(no subject)

[isidor2008]

Алексей Смирнов "Тема смерти в психотерапии"

Моей бабушке, дедушкам и отцу. Покойтесь с миром. Я вас очень люблю, помню, и мне вас не хватает. Моей маме - живи подольше, ты мне очень нужна.
Елене Бартош. Спасибо, что подтолкнула своими историями, и мне стало завидно тому, как хорошо у тебя получается об этом писать.

Я не помню точно, когда я впервые понял, что я умру. Мне было совсем немного, наверное, года 3 или 4. Я не помню, с чего это началось, наверное, с того, что моя бабушка взяла меня на чьи то похороны, кого-то из ее знакомых или друзей. Я впервые осознал, что этот человек умер, и его больше нет. А дальше? Дальше довольно распространенная попытка, о которой я потом много слышал от знакомых и клиентов. Понять, как это будет, когда я умру. Лежа один вечером в постели, перед сном я представлял, как будет, когда меня не будет. Ужас и растерянность охватывали меня при этих мыслях. Уже потом, став взрослым, занявшись психотерапией, я начал понимать их причину. Действительно, впадешь в растерянность, попытавшись одновременно представить себе, как тебя не будет, ты умрешь, и в тоже время представлять, что ты при этом есть и что-то воспринимаешь. От этакого противоречия и с ума сойти не долго, состояния то не сопоставимые.
Мои тогдашние размышления окончились ничем, оставив после себя только яркий, запоминающийся кошмарный сон.
Вечер, я лежу в своей комнате в темноте и вдруг чувствую, что в ней кто-то есть, присутствует что-то злое и враждебное. Я вскакиваю с кровати и бегу, почему-то очень долго и медленно в большую комнату, где горит свет и на диване сидит мой дедушка. Я забираюсь на диван, поворачиваюсь и вижу, как за мной в комнату вползает на четвереньках металлический скелет. Скелет медленно ползет к дивану. Я в ужасе показываю на него дедушке, кричу и прошу, чтобы он защитил меня. Дедушка берет в руки свернутую газету и начинает бить скелет по голове. Скелет не обращает особого внимания на это, подползает к дивану и начинает тянуться ко мне. Я изо всех сил поджимаю руки и ноги, не давая ему коснуться себя. И в этом месте с ужасом просыпаюсь.
Уже потом, начав ходить на личную терапию, я разобрал со своим терапевтом этот сон, проиграл каждую проекцию-образ сна и обнаружил в нем много интересного и ресурсного. Одно отождествление «я железный скелет, медленно ползущий к дивану и клацающий стальными челюстями» чего стоило. Я потом минут пять ржал как ненормальный. Но в детстве я хотел забыть этот кошмар как можно быстрее.
С бабушкой же связана другая история, я впервые узнал о том, что существует самоубийство. Бабушке нравилась культура Японии, и она рассказала мне о том, что японские самураи, будучи опозорены, делали себе харакири. Не помню, как я это тогда понял, но идея осталась. Почему я упоминаю об этом? Потому, что в дальнейшем возможность прервать жизнь, если она будет меня не устраивать, отказаться от нее, стала для меня важным ресурсом, позволяющим начать делать пугавшие меня вещи и менять ее.
Я четыре года отработал в С-Петербургском НИИ Скорой Помощи им. Н.Н. Джанелидзе в качестве врача психиатра и психотерапевта. В среднем мне приходилось осматривать по 6-10 человек в день, пытавшихся покончить с собой различными способами. Времени было катастрофически мало, а сделать надо было за 8 часов рабочего дня много. Осмотреть. Оценить состояние. Принять решение, можно ли выписать или надо переводить в психиатрическую больницу. Да еще и попытаться в беседе переориентировать пациента на то, чтобы жизнь продолжить, и причем сделать это самостоятельно, без помощи государственной психиатрической службы. В результате я выработал свой стиль обращения с суицидентами, простой до лаконизма, и, как я потом понял, вполне соответствующий гештальт-терапии. Я задавал в основном три вопроса: «Зачем?» «Как тебе результат?» «Хочешь еще?» «Что можно было бы сделать вместо этого?».
Приведу несколько запомнившихся историй.
Захожу в палату. На одной из кроватей лежит бабушка, лет 78, отравление гипотензивными препаратами. Спрашиваю: «Зачем?» Отвечает: «Да вы понимаете, доктор, у меня рак поджелудочной железы четвертой степени, неоперабельный, с метастазами…». С трудом удерживаю челюсть от непроизвольного движения вниз и, выдержав паузу, отвечаю: «Ну и что? Тем более, куда торопиться то?» Тут приходит уже черед бабушки впадать в растерянность, а потом она начинает рассказывать про то, что о диагнозе она знает уже около полугода и, вообщем то, смирилась, но вот по осени на очередном обследовании врачи «что-то нашли в легких», сначала послали в одно место, потом в другое, там сказали, что «вы не наша больная», там - что «могут положить, но за деньги». «Сказали бы сразу, что у меня метастазы!» - восклицает она. «Я бы и не тратила зря время! А то так обидно стало! Вот я и не выдержала …» Выяснилось и еще одно «добивающее» обстоятельство. Бабушка жила с внучатым племянником и его женой, жили хорошо, любили друг друга и, как водится, старательно оберегали друг друга от известия о диагнозе и прогнозе. Это я узнал, выйдя в коридор и поговорив с родственниками. В итоге, когда все узнали, «что уже все все знают», то смогли уже вдоволь наплакаться вместе, сидя на кровати у бабушки в палате. Дальше оставалось только обсудить дату выписки и взять с бабушки «честное слово» «больше так не делать».
Другая история разворачивалась уже не на моем привычном токсикологическом отделении, а в отделении хирургической реанимации, куда привезли из дома мужчину 68 лет с проникающим ножевым ранением живота и раком четвертой стадии, но на этот раз уже желудка. Вот оно «харакири». Побеседовал с родственниками, сыном, невесткой, те рассказали, что отец уже давно был подавлен, говорил о том, что не хочет жить и не видит в продолжении своих мучений смысла. Честно говоря, когда я подошел к его кровати, я был в полной растерянности и абсолютно не представлял о чем говорить и как ему помочь. Оставлять человека с суицидными мыслями в обычном отделении опасно, переводить в психиатрическую больницу онкологического больного, да еще со свежим ножевым ранением - жестоко. Я начал с вопроса: «Зачем?». «У меня рак, доктор!» - ответил он с выражением злости и страдания на лице, так что было понятно: он обижен, у него рак, а у всех остальных - нет. Он скоро умрет, а я подходящий и задающий ему дурацкие вопросы буду жить, и это несправедливо. Надо было что-то делать. А я не знал что. Незадолго до этого я узнал, что мой студенческий друг, врач, умер на пароходе во время празднования Дня медицинского работника, по официальной версии - от острой сердечной недостаточности. И тогда я спросил, много ли у больного было друзей, сверстников со школы, по работе. Тот удивился, но ответил, что да, много.
- А сколько из них сейчас живы? - спросил я.
- Ну, не знаю, один, или два человека, осталось, наверное.
- И что, у них у всех был рак?
- Нет.
- Получается, что у них у всех не было рака, а они уже умерли, а у вас - есть, а вы все еще живы?
- Получается - так. - сказал он и с неохотой рассмеялся.
Начало было положено, обида на мир начала потихонечку растворяться, и он уже мог более спокойно смотреть на меня и слушать то, о чем я буду говорить. А говорить дальше уже можно было обо всем, о семье, об их отношении к нему, о том, что они его любят и ценят, что он все еще нужен им, и о том, как бы они хотели, чтобы он умер сейчас или пожил еще. В итоге, я смог спокойно написать в истории болезни, что «больной суицидных мыслей не высказывает, в переводе в психиатрическую больницу не нуждается».
Для меня суицид не является ни допустимым, ни недопустимым. Однако если человек, совершивший суицидную попытку или планирующий ее, попадает в мое поле, то тем самым это означает, для меня, что он чего-то хочет еще, кроме суицида, т.к. совершить это он вполне может и без моего участия и присутствия. Да и не хочу я в этом ни участвовать, ни при этом присутствовать. Это последнее мне кажется важным прояснять для клиентов. Т.н. противосуицидальный контракт, который призывают заключать при работе с такими клиентами для этого и служит, чтобы обозначить границы терапевта, типа «или мы с тобой работаем, чтобы этого не случилось, или пошел вон». Очень важно не брать на себя ответственности при этом больше, чем лежит на клиенте, не стремиться спасти его жизнь, во что бы то ни стало, т.к. это 1) вредит клиентам, давая им возможность «капризничать» - «вот возьму и покончу с собой»; 2) вредит терапевту, изнашивая его психику от перегрузки усилием взять на себя невозможное, делая его при этом в свою очередь мало полезным для клиента; 3) невозможно в принципе, т.к. если человек хочет покончить с собой, то он сделает это в любом случае, о чем и говорят, регулярно повторяющиеся суициды пациентов в психиатрических больницах.
Некоторые мои клиенты наоборот панически боятся того, что могут покончить с собой. Обычно я предлагаю пофантазировать о суициде, что он несет в себе для клиента. Как правило, выявляются две темы: «о покое» и о том, что «все будут плакать и жалеть». Таким образом, суицид выступает как выражение неосознанных фантазий, связанных с актуальными потребностями в избавлении от того, что мешает, или получения того, чего не хватает. Любопытное место среди этих фантазий занимают идеи о том, чтобы броситься под проходящий поезд или прыгнуть с высоты. У одних клиентов развитие этих фантазий, например, прыжка с высоты, приводит к тому, что «вот прыгну и полечу». При их дальнейшем разворачивании проявляется конфликт между детским представлением о собственной неуязвимости и бессмертии с одной стороны и реальностью, в которой клиент смертен и лишен абсолютной свободы «делать все что захочу», с другой.
Другой стороной, скрывающейся за пугающими фантазиями о собственной мучительной смерти, травмах, крови, а также страхе крови и трупов, является агрессия. Приведу в качестве примера диалог с одной из клиенток в группе, жалующейся на страх, который она испытывает перед трупами и кровью.
К. - Я очень боюсь крови и трупов. Это нормально? У всех так?
Т. - Ну нормально это или нет - это отдельный вопрос, каждый сам для себя решает. Кто-то боится, кто-то нет. А тебе интересно понять, про что твой страх, с чем он связан?
К. - Да, мне хотелось бы.
Т. - Тогда расскажи поподробнее, чего ты боишься.
К. - Ну я боюсь, что увижу на улице человека, у него будет кровь, ему будет больно, я ему помочь не смогу.
Т. - Ну а вот, если сейчас в группе ты увидишь у кого-то кровь?
К. - Ой, уже страшно.
Т. - А если это месячные?
К. - Нет, месячные это же нормально.
Т. - А какая разница?
К. - Ну при месячных же кровь не является результатом чего-то неприемлемого, недопустимого, какого-то насилия, агрессии.
Т. - А для тебя агрессия является чем-то неприемлемым, недопустимым?
К. - Ну да, а что, это не для всех так?
Т. - Ну вообще то человек от обезьяны произошел, а они агрессивные, у них вон зубы и когти, да и у тебя, я смотрю, тоже (у клиентки длинные ногти, с ярким маникюром).
К. - Ну, да вообще то. (Улыбается).
Т. - А ты ими как-нибудь агрессивно пользуешься?
К. (смущена) - Нет. (После паузы) Так это что, я, получается, собственной агрессии боюсь, которую не принимаю (перед этим на группе был разговор на эту тему)?
Т. - А как ты думаешь?
К. - Похоже, что да. Спасибо, мне пока достаточно.
Таким образом, за страхом смерти часто могут стоять другие темы, не связанные с ней непосредственно.
В подростковом возрасте я много размышлял о загробном мире, аде, рае, перерождении. Я читал популярные книжки, сказки и думал о том, что будет потом, когда я умру, и будет ли что-то вообще. Эта неизвестность, неопределенность, «одни говорят - будет, другие - нет, но никто еще не вернулся, чтобы поделиться опытом» также пугала и тревожила, до тех пор, пока я не понял, что этот теологический вопрос мне придется решать для себя самому. Решение было сначала неожиданным, но потом я его довольно долго пережевывал и в итоге пришел к тому, что жизнь меня, такого, какой я есть сейчас, не повторится и не продолжится в любом случае и по любой версии. Если после смерти от меня что-то и останется, то это буду совсем иной Я и совсем другое существование, настолько отличающиеся от моего я нынешнего, что речи о продолжении существования, по сути, идти не может. А раз так, то и надеяться и использовать можно только ту жизнь, которая есть сейчас. Точка.
Смерти я перестал бояться, уже начав ходить на личную терапию. Я, в какой-то момент одной из сессий, понял, что смерть - это просто перестать быть, исчезнуть и, на самом деле, в ряде случаев это может быть не ужасным, а вполне приятным и избавляющим. Тут же я вспомнил и осознал, как дважды в детстве (в 8 и в 12 лет) я был близок к смерти на столько, на сколько это возможно (оба раза по нескольку дней было проведено в реанимации, в состоянии близком к коме). И выжил благодаря не столько усилиям врачей, сколько ресурсам собственного организма и желанию жить. Это стало для меня важным открытием, я уже умирал, я уже знаю, как это может быть. Причем надо сказать, что те мучения, которые я испытывал оба раза, в одном случае от непрекращающейся рвоты, а в другом - от невыносимой головной боли, почти исчерпывают мои представления о возможностях предсмертных мучений. Вряд ли, жизнь сможет преподнести мне какой-то принципиальный сюрприз в этой области.
Это не значит, что я перестал опасаться смерти. Жизнь для меня достаточно ценная вещь, ее надо поддерживать и беречь, а значит, и избегать ситуаций, которые могут привести к ее преждевременному окончанию.
Один из моих клиентов молодой успешный бизнесмен, покурив в Амстердаме анаши (надо сказать, что их анаша значительно отличается от нашей), испытал на фоне передозировки сильный страх смерти, практически ужас, который стал в дальнейшем повторяться. Он вдруг понял, что он умрет, что это обязательно случится, хотя до этого «как-то не задумывался об этом». Он ходил до меня к психоаналитику месяца четыре, два раза в неделю. С его слов, это было забавно, говорили про детство, обсуждали ассоциации, которые ему приходили в голову, но никакого результата не принесло, и он посещения прекратил.
То, что пугало его в смерти больше всего, это ее внезапность и абсолютная неподконтрольность. «Я могу умереть в любой момент» - говорил он. В поисках облегчения он прошел множество соматических обследований, которые не обнаружили никакой патологии, но не принесли облегчения. Это было одним из вопросов, на котором мы с ним сконцентрировались в наших беседах. «Что ты можешь сделать, чтобы избежать смерти сегодня?» - спросил его я. Клиент был растерян: «Не знаю, наверное, ничего, это то и пугает!» «Это не правда!» - возразил я. А дальше, изложил свою точку зрения на то, что смерть не бывает без причины. Ее причины могут быть внутренними - болезни, и внешними - несчастные случаи, самоотравления и т.п. И человек может предотвращать все эти причины: своевременно обследоваться и лечить болезни, быть осторожным на улицах и при обращении с электроприборами, при вождении автомобиля и употреблении различных токсических веществ, той же анаши или алкоголя. Далее я предложил клиенту оценить тот факт, что ему удалось дожить до 20 лет, а, следовательно, он уже 20 лет каким-то образом избегал смерти ежедневно, хотя и не осознавал этого.
Клиент задумался, оживился и произнес показавшуюся мне самому очень интересной фразу о том, что он действительно не осознавал всего этого, казалось, что это происходит само собой, «как будто кто-то делает, а не я». Я подумал о том, что ведь действительно с позиции ребенка все так и происходит, какое-то время заботу о его жизни и здоровье берут на себя родители, и они ничего не говорят ребенку об этом, в т.ч. и о том, как они это делают, так же, как и не обозначают тот момент, когда они прекращают это делать, и человеку приходится взять на себя эту функцию самому. Я поделился этим с клиентом, предложив ему интерпретацию его страха, как результата свалившейся на него ответственности за деятельность, к которой он оказался не готов и не представляет пока, как ее осуществлять. Эта идея понравилась и клиент отметил, что когда он представляет ситуацию таким образом, то страха становится гораздо меньше.
Следующие несколько сессий были посвящены тому, что я и клиент обсуждали каким образом он или его родители заботились о нем раньше и помогали ему избегать смерти, и как он сам избегал ее. Результатом стало открытие для клиента того, как часто он, оказывается, рисковал жизнью, совершая поступки, о последствиях которых он не задумывался. В конце он пришел на одну из сессий, чтобы похвастаться тем, что он заметил, как стал более осторожно водить машину и изменил свое отношение к поведению друзей, которые слишком часто употребляют легкие наркотики.
Тем не менее, тема смерти еще не была исчерпана. Следующей фигурой, о которой клиент стал говорить, по мере уменьшения своей тревоги из-за возможности внезапно умереть, стали навязчивые размышления о смысле жизни вообще и своей в частности. Я пресек его попытку интерпретировать их как проявления болезни и предложил рассмотреть этот вопрос всерьез. «Раз уж ты понял, что умрешь, твоя жизнь закончится, то на что бы ты хотел ее потратить и на что тратишь сейчас?» - спросил я: «Имеет ли твоя жизнь для тебя смысл?».
Я еще раньше заметил по себе и по своим клиентам, что страх смерти и мысли о бессмысленности жизни являются взаимосвязанными и могут быть указанием на то, что жизнь проходит как-то не так. В самом начале своей психотерапевтической практики, работая врачом в психосоматическом отделении многопрофильной больницы, я в курилке разговорился с выздоравливающим алкоголиком, вышедшим недавно из алкогольного делирия. Он спросил меня: «Что мне делать, доктор, у меня периодически мысли о смерти появляются и страх перед ней?». Я тогда зачитывался Кастанедой и его рассуждениями о том, что воин всегда помнит о том, что смерть стоит за его плечом и смотрит на него. И поэтому тогда я дал ему совет, который мне кажется дельным и сейчас, и которому я сам стараюсь следовать: «Появляются мысли о смерти - подумай, как ты живешь! Может быть, страх перед смертью поможет тебе изменить то, что ты боишься изменить в жизни». И я, и мужик разошлись тогда очень впечатленные этим разговором.
Возвращаясь к «моему» молодому бизнесмену, обсуждение его нынешней жизни оказалось плодотворным и помогло ему осознать, что он подошел к кризису и даже к двум. Один из них касался работы, которая была для него первоначально средством самоутверждения, в первую очередь с помощью количества денег, которые он зарабатывал (например, 100 евро в час психоаналитику он платил с легкостью). Однако теперь он стал замечать, что работа перестала приносить такое удовлетворение, как раньше: «хочется чего-то большего, просто зарабатывать деньги - это не профессия». Второй кризис касался нужды в близости и отношениях, которые могли бы его удовлетворять в этом плане с одной стороны, и желания «нагуляться» и определиться в жизни, прежде чем заводить семью. Обсуждение этих тем помогло клиенту принять для себя несколько важных решений на ближайший период времени и окончательно привело к улучшению состояния и уменьшению тревоги. Это, в свою очередь, повлекло за собой вопрос о завершении терапии. Как это часто встречается в терапии, расставание ведет за собой усиление тревоги, и я предпочитаю не заканчивать терапию «раз и навсегда», а обозначать, что работа закончена, но жизнь продолжается, проблемы могут возникнуть и с ними всегда можно обратиться ко мне. Клиент с этим согласился и уехал в Америку на три месяца, чтобы попутешествовать, отдохнуть и примерить на себя тамошнюю жизнь. Вернувшись, он снова созвонился со мной, договорился о встрече, которую мы весьма приятно провели, обсуждая его успехи, хорошее состояние здоровья и отношения с девушкой, «которой может понадобиться ваша помощь доктор».
Звонок через полгода подтвердил стабильность достигнутого улучшения, помощь девушке так и не понадобилась.
Далее, важно остановиться на страхе привязанности и утраты. После первого шага, принятия ответственности за обладание своей собственной жизнью, возможностью ее сохранить или потерять, а также тратить по собственному усмотрению или по желанию окружающих, возникает второй вопрос - на что именно ее потратить. И дело не только в выборе, дело в том, что привязанность к людям, занятиям, вещам чревата потерей, расставанием или смертью.
В детстве люди любят фантазировать о смерти близких людей, это кажется забавным, позволяет развить в фантазии собственную самостоятельность, а также насладиться воображаемым обладанием вещей или другой собственности умершего (когда папа умрет, я смогу жениться на маме). Однако с возрастом все эти фантазии становятся все более и более пугающими, по мере того, как человек понимает, что смерть близкого человека - реальность и может принести страдание. Известный кризис выбора подросткового возраста между близостью и изоляцией, описанный Эриксоном, это еще и выбор между возможностью утраты и безопасностью. Если у вас нету тети, то вам ее не потерять…
Тем не менее, тот, кто не познал утраты, вряд ли способен ее бояться и, следовательно, избегать отношений привязанности. В моих наблюдениях, а также по данным коллег, клиенты, которые боятся вступать в отношения и жить, наслаждаясь близостью и любовью, как правило, страдают от недопережитой утраты любимого человека из прошлого.
Связь переживаний утраты и чрезмерного страха смерти близкого очевидна. Человек как бы говорит, «это - слишком ужасно, я не смогу пережить это вновь». Когда я в своей жизни стал обращать внимание на то, что я избегаю «чрезмерной» близости в отношениях, то я понял, что это для меня связано, в т.ч. и с тем, что я боюсь, что близкие люди станут слишком много значить для меня и их потеря будет невыносима. Тогда я стал вспоминать, откуда это пошло, и всплыла целая серия не оплаканных утрат, расставаний с жильем, школами (мои родители в детстве часто меняли место жительства), друзьями. Я постепенно привык не привязываться слишком сильно, чтобы потом не было слишком больно. И многие мои клиенты говорят о том же, они либо не позволяют себе быть слишком близкими со своими родными, либо слишком сильно тревожатся и контролируют их из страха потерять. Осознавание этого, так же как и оплакивание былых потерь помогает им снова восстановить способность к близости и любви, как помогло в свое время и мне.
Пожалуй, только к одному нельзя привыкнуть, к тому, что эта потеря может быть внезапной и непредсказуемой. Можно сколько угодно прятаться от этого, убеждая себя в том, что это может случиться с кем угодно, но только не со мной, но… Я некоторое время работал с родителями, потерявшими детей в Афганистане, многие из них говорят о том, что незадолго до смерти чувствовали, что может случиться что-то плохое, и потом, когда получали похоронку, вспоминали об этом предчувствии. Я тоже начал лихорадочно названивать своим родителям в С-Петербург именно в тот день, когда их сбило машиной, но мне понятно, что я, скорее всего, не обратил бы внимания на эту тревогу, если бы ничего не случилось.
Один из моих клиентов, после серии смертей близких людей жаловался на то, что его беспокоит постоянная тревога, за то, что может случиться что-то плохое. И это переживание особенно усиливается, когда ему хорошо. Он спросил меня о том, что ему делать, как перестать бояться. Я ответил, что не знаю, потому что, на мой взгляд, эта жизнь так устроена, что плохое в ней случается постоянно и в обязательном порядке, независимо от того, боимся мы этого или нет, и хорошо ли нам было до этого, или не очень. «Что же делать?» - спросил он. «Успеть насладиться хорошим, пока не случилось ничего плохого!» - ответил я.