Современные подходы к диагностике и лечению-I
Продолжение: http://healthy-back.livejournal.com/50349.html
http://74.125.45.104/search?q=cache:qx93AW-X1QEJ:www.scolios.spb.ru/netcat_files/340_2.doc+%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BE%D0%B7+%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5+%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B9+%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82&hl=en&ct=clnk&cd=4&gl=us
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ ПОДРОСТКОВ:
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В., Красавина Д.А., Корсунская Н.А., Цветков С.А., Целуйко Д.В., Елякин Д.В., Виссарионов С.В., Гайдук А.А., Губин А.В.
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия;
Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии;
Медико-Реабилитационная Компания “Травматология. Ортопедия. Протезирование”
На протяжении столетий проблема сколиозов привлекает неустанное внимание ортопедов. Деформации во фронтальной плоскости занимают первое место среди заболеваний позвоночника у детей и подростков, их частота в популяции превышает 15%, в том числе грубые сколиозы с выраженными косметическими и функциональными нарушениями составляют 1,5-2%. Многие вопросы диагностики и лечения сколиозов сегодня воспринимаются врачами как очевидные, хотя знания и технические средства, появившиеся в последние десятилетия, позволяют по-новому взглянуть на некоторые аспекты этой патологии.
Целью настоящей публикации не является всестороннее освещение проблемы сколиозов. Мы хотим лишь обратить внимание на те аспекты, которым в отечественной литературе уделено недостаточное внимание.
ДИАГНОСТИКА СКОЛИОЗОВ
Клиническая диагностика. Традиционно визуальная диагностика сколиоза основывается на отклонении линии остистых отростков от среднего положения и смещении анатомических структур относительно срединной линии туловища. В положении стоя, с выпрямленными ногами выявляют асимметрию надплечий, лопаток, поясничных треугольников, ягодичной складки, перекос таза. Мобильность деформации определяют по изменению формы линии остистых отростков при наклоне туловища во фронтальной плоскости (bending test): при мобильных деформациях наклон в сторону вершины деформации сопровождается ее выпрямлением, при ригидных - линия не меняет своей формы.
Одним из ранних признаков структурного сколиоза является торсия, которая клинически проявляется асимметрией паравертебральных мышц и деформацией ребер. Величину торсии оценивают при проведении теста Адамса: в положении стоя на выпрямленных ногах и наклоне вперед измеряют: а) расстояние симметрично удаленных от остистого отростка паравертебральных мышц или ребер от горизонтальной линии (высота горба, рис. 1,а) или б) угол, образуемый горизонтальной линией и касательной к задним отделам грудной клетки (метод Шультеса определения угла торсии, рис. 1,б). Оба показателя определяют на уровне наибольшей асимметрии, обычно соответствующей вершине деформации.
Тест Адамса наиболее прост и показателен для раннего выявления сколиозов при массовых скрининговых осмотрах, его могут проводить немедицинские работники, парамедики, учителя физкультуры в школах, тренеры спортивных и танцевальных секций - те, кто постоянно, а не периодически работает с детьми. Обнаружение паравертебральной асимметрии служит основанием для направления ребенка на осмотр к ортопеду или непосредственно - к специалисту-вертебрологу.
Особенности состояния позвоночника и туловища в целом при сколиозе могут быть оценены показателями компенсации и стабильности. Сколиоз считается компенсированным, если у стоящего пациента линия отвеса, вертикально опущенная от остистого отростка СVII позвонка, проходит по межъягодичной складке. Если отвес отклоняется, то расстояние от него до межъягодичной складки определяют как величину декомпенсации и измеряют в миллиметрах.
Деформация считается клинически стабильной, если линия отвеса проецируется на середине расстояния между стопами. Возможности современной техники позволяют объективно документировать смещение центра тяжести тела при декомпенсации деформации данными стабилографии.
Огромные возможности динамической оценки деформации позвоночника без частого рентгенологического обследования, иногда отпугивающего родителей от регулярных вертебрологических осмотров, обеспечивает оптическая топография - метод, основанный на реверберации оптических волн, образующих на гладкой поверхности чередующиеся светлые и темные световые полосы правильной формы. На симметричной искривленной поверхности находящиеся в одной плоскости и на одном расстоянии от световых излучателей образуются симметричные замкнутые кривые реверберационные линии. На асимметричной поверхности (сколиотическая спина) реверберационные волны образуют линии неправильной формы. Компьютерная обработка изображений (компьютерная оптическая топография, КОТ) позволяет оценить деформацию позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, одновременно рассчитав стандартные количественные отклонения показателей от нормативных или симметричных.
Завершая раздел, посвященный клинической диагностике сколиозов, следует отметить еще два признака, имеющих принципиальное значение при определении тактики наблюдения и лечения сколиоза. Обязательно необходимо оценить степень полового созревания пациента по тесту Таннера - в зависимости от его выраженности можно прогнозировать течение деформации.
Особое внимание следует уделить такой жалобе, как боль в спине. По мнению Ginzburg, в отличие от взрослых наличие жалоб на боли в спине не характерно для сколиозов детей и подростков. Стойкие, длительностью более 2 недель боли в спине у пациентов этого возраста должны служить поводом к поиску органических причин их возникновения, и только в случае их исключения сколиоз может быть признан причиной болевого синдрома.
Лучевая диагностика. Основным методом лучевой оценки сколиозов является обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях (спондилография), которую проводят в положении лежа. Переднезаднюю рентгенограмму выполняют с максимальным захватом всего позвоночника и крыльев подвздошных костей. Метод позволяет…а) ориентировочно оценить состояние позвоночника и выявить его анатомические особенности, прежде всего - пороки развития; б) рассчитать величину деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях, в) ориентировочно оценить торсию позвонков; г) определить степень зрелости скелета по тесту Риссера (степень оссификации апофизов крыльев подвздошных костей) и состоянию апофизов тел позвонков; д) оценить размеры позвоночного канала.
При необходимости (а при определении типа деформации по King’у (см. ниже) - обязательно) переднезаднюю спондилографию дополняют функциональными рентгенограммами при максимальных боковых наклонах (лучевой вариант bending test’a). При наклоне туловища вправо луч рентгеновского аппарата центрируют на грудном отделе позвоночника, при наклоне влево - на поясничном. Bending test используют для оценки естественной мобильности отделов позвоночника и определения основной и компенсаторной дуг при S-образных деформациях. Функциональные рентгенограммы в боковой проекции с разгибанием позвоночника проводят в том случае, если деформация имеет комбинированный кифосколиотический характер.
Величину деформации позвоночника традиционно измеряют по методу Кобба, торсию - по pedicle-методу, оценивая степень асимметрии контуров корней дуг на передне-задней рентгенограмме.
Необходимость в дополнительных методах лучевой диагностики (МРТ, миелографии, КТ) возникает при выявлении неврологических расстройств, наличие которых не характерно для естественного течения сколиоза у детей и подростков, а также тогда, когда деформация имеет признаки атипичной.
КЛАССИФИКАЦИИ СКОЛИОЗОВ
Большинство традиционных классификаций сколиозов построено на описании визуально или рентгенологически выявляемых признаков деформации - ее формы (С- или S-образная, сколиотическая или кифосколиотическая), уровня ее вершины (грудная, грудопоясничная, поясничная), направленности (право- или левосторонняя) и величины (в градусах). Подобные подходы к оценке патологии не характеризуют ни причины заболевания, ни предполагаемого течения деформации, ни принципов ее лечения. На наш взгляд, большее внимание необходимо уделять и другим признакам.
Принципиально деление сколиозов на неструктурные и структурные. Неструктурные сколиозы являются обратимым симптомом разных патологических состояний и исчезают при устранении вызвавшей деформацию причины: к ним относят сколиозы позиционные, истерические, анталгические (в т.ч. корешковые), вызванные разновеликостью нижних конечностей и патологией тазобедренных суставов. При длительном существовании и отсутствии коррекции указанных причин, неструктурные сколиозы могут биомеханически декомпенсироваться, что ведет к развитию структурных изменений в позвонках.
Сколиозы, протекающие с нарушением микро-архитектоники костно-балочной структуры и анатомического строения позвонков, относят к структурным (или структуральным - в отечественной литературе встречаются оба термина, соответствующие буквальному переводу с английского structural). R.B.Winter (1995), ссылаясь на работы L.A.Goldstein, T.R.Waugh (1973) и W.H.McAlister, G.D.Shakelford (1975), приводит 13 групп этиологических причин, в результате которых могут возникать структурные сколиозы - аномалии позвонков, опухоли, синдромы мезенхимальных расстройств (Марфана, Энлоса-Данло), травмы, воспалительные заболевания и т.д. Однако, первую и наиболее многочисленнуую группу в этой классификации занимают идиопатические сколиозы, т.е. сколиозы с невыясненной этиологией. Выделение среди идиопатических сколиозов диспластических, основанное на выявлении клинических и рентгенологических проявлений дизрафического статуса [Абальмасова Е.А. ], представляется нам достаточно условным, так как принципиальных различий в течении, характере прогрессирования, принципах прогнозирования и лечения этих деформаций нет.
Во многих странах до настоящего времени широко применяют деление идиопатических сколиозов, построенное на возрастном принципе, при этом используется не столько паспортный, сколько биологический возраст пациентов [J.I.P.James, 1954]. Согласно этой классификации выделяют сколиозы детей младшего возраста, формирующиеся в первые 3 года жизни (infantile idiopathic scoliosis, IIS); ювенильные сколиозы, развивающиеся между 4-м годом жизни и началом пубертатного периода (juvenile idiopathic scoliosis, JIS); сколиозы подростков, развитие которых совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей (adolescent idiopathic scoliosis, AIS); и сколиозы взрослых (adult scoliosis, AS), начало которых отмечается после завершения костного роста.
Выделение ювенильных сколиозов и сколиозов подростков не обычно для отечественной ортопедии. Во-первых, термины juvenile и adolescent в переводе на русский язык являются синонимами. Во-вторых, оба типа сколиозов характеризует определенная клиническая и рентгенологическая схожесть - в большинстве случаев (до 80%) они выявляются у девочек, а риск их прогрессирования определяется величиной деформации и потенцией костного роста (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Вероятность прогрессирования сколиоза в зависимости от величины деформации и показателей теста Риссера (J.E.Lonstein, J.M.Carlson., 1984)
Показатели теста Риссера
Величина сколиотической дуги
Величина сколиотической дуги
< 19°
20° - 29°
R0 - R1
22%
68%
R2 - R4
1.6%
23%
Таблица 2
Вероятность формирования сколиотических дуг, превышающих 50°, в зависимости от сроков первичного выявления деформации (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. 1981)
Сроки первичного выявления деформации
Вероятность формирования сколиотической дуги, превышающей 50°
до 3 лет
100%
от 7 до 10 лет
26%
от 10 до 12 лет
12%
старше 12 лет
8%
Наибольший практический интерес представляет классификация, созданная H.A.King с соавт. (1983) и получившая в литературе название по имени первого автора (табл. 3). К сожалению, отечественным ортопедам классификация King’a малоизвестна, т.к. впервые опубликована на русском языке лишь в 1998 г.
На основе изучения естественного течения сколиозов у нескольких тысяч подростков, авторы выделили пять типичных клинико-лучевых вариантов деформации. Определение понятия типичных повлекло за собой введение термина атипичных сколиозов. К атипичным сколиозам подростков относят:
· левосторонние сколиозы средне- и нижнегрудной локализации;
· грудные сколиозы с короткими 3-4-сегментными дугами,
· “чистые” сколиозы, не сопровождающиеся торсионным компонентом.
Таблица 3
Классификация идиопатических сколиозов подростков H. King’а
Тип
деформации
Характеристика деформации
King I
S-образный сколиоз: правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная дуга. Величина поясничного искривления превышает величину грудной дуги. Поясничная дуга более ригидная. Основная (первичная) дуга - поясничная LI - LIY-Y. Деформация обычно компенсированная.
King II
S - образный сколиоз: правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная дуга. Величина грудного искривления превышает величину поясничной дуги. Поясничная дуга более мобильная. Основная (первичная) дуга - грудная ТIY-Y - ТXI - TXII. Деформация обычно компенсированная.
King III
Правосторонний грудной С-образный сколиоз. Поясничное искривление отсутствует или минимально. Дуга - обычно TIY-Y - TXII - LI. Декомпенсация незначительна или отсутствует.
King IY
Правосторонний грудопоясничный С-образный сколиоз. Дуга длинная, нижний позвонок - LIII-LIY. Значительная декомпенсация.
King Y
S-образный сколиоз с двойной грудной дугой: верхняя левосторонняя ТI -ТIY, нижняя - правосторонняя ТIY-Y - ТXI-XII. Обе дуги структурные, верхняя - более ригидная.
Картинка: http://www.medscape.com/content/2003/00/44/83/448307/448307_fig.html
Наличие признаков атипичности требует особого внимания со стороны ортопеда: в то время, как при типичных идиопатических сколиозах разные варианты миелопатий и миелодисплазий выявляются в 3-5% случаев, при атипичных деформациях редкая или сочетанная патология позвоночника и спинного мозга (опухоли, сирингомиелия, нейрофиброматоз, синдром Арнольда-Киари, медуллярная фиксация) выявляется почти в 40% случаев [Winter R.B., Lonstein J.E., Denis F., 1992]. Наличие признаков атипичного сколиозадолжно являться показанием к углубленному обследованию пациента вертебрологом, неврологом и, на наш взгляд, к раннему проведению компьютерной и магнитно-резонансной томографии независимо от абсолютной величины деформации. За последний год на специализированном вертебрологическом приеме нами (Э.В.Ульрих, А.Ю.Мушкин) выявлены три подростка с опухолевыми поражениями позвоночника, спинного мозга и сирингомиелией. Все дети на протяжении длительного времени (до 1.5 лет!) наблюдались ортопедами по поводу сколиотической деформации II степени и получали комплексное лечение в ортопедических стационарах, включая физиотерапевтические процедуры (!). Во всех случаях у детей имелась левосторонняя грудная дуга.
Особое значение классификации King’a придает еще один факт - деформация типа King II используется в качестве базовой модели при определении тактики CD-фиксации при сколиозах - на сегодняшний день наиболее эффективного способа лечения подобного рода деформаций.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение играет ведущую роль при начальных структурных изменениях в позвоночнике на ранних стадиях сколиотической деформации. По мере ее нарастания, консервативная терапия становится вспомогательной, уступая основную роль ортезированию (в силу своей важности мы сознательно рассматриваем этот метод отдельно, вне рамок консервативного лечения), и хирургическим вмешательствам.
Целью консервативного лечения является достижение такого состояния позвоночника, его сосудистых, мышечных и соединительно-тканных структур, которые обеспечили бы устойчивую ремиссию сколиоза.
Общими принципами консервативного лечения сколиозов являются:
1. исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника;
2. стимуляция собственной активности мышц позвоночника;
3. фазовость, комплексность и индивидуализация лечения - выбор средств лечебно-физкультурных и реабилитационных мероприятий должен разумно сочетать общие и индивидуальные подходы;
4. необходимость воздействия не только на позвоночник, но и на вневертебральные органы, участвующие и порой усугубляющие деформацию. Необходимость воздействия на эндокринные и другие гуморальные механизмы, участвующие в патогенезе болезни, многократно доказана ранее;
5. закрепление статико-динамической позы на уровне мозгового импульса.
Консервативное лечение сколиоза включает комплекс традиционно известных и достаточно современных мероприятий - врачебную терапевтическую помощь (мануальную терапию и массаж), ЛФК, санаторно-курортное лечение.
Мануальная терапия длительное время отрицалась как метод терапевтического воздействия при лечении сколиозов, однако, использование ее принесло положительные результаты.
Задачей мануальной терапии является растяжение позвоночника, ликвидация функциональных сегментарных блоков, нормализация развития паравертебральной мышечной массы, устранение торсии и максимально возможная нормализация положения позвонков. Как правило, сеанс мануальной терапии строится в следующей последовательности: сначала применяют приемы для растягивания позвоночника, затем добавляют приемы “раскручивания" позвоночного столба, после снятия напряжения мышц и связок выполняют приемы, позволяющие развернуть позвонки и добиться устранения торсии. По окончании сеанса подбирают индивидуальные упражнения, закрепляющие эффект мануальной терапии и выполняемые дома 2 раза вечером и утром до следующего сеанса терапии. Курс мануальной терапии обычно включает 10 процедур. Контроль результатов лечения осуществляют через 1,5 месяца методом оптической топографии. Рекомендуется проведение таких курсов 2 раза в год с обязательным моделированием и изменением комплекса сопутствующей ЛФК.
На наш взгляд, обычный классический массаж менее эффективен, чем сочетание мануальной терапии с миофасциальной техникой, массажем и подбором ЛФК. Улучшение трофики, уменьшение напряжения и укрепление мышц спины на фоне снятия патологических блоков в двигательных сегментах мануальными процедурами позволяет добиться лучшего результата. Вместе с тем, мануальная терапия не должна вычленяться из совокупности лечебных мероприятий.
Особо отметим, что применение мануальной терапии возможно только в том случае, если до ее назначения больной полноценно обследован и такие этиологические причины сколиоза, как травма, воспалительные процессы, опухоли и пороки развития позвоночника и спинного мозга однозначно исключены.
Лечебная физкультура при сколиозах сохраняет свое значение, а учитывая возможность ее самостоятельного выполнения - является единственным способом постоянного, активного и мотивированного участия пациента в лечебном процессе. Задачи ЛФК стандартны (сформировать правильную осанку, укрепить мышечный «корсет», устранить ротацию), методы и комплексы известны и, потому, нами не описываются.
Современные возможности позволяют дополнить ЛФК использованием тренажеров. Главная ценность занятий на них заключается в возможности тренировать разные группы мышц спины без осевой нагрузки на позвоночник. Однако, “бодибилдинг” для больных детей можно проводить только на последних стадиях занятий ЛФК, под руководством опытных тренеров и только под врачебным контролем - преждевременное и неправильное использование тренажеров может привести к закреплению сколиоза и воспрепятствовать его исправлению.
Считаем необходимым остановиться на еще одной дискутируемой проблеме. К сожалению, при выявлении начальных форм сколиотической деформации ортопеды существенно ограничивают спортивную активность подростков, полностью освобождая их от физических нагрузок и занятий физкультурой в школе. Наблюдая за детьми, профессионально занимающимися танцами и некоторыми видами спорта (и не только плаванием), мы обратили внимание на факт, заставивший нас усомниться в правильности “ограничительных” назначений. В ряде случаев, когда по клиническим и даже рентгенологическим признакам нарастание сколиоза было более, чем вероятно, активные тренировки обеспечили стабилизацию деформации. В настоящее время мы считаем, что жесткая ограничительная тактика должна придерживаться только в отношении тех видов спорта, которые связаны либо с постоянными вертикальными нагрузками на позвоночник (велосипедный и конный спорт, тяжелая атлетика), либо с возможностью его прямой травмы (контактная борьба, бокс, снарядная гимнастика), либо с асимметричным мышечным напряжением (теннис, фехтование). Напротив, занятия игровыми видами спорта и танцами способствуют гармоничному мышечному развитию и, в разумных пределах, должны быть рекомендованы больным со сколиотической деформацией.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к хирургическому лечению сколиозов. Определение показаний к хирургическому лечению сколиоза - один из самых сложных вопросов, не имеющий однозначного решения.
В рамках данной статьи нами не обсуждаются показания к лечебно-профилактическим, стабилизирующим и косметическим операциям - они подробно изложены в различных изданиях по вопросам хирургической вертебрологии. Элементы костно-пластической стабилизации передней и/или задней колонны позвоночника всегда присутствуют при выполнении операций, сопровождающихся коррекцией деформации, а задний спондилодез в большинстве случаев ее завершает.
Абсолютными показаниями к хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника являются:
· деформация, превышающая 50°. Биомеханическими исследованиями доказано, что независимо от сохраняющейся потенции роста эти деформации неизбежно прогрессируют, отрицательно влияя на функцию внутренних органов и обусловливая развитие миелопатии [A.White, M.Panjabi, 1978, 1990];
· интенсивное прогрессирование искривления позвоночника у больных с деформацией менее 40°-45°, имеющих клинические и рентгенологические признаки сохраняющейся большой потенции роста;
· наличие или появление признаков миело- или радикулопатии в виде преходящих неврологических расстройств и болевого синдрома.
Известно, что отдаленные результаты корригирующих операций на позвоночнике тем лучше, чем ближе к периоду окончания роста они проводятся. При раннем появлении деформации (в возрасте до 10-12 лет), при задержке признаков полового созревания (тест Таннера 0), а также при сохранении костных признаков продолжающегося активного роста (тест Риссера 0-I), деформация позвоночника после корригирующих операций обычно продолжает прогрессировать. Поэтому, прибегая к таким вмешательствам у пациентов с большой потенцией роста, хирург должен выбирать метод, который не завершается окончательной стабилизацией позвоночника имплантатом или костным блоком и позволяет проводить этапную “динамическую” коррекцию. Наименьшая потеря достигнутых при операции результатов отмечается тогда, когда естественный рост позвоночника замедляется или полностью останавливается.
Методы хирургического лечения сколиоза. Ранее, когда основной (а часто - единственной) целью хирургического лечения сколиозов являлось не исправление, а лишь предотвращение нарастания деформации, оптимальным сроком для заднего спондилодеза считался период, соответствующий окончанию активного роста ребенка, а показанием к его применению - неэффективность длительного консервативного лечения. Проблема состояла в том, что, с одной стороны, к этому времени деформация часто достигала III-IY степени. С другой стороны, проведение стабилизирующих операций в более раннем возрасте не только не предотвращало нарастания деформации, но и сопровождалось развитием crankshaft-феномена - эффекта “коленчатого вала”, причудливой S-образной деформации, обусловленной продолжающимся ростом тел позвонков при остановленном росте задней позвоночной колонны.
На протяжении второй половины минувшего столетия хирургами были предложены разные методы исправления деформаций позвоночника, осуществлявшиеся из передних, задних и комбинированных доступов к позвоночнику.
Корригирующие операции, выполнявшиеся при сколиозах из передних доступов, обеспечивали надежную инструментальную фиксацию позвоночника, подкреплявшуюся передним или переднебоковым спондилодезом на всем протяжении операционного действия [Dwyer A.F., Newton N.C., Sherwood A.A., 1969, Zielke K., 1978, Halm H.F. et al., 1998]. К достоинствам этих конструкций следует отнести деротационный эффект, позволявший устранять кифотический компонент деформации. Однако, вмешательства такого типа нашли весьма ограниченное применение, так как сопровождались риском осложнений, характерных для внутригрудных и забрюшинных операций, а инструментарий позволял воздействовать только в пределах одной (грудной или поясничной) дуги деформации. Кроме того, передняя инструментальная фиксация позвоночника обычно не применялась у детей и подростков с большой потенцией роста.
Для коррекции деформаций позвоночника, осуществляемых из заднего доступа, использовались различные погружные устройства, опирающиеся на костные элементы задней колонны. Такие конструкции разрабатывались как отечественными, так и зарубежными авторами.
Для лечения поясничного сколиоза А.И.Казьмин (1961) предложил использовать телескопическую конструкцию, представлявшую собой модифицированный дистрактор Abbot’a. Его проксимальная часть упиралась под поперечные отростки ТXI-ТXII-LI позвонков, а дистальная фиксировалась на крыле подвздошной кости за счет трехлопастной опоры с шипом. Коррекция осуществлялась раздвиганием (дистракцией) опорных частей конструкции. Грудная дуга при S-образном сколиозе устранялась вторым этапом путем клиновидной резекции тел позвонков и межпозвонкового диска на вершине деформации с последующей этапной коррекцией гипсовыми корсетами.
Некоторое время в отечественной ортопедии использовался метод динамической коррекции, разработанный группой красноярских ученых [Роднянский Л.Л., Гайдуков А.А., 1974, Роднянский Л.Л., Гупалов В.К., 1984]. Метод предполагал использование конструкции, обеспечивавшей самокоррекцию деформации в процессе роста и поэтому не требовавшей проведения спондилодеза. Однако, накопленный опыт выявил существенные недостатки метода, среди которых следует отметить ее ограниченную эффективность (значительная коррекция деформации лишь при сколиозах II степени), недостаточную жесткость фиксации при грубых деформациях, частую нестабильность конструкции и переломы опорных элементов, приводящие к потере коррекции и вторичной инфекции.
В.Н.Шубкин с соавт.(1999) предложил двухпластинчатый эндокорректор для одномоментного исправления сколиоза. Автор также не проводит спондилодез, что позволяет выполнять этапную коррекцию в тех случаях, когда одномоментное исправление деформации недостаточно эффективно,- с этой целью к устройству прилагают дополнительные пластины с храповым механизмом, позволяющие увеличить коррекцию при повторных операциях. К недостаткам конструкции следует отнести ее техническую сложность и многокомпонентность соединяемых узлов.
Наибольшее распространение в клиниках мира для коррекции сколиозов получил дистрактор P.Harrington’a (1962). Со временем, и у этого метода было выявлено значительное количество недостатков, среди которых следует выделить отсутствие исправления ротационного и кифотического компонентов, выпрямление физиологических изгибов позвоночника, частые переломы стержня дистрактора и опорных структур позвонков, вывихи крюков. Многочисленные модификации инструментария Харрингтона лишь частично компенсировали эти недостатки.
Система, предложенная F.Luque (1980), состояла из стержней, укладывающихся вдоль позвоночника, и субламинарных проволочных тяг, при напряжении которых происходило “подтягивание” позвоночника к конструкции и исправление деформации. Метод позволял более равномерно распределить нагрузку на дуги позвонков при коррекции, однако, проведение проволоки на протяжении зоны фиксации, занимающей всю дугу искривления и распространяющейся на 1-2 сегмента за пределы ее концов, сопровождалось высоким риском неврологических осложнений.
Следует отметить, что метод Luque в разных модификациях эффективно используется для коррекции грубых нейромышечных деформаций позвоночника до настоящего времени.
Нами перечислены лишь наиболее известные методы коррекции деформаций позвоночника с помощью имплантируемых устройств. В действительности их значительно больше, но их использование ограничивается регионами деятельности авторов-изобретателей. Как правило, эти конструкции имеют общие недостатки:
· невозможность проводить коррекцию во всех трех плоскостях деформации. В наибольшей степени это касается ротационного компонента, который не может быть устранен конструкциями «одноплоскостного» действия;
· ненадежность костной опоры, к которой крепится имплантат. Этот дефект тем значимее, чем тяжелее деформация и чем меньше точек опоры к позвоночнику предусмотрено конструкцией;
· потеря в процессе коррекции физиологических изгибов позвоночника;
· устаревшая идеология определения протяженности фиксации, при которой стабилизируются наиболее важные для функции позвоночно-двигательные сегменты (ПДС);
Решение многих из поставленных задач связано с именами французских хирургов Y. Cotrel и J. Dubousset, которые в 1984 г. теоретически обосновали новые принципы хирургической коррекции сколиозов, создали оригинальный инструментарий, получивший по имени авторов аббревиатурное название CDI (Cotrel - Dubousset instrumentation), а соответствующий метод фиксации позвоночника - название CD-фиксации. Создание метода CD-фиксации обозначило принципиально новый подход к инструментальному исправлению сколиозов. В основу метода авторы положили следующее принципиальное положение: Операция должна ставить перед собой цель исправления всех патологических компонентов деформации в трех плоскостях - фронтальной (сколиоз), сагиттальной (кифоз, лордоз) и горизонтальной (торсия), восстановления физиологических сагиттальных изгибов и обеспечивать жесткую (неподвижную) фиксацию позвоночника в положении достигнутой коррекции.
Y.Cotrel и J.Dubousset сформулировали понятия стратегии и тактики фиксации позвоночника при сколиозе и ввели унифицированную терминологию хирургической вертебрологии. Стратегия CDI устанавливает протяженность зоны инструментальной фиксации, уровень и варианты крепления опорных элементов - крючков и винтов к позвоночнику. Тактика фиксации определяет порядок и методы установки опорных элементов, выполнения этапной коррекции, деротационного маневра и заключительного напряжения конструкции в целом.
Описание методики CD-фиксации не является целью данной публикации. Отметим, что в настоящее время при определения стратегии CD-фиксации используют схемы, основанные на классификации King’a. Для каждого типа деформации определяют зону фиксации, соответствующую основной дуге (дугам). При S-образных сколиозах типа KingI и KingII вторичную дугу (грудную - в первом случае, и поясничную- во втором) фиксируют только при следующих условиях: а) при ее выраженной величине (III - IV степень), б) ригидности, доказанной проведением функциональных рентгенограмм, и в) при болевом синдроме на уровне вторичной дуги. Зона инструментальной фиксации никогда не перекрывает каудальный позвоночно-двигательный сегмент LY-SI, за исключением случаев дегенерации соответствующего диска, сопровождающейся болевым синдромом (т.н. LBP-синдром).
В России CD-фиксация начала применяться лишь в последнее пятилетие. Мы убедились в преимуществах этого метода, применив его у 28 подростков со сколиозами III-IY степени. Использование метода представляется оптимальным в возрасте 13-16 лет - в этом случае вмешательство может сочетать удаление реберного горба, инструментальную коррекцию деформации и костнопластическую стабилизацию. Тем не менее, считаем необходимым указать и на недостаток CDI - несмотря на то, что сейчас в мире используется более 20 его модификаций, он плохо адаптирован для детей более младшего возраста и требует дополнительного обеспечения для этапных вмешательств у продолжающих рост пациентов.
Дополнительно укажем, что для предоперационной мобилизации позвоночника мы используем Halo-феморальную тракцию, позволяющую за 12-15 дней уменьшать деформацию на 20-40% [Гайдук А.А., 1998]. Возникающие в ряде случаев при максимальном грузе и быстро исчезающие при его уменьшении легкие неврологические расстройства указывают на предел безопасной коррекции деформации во время операции. Учитывая риск неврологических расстройств, всегда присутствующий при корригирующих вмешательствах, мы проводим операционный контроль спинальной проводимости. Оптимальным для этого является нейрофизиологическое мониторирование соматосенсорных вызванных потенциалов, а при отсутствии такой возможности - осуществление теста с просыпанием (wake-up test) после корригирующего этапа операции.
Продолжение: http://healthy-back.livejournal.com/50349.html