Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262340.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262783.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЁЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(отделение интенсивной терапии, отделение реанимации, проведение диализа, трансплантация органов)
Острые и хронические тяжёлые заболевания и возможности медико-технической помощи для спасения жизни в экстремальных ситуациях ставят перед больными, врачами и обслуживающим персоналом ряд психологических проблем, которым в последние годы уделяется всё больше внимания. В психологическом и ролевом аспектах интенсивная терапия демонстрирует воплощение классической роли больного и взаимоотношений врача и больного: пациент становится объектом врачебной деятельности. Серьёзность ситуации определяет разделение ролей, вызванное необходимостью быстрой и в то же время осмотрительной деятельности. Чтобы иметь возможность действовать, врачи и медицинские сестры должны отодвигать свои чувства на задний план. Эти необходимые установки бессмысленно «патологизировать», используя для их описания такие понятия, как «защита» и «вытеснение». Больной должен быть уверен в компетентности врача и безотказности аппаратуры. Однако практика показывает, что у каждого из участников этой во многом экстремальной ситуации возникают свои характерные трудности.
Знание больного с острым тяжёлым заболеванием об угрозе его жизни, наличие и его зависимость от таких аппаратов, как
- аппарат искусственного дыхания,
- инфузионные установки и мониторы,
- диализные аппараты и т.д., оказывают большую помощь, но одновременно несут в себе и новые заботы. В этой ситуации нельзя упускать из виду личность больного, его субъективные переживания и внутреннее состояние, которые могут оказать решающее влияние на течение болезни, идёт ли речь об уравновешенном, активном и контактном человеке, который приучен справляться с трудными ситуациями, или о пассивном больном, который зависит от других людей и не может выразить свои чувства. Может ли он освоить свою новую роль больного, переносить боль, изоляцию на какое-то время? Так же, как и наличие собственных резервов, которые заложены в самой личности, важно иметь поддержку со стороны семьи, коллег по работе, разделяющих с больным его трудности; в противном случае он остаётся в ситуации полной изоляции один на один со своей болезнью.
Утрата сознания целостности, единства собственного тела и полная зависимость от нового и чуждого окружения, в котором больной должен играть пассивную и беспомощную роль, приводит к характерной патологической реакции, называемой синдромом отделения интенсивной терапии. Но это не единое, чётко обрисованное психическое состояние. Наряду со многими понятными тревожными и депрессивными реакциями описывают в первую очередь органические мозговые поражения с преходящими и обратимыми нарушениями сознания и состояниями спутанности. Примерно в 50% случаев эти нарушения наблюдаются в первые дни после больших операций на сердце.
Взаимодействие врача и больного необходимо ещё и потому, что лечение в экстремальных ситуациях сегодня проходит под знаком использования достижений технической медицины, аппаратуры, т.е. при наличии и мощном влиянии чего-то третьего.
Теперь чётко определено, что последний и надёжный критерий для констатации факта смерти может быть получен только с помощью сложного аппаратного исследования: из 12 критериев смерти, которые обсуждаются в связи с реанимацией и трансплантацией органов, последним и решающим критерием считается прекращение активности мозга, что может показать только электроэнцефалографическое исследование. При восстановленном дыхании решающим является повторная ЭЭГ, через определённый промежуток времени констатирующая восстановление активности мозга. Такая же процедура необходима при трансплантации органов.
В связи с этим ситуация определяется возможностями и исправностью аппаратуры. У больного и у медицинской бригады возникает чувство неуверенности, если в системе что-то не срабатывает или если в каком-то аппарате обнаруживается дефект (Что вы! Врачи в таком случае глазом не моргнут, наврут и сделают вид, что всё так надо - H.B.).
Даже тяжелобольные, находящиеся в отделениях интенсивной терапии или в наблюдательных палатах, понимают значительно больше, чем думают врачи и медицинские сестры. Больной наблюдает за всем, и уверенность к нему возвращается только после починки аппарата. Больные в отделениях интенсивной терапии бывают обеспокоены, если в медицинской бригаде появляется новый участник, неопытный в обращении с аппаратурой.
Помощь и возможности этого третьего фактора, т.е. аппарата, в отношении соматических функций не должны означать признания в беспомощности перед всем остальным, что избавляет от смерти и что в конце концов связывает врачей и медицинских сестёр с больным.
Но даже при всей деловой активности медицинской бригады больной всегда думает о смерти. Ведь показатель летальности в отделениях интенсивной терапии достигает 50%! В этой ситуации вопросы общения с больным также приобретают особенно большое значение. Особая атмосфера отделений интенсивной терапии и наблюдательных палат, готовность персонала и всей медицинской бригады общаться с больным, давать ему необходимую информацию также очень важны. Они влияют на настроение больного, на его самочувствие и тем самым на уровень его психофизической сопротивляемости, а также на само течение болезни. Во многих случаях этому придаётся решающее значение: больные, которые получают перед анестезией детальную информацию об этом, нуждаются в меньшей дозе наркотического вещества, а в послеоперационном периоде могут получать вдвое меньше обезболивающих средств, чем те, которые этой информации не получили. Информация позволяет им по сравнению с контрольной группой лучше осуществлять «печальный труд», т.е. соответствующую внутреннюю работу с болезнью, которая всегда ведёт к ограничениям.
ТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
В оценке болезни со стороны больного может преобладать познавательный или аффективный компонент. Его реакция может представлять собой защиту, адекватную ситуации болезни, но она может быть и ошибочной, и тогда она обусловливает поведение, не способствующее успешному лечению. Ниже приведены наиболее важные виды таких реакций.
ВОЗВРАТ К ДЕТСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Определённый возврат к самому себе, сохранение энергии, исключение посторонних, не касающихся болезни вопросов могут стать формой продуктивного сотрудничества пациента с врачом и оценки им собственного состояния. В. Вайцзеккер определил это как работу пациента со своей болезнью. Но это может привести к выраженной регрессии на уровень детской зависимости и требовательности с ипохондрической и жалостливой сверхозабоченностью. Эта регрессивная тенденция к самоизоляции и самоозабоченности отрицательно влияет на соматическое состояние.
Такой регрессивный и к тому же тяжёлый и требовательный больной, является проблемой не только для отделения интенсивной терапии, но и для любого другого отделения. Он требует много времени и сил персонала, провоцирует его отрицательные реакции.
Больной с язвенным колитом 18 лет, рабочий, реагировал на выписку своего соседа по палате, к которому очень привязался, тем, что улёгся в постель и почти не покидал её. Он доставал себе такую пищу и напитки, которые ему были противопоказаны. Этим он провоцировал врачей и медицинских сестёр усилить заботу о нем, хотя их старания в силу его (эгоцентричности и неблагоразумного поведения оказывались напрасными. Через несколько дней он начал жаловаться на боли во всём теле, особенно в животе. У него возникли лихорадка с обострением болезни вплоть до токсикоза, что чуть не привело к оперативному вмешательству. Лишь общими усилиями медицинских сестер, врачей и соседей по палате удалось сблизить его с новым больным, и когда он к нему привык, его регрессивное поведение прекратилось. За этим последовало улучшение соматического состояния.
ОТКАЗ
Ухудшение состояния или смерть соседей по отделению актуализируют угрозу смерти, особенно у больных с заболеваниями почек. Понятно, что больной человек в экстремальной ситуации не может долго сопротивляться чувству непосредственной угрозы жизни и что он сосредоточивается на своём нынешнем состоянии, актуальных жалобах, прогнозе на ближайшее время. Но у некоторых больных встречается полное игнорирование того, что они тяжело больны, и они проявляют неадекватные эйфорические реакции. Опасности болезни они подавляют силой воли: «Я не хочу об этом думать»; «Когда эти мысли появляются у меня в голове, я их быстро прогоняю».
Игнорирование касается как самой болезни, так и связанных с ней проблем и забот: «Не поймите меня неправильно. Меня вообще не занимает то, о чём мы говорим». A. Verwoerdt (1972) указывает, что такое отрицание часто проявляется в речи. При некоторых обстоятельствах оно может принимать агрессивный и мятежный характер протеста и быть саморазрушительным. Если подобные состояния затягиваются на длительное время, следует подумать об их психотическом генезе.
РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ И СМЕЩЕНИЕ
Особенно частая форма отрицания, с которой может встретиться врач, - рационализирована. Ситуация часто бывает парадоксальной: в то время как врач часто сталкивается с трудностями убеждения больного в наличии у него невротического или психосоматического заболевания с участием психических факторов, здесь он обнаруживает слишком быстрое согласие. У опытных психосоматиков это обычно вызывает недоверие и настороженность.
Больная 40 лет получала лучевую терапию после полостной операции. У неё развился некроз кишечника, она была в тяжёлом состоянии, с трудом могла принимать пищу. По её просьбе к ней был приглашён психотерапевт, которому она рассказала о своём тяжёлом семейном положении, вызванном её болезненным состоянием. Ни о развившемся заболевании, ни о неудачной операции, о которых врач ей рассказывал, она не упомянула ни единым словом.
Такие рационализирующие смещения могут касаться и других, банальных воздействий. Так, боли и другие неприятные ощущения, вызванные метастазированием опухоли или распространением болезненного процесса, могут объясняться больными
- простудой,
- нарушениями диеты,
- расстройствами функции кишечника.
РЕАКЦИИ СТРАХА - ДЕПРЕССИВНЫЕ РЕАКЦИИ
Среди аффективных реакций при острых состояниях на первом месте стоят приступы страха. Внезапное ухудшение состояния, внутреннее кровотечение, которое приводит к шоку, несчастные случаи, переживаемые при ясном сознании, могут привести к реакциям типа паники. Иногда больной решает покончить с этим, предпринимая суицидальные попытки.
Особенно часто это наблюдается в отделениях диализа. Суицидальные попытки у больных, находящихся на диализе, отмечаются в 400 раз чаще, чем в целом среди населения. В связи с выраженной зависимостью от окружающего мира, от семьи и в первую очередь от неопределённого по времени и дорогостоящего аппаратного лечения у них наблюдаются чувство вины и склонность к самоупрёкам. Гнёт зависимости от аппарата, однообразная диета с ограничением жидкости дли многих больных непереносимы. (Абсолютно нормальная здоровая реакция - H.B.) У них могут происходить импульсивные срывы в форме эксцессов с едой и питьём, что может привести к летальному исходу.
При некоторых депрессивных реакциях на первом плане стоят ипохондрические телесные фиксации жалоб как эквивалент эффективности. При потере какой-либо части тела после ампутации часто возникают расстройства настроения, имеющие характер реакции печали. Такая реакция возникает после начального эмоционального шока, но если операция прошла успешно, то происходит обращение к новым целям, задачам и видам деятельности.
Для врачей и медицинского персонала возникает опасность слишком поспешно определять эти типичные психические реакции на острые и хронические болезненные состояния терминами психопатологии, обозначая их как
- «истерия»,
- «депрессия»,
- «регрессия»,
- «невроз» или
- просто говоря о «тяжёлых пациентах». Не следует расценивать эти реакции больных как проявление психического заболевания и отказываться от попыток понять их. Так называемые нормальные и психологически понятные реакции на экстремальные ситуации болезни и психология «нормальных» больных врачам во многом неизвестны.
От психологически понятных реакций диагностически необходимо отграничивать изменения, обусловленные органическим поражением мозга. Они включают преходящие и полностью обратимые состояния
- помрачения сознания,
- снижение интеллекта,
- аффективные изменения маниакального или депрессивного характера,
- галлюцинаторно-параноидные синдромы и
- выраженные органические психозы.
Наблюдаются также амнестические синдромы, т.е. потеря памяти и ориентировки, впоследствии полностью восстанавливающиеся. В этих случаях говорят об обратимых проявлениях преходящего органического мозгового синдрома. Такие проявления наблюдались в первые годы применения новой операционной техники почти в 50% случаев, прежде всего при операциях на сердце. Но они нередко наблюдаются и при
- интенсивной медикаментозной терапии лейкемии и
- других онкологических заболеваний и
- при тяжёлых травмах,
- отравлениях,
- операциях и
- других состояниях в отделениях интенсивной терапии.
РЕАКЦИИ ВРАЧЕЙ И ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА
Для врача и обслуживающего персонала тяжелобольной - это большая нагрузка не только в смысле затраты времени, но и вследствие длительного общения с человеком, у которого возникла угроза жизни и который полностью зависит от них, от их способностей и участия. Ответственность за жизнь и смерть человека часто ведёт к особым обязательствам врача и медицинского персонала. В их распоряжении имеются особые средства, в критических ситуациях они работают на пределе своих сил. Это может в свою очередь вызывать у персонала представление о своей элитарности, о том, что по сравнению с их задачами и их ответственностью то, что делают другие, менее важно. Вопросы больных, критика посторонних лиц ими сразу же отвергаются как некомпетентные и мешающие им сосредоточиться на своих задачах.
У врачей и обслуживающего персонала можно наблюдать следующие типичные реакции.
1. Больные воспринимаются как излишне требовательные, создающие неудобства, они не только чрезмерно притязательны, но и неблагодарны, склонны ворчать по любому поводу. Поведение больных с их жалобами, назойливостью или даже агрессивностью вызывает только неприязнь. Врач реагирует на это укоризной и негативным аффектом.
2. Реакция на требовательность и поведение больных может проявиться у медицинского персонала эмоциональным безразличием. Врачи могут с достаточными основаниями ссылаться на нехватку времени, предпочитая заниматься «более важными делами», чем посещение тяжелобольного. В результате происходит обеднение информационных личных контактов, которые так важны для больного и его поддержки.
3. Врачи и медицинские сёстры, склонные к самопожертвованию, не мыслят себе личной жизни вне своих профессиональных обязанностей, склонны к реакциям застревания, когда они полностью идентифицируются со своими обязанностями, что не может продолжаться долго. Дело доходит до отчаяния, а при неоднократных тяжёлых случаях с летальным исходом наступает реакция истощения. Следствием этого являются частые больничные листы и постоянная смена врачей и медицинского персонала в отделениях, в которых они сталкиваются с подобными проблемами. Наряду с увеличением числа врачей и медицинского персонала в отделениях интенсивной терапии с более тесным отношением больной-медицинская сестра-врач в больших клиниках, несомненно, полезна система ротации персонала в рамках усовершенствования. Необходимо также на собраниях врачей и обслуживающего персонала таких отделений обсуждать возникающие трудности и устанавливать гармоничные и направленные на сотрудничество отношения в коллективе.
ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ
Можно ли представленные здесь общеврачебные обязанности ведения больного, в том числе беседы с ним, связывать с понятием психотерапии? Нужно ли её при определённых обстоятельствах перекладывать на специалиста? Для беседы с тяжелобольным пациентом отделения интенсивной терапии или для успокоения отчаявшегося больного раком психиатр и психотерапевт как профессиональный утешитель некомпетентны.
Попытка врачей переложить на других свои обязанности приводит к обеднению профессиональной врачебной деятельности. Желательно, чтобы общеврачебная обязанность в виде бесед и ведения больного не перекладывалась на представителей других профессий - психологов, психотерапевтов, священников и т.д. Лечащий тело больного врач является для него самым важным лицом, от которого он находится в самой сильной зависимости.
На практике, однако, несомненно то, что врачи и медицинские сестры, постоянно испытывающие нехватку времени, вынужденные принимать срочные решения и проводить необходимые мероприятия, нуждаются также в сохранении определённой дистанции в отношении личности и эмоциональных реакций больного, чтобы иметь возможность выполнять свои обязанности.
Установка на личностные и психологические параметры потребовала бы перестройки всего лечебного подхода. Чтобы реализовать такую перестройку, было рекомендовано создание так называемых групп Балинта. Это круг общения, состоящий из врачей, медицинских сестёр и обслуживающего персонала под руководством психотерапевта, в котором становится возможным с помощью специалиста, устанавливающего психологическую перспективу, разобраться в собственных эмоциональных реакциях.
Нехватка времени, а часто и профессиональная позиция консультанта-психолога, который недостаточно знаком с этой сферой деятельности, существенно осложняют дело.
Сначала необходимо установить хороший личный контакт с больным и закрепить эту связь. Необходимо рассказать ему в общих чертах
- о его болезни и состоянии,
- о возможностях лечения, а также
- об опасностях и трудностях, которые могут возникнуть.
Причина того, что врач этого не делает, нередко заключается в его стремлении остаться при своей точке зрения, а не обсуждать её. Информированные больные будут по-своему оценивать правильность диагноза и лечения, а также качество врачебной деятельности. Что означает информированность для больного? В первую очередь устранение или хотя бы ослабление чувства неопределённости. На практике это ведёт к тому, что сотрудничество с больным возрастает, преодолевается опасность изоляции, безнадёжности и сохраняется установка на повседневные нужды.
Так называемое просвещение больного, т.е. соответствующая информация о
- причинах его состояния,
- прогнозе,
- возможностях предстоящего лечения, стало сегодня психологически и юридически сложной проблемой.
50 лет назад правилом врача и официальным требованием было никогда не сообщать больному диагноз, например, при онкологическом заболевании, а сегодня врачи с гордостью сообщают: «Мы ему всё полностью объяснили». Эти изменения, которые следует объяснять скорее духом времени, чем лучшим терапевтическим подходом, могут вызвать у многих больных душевное ожесточение.
Больному следует сообщать только то, что он сможет понять и перенести (Больному следует сообщать ВСЁ, о чём он спрашивает. Утаивание или скрывание информации является враньём - H.B.); врач должен понимать, что и в какое время больной хочет и должен услышать, а что нет. Но легко ли это сделать, если состояние больного определяется остро возникшим заболеванием и настоятельной необходимостью срочного вмешательства? Что можно сказать 70-летнему мужчине, который после инфаркта миокарда находится в шоке, испытывает боль и страх и должен готовиться к тромболитическому лечению? Что сказать ему о частоте мозговых и других кровоизлияний в его возрасте? Не будет ли бесчеловечно и неэтично сообщать ему об этом?
В США, где нарастает лавина жалоб на врачей, возникла угроза полного разъяснения больному характера его болезни, что наряду с защитой врачей приведёт к обременению больных. (Очень правильно она там возникла. Жаль, что в недостаточном объёме, чтобы дошло до самых тупых по обе стороны Атлантики - H.B.)
Сотрудничество больного с врачом, его готовность следовать всем предписаниям, его податливость зависят от той информации о его болезни, которую он получает от врача. (Они зависят от того, насколько больной сам владеет информацией о своей болезни и насколько у него хватает ума перепроверять все назначения и их побочные эффекты. Безграмотных наглецов хватает везде - H.B.)
Исследования, проведённые в США, и эмпирические наблюдения М. Davis (1968) показывают, что удовлетворительное следование врачебным предписаниям, в частности, в отношении приёма медикаментов коррелирует с информированностью больного, которая в свою очередь зависит от разъяснений врача. То же самое относится и к матерям: будут ли они выполнять предписания врача в отношении своих детей или нет.
Наблюдения, проводимые в течение 30 лет, показывают, что большая часть врачей именно в отношении тяжелобольных с наличием угрозы их жизни склонна не давать им информацию. В связи с этим лишь 14% больных полностью информированы о целях клинического обследования, 50% - не полностью, а остальные ничего об этом не знают [L. Ргааги А. Seligman, 1957]. Эта установка на сегодня, несомненно, не соответствует действительности. Например, в упаковках медикаментов прилагаемая аннотация информирует больных столь детально и юридически взвешенно, что это часто приводит к новым трудностям и отказу от лечения. Тем более для ряда больных настоятельно требуются целенаправленные беседы, которые устраняют эти заботы и опасения.
Личная привязанность больного к определённой медицинской сестре, к врачу, который приходит в определённое время, очень важна именно в отделении интенсивной терапии, где обычно наблюдается частая смена персонала, что ставит под сомнение возможность прочных, длительных и непрерывных отношений. Нередко в отделении работает только один врач, который приходит ежедневно в одно и то же время и имеет мало времени для беседы с больными. Он обладает малой информацией о больных, которые не знают сути своих проблем, но нуждаются в этом.
Врачи и медицинские сестры, которые занимаются тяжелобольными в отделениях интенсивной терапии, нуждаются в свою очередь в поддержке и общей ориентировке. Персонал таких отделений выполняет чётко дифференцированные задачи, т.е. каждый несёт ответственность за свой участок деятельности. Обычно в этих отделениях в группе сотрудников устанавливаются тесные связи. Общие тяжёлые обязанности порождают доверие и групповую солидарность. Однако здесь имеется значительная текучесть персонала, так как работают там непостоянно. Конференции медицинских бригад с участием обслуживающего персонала, на которых обмениваются опытом, полезны как персоналу, так и (косвенно) больным. Они не только улучшают обмен информацией, но и способствует изживанию конфликтов и противоречий.
Разноречивая информация, получаемая от разных врачей, и расхождения в разъяснениях врачей по сравнению со сведениями медицинских сестёр оказывают очень неблагоприятное влияние на больных.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262340.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262783.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262783.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЁЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(отделение интенсивной терапии, отделение реанимации, проведение диализа, трансплантация органов)
Острые и хронические тяжёлые заболевания и возможности медико-технической помощи для спасения жизни в экстремальных ситуациях ставят перед больными, врачами и обслуживающим персоналом ряд психологических проблем, которым в последние годы уделяется всё больше внимания. В психологическом и ролевом аспектах интенсивная терапия демонстрирует воплощение классической роли больного и взаимоотношений врача и больного: пациент становится объектом врачебной деятельности. Серьёзность ситуации определяет разделение ролей, вызванное необходимостью быстрой и в то же время осмотрительной деятельности. Чтобы иметь возможность действовать, врачи и медицинские сестры должны отодвигать свои чувства на задний план. Эти необходимые установки бессмысленно «патологизировать», используя для их описания такие понятия, как «защита» и «вытеснение». Больной должен быть уверен в компетентности врача и безотказности аппаратуры. Однако практика показывает, что у каждого из участников этой во многом экстремальной ситуации возникают свои характерные трудности.
Знание больного с острым тяжёлым заболеванием об угрозе его жизни, наличие и его зависимость от таких аппаратов, как
- аппарат искусственного дыхания,
- инфузионные установки и мониторы,
- диализные аппараты и т.д., оказывают большую помощь, но одновременно несут в себе и новые заботы. В этой ситуации нельзя упускать из виду личность больного, его субъективные переживания и внутреннее состояние, которые могут оказать решающее влияние на течение болезни, идёт ли речь об уравновешенном, активном и контактном человеке, который приучен справляться с трудными ситуациями, или о пассивном больном, который зависит от других людей и не может выразить свои чувства. Может ли он освоить свою новую роль больного, переносить боль, изоляцию на какое-то время? Так же, как и наличие собственных резервов, которые заложены в самой личности, важно иметь поддержку со стороны семьи, коллег по работе, разделяющих с больным его трудности; в противном случае он остаётся в ситуации полной изоляции один на один со своей болезнью.
Утрата сознания целостности, единства собственного тела и полная зависимость от нового и чуждого окружения, в котором больной должен играть пассивную и беспомощную роль, приводит к характерной патологической реакции, называемой синдромом отделения интенсивной терапии. Но это не единое, чётко обрисованное психическое состояние. Наряду со многими понятными тревожными и депрессивными реакциями описывают в первую очередь органические мозговые поражения с преходящими и обратимыми нарушениями сознания и состояниями спутанности. Примерно в 50% случаев эти нарушения наблюдаются в первые дни после больших операций на сердце.
Взаимодействие врача и больного необходимо ещё и потому, что лечение в экстремальных ситуациях сегодня проходит под знаком использования достижений технической медицины, аппаратуры, т.е. при наличии и мощном влиянии чего-то третьего.
Теперь чётко определено, что последний и надёжный критерий для констатации факта смерти может быть получен только с помощью сложного аппаратного исследования: из 12 критериев смерти, которые обсуждаются в связи с реанимацией и трансплантацией органов, последним и решающим критерием считается прекращение активности мозга, что может показать только электроэнцефалографическое исследование. При восстановленном дыхании решающим является повторная ЭЭГ, через определённый промежуток времени констатирующая восстановление активности мозга. Такая же процедура необходима при трансплантации органов.
В связи с этим ситуация определяется возможностями и исправностью аппаратуры. У больного и у медицинской бригады возникает чувство неуверенности, если в системе что-то не срабатывает или если в каком-то аппарате обнаруживается дефект (Что вы! Врачи в таком случае глазом не моргнут, наврут и сделают вид, что всё так надо - H.B.).
Даже тяжелобольные, находящиеся в отделениях интенсивной терапии или в наблюдательных палатах, понимают значительно больше, чем думают врачи и медицинские сестры. Больной наблюдает за всем, и уверенность к нему возвращается только после починки аппарата. Больные в отделениях интенсивной терапии бывают обеспокоены, если в медицинской бригаде появляется новый участник, неопытный в обращении с аппаратурой.
Помощь и возможности этого третьего фактора, т.е. аппарата, в отношении соматических функций не должны означать признания в беспомощности перед всем остальным, что избавляет от смерти и что в конце концов связывает врачей и медицинских сестёр с больным.
Но даже при всей деловой активности медицинской бригады больной всегда думает о смерти. Ведь показатель летальности в отделениях интенсивной терапии достигает 50%! В этой ситуации вопросы общения с больным также приобретают особенно большое значение. Особая атмосфера отделений интенсивной терапии и наблюдательных палат, готовность персонала и всей медицинской бригады общаться с больным, давать ему необходимую информацию также очень важны. Они влияют на настроение больного, на его самочувствие и тем самым на уровень его психофизической сопротивляемости, а также на само течение болезни. Во многих случаях этому придаётся решающее значение: больные, которые получают перед анестезией детальную информацию об этом, нуждаются в меньшей дозе наркотического вещества, а в послеоперационном периоде могут получать вдвое меньше обезболивающих средств, чем те, которые этой информации не получили. Информация позволяет им по сравнению с контрольной группой лучше осуществлять «печальный труд», т.е. соответствующую внутреннюю работу с болезнью, которая всегда ведёт к ограничениям.
ТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
В оценке болезни со стороны больного может преобладать познавательный или аффективный компонент. Его реакция может представлять собой защиту, адекватную ситуации болезни, но она может быть и ошибочной, и тогда она обусловливает поведение, не способствующее успешному лечению. Ниже приведены наиболее важные виды таких реакций.
ВОЗВРАТ К ДЕТСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Определённый возврат к самому себе, сохранение энергии, исключение посторонних, не касающихся болезни вопросов могут стать формой продуктивного сотрудничества пациента с врачом и оценки им собственного состояния. В. Вайцзеккер определил это как работу пациента со своей болезнью. Но это может привести к выраженной регрессии на уровень детской зависимости и требовательности с ипохондрической и жалостливой сверхозабоченностью. Эта регрессивная тенденция к самоизоляции и самоозабоченности отрицательно влияет на соматическое состояние.
Такой регрессивный и к тому же тяжёлый и требовательный больной, является проблемой не только для отделения интенсивной терапии, но и для любого другого отделения. Он требует много времени и сил персонала, провоцирует его отрицательные реакции.
Больной с язвенным колитом 18 лет, рабочий, реагировал на выписку своего соседа по палате, к которому очень привязался, тем, что улёгся в постель и почти не покидал её. Он доставал себе такую пищу и напитки, которые ему были противопоказаны. Этим он провоцировал врачей и медицинских сестёр усилить заботу о нем, хотя их старания в силу его (эгоцентричности и неблагоразумного поведения оказывались напрасными. Через несколько дней он начал жаловаться на боли во всём теле, особенно в животе. У него возникли лихорадка с обострением болезни вплоть до токсикоза, что чуть не привело к оперативному вмешательству. Лишь общими усилиями медицинских сестер, врачей и соседей по палате удалось сблизить его с новым больным, и когда он к нему привык, его регрессивное поведение прекратилось. За этим последовало улучшение соматического состояния.
ОТКАЗ
Ухудшение состояния или смерть соседей по отделению актуализируют угрозу смерти, особенно у больных с заболеваниями почек. Понятно, что больной человек в экстремальной ситуации не может долго сопротивляться чувству непосредственной угрозы жизни и что он сосредоточивается на своём нынешнем состоянии, актуальных жалобах, прогнозе на ближайшее время. Но у некоторых больных встречается полное игнорирование того, что они тяжело больны, и они проявляют неадекватные эйфорические реакции. Опасности болезни они подавляют силой воли: «Я не хочу об этом думать»; «Когда эти мысли появляются у меня в голове, я их быстро прогоняю».
Игнорирование касается как самой болезни, так и связанных с ней проблем и забот: «Не поймите меня неправильно. Меня вообще не занимает то, о чём мы говорим». A. Verwoerdt (1972) указывает, что такое отрицание часто проявляется в речи. При некоторых обстоятельствах оно может принимать агрессивный и мятежный характер протеста и быть саморазрушительным. Если подобные состояния затягиваются на длительное время, следует подумать об их психотическом генезе.
РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ И СМЕЩЕНИЕ
Особенно частая форма отрицания, с которой может встретиться врач, - рационализирована. Ситуация часто бывает парадоксальной: в то время как врач часто сталкивается с трудностями убеждения больного в наличии у него невротического или психосоматического заболевания с участием психических факторов, здесь он обнаруживает слишком быстрое согласие. У опытных психосоматиков это обычно вызывает недоверие и настороженность.
Больная 40 лет получала лучевую терапию после полостной операции. У неё развился некроз кишечника, она была в тяжёлом состоянии, с трудом могла принимать пищу. По её просьбе к ней был приглашён психотерапевт, которому она рассказала о своём тяжёлом семейном положении, вызванном её болезненным состоянием. Ни о развившемся заболевании, ни о неудачной операции, о которых врач ей рассказывал, она не упомянула ни единым словом.
Такие рационализирующие смещения могут касаться и других, банальных воздействий. Так, боли и другие неприятные ощущения, вызванные метастазированием опухоли или распространением болезненного процесса, могут объясняться больными
- простудой,
- нарушениями диеты,
- расстройствами функции кишечника.
РЕАКЦИИ СТРАХА - ДЕПРЕССИВНЫЕ РЕАКЦИИ
Среди аффективных реакций при острых состояниях на первом месте стоят приступы страха. Внезапное ухудшение состояния, внутреннее кровотечение, которое приводит к шоку, несчастные случаи, переживаемые при ясном сознании, могут привести к реакциям типа паники. Иногда больной решает покончить с этим, предпринимая суицидальные попытки.
Особенно часто это наблюдается в отделениях диализа. Суицидальные попытки у больных, находящихся на диализе, отмечаются в 400 раз чаще, чем в целом среди населения. В связи с выраженной зависимостью от окружающего мира, от семьи и в первую очередь от неопределённого по времени и дорогостоящего аппаратного лечения у них наблюдаются чувство вины и склонность к самоупрёкам. Гнёт зависимости от аппарата, однообразная диета с ограничением жидкости дли многих больных непереносимы. (Абсолютно нормальная здоровая реакция - H.B.) У них могут происходить импульсивные срывы в форме эксцессов с едой и питьём, что может привести к летальному исходу.
При некоторых депрессивных реакциях на первом плане стоят ипохондрические телесные фиксации жалоб как эквивалент эффективности. При потере какой-либо части тела после ампутации часто возникают расстройства настроения, имеющие характер реакции печали. Такая реакция возникает после начального эмоционального шока, но если операция прошла успешно, то происходит обращение к новым целям, задачам и видам деятельности.
Для врачей и медицинского персонала возникает опасность слишком поспешно определять эти типичные психические реакции на острые и хронические болезненные состояния терминами психопатологии, обозначая их как
- «истерия»,
- «депрессия»,
- «регрессия»,
- «невроз» или
- просто говоря о «тяжёлых пациентах». Не следует расценивать эти реакции больных как проявление психического заболевания и отказываться от попыток понять их. Так называемые нормальные и психологически понятные реакции на экстремальные ситуации болезни и психология «нормальных» больных врачам во многом неизвестны.
От психологически понятных реакций диагностически необходимо отграничивать изменения, обусловленные органическим поражением мозга. Они включают преходящие и полностью обратимые состояния
- помрачения сознания,
- снижение интеллекта,
- аффективные изменения маниакального или депрессивного характера,
- галлюцинаторно-параноидные синдромы и
- выраженные органические психозы.
Наблюдаются также амнестические синдромы, т.е. потеря памяти и ориентировки, впоследствии полностью восстанавливающиеся. В этих случаях говорят об обратимых проявлениях преходящего органического мозгового синдрома. Такие проявления наблюдались в первые годы применения новой операционной техники почти в 50% случаев, прежде всего при операциях на сердце. Но они нередко наблюдаются и при
- интенсивной медикаментозной терапии лейкемии и
- других онкологических заболеваний и
- при тяжёлых травмах,
- отравлениях,
- операциях и
- других состояниях в отделениях интенсивной терапии.
РЕАКЦИИ ВРАЧЕЙ И ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА
Для врача и обслуживающего персонала тяжелобольной - это большая нагрузка не только в смысле затраты времени, но и вследствие длительного общения с человеком, у которого возникла угроза жизни и который полностью зависит от них, от их способностей и участия. Ответственность за жизнь и смерть человека часто ведёт к особым обязательствам врача и медицинского персонала. В их распоряжении имеются особые средства, в критических ситуациях они работают на пределе своих сил. Это может в свою очередь вызывать у персонала представление о своей элитарности, о том, что по сравнению с их задачами и их ответственностью то, что делают другие, менее важно. Вопросы больных, критика посторонних лиц ими сразу же отвергаются как некомпетентные и мешающие им сосредоточиться на своих задачах.
У врачей и обслуживающего персонала можно наблюдать следующие типичные реакции.
1. Больные воспринимаются как излишне требовательные, создающие неудобства, они не только чрезмерно притязательны, но и неблагодарны, склонны ворчать по любому поводу. Поведение больных с их жалобами, назойливостью или даже агрессивностью вызывает только неприязнь. Врач реагирует на это укоризной и негативным аффектом.
2. Реакция на требовательность и поведение больных может проявиться у медицинского персонала эмоциональным безразличием. Врачи могут с достаточными основаниями ссылаться на нехватку времени, предпочитая заниматься «более важными делами», чем посещение тяжелобольного. В результате происходит обеднение информационных личных контактов, которые так важны для больного и его поддержки.
3. Врачи и медицинские сёстры, склонные к самопожертвованию, не мыслят себе личной жизни вне своих профессиональных обязанностей, склонны к реакциям застревания, когда они полностью идентифицируются со своими обязанностями, что не может продолжаться долго. Дело доходит до отчаяния, а при неоднократных тяжёлых случаях с летальным исходом наступает реакция истощения. Следствием этого являются частые больничные листы и постоянная смена врачей и медицинского персонала в отделениях, в которых они сталкиваются с подобными проблемами. Наряду с увеличением числа врачей и медицинского персонала в отделениях интенсивной терапии с более тесным отношением больной-медицинская сестра-врач в больших клиниках, несомненно, полезна система ротации персонала в рамках усовершенствования. Необходимо также на собраниях врачей и обслуживающего персонала таких отделений обсуждать возникающие трудности и устанавливать гармоничные и направленные на сотрудничество отношения в коллективе.
ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ
Можно ли представленные здесь общеврачебные обязанности ведения больного, в том числе беседы с ним, связывать с понятием психотерапии? Нужно ли её при определённых обстоятельствах перекладывать на специалиста? Для беседы с тяжелобольным пациентом отделения интенсивной терапии или для успокоения отчаявшегося больного раком психиатр и психотерапевт как профессиональный утешитель некомпетентны.
Попытка врачей переложить на других свои обязанности приводит к обеднению профессиональной врачебной деятельности. Желательно, чтобы общеврачебная обязанность в виде бесед и ведения больного не перекладывалась на представителей других профессий - психологов, психотерапевтов, священников и т.д. Лечащий тело больного врач является для него самым важным лицом, от которого он находится в самой сильной зависимости.
На практике, однако, несомненно то, что врачи и медицинские сестры, постоянно испытывающие нехватку времени, вынужденные принимать срочные решения и проводить необходимые мероприятия, нуждаются также в сохранении определённой дистанции в отношении личности и эмоциональных реакций больного, чтобы иметь возможность выполнять свои обязанности.
Установка на личностные и психологические параметры потребовала бы перестройки всего лечебного подхода. Чтобы реализовать такую перестройку, было рекомендовано создание так называемых групп Балинта. Это круг общения, состоящий из врачей, медицинских сестёр и обслуживающего персонала под руководством психотерапевта, в котором становится возможным с помощью специалиста, устанавливающего психологическую перспективу, разобраться в собственных эмоциональных реакциях.
Нехватка времени, а часто и профессиональная позиция консультанта-психолога, который недостаточно знаком с этой сферой деятельности, существенно осложняют дело.
Сначала необходимо установить хороший личный контакт с больным и закрепить эту связь. Необходимо рассказать ему в общих чертах
- о его болезни и состоянии,
- о возможностях лечения, а также
- об опасностях и трудностях, которые могут возникнуть.
Причина того, что врач этого не делает, нередко заключается в его стремлении остаться при своей точке зрения, а не обсуждать её. Информированные больные будут по-своему оценивать правильность диагноза и лечения, а также качество врачебной деятельности. Что означает информированность для больного? В первую очередь устранение или хотя бы ослабление чувства неопределённости. На практике это ведёт к тому, что сотрудничество с больным возрастает, преодолевается опасность изоляции, безнадёжности и сохраняется установка на повседневные нужды.
Так называемое просвещение больного, т.е. соответствующая информация о
- причинах его состояния,
- прогнозе,
- возможностях предстоящего лечения, стало сегодня психологически и юридически сложной проблемой.
50 лет назад правилом врача и официальным требованием было никогда не сообщать больному диагноз, например, при онкологическом заболевании, а сегодня врачи с гордостью сообщают: «Мы ему всё полностью объяснили». Эти изменения, которые следует объяснять скорее духом времени, чем лучшим терапевтическим подходом, могут вызвать у многих больных душевное ожесточение.
Больному следует сообщать только то, что он сможет понять и перенести (Больному следует сообщать ВСЁ, о чём он спрашивает. Утаивание или скрывание информации является враньём - H.B.); врач должен понимать, что и в какое время больной хочет и должен услышать, а что нет. Но легко ли это сделать, если состояние больного определяется остро возникшим заболеванием и настоятельной необходимостью срочного вмешательства? Что можно сказать 70-летнему мужчине, который после инфаркта миокарда находится в шоке, испытывает боль и страх и должен готовиться к тромболитическому лечению? Что сказать ему о частоте мозговых и других кровоизлияний в его возрасте? Не будет ли бесчеловечно и неэтично сообщать ему об этом?
В США, где нарастает лавина жалоб на врачей, возникла угроза полного разъяснения больному характера его болезни, что наряду с защитой врачей приведёт к обременению больных. (Очень правильно она там возникла. Жаль, что в недостаточном объёме, чтобы дошло до самых тупых по обе стороны Атлантики - H.B.)
Сотрудничество больного с врачом, его готовность следовать всем предписаниям, его податливость зависят от той информации о его болезни, которую он получает от врача. (Они зависят от того, насколько больной сам владеет информацией о своей болезни и насколько у него хватает ума перепроверять все назначения и их побочные эффекты. Безграмотных наглецов хватает везде - H.B.)
Исследования, проведённые в США, и эмпирические наблюдения М. Davis (1968) показывают, что удовлетворительное следование врачебным предписаниям, в частности, в отношении приёма медикаментов коррелирует с информированностью больного, которая в свою очередь зависит от разъяснений врача. То же самое относится и к матерям: будут ли они выполнять предписания врача в отношении своих детей или нет.
Наблюдения, проводимые в течение 30 лет, показывают, что большая часть врачей именно в отношении тяжелобольных с наличием угрозы их жизни склонна не давать им информацию. В связи с этим лишь 14% больных полностью информированы о целях клинического обследования, 50% - не полностью, а остальные ничего об этом не знают [L. Ргааги А. Seligman, 1957]. Эта установка на сегодня, несомненно, не соответствует действительности. Например, в упаковках медикаментов прилагаемая аннотация информирует больных столь детально и юридически взвешенно, что это часто приводит к новым трудностям и отказу от лечения. Тем более для ряда больных настоятельно требуются целенаправленные беседы, которые устраняют эти заботы и опасения.
Личная привязанность больного к определённой медицинской сестре, к врачу, который приходит в определённое время, очень важна именно в отделении интенсивной терапии, где обычно наблюдается частая смена персонала, что ставит под сомнение возможность прочных, длительных и непрерывных отношений. Нередко в отделении работает только один врач, который приходит ежедневно в одно и то же время и имеет мало времени для беседы с больными. Он обладает малой информацией о больных, которые не знают сути своих проблем, но нуждаются в этом.
Врачи и медицинские сестры, которые занимаются тяжелобольными в отделениях интенсивной терапии, нуждаются в свою очередь в поддержке и общей ориентировке. Персонал таких отделений выполняет чётко дифференцированные задачи, т.е. каждый несёт ответственность за свой участок деятельности. Обычно в этих отделениях в группе сотрудников устанавливаются тесные связи. Общие тяжёлые обязанности порождают доверие и групповую солидарность. Однако здесь имеется значительная текучесть персонала, так как работают там непостоянно. Конференции медицинских бригад с участием обслуживающего персонала, на которых обмениваются опытом, полезны как персоналу, так и (косвенно) больным. Они не только улучшают обмен информацией, но и способствует изживанию конфликтов и противоречий.
Разноречивая информация, получаемая от разных врачей, и расхождения в разъяснениях врачей по сравнению со сведениями медицинских сестёр оказывают очень неблагоприятное влияние на больных.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262340.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262783.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents