорят о своих бредовых идеях и странном поведении во время приступов как о патологическом явлении… имеют все основания быть признанными вылеченными, в то время как обратное есть явное подтверждение продолжению болезни» (Bleuler, 1911: 257).
Более того, вам необходимо было признать, что ваши проблемы не имеют никакого отношения к тем событиям, которые имели место в вашей жизни:
«Они не всегда видят болезнь там, где ее видит специалист. Они, например, осознают плохое состояние своих нервов, беспричинность своего поведения, но они всё же утверждают, что и то и другое является объяснимыми реакциями на раздражители, которые они испытывают извне» (Bleuler, 1911: 247).
Медицинское лечение или социальный контроль?
Насущным вопросом, как до изобретения «шизофрении», так и после, являлось понимание «лечения». Что это: попытки лечить заболевание или попытки подавить социально неприемлемое поведение (см. Главу 2)? Крепелин посвятил менее пяти станиц из трехсот тому, как с этим бороться. Кроме «занятости» и различных ограничений, таких как постельный режим и длительные ванны, он почти ничего не предлагает. У пациентов относительно этих мер были сильные сомнения:
«Пациенты не желают оставаться в ванной, а всегда выпрыгивают, проделывая различные кульбиты, рискуя сломать себе шею, а также катаются по полу. Еще можно попробовать успокоить пациентов с помощью успокоительных средств Nyoscine, Sulphonal, Trional, Veronal, с тем, чтобы они могли оставаться в ванной» (Kraepelin, 1913: 257).
На данном этапе истории шизофрении применение медикаментов не рассматривается как лечение. Лекарства использовались для успокоения людей, а также, чтобы заставить их делать то, что им говорят. То же самое можно сказать и о другом лечении, предлагаемом Крепелином. Лейкоцитоз подразумевал введение инъекции нуклеаната натрия, чтобы вызвать лихорадку. Крепелин (1913) признает, что с медицинской точки зрения «это не давало никакого эффекта». Тем не менее, он добавляет: «Под воздействием лихорадки… негативистски настроенные пациенты становятся более покорными и выполняют то, что им говорят» (стр.281-282).
Блейлер (1911) перечисляет различные формы ограничений как с помощью химических средств, так и иных. Однако он признает, что «мы не знаем никаких средств, которые могли бы излечить болезнь или хотя бы приостановили ее развитие» и «лечение шизофрении лекарственными средствами не существует» (стр.485). И всё же он рекомендует седативные средства: «Пациентам, которых в иных условиях не удается приучить к работе, к постели, к купанию, а также к нормальным условиям, эти навыки могут быть постепенно привиты под умеренным воздействием успокоительных средств» (стр.486). Его размышления относительно особо неприятного препарата, который вызывает рвоту, всё же снова наводят на мысль о том, что мера, похожая на медикаментозное лечение, на самом деле есть устранение неприемлемого поведения:
«Апоморфин является химическим веществом особого типа. В некоторых случаях состояние возбуждения можно немедленно прервать путем инъекции, вызывающей рвоту… Апоморфин эффективен как средство «обучения», в том смысле, что пациент успокаивается, при этом оставаясь в полном сознании, и тогда его можно обучить более подобающему поведению. Я не могу рекомендовать его из-за этических соображений. Но тогда я снова задаюсь вопросом о том, не менее ли этична ситуация, когда полная палата пациентов не имеет покоя из-за одного из них, находящегося в возбужденном состоянии, чем когда нарушителя принуждают к рвоте» (Bleuler, 1911: 486).
В настоящее время не многие психиатры так же искренни и честны, как Блейлер, высказываясь в отношении воздействия химических средств. Многие искренне полают, что применяемые медикаментозные средства лечат симптомы заболевания, а не оказывают транквилизирующее воздействие на людей, доводя их до состояния, когда они покорны и смиренны, отчасти или в целом ради удобства других.
Блейлер не запомнился тем, что определил критерии выявления заболевания или своей честностью относительно недостатка убедительных доказательств относительно симптомов, результатов, причин или лечения заболевания. Задолго до того, как его известная статья, опубликованная в 1911 году, была переведена на английский язык (1950), сама идея о биогенетически предопределенном заболевании, называемом «шизофрения», уже была безоговорочно принята психиатрами по всему «развитому» миру, как будто это был научный факт. Большинство из них даже не читали описания, которое давал Блейлер.
Психиатрия оправилась от кризиса. Далось это ужасной ценой - за счет миллионов тех, кто в течение целого века после этого несут на себе бессмысленное и социально уничижительное клеймо «шизофрения».
ЛИТЕРАТУРА
Bentall, R. (ed.) (1990). Reconstructing Schizophrenia. London: Routledge.
Bentall, R. (2003). Madness Explained: Psychosis and Human Nature. London: Pengiun.
Bleuler, E. ([1911]) 1950). Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (translated by J.Zinkin). New York: International Universities Press.
Bleuler, E. (1924) Textbook of Psychiatry (translated by A.Brill). New York: Macmillan.
Boyle, M. (1990). Schizophrenia: A Scientific Delusion? London: Routledge.
Jelliffe, E. (1932). Emil Kraepelin. Archives of Neurology and Psychiatry 27: 759-772.
Kraepelin, E. ([1913]1919) Dementia Praecox. In E.Kraepelin, Psychiatrica, 8th edn (translated by R.Barclay). Melbourne, FL: Krieger.
Sullivan, H. (1927). Tentative criteria of malignancy in schizophrenia. American Journal of Psychiatry 84: 759-782.
Источник: Модели безумия: Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении. /Редакторы: Дж.Рид, Л.Р.Мошер, Р.П.Бенталл./ - Ставрополь: Изд-во Возрождение, 2008. С.49-62.
Продолжение: здесь
КРИЗИС ПСИХИАТРИИ
К изобретению шизофрении причастны Эмиль Крепелин и Эуген Блейлер - два «прадеда» современной психиатрии. Их вклад подвергался критике ранее (например, Bentall, 1990; 2003; Boyle, 1990). Моим намерением здесь является показать то, каким образом их изобретение являет собой продолжение исторической мысли, социального контроля и вредоносного лечения, скрытых под различными теориями о помощи неполноценным индивидам (см. Главу 2).
В течение XIX века медицина добилась впечатляющего прогресса. Естественно, можно понять мотивацию попытки обеспечить такой же прогресс и в области изучения безумия. Новые категории, описывающие душевные болезни, были уже созданы, но психиатрия всё ещё в достаточной степени следовала научным принципам и прекращала использовать их, если эти категории оказывались бесполезными. Тем не менее, психиатрия не могла себе позволить отказ от поисков «психических болезней», поскольку от этого зависело само ее существование как медицинской дисциплины.
В 1822 году Бэйль (Bayle) обнаружил действительно физиологическую причину одной из форм безумия. Обнаруженное им повреждение мозга при «dementia paralytica» (паралитической деменции), как выяснилось позднее, было сифилисом. Это дало надежду на то, что появится возможность обнаружить и прочие «психические болезни». Тем не менее, по словам самого Блейлера (1924): «После того, как был исключен парез… теоретическая психиатрия в течение 70 лет стояла на месте, беспомощная, перед лицом хаоса наиболее распространенных психических заболеваний» (стр.372). К концу века психиатрии срочно понадобилось какое-либо открытие.
Как написал один из биографов: «Крепелином двигала, прежде всего, одна цель - продвижение психиатрии» (Jelliffe, 1932: 764). Он обеспечил финансовую поддержку своей миссии:
«Крепелину удалось получить от Фонда Рокфеллера 250 000 долларов на разработку своего проекта. Это был первый подарок упомянутой организации исследовательской работе, проводимой в Европе. Очевидным подарком Фонда Рокфеллера стала более высокая сумма в 325 000 долларов, выданная при условии, что исследование будет проходить при строгом соответствии фундаментальной идее Крепелина» (Jelliffe, 1932: 768).
По всей вероятности, мы никогда не узнаем, есть ли какая-либо связь между тем, что Рокфеллера владели нефтяной индустрией, открытием возможности производить лекарства из продуктов переработки нефти и вышеупомянутым условием в контракте Крепелина.
ЭМИЛЬ КРЕПЕЛИН
Результаты
Задача, стоявшая перед Крепелином в Германии, была аналогична той, с которой столкнулись все остальные исследователи в попытках создать классификацию и которую они не смогли решить: объединить в одну группу модели поведения, причиной которых могла быть какая-либо физиологическая патология. Предприняв свою первую попытку в 1893 году, он заявил, что ему удалось выявить группу людей, ухудшение состояния которых началось в раннем подростковом возрасте и неотвратимо продолжалось до тех пор, пока не привело к «постоянному состоянию психологической слабости». Отсюда родилось и название «dementia praecox» или «раннее слабоумие» («praecox» означает «ранний»).
Многие из моделей поведения, которые он категоризировал как симптомы раннего слабоумия, ранее отмечались другими изобретателями двух других заболеваний: кататонии и параноидного слабоумия («catatonia» и «dementia paranoids»). Он создал конгломератное заболевание путям объединения и переименования двух других. Сделал он это несмотря на тот факт, что проблемы многих людей, которых называли «кататоники» или «параноики», начались не в подростковом возрасте, и к тому же, не привели к слабоумию.
Состояние некоторых из них даже улучшилось. Крепелин не заявлял, что вылечил их. Его изобретения или не существовало, или у тех, кто поправлялся, не было раннего слабоумия. В 1913 году он заявил:
«Несомненная неправильность моей прежней классификации еще раз заставила меня предпринять попытку осуществить группирование более естественным образом... Случаи, когда пациенты поправлялись, не принимались в расчет из-за всё ещё присутствующей неопределенности, и мы включили лишь те случаи, которые привели к серьезному слабоумию» (Kraepelin, 1913: 89-90).
Он заявил, что обнаружил неизлечимое дегенеративное заболевание. Когда люди, которые по его утверждению, страдали этим заболеванием, поправлялись, то он заявлял, что у них этой болезни не было. Таким образом, он сформировал группу лиц, чье состояние не улучшалось, и использовал их в качестве свидетельства того, что болезнь существует. Это «обходная логика» или, если быть менее корректным, просто абсурд. Американский психолог Гарри Салливан (Harry Sallivan, 1927) с недовольством отметил: «Диагноз, который Крепелин ставил по результату, является большой ошибкой, которая ведет к сильному ретроспективному искажению данных, вместо того, чтобы пользоваться внимательным наблюдением и умозаключениями» (стр.760).
Крепелин неоднократно изменял правила определения тех, кто страдает ранним слабоумием. Каждый раз, когда он это делал, он заявлял, что обнаружил более естественный способ группирования, создавая иллюзия открытия там, где на самом деле присутствовала лишь бессмысленная рекатегоризация.
Симптомы
Крепелин не мог дожидаться результатов, прежде чем ставить диагноз. Всё, что ему оставалось делать, как и всем его предшественникам - это составлять списки моделей поведения, применяя к ним названия медицинского характера. Затем он заявлял, что доказал существование раннего слабоумия, при этом указывая на то, что люди, страдающие этим заболеванием, проявляли описанные им симптомы.
Когда он занялся кататонией и паранойей, то результатом этого стало создание в общей сложности 36 групп «психических» симптомов и 19 типов соматических симптомов. Симптомы одного пациента могли отличаться от того, что наблюдалось у другого, при этом будучи абсолютно отличными от симптомов третьего. Предположительно все они страдали одним заболеванием. Подобные заключения известны как «дизъюнктивные» (взаимоисключающие) и выходят за рамки научного процесса (см. Главу 5).
Крепелин утверждал: «Мы вправе рассматривать как минимум большинство клинических картин, собранных здесь, как проявление единого патологического процесса, хотя внешне они часто могут сильно отличаться друг от друга» (стр.3). Перечислив наиболее значимые особенности заболевания, он признал, что у некоторых пациентов нет никаких из этих признаков:
«Конечно же, эти признаки не с полной явью выражены в каждом отдельном случае, но если мы вспомним общий опыт исследователей, то поймем, что невозможно выявить какое-либо состояние, если не принимать во внимание присутствие незаметных связей» (Kraepelin, 1913: 255).
Итак, если Вы не замечаете этих признаков, то значит, что Вы просто недостаточно внимательны. Даже после серьезных усилий Вы не можете заметить «незаметного», это отнюдь не означает, что этого там нет. Он признает, что «бывает очень сложно не только сделать правильный вывод относительно диагностической значимости подобных отклонений, но даже признать сам факт их существования» (стр.257).
Причины
Крепелину было необходимо выявить физическую патологию, чтобы провести связь между ней и симптомами. Однако, по его собственному признанию, причины «в настоящее время всё ещё покрыты непроницаемой пеленой» (Kraepelin, 1913: 224). Ключевым словами здесь являются - «в настоящее время». Эти же самые слова с тех пор всегда использовались исследователями, которые всегда находились на самом пороге открытия биологической причины шизофрении.
Крепелин (1913) начал восьмой выпуск своего издания «Psychiatrica» (в котором раннее слабоумие не было единственным описанным заболеванием) так: «Ряд патологических картин, приведенных здесь вместе, объединены термином "эндогенное слабоумие" с одной лишь целью - для предварительного изучения» (стр.1). Однако психиатрии срочно было необходимо нечто большее, чем «предварительное изучение» и «непроницаемая пелена». И Крепелин предложил другой и весьма оригинальный способ переименовать вещи:
«Таким образом, если одно название… заменить другим, то можно надеяться, что с ним не произойдет того же, что и с множеством прочих названий подобного рода; и это касается непосредственно раннего слабоумия, в том смысле, что название будет описывать природу заболевания с той точки зрения, которая впоследствии окажется сомнительной или неверной» (Kraepelin, 1913: 4).
Он открыто предлагал, таким образом, использовать «название, которое бы ничего не выражало» (стр.4). Заявление об открытии нового заболевания без выявления конкретных симптомов, без определения времени возникновения или протекания заболевания, а также не имея ничего конкретного относительно определенной причины - всё это противоречит основным правилам медицинской науки. Предложение же использования бессмысленных названий с той целью, чтобы избежать выводов, которые могут подвергнуться сомнениям, ставит труд Крепелина вообще за пределы науки в целом.
ЭУГЕН БЛЕЙЛЕР
В 1911 году Эуген Блейлер, работавший в Швейцарии, опубликовал знаменитый труд «Dementia Praecox or the Group Schizophrenias» («Раннее слабоумие или группа шизофрений»). Он разделил многоголовое чудовище Крепелина на несколько небольших зверей. Он также расширил изобретение Крепелина, заявив, что «сегодня мы включаем в эту группу пациентов, которых нельзя назвать слабоумными и которые не подвергались заболеванию исключительно в раннем возрасте» (Bleuler, 1911: 7). Он сделал явными те критерии, по которым можно было понять, было ли обнаружено заболевание:
«Мы должны задать себе вопрос: как симптом связан с другими симптомами и анатомическими проявлениями, при каком течении заболевания, а также какие причины его вызывают? … Именно ответы на эти вопросы могут дать нам представление о заболевании» (Bleuler, 1911: 273).
Результаты
Блейлер отказался от идеи о том, что каждый, страдающий этим заболеванием, обязательно в итоге придет к слабоумию. К чему же привели его поиски иного прогноза?
«Невозможно описать все возможные пути протекания шизофрении» (Bleuler, 1911: 328).
А что насчет взаимосвязи между результатом и симптомами?
«Мы не обнаружили никакой взаимосвязи между начальными симптомами заболевания и степенью сложности исхода болезни» (Bleuler, 1911: 261).
Симптомы
Блейлер понимал, что простое придумывание названий и перечисление симптомов не имеет ничего общего с обнаружением заболевания:
«Такие термины, как острая паранойя, острое галлюцинаторное помешательство, психическое помешательство, а также мания и меланхолия… сами по себе не означают "заболевания". Тот или иной специалист исключительно по своему собственному усмотрению создал не только названия, но и целые идеи, в зависимости от того, какой из симптомов показался ему наиболее серьезным… Мне потребовалось бы слишком много времени для того, чтобы я смог выразить всё то неприятное, что следовало бы сказать об этих идеях… Симптом, независимо от того, является он психическим или физическим, не является болезнью, равно как не является таковой и целый комплекс симптомов» (Bleuler, 1911: 272-273).
Поскольку комплекс симптомов не является заболеванием, Блейлеру необходимо было продемонстрировать некоторую связь между симптомами и причинами. Однако он признал, что «анатомические проявления не имеют взаимозависимости со степенью сложности выраженных симптомов» (стр.462). Это неудивительно, поскольку «мы еще не знаем наверняка основных симптомов шизофренической болезни мозга» (стр.349). Не было даже никаких анатомических проявлений.
Причины
«Патология шизофрении не дает нам представления о том, где следует искать причины заболевания. Непосредственный поиск конкретных причин или факторов также ничего нам не дал» (Bleuler, 1911: 337).
«Мы не знаем, что из себя в действительности представляет процесс протекания шизофрении» (Bleuler, 1911: 466).
Блейлер не смог ответить на все вопросы, на которые, по его утверждению, необходимо получить ответы, прежде чем заявлять об открытии заболевания.
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ НАРУШЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ НОРМ?
Если изобретение Крепелина и Блейлера не является заболеванием, то что это? Самым первым видом лечения душевнобольных всегда был контроль поведения, неприемлемого для тех, кто располагал властью, позволявшей определять и насаждать социальные нормы. Ниже приведены примеры из сотен описанных «симптомов» «заболевания».
Поведение
«Они ведут себя свободно и непринужденно, смеются над серьезными вещами, бывают грубы и неучтивы в отношении старших, вызывающе ведут себя по отношению к ним, теряют умение контролировать себя и чувство достоинства; они ходят неопрятными и в грязной одежде, не моются и не ухаживают за собой и могут войти с горящей сигаретой в церковь» (Kraepelin, 1913: 34).
«Потеря вкуса часто проявляется в их выборе необычного сочетания цветов и несуразных форм» (Kraepelin, 1913: 55).
«Недостаток чувства стыда проявляется в неуместном обнажении частей своего тела, совершении действий сексуального характера прилюдно, а также в непристойных беседах и предложениях по отношению к другим людям, равно как и в постыдной мастурбации» (Kraepelin, 1913: 34).
«…чаще у девушек, отмечается раздражительность, обидчивость, возбудимость, нервозность, равно как своеволие и тенденция к нетерпимости… [и] также пациентов, чаще это бывают мужчины, которых отличает покорность, добрый нрав, совестливость и прилежание, а также приличное поведение, причем они не следуют никаким детским шалостям и озорству» (Kraepelin, 1913: 236).
«Пациенты праздно сидят и ни о чем не думают, так же как ничем и не занимаются» (Kraepelin, 1913: 37).
«Пациенты влюбляются в своих соседей по палате, независимо от их пола, неприятного и даже отвратительного вида» (Bleuler, 1911: 52).
«Для пациента нет практически никакой разницы с кем он общается: будь то высокопоставленное лицо или человек с менее высоким положением, мужчина или женщина» (Bleuler, 1911: 49).
«Гебефреник, чья речь оставалась непонятной, держал мундштук для сигар у рта другого пациента, страдающего мышечной атрофией… Он делал это с терпением и неустанностью, несвойственными любому нормальному человеку» (Bleuler, 1911: 48).
«Извращения, подобные гомосексуализму и прочим аномалиям, часто заметны в поведении пациентов и в их манере одеваться» (Bleuler, 1911: 188).
Чувства
«Уплощение эмоций» или «неадекватный аффект» были основными симптомами шизофрении. Если человек испытывал два противоположных чувства, то это также считалось ненормальным, и подобная «двойственность» была определяющей особенностью шизофрении. Хорошая способность хранить воспоминания также считалась симптомом:
«Даже спустя десятилетия… тончайшие детали сексуальных переживаний, смущение, боль или ревность, могут проявиться у них во всей той живости и яркости, которых мы никогда не увидим у здоровых людей, если попросим их вспомнить прошлое» (Bleuler, 1911: 46).
Мысли
Необычные мыслительные процессы - это те «неверные пути мысли», которые «являются показателем шизофрении» (Bleuler, 1911: 25). Они неверны, поскольку они есть «те самые пути, которые отклоняются от реального переживания» (стр. 354). Поскольку «мысль», по определению, есть часть переживаний человека, то чьим же переживанием является то самое, от которого отклоняются эти мысли?
Крепелин (1913г.) определял «непоследовательность мыслей» и с точки зрения того, может ли психиатр понять то, что сказано, особенно выделяя «ту самую непонятную бессвязность» (стр.20). Вместо того, чтобы порекомендовать включение курса по изучению необычного мышления в программу обучения психиатров, он добавил «бессвязность» в список симптомов.
Блейлер (1911г.) нашел, что два типа мышления являются особенно спутанными или, как он это понимал, являются примерами «нарушения ассоциаций»: «Две случайно столкнувшиеся идеи объединяются в одну мысль» и «Склонность придерживаться определенной идеи, к которой пациент возвращается снова и снова» (стр.14).
(Он сам постоянно придерживался этих двух типов мышления, объединяя массу различных недопустимых моделей поведения в одну мысль - шизофрению, и, несмотря на всё противоречие фактов, снова и снова возвращался к той же самой идее).
Совмещение разных идей с целью образования новых идей является «торговой маркой» художников и философов. Непреклонная приверженность своему убеждению характерна для религиозного или политического энтузиаста. Неужели Блейлер, обойдя изобретателей несуществующих заболеваний, также обошел художников и энтузиастов? Не совсем так:
«Поэты и музыканты также должны быть более впечатлительны, чем остальные люди, и это качество мешает в обыденной жизни, зачастую влияя на серьезность заболевания» (Bleuler, 1924: 172).
«Многие шизофреники проявляют глубокие и яркие эмоции, по меньшей мере, в некоторых аспектах. Многие из них активно пишут, пытаются усовершенствовать мир, являются фанатиками здорового образа жизни или основывают новую религию» (Bleuler, 1911: 41).
Похоже, что Блейлер понимал разницу между медицинскими симптомами и отклонением от социальных норм:
«Нигде больше вопрос "Болен или нет" не ставится столь часто и столь строго, причем нигде более последствия этого суждения не будут столь серьезны, как в случае с психическими болезнями. Но данный вопрос ложен… И еще более бессмысленным является вопрос о здоровье или нездоровье там, где мы имеем дело ни с чем иным, как с отклонением от нормы» (Bleuler, 1924: 170).
И всё же, если мы взглянем на список неприемлемых моделей поведения и переживаний, составленный Крепелином и Блейлером, то он окажется пугающим. Что же остаётся? Что можно считать здоровьем? Мы должны быть гетеросексуальными, следовать жестким правилам для мужчин и для женщин, повиноваться тем, кто стоит выше нас, хотеть работать, любить определенные цветовые комбинации, не испытывать слишком много или мало чувств, не интересоваться никакими новыми идеями, не выказывать слишком много сострадания к другим людям, хорошо себя вести (но, если Вы мужчина, не слишком хорошо), не писать слишком много стихотворений или не играть слишком много на музыкальных инструментах, не стараться изменить мир, и, к тому же, мы должны разговаривать так, чтобы даже психиатры нас понимали.
ГЕНЕТИКА
Крепелин и Блейлер желали доказать не только то, что все эти модели поведения являются симптомами, но также и то, что болезнь генетически обусловлена.
Они пытались найти свидетельства тому в семьях «шизофреников», и расширяли свою диагностическую «сеть» настолько, чтобы поймать в нее как можно более широкий спектр моделей поведения:
«Среди братьев и сестер пациентов мы обнаружили поразительных субъектов, преступников, людей со странностями, проституток, самоубийц, бродяг, испорченных и потерянных лиц, и все они представляют ту группу, в которой более или менее вероятна степень возникновения выраженного раннего слабоумия» (Kraepelin, 1913: 234).
«Чаще всего в семьях можно найти шизоидных личностей, лиц замкнутых, подозрительных, неспособных к ведению дискуссии, унылых и скучных, но в то же время обидчивых, людей, которые по-своему преследуют какие-то призрачные цели, пытаются улучшить мир и т.д.» (Bleuler, 1911: 391).
Имея подобный расширенный диапазон моделей поведения, Блейлер нашел свидетельства «генетической обремененности в 90% семей, о которых шла речь. Блейлер признавал, что те же самые свидетельства «обремененности» были обнаружены в 65% случаев с людьми, которые считаются «здоровыми». Тот факт, что у «странных» родителей «странные» дети, еще не говорит о генетике, поскольку любое сходство можно объяснить с точки зрения перенятых моделей поведения и общих условий проживания (см. Главу 7). Блейлер признавал:
«Если кто-нибудь предположит, что подобное количество случаев заболевания в группе членов одной семьи вызвано изменением психических или физических факторов в общественной жизни, то мы не сможем опровергнуть этого» (Bleuler, 1911: 337).
ИГНОРИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО КОНТЕКСТА
Любое поведение можно представить как симптом психического заболевания, если его сочтет таковым признанный специалист. Если же поведение представлено как бессмысленное или странное, то это только упрощает задачу. Эффективным способом сделать это является игнорирование социального контекста.
Заточение
Одной из реальностей, в которой оказывается большинство тех, чье поведение оценивается как признак шизофрении, является заточение. Некоторые люди расстраиваются, если оказываются под замком. «Можно каждый день видеть, как пациенты пачкаются или рвут на себе одежду, "потому что их не пускают домой"» (Bleuler, 1911: 24). Это рассматривается как паранойя:
«Преследуемые по закону недовольны своими условиями содержания, считая их источником гонений… Но это отличается от того негодования, которое часто выражают люди, содержащиеся в учреждениях, по поводу ограничения их свободы и прочих неудобств, которые неизбежно сопряжены с лечением» (Bleuler, 1911: 48).
В качестве примера симптома «неустойчивого внимания» Блейлер (1924) пишет: «пациенты, которые в течение длительного времени не могут вообще сконцентрировать свое внимание ни на чем, вдруг способны разработать сложный план побега» (стр. 385). Столь разумное поведение можно выдать за симптом шизофрении только в том случае, если не принимать во внимание самое важное в жизни человека. В качестве иллюстрации «бессвязного, непонятного бормотания» Блейлер приводит следующее письмо:
«Там, в кузнице, всё не очень хорошо. Это не приходской дом и даже не богадельня, но это место, где шумно, там много злости и негодования - солнце - плач свыше, который слышно круглый год. Много землевладельцев, болтунов или нищих пьяниц из Талвела, Аддисвейла, Албиса, Зальца, Сина, Рорбача, Рорбаса так никогда не вернулись домой и т.д. и т.п. Приветствую всех живых. Моих родных больше нет» (Bleuler, 1911: 31).
Если вспомнить социальный контекст, то здесь можно увидеть некоторые утверждения, которые можно понять:
- Учреждение является не тем, чем его считают большинство людей.
- Многие из людей, находящихся здесь, негодуют.
- Здесь под замком находятся много разных людей.
- Надежда на освобождение минимальна.
- Находясь в заключении, человек не чувствует себя особо сильным и энергичным.
- Поскольку я нахожусь здесь, значит, вся моя семья умерла, или же я чувствую, что моя семья меня бросила.
Психиатр
Еще одно явление, которое имеет место в больницах - это всесильные доктора, которые задают вопросы, чтобы определить Ваше безумие. Только проигнорировав это, а также то негодование, которое этим вызвано, Крепелин мог включить всё перечисленное в свой список симптомов.
«Часто пациенты всё отрицают: "Это их личное дело", "Это никого не касается", "Людей таким образом подвергают перекрестному допросу", "Им здесь не место, они не имеют права требовать объяснений". Один пациент сначала потребовал, чтобы доктор показал ему дипломы, чтобы он мог знать, с кем ему предстоит иметь дело» (Kraepelin, 1913: 49).
Сопротивление тем, кто обладает властью, также является симптомом:
«Когда пациентам необходимо вставать с постели, они хотят лежать; если они должны идти спать, то они не хотят этого делать. Они не желают одеваться, снимать одежду, идти есть или вставать из-за стола ни по распоряжению, ни согласно заведенным в больнице правилам. Однако они часто совершают все эти действия вне отведенного для этого времени или против воли на то окружающих» (Bleuler, 1924: 406).
Крепелин замечает:
«Существует иная форма неподчинения внешним влияниям, и она возникает абсолютно спонтанно, не имея под собой идейного или эмоционального основания. Это абсолютный негативизм, неправленый прямо противоположно тому, что необходимо делать, и вряд ли можно его интерпретировать как-то иначе… Когда пациент начинает петь, если ему сказано молчать, или когда он идет назад, в то время как ему надо идти вперед, то трудно найти здесь какие-либо объяснение с точки зрения разумного объяснения или эмоций» (Kraepelin, 1913: 48).
Альтернативной интерпретацией является преднамеренное упрямое реагирование на то, когда пациенту говорят есть, спать, одеваться, говорить, молчать и, наконец (некоторые подумают, как подобное может относиться к условиям больницы), шагать.
Имеются и прочие примеры моделей поведения, которые психиатры причисляют к «безумным»:
«Пациенты не замечают противоречий в том случае, если мы принимаем их отрицательные ответы за положительные. Я спросил пациента: "Ты слышишь голоса?", на что он ответил отрицательно. Тогда я продолжил: "Что они тебе говорят?". "Ой, массу всякого"» (Kraepelin, 1913: 54).
Можно видеть, что тот, кто задает данные вопросы, не отличает отрицательные ответы от положительных (последние, возможно, являются результатом желания успокоить влиятельного вопрошающего). Можно сказать, что данная неспособность является симптомом «психиатрического слабоумия» («dementia psychiatrica»). Среди признаков заболевания также можно упомянуть одинаковое время начала заболевания - приблизительно с тех пор, как человек начинает заниматься профессией психиатра. Кроме того, это нарушение отмечается в семьях, что позволяет сделать вывод о его генетической передаче. Но полагать так было бы глупо.
Очередным примером странного поведения, которое можно объяснить влиянием специфических действий психиатров, является симптом «восковой гибкости»:
«Самое явное нарушение легко можно видеть в группе, изображенной на рис. 3, где собраны вместе пациенты, страдающие ранним слабоумием. Их свободно положили в определенные позы и оставили лежать таким образом, причем некоторые из них лукаво улыбались, а некоторые сохраняли строгость на лицах» (Kraepelin, 1913: 53).
Несмотря на то, что пациентам придавали подобные позы действительно психиатры (чтобы проверить наличие у них симптома, выражающегося в том, что они останутся в той же позе), тот факт, что они сохраняли данные позы, понимается исключительно как симптом, а не следование приказу. Крепелин спрашивает их о том, почему они так делают, и получает ответ: «Потому что так приказано», «Потому что Вы так хотите», «Я следую Вашему приказу» (Kraepelin, 1913: 38-39).
Вот симптом «автоматического послушания»:
«Он постоянно показывает язык, если ему говорят сделать это, даже несмотря на то, что перед ним держат иглу и колют его язык, что доставляет ему боль, о чем можно судить по выражению его лица» (Kraepelin, 1913: 38).
Принуждение к признанию безумия
Кроме принуждения - включая конкретные указания - к безумному поведению, имело место также принуждение к тому, чтобы признать у себя наличие психического заболевания:
«Часто обсуждаемым критерием заболевания является критерий представления самого пациента о заболевании. Те, кто говорят о своих бредовых идеях и странном поведении во время приступов как о патологическом явлении… имеют все основания быть признанными вылеченными, в то время как обратное есть явное подтверждение продолжению болезни» (Bleuler, 1911: 257).
Более того, вам необходимо было признать, что ваши проблемы не имеют никакого отношения к тем событиям, которые имели место в вашей жизни:
«Они не всегда видят болезнь там, где ее видит специалист. Они, например, осознают плохое состояние своих нервов, беспричинность своего поведения, но они всё же утверждают, что и то и другое является объяснимыми реакциями на раздражители, которые они испытывают извне» (Bleuler, 1911: 247).
Медицинское лечение или социальный контроль?
Насущным вопросом, как до изобретения «шизофрении», так и после, являлось понимание «лечения». Что это: попытки лечить заболевание или попытки подавить социально неприемлемое поведение (см. Главу 2)? Крепелин посвятил менее пяти станиц из трехсот тому, как с этим бороться. Кроме «занятости» и различных ограничений, таких как постельный режим и длительные ванны, он почти ничего не предлагает. У пациентов относительно этих мер были сильные сомнения:
«Пациенты не желают оставаться в ванной, а всегда выпрыгивают, проделывая различные кульбиты, рискуя сломать себе шею, а также катаются по полу. Еще можно попробовать успокоить пациентов с помощью успокоительных средств Nyoscine, Sulphonal, Trional, Veronal, с тем, чтобы они могли оставаться в ванной» (Kraepelin, 1913: 257).
На данном этапе истории шизофрении применение медикаментов не рассматривается как лечение. Лекарства использовались для успокоения людей, а также, чтобы заставить их делать то, что им говорят. То же самое можно сказать и о другом лечении, предлагаемом Крепелином. Лейкоцитоз подразумевал введение инъекции нуклеаната натрия, чтобы вызвать лихорадку. Крепелин (1913) признает, что с медицинской точки зрения «это не давало никакого эффекта». Тем не менее, он добавляет: «Под воздействием лихорадки… негативистски настроенные пациенты становятся более покорными и выполняют то, что им говорят» (стр.281-282).
Блейлер (1911) перечисляет различные формы ограничений как с помощью химических средств, так и иных. Однако он признает, что «мы не знаем никаких средств, которые могли бы излечить болезнь или хотя бы приостановили ее развитие» и «лечение шизофрении лекарственными средствами не существует» (стр.485). И всё же он рекомендует седативные средства: «Пациентам, которых в иных условиях не удается приучить к работе, к постели, к купанию, а также к нормальным условиям, эти навыки могут быть постепенно привиты под умеренным воздействием успокоительных средств» (стр.486). Его размышления относительно особо неприятного препарата, который вызывает рвоту, всё же снова наводят на мысль о том, что мера, похожая на медикаментозное лечение, на самом деле есть устранение неприемлемого поведения:
«Апоморфин является химическим веществом особого типа. В некоторых случаях состояние возбуждения можно немедленно прервать путем инъекции, вызывающей рвоту… Апоморфин эффективен как средство «обучения», в том смысле, что пациент успокаивается, при этом оставаясь в полном сознании, и тогда его можно обучить более подобающему поведению. Я не могу рекомендовать его из-за этических соображений. Но тогда я снова задаюсь вопросом о том, не менее ли этична ситуация, когда полная палата пациентов не имеет покоя из-за одного из них, находящегося в возбужденном состоянии, чем когда нарушителя принуждают к рвоте» (Bleuler, 1911: 486).
В настоящее время не многие психиатры так же искренни и честны, как Блейлер, высказываясь в отношении воздействия химических средств. Многие искренне полают, что применяемые медикаментозные средства лечат симптомы заболевания, а не оказывают транквилизирующее воздействие на людей, доводя их до состояния, когда они покорны и смиренны, отчасти или в целом ради удобства других.
Блейлер не запомнился тем, что определил критерии выявления заболевания или своей честностью относительно недостатка убедительных доказательств относительно симптомов, результатов, причин или лечения заболевания. Задолго до того, как его известная статья, опубликованная в 1911 году, была переведена на английский язык (1950), сама идея о биогенетически предопределенном заболевании, называемом «шизофрения», уже была безоговорочно принята психиатрами по всему «развитому» миру, как будто это был научный факт. Большинство из них даже не читали описания, которое давал Блейлер.
Психиатрия оправилась от кризиса. Далось это ужасной ценой - за счет миллионов тех, кто в течение целого века после этого несут на себе бессмысленное и социально уничижительное клеймо «шизофрения».
ЛИТЕРАТУРА
Bentall, R. (ed.) (1990). Reconstructing Schizophrenia. London: Routledge.
Bentall, R. (2003). Madness Explained: Psychosis and Human Nature. London: Pengiun.
Bleuler, E. ([1911]) 1950). Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (translated by J.Zinkin). New York: International Universities Press.
Bleuler, E. (1924) Textbook of Psychiatry (translated by A.Brill). New York: Macmillan.
Boyle, M. (1990). Schizophrenia: A Scientific Delusion? London: Routledge.
Jelliffe, E. (1932). Emil Kraepelin. Archives of Neurology and Psychiatry 27: 759-772.
Kraepelin, E. ([1913]1919) Dementia Praecox. In E.Kraepelin, Psychiatrica, 8th edn (translated by R.Barclay). Melbourne, FL: Krieger.
Sullivan, H. (1927). Tentative criteria of malignancy in schizophrenia. American Journal of Psychiatry 84: 759-782.
Источник: Модели безумия: Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении. /Редакторы: Дж.Рид, Л.Р.Мошер, Р.П.Бенталл./ - Ставрополь: Изд-во Возрождение, 2008. С.49-62.
Продолжение: здесь