Антидепрессанты - очередное враньё фармкомпаний и врачей
Ещё раз The The Emperor’s New Drugs. Exploding the antidepressant myth by Irving Kirsch http://www.amazon.com/Emperors-New-Drugs-Exploding-Antidepressant/dp/046502016X: на этот раз конспект книги на русском.
1) Большое спасибо за неё eversmith
2) Полностью она доступна под замком здесь http://med-book.livejournal.com/ (вход свободный http://www.livejournal.com/community/join.bml?comm=med_book) и здесь http://rutracker.org/forum/viewtopic.php?t=3828815
3) Конспект на 2 поста на английском: http://med-book.livejournal.com/3997.html
По заявлениям фармацевтических компаний, более 80% пациентов с депрессией могут быть успешно вылечены с помощью антидепрессантов. Такие заявления делают антидепрессанты одним из наиболее широко прописываемых препаратов в мире, их ежегодный оборот составляет 19 миллиардов долларов в год. [1]
Фармацевтические компании заявляли и до сих пор утверждают, что эффективность антидепрессантов была доказана в опубликованных исследованиях, показавших, что они значительно лучше, чем плацебо (таблетки без активного химического ингредиента). Мы с коллегой обнаружили совершенно иную картину. Действительно у многих людей, принимающих лекарства, наступает улучшение, но точно так же наступает улучшение у тех, кто получает плацебо. Что на самом деле показывают опубликованные исследования - это то, что улучшение у пациентов с депрессией наступает за счёт эффекта плацебо.
Я обнаружил, что около 40% проведённых исследований не были опубликованы фармкомпаниями. Это были исследования, которые не смогли показать значительный эффект от принятия препаратов.
По результатам 38 исследований был составлен график. Что он показывает: есть значительное улучшение в группе на антидепрессантных препаратах и в группе психотерапии. Разница между ними несущественна. Люди на плацебо также получают улучшение. Те, кто остаётся без терапии вообще, получает очень несущественное улучшение просто с течением времени. Разница между последними двумя группами - это и есть плацебо эффект, и он силён. Разница между плацебо группой и группой на активном препарате - это и есть эффект от активного лекарства.
Когда мы проанализировали данные по исследованим разных препаратов, то обнаружили, что эти данные имеют поразительную стабильность - 25% эффект от активного лекарства. Часть препаратов были антидепрессантами, часть - с другим терапевтическим действием. Единственный общий фактор между ними - сильные побочные эффекты.
В процессе исследований и пациенты и врачи способны догадаться дают ли им реальное лекарство в 89% случаев, плацебо - в 59% [10]. Всё это ведёт к выводу, что мы сравниваем между собой «обычное» плацебо и «ультра-сильное» плацебо. Мы проделали анализ всех опубликованных и неопубликованных исследований, которе провела компания GlaxoSmithKline для Seroxat. Результаты этого анализа показали, что когда вы корректируете разницу между лекарством и плацебо на величину побочного эффекта, разница в степени улучшения становиться статистически незначительной.[16] Большинство опубликованных исследований сравнивают инертное плацебо и активный препарат с сильными побочными эффектами. Когда используется активное плацебо, большинство исследований не показывают разницу между плацебо и антидепрессантом.
http://med-book.livejournal.com/3153.html
Активное плацебо - это реальный химически активный препарат, который имеет активное действие и побочные эффекты, но он НЕ должен иметь терапевтического эффекта на то состояние, которое делают попытки лечить. Пример: рвотное при лечении головной боли или депрессии.
Подавляющее большинство опубликованных исследований, сравнивающих антидепрессанты и инертное плацебо - плацебо без побочных эффектов - показывают значительную разницу между активным препаратом и плацебо. Когда используется активное плацебо, большинство исследований НЕ показывают заметного эффекта антидепрессантов.
Как эти препараты попадают на рынок:
1) существует «предубеждение публикации» - НЕ публикуют исследования, показавшие НЕэффективность препарата. [16]
2) положительные исследования публикуются несколько раз
3) публикуются только данные исследований, проведённых в нескольких местах
4) публикуются данные, отличающиеся от тех, которые отсылаются в ФДА (FDA)
5) результаты отрицательных исследований смешиваются с результатми положительных исследований, чтобы общий результат выглядел положительным
6) фармкомпаниями не выдаётся дополнительная информация по запросу агентств, выдающих разрешения (NICE в 2004г не была выдана такая информация)
7) критерий эффективности определяется как «два адекватных и хорошо контролируемых исследования». При этом количество попыток провести такие исследования не учитывается, негативные результаты не считаются
8) размер разницы между препаратом и плацебо (клиническая значимость) не оговаривается
9) эффективность новых лекарств оценивается по сравнению со старыми, исходя из предпосылки «старое лекарство работает, потому что уже было одобрено». С точки зрения статистической обработки информации это является подтасовкой в пользу антидепрессантов с гарантией 75% успеха
10) наличие первой фазы исследований, при которой ВСЕМ пациентам даётся плацебо на 1-2 недели, и те из них, кто прореагировал на него, исключаются, также является методологической подтасовкой в пользу активных антидепрессантов. При отсутствии этой фазы процент успеха в плацебо-группе был бы выше
11) до исследований не допускаются пациенты, у которых депрессия наблюдается слишком долго, кто не прореагировал на медикаментозное лечение ранее, кто употребляет алкоголь или наркотики, у кого, помимо депрессии, имеются тревожность или нарушения личности (personality disorder), а также проблемы со здоровьем - это огромные группы пациентов, которым лечение от депрессии нужно в первую очередь в реальной клинической практике, и отсутствие этих категорий в исследованиях снова создаёт видимость большей, чем на самом деле, эффективности антидепрессантов
12) используются двойные стандарты. Так, проводилось исследование, в котором сравнивались капсулы St John’s wort, плацебо и препарат Seroxat [39, 40]. Ни Сероксат, ни St John’s wort не показали себя лучше, чем плацебо, однако, вывод, сделанный в результате исследования, говорит, что «St John’s wort не лучше плацебо», умалчивая о Сероксате. Это исследование часто цитируется как доказательство против St John’s wort, но не против Сероксата.
Теоретически, хотя бы часть этих проблем должна устраняться грамотным процессом одобрения лекарств, например, компании обязаны отсылать информацию обо всех исследованиях, а не только об опубликованных. Однако, в FDA существует внутренняя инструкция не публиковать информацию о бесполезности антидепрессантов. Причиной этого является то, что когда-то FDA финансировалось исключительно правительством. В 1992г. президент Буш-старший одобрил и подписал законопроект, в соответствии с которым FDA получает право брать деньги с компаний за ускорение рассмотрения лекарства + оно НЕ имеет права тратить какие-либо деньги на отслеживание безопасности препаратов, которые уже были одобрены. Таким образом, FDA перестало выполнять свою функцию независимого лицензирующего органа и стало прислугой фармкомпаний. На сегодня FDA на 40% финансируется фармкомпаниями.
Аргументы сторонников
Все знают, что антидепрессанты работают в клинической практике. Миллионы пациентов и практикующих врачей не могут ошибаться. В той или иной степени из-за эффекта плацебо работает ВСЁ, включая хирургические операции. Вся история медицины представляет собой именно историю использования плацебо.[4] На протяжении своей истории человечество использовало в качестве лекарства помёт аллигатора, шпанские мушки, пот, червей и пауков. Исследований, подтверждающих их НЕэффективность, проведено никогда не было. Почему бы их не продолжать назначать?
Разным пациентам помогают разные препараты - значит, у них разные нарушения. Индивидуальное лечение как раз заключается в подборе «правильного» препарата. Существуют исследования, которые показывают, что улучшения у пациентов наступают при смене препаратов рано или поздно в любом случае, даже если все препараты - плацебо. Кроме того, если мы начнём складывать все подтипы депрессий, то в соответствии с данными, получим больше 100%. А этого просто не может быть.
Наиболее часто встречающийся аргумент: наш мета-анализ неверный. Исследования были слишком короткими, пациенты были не достаточно депрессивными или слишком депрессивными - в любом случае, выборка была нерепрезентативной. Вся эта критика выглядит по меньшей мере странной. Если что-то действительно не так с этими исследованиями, эти препараты не должны были быть одобрены прежде всего. Плюс, все эти исследования были спонсированы фармакологическими компаниями. Европейские регулирующие органы нашли, что результативность терапии не зависит от степени депрессии [25].
Продолжительность исследований в среднем составляет 8 недель. Существует легенда, что в клинической практике для достижения терапевтического эффекта должно пройти 2-3 недели, а всё, что происходит раньше этого - это плацебо-эффект. Это противоречит результатам исследований, в соответствии с которыми наибольший эффект от лечения виден по истечении 1 недели. Также, в исследованиях пациенты часто бросают принимать препараты либо потому, что они не помогают, либо из-за побочных эффектов. Поэтому в индустрии нормой являются краткосрочные исследования. Редкие долгосрочные же исследования показывают высокий процент рецидива, а эффективность плацебо равной 95% эффективности активного препарата.
Теория химической причины депрессии состоит в недостатке в мозге определённых веществ - нейротрансмиттеров. И, соответственно, препараты, повышающие их содержание, её «лечат». http://med-book.livejournal.com/2415.html#04
Сама теория причины химического дисбаланса как причины депрессии НИКОГДА не была подтверждена экспериментально. Первое исследование влияния ипрониазида (ракетное топливо, которое использовали для лечения туберкулёза) на психику в 1957 г, Nathan Kline, Harry Loomer and John Saunders, было проведено в Rockland State Hospital in Orangeburg, штат New York. Исследование НЕ включало плацебо-контролируемую группу, тогда это не было принято.
Через год такой человек, как Kuhn, швейцарский психиатр, опубликовал статью о применении имипрамина при лечении "психотической депрессии".
Важно отметить, что оба исследования НЕ были плацебо-контролируемыми, и были основаны на субъективных впечатлениях [6]. В своём «открытии» Kuhn НЕ использовал НИКАКИХ измерений, шкал или статистики. Он считал, что всё это ведёт к стагнации в медицине, и предпочитал полагаться на свой «обширный медицинский опыт и артистическое воображение» [7]. В это время, в 1950-60 х годах плацебо-контролируемые исследования были редкостью и все «открытия» делались на основании «клинического опыта» и мнения авторитетов. Идея об эффективности ипрониазида и имипрамина при лечении депрессии была широко принята. Данные, противоречащие этой теории, просто игнорировались.
Проводилось исследование, в котором препарат, который должен был ВЫЗВАТЬ депрессию, на самом деле ОБЛЕГЧИЛ её. Исследование было плацебо-контролируемым, опубликовано в Ланцете, но было проигнорировано «экспертами».
За прошедшие 50 лет главным аргументом ЗА теорию химического дисбаланса как причины депрессии остаётся «антидепрессанты работают», что, как мы видели, соответствует действительности только на величину эффекта плацебо. Если депрессию вызывает недостаток того или иного нейротрансмиттера, то искусственное понижение их у здорового человека должно вызвать депрессивное состояние. Проводилось по меньше мере 90 попыток вызвать депрессию, искусственно создавая химический дисбаланс. Все они провалились. Существует французский препарат тианептин - вместо того, чтобы увеличивать количество серотонина в мозге, он его уменьшает. Если бы вся теория причины и лечения депрессии была верна, он бы вызывал или усиливал депрессию. Однако, он эффективен ровно до такой же степени, как и другие антидепрессанты (63% тианертин, 62% SSRI, 65% тициклики).
Теория химического дисбаланса как причину депрессии очень слаба, но широко принята. Происходит это потому, что
1) Её легко понять: серотонин - хорошо, недостаток его - плохо.
2) Доказательств нет, но у врачей нет времени просеивать данные. Они видят рекламу фармацевтических компаний в профессиональных журналах и читают инструкции к препаратам FDA и других лицензирующих агентств.
3) На медицинских конференциях они встречаются с представителями фармкомпаний, которые сами толкуют исследования в пользу теории химического дисбаланса. Теория неверна, но она помогает продавать лекарства, и до недавних пор у врачей было мало оснований сомневаться в ней.
Термин «эффект плацебо» является оксюмороном. Способность плацебо производить реальный терапевтический эффект была признана во второй половине XX века. Первое качественное исследование было проведено Стюартом Вольфом и подтвердило способность плацебо устранять результат активного медикамента. Вольф давал пациентам, испытывающим тошноту, вещество, вызывающее рвоту, говорил, что это лекарство, помогающее против рвоты и вводил в желудок пациента датчик, позволяющий записывать желудочные сокращения. В результате тошнота проходила, что было подтверждено регистрацией возобновления нормальных желудочных сокращений - то есть, изменение происходило реально в теле пациента, а не в голове, это ему НЕ казалось.
Существует исследование (университет Калифорнии в Сан-Франциско, 1978), в котором, наоборот, с помощью активного вещества - блокатора опиатов - устранялось действие плацебо по снижению боли. [19] Действие было подтверждено сканированием мозга пациентов.
В отношении депрессии отмечено изменение активности определённых зон мозга в результате применения И плацебо, И лекарств, И любого другого лечения вне зависимости от предполагаемого механизма действия метода.
Наиболее интересный случай - передозировка плацебо. Мужчина принимал участие в исследовании по лечению.депрессии, и выпил весь пузырёк лекарства, в результате чего у пациента резко упало кровяное давление. Расследование показало, что он находился в группе плацебо. [51]
На сегодняшний день при исследованиях улучшением именно от лекарства считается разница между улучшением от плацебо и улучшением от лекарства, но часто не учитывается, что у людей наступает улучшение само по себе, просто по прошествии времени. Разница между улучшением от плацебо и улучшением просто по прошествии времени - это и есть эффект плацебо (Остеопаты, похоже, единственные, кто понимает концепцию «витальности» или «жизненной энергии», «способности тела к самовосстановлению». «Simple passage of time» - это и есть «способность тела к самовосстановлению» - H.B.)
Плацебо НЕ является панацеей. Оно может быть очень эффективным для одних состояний, менее эффективным для других и не иметь никакого эффекта на третьи. Как мы видели в начале книги, для депрессии эффект плацебо в 2 раза больше, чем эффект лекарства. Также плацебо очень эффективно для лечения состояний, имеющих сильный психологический компонент: болей (особенно если исследование изначально было организовано для оценки эффекта плацебо) и тревожности. При переломах, диабете и бесплодии эффект плацебо меньше. Кроме болей, депрессий и тревожности, плацебо показало себя оказывающим действие на язвы, синдром раздражённого кишечника, заболевания Паркинсона и Альцгеймера, сердечную недостаточность, аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, астму, деятельность желудочно-кишечного тракта, половые дисфункции, и заболевания кожи.[11]
При астме около 2/3 эффекта от реального активного лекарства приходится на эффект плацебо, и только 1/3 приходится на непосредственно действие активного вещества [40]. В эксперименте по провокации астмы пациентам давали вдохнуть пары простого соляного раствора, сказав при этом, что дают вдохнуть аллерген, на который пациенты жаловались ранее. 19 из 40 испытуемых испытали сужение дыхательных путей, из них 12 испытали полный приступ астмы. [41]. Внушение может как уменьшать, так и увеличивать проявления дерматита [43].
В исследовании по уменьшению агрессивного поведения с помощью препарата настоящее антипсихотическое лекарство показало снижение агрессивности на 60%, а плацебо - на 80%. Создаётся впечатление, что настоящее лекарство снижает сильный эффект плацебо.[18]
Некоторые болезни хорошо поддаются медикаментозному лечению, другие - плохо, есть такие, которые не поддаются эффективному лечению вообще. Аналогично, результативность плацебо зависит от заболевания, от метода введения препарата, цвета, цены, признанности бренда, дозы, частоты приёма. Исследования по изучению эффекта плацебо выявили, что при прочих равных приём 4 раза в день эффективнее приёма 1 раза в день, более дорогое лекарство эффективнее менее дорогого, плацебо «от признанного бренда» эффективнее, чем от менее «признанного», и уколы эффективнее таблеток. [16] При таком разбросе переменных разговоры об эффекте плацебо без указания заболевания и метода применения плацебо бессмысленны. Наиболее эффективна плацебо-хирургия: при перевязывании грудной мышцы 73% пациентов сказали, что у них наступило значительное улучшение, при этом при плацебо-операции значительное улучшение наступило у 83%. Эффект от лечения плацебо может длиться годами. [24] Это говорит об опасности оценки эффективности лечения на основании «клинического опыта».
Коротко: плацебо может производить негативное и позитивное действие; оно может быть таким же сильным, как реальные медикаменты; эффект от него может быть очень длительным; оно работает для широкого круга заболеваний. Оно действует не только на разум, но и на тело.
Понимание эффекта плацебо является ключевым в лечении депрессии.
Существует когнитивная теория эмоций и эмоциональных нарушений (Аарон Бекк, 1976): страх является проявлением ожидания вреда, радость - положительных событий, уныние - ощущением, что что-то важное было утрачено навсегда. Как следствие, лечение депрессии и страхов должно заключаться в изменении верований, которые породили её.
Аналогично реальным препаратам, плацебо показывают зависимость результата от дозы, частоты приёма, бренда, цены и метода введения. Существует также зависимость от взаимоотношений врача и пациента и от ожиданий пациента. В реальной жизни (клинической практике) эффект от ожиданий больше, чем в исследованиях, т.к. там пациентам говорят, что они могут попасть в плацебо-группу, что снижает их уверенность.
Эффект плацебо специфичен и зависит от ожиданий пациента. Иногда одно и то же плацебо даёт и положительный и отрицательный эффект одновременно в соответствии с ожиданиями пациента о действии активного препарата [15]. Ожидания играют центральную роль в формировании эффекта плацебо. Они формируются разными путями: с помощью родителей, учителей, друзей и коллег, книг, статей, рекламы. Наиболее эффективный и прямой путь - собственный опыт.
Долгое время шли дебаты чем формируется эффект плацебо - ожиданиями пациента или условным рефлексом. Ответ таков: условный рефлекс - это один из путей, которым ожидания производятся и изменяются [26].
Наиболее благоприятные ожидания:
- быть уверенным в результате лечения,
- ожидать значительные изменения,
- ожидать постепенных изменений,
- ожидать небольших изменений вначале и усиления их со временем
- ожидать того, что изменения не будут автоматическими, для их достижения нужно работать,
- существуют специфические ожидания, и для разрывания порочного круга нужно формирование новых ожиданий.
Мы выяснили, что эффект от антидепрессантов = эффекту плацебо. Возникает этическая проблема: продолжать ли их выписывать, осознавая, что это всего лишь плацебо? Здесь существует важное обстоятельство: побочные эффекты. Это дорогие и небезвредные для здоровья препараты, они не инертны, и побочные эффекты от их применения реальны. Они настолько тяжелы, что пациенты в исследованиях часто бросают их принимать - это причина, по которой большинство исследований длятся только 4-8 недель. Вся разница между «новыми» антидепрессантами и «старыми» заключается НЕ в большей эффективности более новых, а в количестве побочных эффектов.
Несмотря на все усилия фармкомпаний, список побочных эффектов от препаратов нового поколения (например, Прозака): половая дисфункция, головная боль, тошнота, рвота, бессонница, сонливость, диарея, потливость, сухость рта, обмороки, мании, тревожность, пониженная концентрация, панические атаки, усталость, дёргание, дрожание, головокружение, анорексия, диспепсия, трудность глотания, озноб, галлюцинации, запутанность, раздражительность, фоточувствительность, задержка мочеиспускания, частое мочеиспускание, двоение в глазах, облысение, боль в суставах, гипогликемия, сыпи и серьёзные систематические проблемы с кожей, почками, печенью или лёгкими.
Это только наиболее часто встречающиеся проблемы. Производитель называет такие побочные эффекты, как гепатит и кровоизлияния «редкими».
Кроме того, 19 июля 2006 г. FDA выпустило предупреждение, что в сочетание с другими препаратами, повышающими содержание серотонина, антидепрессанты могут вызывать угрожающее жизни состояние, называетмое «серотонин-синдром» [5], которое вызывается избыточным количеством серотонина в организме.
Суицидальные мысли - один из симптомов депрессии. Парадоксально, что один из наиболее широко известных побочных эффектов новых антидепрессантов - возрастание риска суицида в 2 раза, особенно у детей, подростков и молодёжи до 24 лет [7]. После 24 лет тоже возможно возрастание вероятности суицида, данные обсуждаются [8]. Взаимосвязь не просто хорошо установляена, но известно, что антидепрессанты могут провоцировать сильное раздражение, ощущение, что человек хочет выпрыгнуть из своей кожи, называемое акатизией (akathisia) [9]. Это то состояние, в котором человек становится агрессивным по отношению к себе и окружающим.
Я узнал об акатизии на слушаниях в FDA. Я услышал разрывающие душу истории о подростке, который убил своих бабушку с дедушкой и о женщине, которая отстрелила себе челюсть, находясь на антидепрессантах. Там говорили о случаях, когда у трёх пациентов в возрасте от 25 до 47 лет совершенно чётко акатизия с попытками суицида запускалась Прозаком и прекращалась после прекращения его приёма [10]. (Все при этом имеют высшие медицинские образования, лицензированы, сертифицированы, Прозак не снят с производства, и ни одна сука не понесла наказания в результате закрытых слушаний в FDA - H.B.)
Я считаю, что при результатах всех исследований антидепрессантов и плацебо мы должны давать пациентам плацебо. Оно по крайней мере безопасно даже для беременных, детей и стариков. Возможно, моё предложение кажется забавным, однако, этот вопрос обсуждается и такой совет даётся чаще, чем это кажется. British Medical Journal публиковал опросы, в которых врачи в США и Израиле были опрошены, выписывают ли они иногда плацебо [12]. Примерно половина из них ответила утвердительно, в основном в форме имеющихся в свободной продаже анальгетиков и витаминов. Однако, такое поведение врачей НЕ является этичным.
Плацебо без обмана - это психотерапия. Психотерапия - это квинтэссенция плацебо. http://med-book.livejournal.com/1636.html#PSYCHOTHERAPY
Психотерапия выглядит ещё лучше, чем плацебо, особенно если рассматривать долгосрочную эффективность [17]. Пациенты, находившиеся на лечении медикаментами, в большей вероятностью получат рецидив депрессии, чем пациенты, проходившие психотерапию. Чем больше прошло времени с момента окончания лечения, тем больше разница. Долгосрочный эффект от психотерапии не зависит от тяжести депрессии [18].
В клинической практике нам требуется активировать терапевтический эффект немедикаментозного лечения, и сделать это, не обманывая людей, давая им сахарные таблетки. Это именно то, что психотерапия должна делать и что она делает - это квинтэссенция плацебо.
Если кому-то хочется получать медикаментозное лечение, то есть травяные капсулы St John’s wort, которые по эффективности не уступают антидепрессантам, но не имеют их побочных эффектов (см. п 12 выше).
Существует несколько разных видов психотерапии для депрессии. Наиболее хорошо изученной является cognitive behavioural therapy (CBT http://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_therapy). Под этим видом терапии лежит теория, что эмоции НЕ связаны с событиями нащей жизни, но тем, как мы относимся к этим событиям. Другими словами, она фокусируется на значении, которое имеют для нас события и её работа состоит в изменении этих значений.
Другие методы психотерапевтического лечения включают в себя межличностную психотерапию (interpersonal psychotherapy), краткосрочную психодинамическую терапию (short-term psychodynamic therapy) и недирективную поддерживающую терапию (non-directive supportive therapy).
Межличностная терапия фокусируется на проблемах, которые возникают в межличностных отношениях, таких как супружеский конфликт, потеря любимого или социальная изоляция.[20] Краткосрочная психодинамическая терапия фокусируется на понимании нерешённых конфликтов, происходящих из детства. Она основанана психоаналитической теории Фрейда, но требует только месяцы, а не годы для полного психоанализа.[21] Недирективная поддерживающая терапия даёт тёплую, поддерживающую атмосферу, в которой депрессивный человек может проанализировать свои жизненные проблемы с присутствии заботливого профессионала. Она основана на теории, что каждый обладает способностью в решению своих проблем, и всё, что нужно - безопасная атмосфера для исследования своего внутреннего мира.[22] В общем, CBT более эффективная, а недирективная поддерживающая терапия менее эффективная, хотя разница между всеми ними незначительна.
Главное достоинство психотерапии - небольшая вероятность рецидива. [26, 27]. Психотерапия - это обучение, и приобретённые навыки остаются с человеком навсегда. Частью этого опыта является ожидание понижения настроения и толкование его как нормального хода жизни, а не симптома болезни.
В главе 4 мы видели, что 2 плацебо эффективнее, чем одно. Но это не работает для комбинации психотерапия + антидепрессант. То есть, психотерапия + антидепрессант лучше, чем только антидепрессант, но НЕ лучше, чем только психотерапия.[28]
Стоимость психотерапии в долгой перспективе (более 9 месяцев) ниже стоимости антидепрессантов. (Здесь, наверное, надо отметить, что эти вещи могут оплачиваться из разных карманов - H.B.)
http://med-book.livejournal.com/1285.html#EXERCISE Проводилось исследование по сравнению физической нагрузки, антидепрессанта Люстрала и их комбинации. Через 4 месяца не было никакой разницы между группами - физические упражнения имеют такую же эффективность, как и антидепрессанты, а их комбинация не имеет преимуществ. Наиболее интересное открытие было сделано через месяцев (10 месяцев спустя после начала исследования). В группе с упражнениями появилось больше излечишихся, а в группе с антидепрессантами появилось больше тех, у кого случился рецидив.
Добавление антидепрессантов к физическим упражнениям в долгой перспективе уменьшает эффективность последних, что было отмечено испытуемыми и исследователями. Эффективность антидепрессантного эффекта от упражнений продолжается, пока человек продолжает постоянно заниматься. (Необходимость постоянных упражнений - показатель того, что это НЕ лечение, а паллиатив - H.B.)
Плохие новости: депрессия - это не только проблема человека, это социальная проблема
Люди, имеющие наибольшую вероятность депрессии - бедные, безработные, плохо образованные.[53] До некоторой степени это может быть социальным отбором: людям в хронической депрессии труднее работать хорошо или даже просто работать, и это может вести к сдвигу их экономического статуса вниз. Но также есть и противоположные данные.[54] Так, разные этнические группы имеют разную частоту депрессий. Другое исследование показало, что люди имеют большую вероятность получить депрессию, если их родители были бедными или малообразованными. Эти данные не могут быть объяснены социальным отбором. Другими словами, причиной депрессии являются бедность и дискриминация.
Важность экономических причин при депрессии была показана в исследовании в Чикаго. [55] В течении первых двух сеансов психотерапии 85% пациентов спонтанно подняли вопрос недостаточных финансовых ресурсов, трудных условий работы или безработицы. Исследователи также обратили внимание, что прогресс психотерапии был больше, если терапевт уделял внимание экономическим проблемам клиента как части лечения.
Используя данные ВОЗ, Richard Wilkinson and Kate Pickett показали, что больший процент психических заболеваний имеют страны с большим экономическим неравенством. Исследования были проведены только в развитых странах. Таким образом, это не уровень бедности как таковой имеет значение. Скорее, неравномерное распределение дохода внутри страны было ассоциировано с эмоциональными заболеваниями и другими социальными проблемами.[57] Эти данные подтверждают, идею что снижение социального неравенства может понизить частоту депрессий.
Не раскачивайте лодку
(Самое интересное место во всей книге, на мой взгляд - H.B.)
http://med-book.livejournal.com/1285.html#ROCK Обсуждение выводов и доказательств, представленных в этой книге. Я встречался с довольно враждебными толпами в медицинских школах, хотя более часто мне был оказан тёплый приём. Тем не менее, занимание позиции, противоречащей могущественным интересам, может иметь негативные последствия. Я помню случай, когда я работал с исследователем и мы собирались проводить качественное исследование по антидепрессантам. Наше сотрудничество закончилось, когда я предупредил его, что не позволю использовать это исследование для получения гранта по исследованию антидепрессантов.
Когда случился этот инцидент, я уже имел хорошую карьеру и постоянную позицию в университете Коннектикута. Честно говоря, я был даже горд своей дурной славой. Но молодые учёные на заре своей карьеры явно подвергаются давлению. Один молодой коллега опубликовал статью, критикующую антидепрессанты, в одном известном медицинском журнале. Вместо того, чтобы гордится им, его шеф сказал ему, что лучше бы он не писал эту статью, что ему лучше не связываться со мной, и что он кусает руку, которая его кормит.
В ноябре 2000г David Healy, получив новую позицию, дал приветственную речь в университете Торонто, в которой он заметил, что большинство исследований Люстрала и Прозака провалились, показав неэффективность препаратов (это очень мягкая формулировка). При этом Healy сделал вывод, что эти исследования не составляют доказательство неэффективности антидепрессантов. Наоборот, как и критики моих последних работ, он рассматривает их как "доказательство неадекватности методов оценки".[1] С другой стороны, Healy сказал, что антидепрессанты могут вести к суициду, и в последующие годы он подтвердил это в помощью убедительных доказательств.[2] Через неделю после этой лекции Healy получил отзыв уже предложенного ему места работы в госпитале.
Наиболее свежий известный мне инцидент из серии "не раскачивайте лодку" касается Jonathan Leo, Associate Professor of Neuroanatomy at Lincoln Memorial University in Tennessee. Лео и его коллега Jeffrey Lacasse, an assistant professor in the school of social work at Arizona State University, критиковали статью, опубликованную в Journal of the American Medical Association (JAMA). Исследование поддерживало использование SSRI Cipralex (Lexapro in the US) для предотвращения депрессии у пациентов после инсульта, а также оценивало терапию по решению проблем (problem-solving therapy), CBT, и нашло, что она также предотвращает депрессию. Но авторы исследования не сравнивали напрямую эти два метода . Lacasse и Leo сравнили эти два метода, нашли их равно эффективными и опубликовали статью в JAMA в октябре 2008г.[3] Через 5 месяцев Lacasse и Leo написали другой комментарий на статью в JAMA и послали её в British Medical Journal. Они пересказали историю про сравнение Lexapro и терапии по решению проблем, а также отметили, что существует очевидный конфликт интересов, вовлекающий финансовые связи Robert Robinson, главного автора исследования и Forest Pharmaceuticals, производителя Lexapro в США. Robinson признал существование конфликта интересов и извинился за сокрытие этого.[4]
Всё это довольно стандартная ситуация: исследователи пишут статьи, другие исследователи критикуют их, иногда очень громко, в тех же журналах, иногда в других.
То, что случилос далее с Jonathan Leo было описано в Wall Street Journal’s online Health Blog. Редактор JAMA позвонил Leo и декану его института. Как сказал Лио, исполняющий обязанности редактора JAMA спросил его: "Кем Вы себя считаете", и затем добавил "Вам закрыт путь на страницы JAMA на всю жизнь. Вы пожалеете. Ваша школа пожалеет. Ваши студенты пожалеют". Редакторы JAMA подтвердили звонки. Они сказали, что Лио преувеличил их содержание, но репортёр Wall Street Journal подтвердил, что главный редактор журнала сказал ему: "Этот парень никто и ничто. Он старается сделать себе имя. Он должен проводить время со своими студентами, вместо того, чтобы делать это". [5] Редактор позже отказался от этого утверждения, заявляя, что журналист неправильно процитировал его. Тем не менее, общий ответ Leo от одного из ведущих мировых медицинских журналов - запугивание.
1) Большое спасибо за неё eversmith
2) Полностью она доступна под замком здесь http://med-book.livejournal.com/ (вход свободный http://www.livejournal.com/community/join.bml?comm=med_book) и здесь http://rutracker.org/forum/viewtopic.php?t=3828815
3) Конспект на 2 поста на английском: http://med-book.livejournal.com/3997.html
По заявлениям фармацевтических компаний, более 80% пациентов с депрессией могут быть успешно вылечены с помощью антидепрессантов. Такие заявления делают антидепрессанты одним из наиболее широко прописываемых препаратов в мире, их ежегодный оборот составляет 19 миллиардов долларов в год. [1]
Фармацевтические компании заявляли и до сих пор утверждают, что эффективность антидепрессантов была доказана в опубликованных исследованиях, показавших, что они значительно лучше, чем плацебо (таблетки без активного химического ингредиента). Мы с коллегой обнаружили совершенно иную картину. Действительно у многих людей, принимающих лекарства, наступает улучшение, но точно так же наступает улучшение у тех, кто получает плацебо. Что на самом деле показывают опубликованные исследования - это то, что улучшение у пациентов с депрессией наступает за счёт эффекта плацебо.
Я обнаружил, что около 40% проведённых исследований не были опубликованы фармкомпаниями. Это были исследования, которые не смогли показать значительный эффект от принятия препаратов.
По результатам 38 исследований был составлен график. Что он показывает: есть значительное улучшение в группе на антидепрессантных препаратах и в группе психотерапии. Разница между ними несущественна. Люди на плацебо также получают улучшение. Те, кто остаётся без терапии вообще, получает очень несущественное улучшение просто с течением времени. Разница между последними двумя группами - это и есть плацебо эффект, и он силён. Разница между плацебо группой и группой на активном препарате - это и есть эффект от активного лекарства.
Когда мы проанализировали данные по исследованим разных препаратов, то обнаружили, что эти данные имеют поразительную стабильность - 25% эффект от активного лекарства. Часть препаратов были антидепрессантами, часть - с другим терапевтическим действием. Единственный общий фактор между ними - сильные побочные эффекты.
В процессе исследований и пациенты и врачи способны догадаться дают ли им реальное лекарство в 89% случаев, плацебо - в 59% [10]. Всё это ведёт к выводу, что мы сравниваем между собой «обычное» плацебо и «ультра-сильное» плацебо. Мы проделали анализ всех опубликованных и неопубликованных исследований, которе провела компания GlaxoSmithKline для Seroxat. Результаты этого анализа показали, что когда вы корректируете разницу между лекарством и плацебо на величину побочного эффекта, разница в степени улучшения становиться статистически незначительной.[16] Большинство опубликованных исследований сравнивают инертное плацебо и активный препарат с сильными побочными эффектами. Когда используется активное плацебо, большинство исследований не показывают разницу между плацебо и антидепрессантом.
http://med-book.livejournal.com/3153.html
Активное плацебо - это реальный химически активный препарат, который имеет активное действие и побочные эффекты, но он НЕ должен иметь терапевтического эффекта на то состояние, которое делают попытки лечить. Пример: рвотное при лечении головной боли или депрессии.
Подавляющее большинство опубликованных исследований, сравнивающих антидепрессанты и инертное плацебо - плацебо без побочных эффектов - показывают значительную разницу между активным препаратом и плацебо. Когда используется активное плацебо, большинство исследований НЕ показывают заметного эффекта антидепрессантов.
Как эти препараты попадают на рынок:
1) существует «предубеждение публикации» - НЕ публикуют исследования, показавшие НЕэффективность препарата. [16]
2) положительные исследования публикуются несколько раз
3) публикуются только данные исследований, проведённых в нескольких местах
4) публикуются данные, отличающиеся от тех, которые отсылаются в ФДА (FDA)
5) результаты отрицательных исследований смешиваются с результатми положительных исследований, чтобы общий результат выглядел положительным
6) фармкомпаниями не выдаётся дополнительная информация по запросу агентств, выдающих разрешения (NICE в 2004г не была выдана такая информация)
7) критерий эффективности определяется как «два адекватных и хорошо контролируемых исследования». При этом количество попыток провести такие исследования не учитывается, негативные результаты не считаются
8) размер разницы между препаратом и плацебо (клиническая значимость) не оговаривается
9) эффективность новых лекарств оценивается по сравнению со старыми, исходя из предпосылки «старое лекарство работает, потому что уже было одобрено». С точки зрения статистической обработки информации это является подтасовкой в пользу антидепрессантов с гарантией 75% успеха
10) наличие первой фазы исследований, при которой ВСЕМ пациентам даётся плацебо на 1-2 недели, и те из них, кто прореагировал на него, исключаются, также является методологической подтасовкой в пользу активных антидепрессантов. При отсутствии этой фазы процент успеха в плацебо-группе был бы выше
11) до исследований не допускаются пациенты, у которых депрессия наблюдается слишком долго, кто не прореагировал на медикаментозное лечение ранее, кто употребляет алкоголь или наркотики, у кого, помимо депрессии, имеются тревожность или нарушения личности (personality disorder), а также проблемы со здоровьем - это огромные группы пациентов, которым лечение от депрессии нужно в первую очередь в реальной клинической практике, и отсутствие этих категорий в исследованиях снова создаёт видимость большей, чем на самом деле, эффективности антидепрессантов
12) используются двойные стандарты. Так, проводилось исследование, в котором сравнивались капсулы St John’s wort, плацебо и препарат Seroxat [39, 40]. Ни Сероксат, ни St John’s wort не показали себя лучше, чем плацебо, однако, вывод, сделанный в результате исследования, говорит, что «St John’s wort не лучше плацебо», умалчивая о Сероксате. Это исследование часто цитируется как доказательство против St John’s wort, но не против Сероксата.
Теоретически, хотя бы часть этих проблем должна устраняться грамотным процессом одобрения лекарств, например, компании обязаны отсылать информацию обо всех исследованиях, а не только об опубликованных. Однако, в FDA существует внутренняя инструкция не публиковать информацию о бесполезности антидепрессантов. Причиной этого является то, что когда-то FDA финансировалось исключительно правительством. В 1992г. президент Буш-старший одобрил и подписал законопроект, в соответствии с которым FDA получает право брать деньги с компаний за ускорение рассмотрения лекарства + оно НЕ имеет права тратить какие-либо деньги на отслеживание безопасности препаратов, которые уже были одобрены. Таким образом, FDA перестало выполнять свою функцию независимого лицензирующего органа и стало прислугой фармкомпаний. На сегодня FDA на 40% финансируется фармкомпаниями.
Аргументы сторонников
Все знают, что антидепрессанты работают в клинической практике. Миллионы пациентов и практикующих врачей не могут ошибаться. В той или иной степени из-за эффекта плацебо работает ВСЁ, включая хирургические операции. Вся история медицины представляет собой именно историю использования плацебо.[4] На протяжении своей истории человечество использовало в качестве лекарства помёт аллигатора, шпанские мушки, пот, червей и пауков. Исследований, подтверждающих их НЕэффективность, проведено никогда не было. Почему бы их не продолжать назначать?
Разным пациентам помогают разные препараты - значит, у них разные нарушения. Индивидуальное лечение как раз заключается в подборе «правильного» препарата. Существуют исследования, которые показывают, что улучшения у пациентов наступают при смене препаратов рано или поздно в любом случае, даже если все препараты - плацебо. Кроме того, если мы начнём складывать все подтипы депрессий, то в соответствии с данными, получим больше 100%. А этого просто не может быть.
Наиболее часто встречающийся аргумент: наш мета-анализ неверный. Исследования были слишком короткими, пациенты были не достаточно депрессивными или слишком депрессивными - в любом случае, выборка была нерепрезентативной. Вся эта критика выглядит по меньшей мере странной. Если что-то действительно не так с этими исследованиями, эти препараты не должны были быть одобрены прежде всего. Плюс, все эти исследования были спонсированы фармакологическими компаниями. Европейские регулирующие органы нашли, что результативность терапии не зависит от степени депрессии [25].
Продолжительность исследований в среднем составляет 8 недель. Существует легенда, что в клинической практике для достижения терапевтического эффекта должно пройти 2-3 недели, а всё, что происходит раньше этого - это плацебо-эффект. Это противоречит результатам исследований, в соответствии с которыми наибольший эффект от лечения виден по истечении 1 недели. Также, в исследованиях пациенты часто бросают принимать препараты либо потому, что они не помогают, либо из-за побочных эффектов. Поэтому в индустрии нормой являются краткосрочные исследования. Редкие долгосрочные же исследования показывают высокий процент рецидива, а эффективность плацебо равной 95% эффективности активного препарата.
Теория химической причины депрессии состоит в недостатке в мозге определённых веществ - нейротрансмиттеров. И, соответственно, препараты, повышающие их содержание, её «лечат». http://med-book.livejournal.com/2415.html#04
Сама теория причины химического дисбаланса как причины депрессии НИКОГДА не была подтверждена экспериментально. Первое исследование влияния ипрониазида (ракетное топливо, которое использовали для лечения туберкулёза) на психику в 1957 г, Nathan Kline, Harry Loomer and John Saunders, было проведено в Rockland State Hospital in Orangeburg, штат New York. Исследование НЕ включало плацебо-контролируемую группу, тогда это не было принято.
Через год такой человек, как Kuhn, швейцарский психиатр, опубликовал статью о применении имипрамина при лечении "психотической депрессии".
Важно отметить, что оба исследования НЕ были плацебо-контролируемыми, и были основаны на субъективных впечатлениях [6]. В своём «открытии» Kuhn НЕ использовал НИКАКИХ измерений, шкал или статистики. Он считал, что всё это ведёт к стагнации в медицине, и предпочитал полагаться на свой «обширный медицинский опыт и артистическое воображение» [7]. В это время, в 1950-60 х годах плацебо-контролируемые исследования были редкостью и все «открытия» делались на основании «клинического опыта» и мнения авторитетов. Идея об эффективности ипрониазида и имипрамина при лечении депрессии была широко принята. Данные, противоречащие этой теории, просто игнорировались.
Проводилось исследование, в котором препарат, который должен был ВЫЗВАТЬ депрессию, на самом деле ОБЛЕГЧИЛ её. Исследование было плацебо-контролируемым, опубликовано в Ланцете, но было проигнорировано «экспертами».
За прошедшие 50 лет главным аргументом ЗА теорию химического дисбаланса как причины депрессии остаётся «антидепрессанты работают», что, как мы видели, соответствует действительности только на величину эффекта плацебо. Если депрессию вызывает недостаток того или иного нейротрансмиттера, то искусственное понижение их у здорового человека должно вызвать депрессивное состояние. Проводилось по меньше мере 90 попыток вызвать депрессию, искусственно создавая химический дисбаланс. Все они провалились. Существует французский препарат тианептин - вместо того, чтобы увеличивать количество серотонина в мозге, он его уменьшает. Если бы вся теория причины и лечения депрессии была верна, он бы вызывал или усиливал депрессию. Однако, он эффективен ровно до такой же степени, как и другие антидепрессанты (63% тианертин, 62% SSRI, 65% тициклики).
Теория химического дисбаланса как причину депрессии очень слаба, но широко принята. Происходит это потому, что
1) Её легко понять: серотонин - хорошо, недостаток его - плохо.
2) Доказательств нет, но у врачей нет времени просеивать данные. Они видят рекламу фармацевтических компаний в профессиональных журналах и читают инструкции к препаратам FDA и других лицензирующих агентств.
3) На медицинских конференциях они встречаются с представителями фармкомпаний, которые сами толкуют исследования в пользу теории химического дисбаланса. Теория неверна, но она помогает продавать лекарства, и до недавних пор у врачей было мало оснований сомневаться в ней.
Термин «эффект плацебо» является оксюмороном. Способность плацебо производить реальный терапевтический эффект была признана во второй половине XX века. Первое качественное исследование было проведено Стюартом Вольфом и подтвердило способность плацебо устранять результат активного медикамента. Вольф давал пациентам, испытывающим тошноту, вещество, вызывающее рвоту, говорил, что это лекарство, помогающее против рвоты и вводил в желудок пациента датчик, позволяющий записывать желудочные сокращения. В результате тошнота проходила, что было подтверждено регистрацией возобновления нормальных желудочных сокращений - то есть, изменение происходило реально в теле пациента, а не в голове, это ему НЕ казалось.
Существует исследование (университет Калифорнии в Сан-Франциско, 1978), в котором, наоборот, с помощью активного вещества - блокатора опиатов - устранялось действие плацебо по снижению боли. [19] Действие было подтверждено сканированием мозга пациентов.
В отношении депрессии отмечено изменение активности определённых зон мозга в результате применения И плацебо, И лекарств, И любого другого лечения вне зависимости от предполагаемого механизма действия метода.
Наиболее интересный случай - передозировка плацебо. Мужчина принимал участие в исследовании по лечению.депрессии, и выпил весь пузырёк лекарства, в результате чего у пациента резко упало кровяное давление. Расследование показало, что он находился в группе плацебо. [51]
На сегодняшний день при исследованиях улучшением именно от лекарства считается разница между улучшением от плацебо и улучшением от лекарства, но часто не учитывается, что у людей наступает улучшение само по себе, просто по прошествии времени. Разница между улучшением от плацебо и улучшением просто по прошествии времени - это и есть эффект плацебо (Остеопаты, похоже, единственные, кто понимает концепцию «витальности» или «жизненной энергии», «способности тела к самовосстановлению». «Simple passage of time» - это и есть «способность тела к самовосстановлению» - H.B.)
Плацебо НЕ является панацеей. Оно может быть очень эффективным для одних состояний, менее эффективным для других и не иметь никакого эффекта на третьи. Как мы видели в начале книги, для депрессии эффект плацебо в 2 раза больше, чем эффект лекарства. Также плацебо очень эффективно для лечения состояний, имеющих сильный психологический компонент: болей (особенно если исследование изначально было организовано для оценки эффекта плацебо) и тревожности. При переломах, диабете и бесплодии эффект плацебо меньше. Кроме болей, депрессий и тревожности, плацебо показало себя оказывающим действие на язвы, синдром раздражённого кишечника, заболевания Паркинсона и Альцгеймера, сердечную недостаточность, аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, астму, деятельность желудочно-кишечного тракта, половые дисфункции, и заболевания кожи.[11]
При астме около 2/3 эффекта от реального активного лекарства приходится на эффект плацебо, и только 1/3 приходится на непосредственно действие активного вещества [40]. В эксперименте по провокации астмы пациентам давали вдохнуть пары простого соляного раствора, сказав при этом, что дают вдохнуть аллерген, на который пациенты жаловались ранее. 19 из 40 испытуемых испытали сужение дыхательных путей, из них 12 испытали полный приступ астмы. [41]. Внушение может как уменьшать, так и увеличивать проявления дерматита [43].
В исследовании по уменьшению агрессивного поведения с помощью препарата настоящее антипсихотическое лекарство показало снижение агрессивности на 60%, а плацебо - на 80%. Создаётся впечатление, что настоящее лекарство снижает сильный эффект плацебо.[18]
Некоторые болезни хорошо поддаются медикаментозному лечению, другие - плохо, есть такие, которые не поддаются эффективному лечению вообще. Аналогично, результативность плацебо зависит от заболевания, от метода введения препарата, цвета, цены, признанности бренда, дозы, частоты приёма. Исследования по изучению эффекта плацебо выявили, что при прочих равных приём 4 раза в день эффективнее приёма 1 раза в день, более дорогое лекарство эффективнее менее дорогого, плацебо «от признанного бренда» эффективнее, чем от менее «признанного», и уколы эффективнее таблеток. [16] При таком разбросе переменных разговоры об эффекте плацебо без указания заболевания и метода применения плацебо бессмысленны. Наиболее эффективна плацебо-хирургия: при перевязывании грудной мышцы 73% пациентов сказали, что у них наступило значительное улучшение, при этом при плацебо-операции значительное улучшение наступило у 83%. Эффект от лечения плацебо может длиться годами. [24] Это говорит об опасности оценки эффективности лечения на основании «клинического опыта».
Коротко: плацебо может производить негативное и позитивное действие; оно может быть таким же сильным, как реальные медикаменты; эффект от него может быть очень длительным; оно работает для широкого круга заболеваний. Оно действует не только на разум, но и на тело.
Понимание эффекта плацебо является ключевым в лечении депрессии.
Существует когнитивная теория эмоций и эмоциональных нарушений (Аарон Бекк, 1976): страх является проявлением ожидания вреда, радость - положительных событий, уныние - ощущением, что что-то важное было утрачено навсегда. Как следствие, лечение депрессии и страхов должно заключаться в изменении верований, которые породили её.
Аналогично реальным препаратам, плацебо показывают зависимость результата от дозы, частоты приёма, бренда, цены и метода введения. Существует также зависимость от взаимоотношений врача и пациента и от ожиданий пациента. В реальной жизни (клинической практике) эффект от ожиданий больше, чем в исследованиях, т.к. там пациентам говорят, что они могут попасть в плацебо-группу, что снижает их уверенность.
Эффект плацебо специфичен и зависит от ожиданий пациента. Иногда одно и то же плацебо даёт и положительный и отрицательный эффект одновременно в соответствии с ожиданиями пациента о действии активного препарата [15]. Ожидания играют центральную роль в формировании эффекта плацебо. Они формируются разными путями: с помощью родителей, учителей, друзей и коллег, книг, статей, рекламы. Наиболее эффективный и прямой путь - собственный опыт.
Долгое время шли дебаты чем формируется эффект плацебо - ожиданиями пациента или условным рефлексом. Ответ таков: условный рефлекс - это один из путей, которым ожидания производятся и изменяются [26].
Наиболее благоприятные ожидания:
- быть уверенным в результате лечения,
- ожидать значительные изменения,
- ожидать постепенных изменений,
- ожидать небольших изменений вначале и усиления их со временем
- ожидать того, что изменения не будут автоматическими, для их достижения нужно работать,
- существуют специфические ожидания, и для разрывания порочного круга нужно формирование новых ожиданий.
Мы выяснили, что эффект от антидепрессантов = эффекту плацебо. Возникает этическая проблема: продолжать ли их выписывать, осознавая, что это всего лишь плацебо? Здесь существует важное обстоятельство: побочные эффекты. Это дорогие и небезвредные для здоровья препараты, они не инертны, и побочные эффекты от их применения реальны. Они настолько тяжелы, что пациенты в исследованиях часто бросают их принимать - это причина, по которой большинство исследований длятся только 4-8 недель. Вся разница между «новыми» антидепрессантами и «старыми» заключается НЕ в большей эффективности более новых, а в количестве побочных эффектов.
Несмотря на все усилия фармкомпаний, список побочных эффектов от препаратов нового поколения (например, Прозака): половая дисфункция, головная боль, тошнота, рвота, бессонница, сонливость, диарея, потливость, сухость рта, обмороки, мании, тревожность, пониженная концентрация, панические атаки, усталость, дёргание, дрожание, головокружение, анорексия, диспепсия, трудность глотания, озноб, галлюцинации, запутанность, раздражительность, фоточувствительность, задержка мочеиспускания, частое мочеиспускание, двоение в глазах, облысение, боль в суставах, гипогликемия, сыпи и серьёзные систематические проблемы с кожей, почками, печенью или лёгкими.
Это только наиболее часто встречающиеся проблемы. Производитель называет такие побочные эффекты, как гепатит и кровоизлияния «редкими».
Кроме того, 19 июля 2006 г. FDA выпустило предупреждение, что в сочетание с другими препаратами, повышающими содержание серотонина, антидепрессанты могут вызывать угрожающее жизни состояние, называетмое «серотонин-синдром» [5], которое вызывается избыточным количеством серотонина в организме.
Суицидальные мысли - один из симптомов депрессии. Парадоксально, что один из наиболее широко известных побочных эффектов новых антидепрессантов - возрастание риска суицида в 2 раза, особенно у детей, подростков и молодёжи до 24 лет [7]. После 24 лет тоже возможно возрастание вероятности суицида, данные обсуждаются [8]. Взаимосвязь не просто хорошо установляена, но известно, что антидепрессанты могут провоцировать сильное раздражение, ощущение, что человек хочет выпрыгнуть из своей кожи, называемое акатизией (akathisia) [9]. Это то состояние, в котором человек становится агрессивным по отношению к себе и окружающим.
Я узнал об акатизии на слушаниях в FDA. Я услышал разрывающие душу истории о подростке, который убил своих бабушку с дедушкой и о женщине, которая отстрелила себе челюсть, находясь на антидепрессантах. Там говорили о случаях, когда у трёх пациентов в возрасте от 25 до 47 лет совершенно чётко акатизия с попытками суицида запускалась Прозаком и прекращалась после прекращения его приёма [10]. (Все при этом имеют высшие медицинские образования, лицензированы, сертифицированы, Прозак не снят с производства, и ни одна сука не понесла наказания в результате закрытых слушаний в FDA - H.B.)
Я считаю, что при результатах всех исследований антидепрессантов и плацебо мы должны давать пациентам плацебо. Оно по крайней мере безопасно даже для беременных, детей и стариков. Возможно, моё предложение кажется забавным, однако, этот вопрос обсуждается и такой совет даётся чаще, чем это кажется. British Medical Journal публиковал опросы, в которых врачи в США и Израиле были опрошены, выписывают ли они иногда плацебо [12]. Примерно половина из них ответила утвердительно, в основном в форме имеющихся в свободной продаже анальгетиков и витаминов. Однако, такое поведение врачей НЕ является этичным.
Плацебо без обмана - это психотерапия. Психотерапия - это квинтэссенция плацебо. http://med-book.livejournal.com/1636.html#PSYCHOTHERAPY
Психотерапия выглядит ещё лучше, чем плацебо, особенно если рассматривать долгосрочную эффективность [17]. Пациенты, находившиеся на лечении медикаментами, в большей вероятностью получат рецидив депрессии, чем пациенты, проходившие психотерапию. Чем больше прошло времени с момента окончания лечения, тем больше разница. Долгосрочный эффект от психотерапии не зависит от тяжести депрессии [18].
В клинической практике нам требуется активировать терапевтический эффект немедикаментозного лечения, и сделать это, не обманывая людей, давая им сахарные таблетки. Это именно то, что психотерапия должна делать и что она делает - это квинтэссенция плацебо.
Если кому-то хочется получать медикаментозное лечение, то есть травяные капсулы St John’s wort, которые по эффективности не уступают антидепрессантам, но не имеют их побочных эффектов (см. п 12 выше).
Существует несколько разных видов психотерапии для депрессии. Наиболее хорошо изученной является cognitive behavioural therapy (CBT http://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_therapy). Под этим видом терапии лежит теория, что эмоции НЕ связаны с событиями нащей жизни, но тем, как мы относимся к этим событиям. Другими словами, она фокусируется на значении, которое имеют для нас события и её работа состоит в изменении этих значений.
Другие методы психотерапевтического лечения включают в себя межличностную психотерапию (interpersonal psychotherapy), краткосрочную психодинамическую терапию (short-term psychodynamic therapy) и недирективную поддерживающую терапию (non-directive supportive therapy).
Межличностная терапия фокусируется на проблемах, которые возникают в межличностных отношениях, таких как супружеский конфликт, потеря любимого или социальная изоляция.[20] Краткосрочная психодинамическая терапия фокусируется на понимании нерешённых конфликтов, происходящих из детства. Она основанана психоаналитической теории Фрейда, но требует только месяцы, а не годы для полного психоанализа.[21] Недирективная поддерживающая терапия даёт тёплую, поддерживающую атмосферу, в которой депрессивный человек может проанализировать свои жизненные проблемы с присутствии заботливого профессионала. Она основана на теории, что каждый обладает способностью в решению своих проблем, и всё, что нужно - безопасная атмосфера для исследования своего внутреннего мира.[22] В общем, CBT более эффективная, а недирективная поддерживающая терапия менее эффективная, хотя разница между всеми ними незначительна.
Главное достоинство психотерапии - небольшая вероятность рецидива. [26, 27]. Психотерапия - это обучение, и приобретённые навыки остаются с человеком навсегда. Частью этого опыта является ожидание понижения настроения и толкование его как нормального хода жизни, а не симптома болезни.
В главе 4 мы видели, что 2 плацебо эффективнее, чем одно. Но это не работает для комбинации психотерапия + антидепрессант. То есть, психотерапия + антидепрессант лучше, чем только антидепрессант, но НЕ лучше, чем только психотерапия.[28]
Стоимость психотерапии в долгой перспективе (более 9 месяцев) ниже стоимости антидепрессантов. (Здесь, наверное, надо отметить, что эти вещи могут оплачиваться из разных карманов - H.B.)
http://med-book.livejournal.com/1285.html#EXERCISE Проводилось исследование по сравнению физической нагрузки, антидепрессанта Люстрала и их комбинации. Через 4 месяца не было никакой разницы между группами - физические упражнения имеют такую же эффективность, как и антидепрессанты, а их комбинация не имеет преимуществ. Наиболее интересное открытие было сделано через месяцев (10 месяцев спустя после начала исследования). В группе с упражнениями появилось больше излечишихся, а в группе с антидепрессантами появилось больше тех, у кого случился рецидив.
Добавление антидепрессантов к физическим упражнениям в долгой перспективе уменьшает эффективность последних, что было отмечено испытуемыми и исследователями. Эффективность антидепрессантного эффекта от упражнений продолжается, пока человек продолжает постоянно заниматься. (Необходимость постоянных упражнений - показатель того, что это НЕ лечение, а паллиатив - H.B.)
Плохие новости: депрессия - это не только проблема человека, это социальная проблема
Люди, имеющие наибольшую вероятность депрессии - бедные, безработные, плохо образованные.[53] До некоторой степени это может быть социальным отбором: людям в хронической депрессии труднее работать хорошо или даже просто работать, и это может вести к сдвигу их экономического статуса вниз. Но также есть и противоположные данные.[54] Так, разные этнические группы имеют разную частоту депрессий. Другое исследование показало, что люди имеют большую вероятность получить депрессию, если их родители были бедными или малообразованными. Эти данные не могут быть объяснены социальным отбором. Другими словами, причиной депрессии являются бедность и дискриминация.
Важность экономических причин при депрессии была показана в исследовании в Чикаго. [55] В течении первых двух сеансов психотерапии 85% пациентов спонтанно подняли вопрос недостаточных финансовых ресурсов, трудных условий работы или безработицы. Исследователи также обратили внимание, что прогресс психотерапии был больше, если терапевт уделял внимание экономическим проблемам клиента как части лечения.
Используя данные ВОЗ, Richard Wilkinson and Kate Pickett показали, что больший процент психических заболеваний имеют страны с большим экономическим неравенством. Исследования были проведены только в развитых странах. Таким образом, это не уровень бедности как таковой имеет значение. Скорее, неравномерное распределение дохода внутри страны было ассоциировано с эмоциональными заболеваниями и другими социальными проблемами.[57] Эти данные подтверждают, идею что снижение социального неравенства может понизить частоту депрессий.
Не раскачивайте лодку
(Самое интересное место во всей книге, на мой взгляд - H.B.)
http://med-book.livejournal.com/1285.html#ROCK Обсуждение выводов и доказательств, представленных в этой книге. Я встречался с довольно враждебными толпами в медицинских школах, хотя более часто мне был оказан тёплый приём. Тем не менее, занимание позиции, противоречащей могущественным интересам, может иметь негативные последствия. Я помню случай, когда я работал с исследователем и мы собирались проводить качественное исследование по антидепрессантам. Наше сотрудничество закончилось, когда я предупредил его, что не позволю использовать это исследование для получения гранта по исследованию антидепрессантов.
Когда случился этот инцидент, я уже имел хорошую карьеру и постоянную позицию в университете Коннектикута. Честно говоря, я был даже горд своей дурной славой. Но молодые учёные на заре своей карьеры явно подвергаются давлению. Один молодой коллега опубликовал статью, критикующую антидепрессанты, в одном известном медицинском журнале. Вместо того, чтобы гордится им, его шеф сказал ему, что лучше бы он не писал эту статью, что ему лучше не связываться со мной, и что он кусает руку, которая его кормит.
В ноябре 2000г David Healy, получив новую позицию, дал приветственную речь в университете Торонто, в которой он заметил, что большинство исследований Люстрала и Прозака провалились, показав неэффективность препаратов (это очень мягкая формулировка). При этом Healy сделал вывод, что эти исследования не составляют доказательство неэффективности антидепрессантов. Наоборот, как и критики моих последних работ, он рассматривает их как "доказательство неадекватности методов оценки".[1] С другой стороны, Healy сказал, что антидепрессанты могут вести к суициду, и в последующие годы он подтвердил это в помощью убедительных доказательств.[2] Через неделю после этой лекции Healy получил отзыв уже предложенного ему места работы в госпитале.
Наиболее свежий известный мне инцидент из серии "не раскачивайте лодку" касается Jonathan Leo, Associate Professor of Neuroanatomy at Lincoln Memorial University in Tennessee. Лео и его коллега Jeffrey Lacasse, an assistant professor in the school of social work at Arizona State University, критиковали статью, опубликованную в Journal of the American Medical Association (JAMA). Исследование поддерживало использование SSRI Cipralex (Lexapro in the US) для предотвращения депрессии у пациентов после инсульта, а также оценивало терапию по решению проблем (problem-solving therapy), CBT, и нашло, что она также предотвращает депрессию. Но авторы исследования не сравнивали напрямую эти два метода . Lacasse и Leo сравнили эти два метода, нашли их равно эффективными и опубликовали статью в JAMA в октябре 2008г.[3] Через 5 месяцев Lacasse и Leo написали другой комментарий на статью в JAMA и послали её в British Medical Journal. Они пересказали историю про сравнение Lexapro и терапии по решению проблем, а также отметили, что существует очевидный конфликт интересов, вовлекающий финансовые связи Robert Robinson, главного автора исследования и Forest Pharmaceuticals, производителя Lexapro в США. Robinson признал существование конфликта интересов и извинился за сокрытие этого.[4]
Всё это довольно стандартная ситуация: исследователи пишут статьи, другие исследователи критикуют их, иногда очень громко, в тех же журналах, иногда в других.
То, что случилос далее с Jonathan Leo было описано в Wall Street Journal’s online Health Blog. Редактор JAMA позвонил Leo и декану его института. Как сказал Лио, исполняющий обязанности редактора JAMA спросил его: "Кем Вы себя считаете", и затем добавил "Вам закрыт путь на страницы JAMA на всю жизнь. Вы пожалеете. Ваша школа пожалеет. Ваши студенты пожалеют". Редакторы JAMA подтвердили звонки. Они сказали, что Лио преувеличил их содержание, но репортёр Wall Street Journal подтвердил, что главный редактор журнала сказал ему: "Этот парень никто и ничто. Он старается сделать себе имя. Он должен проводить время со своими студентами, вместо того, чтобы делать это". [5] Редактор позже отказался от этого утверждения, заявляя, что журналист неправильно процитировал его. Тем не менее, общий ответ Leo от одного из ведущих мировых медицинских журналов - запугивание.