Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/255805.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256618.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ВЛИЯНИЕ СРЕДЫ
Благодаря психоанализу влиянию среды стали не только уделять больше внимания, но и придавать больше значения. При этом на первый план выступила оценка нарушений и разрыва отношений. Сейчас постоянно подчёркивается положительное влияние стойких и длительных отношений. Привязанность как основной элемент психоаналитического лечения заняла в последние десятилетия место либидо. (:)) Интересное наблюдение - H.B.) Высоко оценивается роль близких людей для развития ребёнка и последующего становления его личности.
Английский психоаналитик Дж. Боулби [J. Bowlby, 1960] убедительно продемонстрировал травмирующее значение разрыва связи детей с воспитателями, который происходит между вторым и четвёртым годом жизни. При этом особое внимание он уделил вопросу, приводит ли это к стойким изменениям личности, постоянной психической лабильности и ранимости, а также ущербности своего «Я».
(Я кину сразу ссылку: http://nature-wonder.livejournal.com/199993.html - H.B.)
Оказывается, что более поздние позитивные влияния не могут сгладить прежние травмирующие переживания, о чём свидетельствуют катамнестические исследования «домашних» детей [С. Ernst, 1978]. Остаётся открытым вопрос, сохраняется ли у приютских детей большая или меньшая чувствительность или резистентность по отношению к переживаниям потерь при ранней или более поздней разлуке с родителями.
Если рассматривать жизненные ситуации, которые при психосоматических нарушениях считаются основными причинами болезни, то среди них в первую очередь следует назвать
- переживания в связи со смертью близкого человека,
- потерей партнёра,
- переездами, т.е. с переживаниями разлуки.
При этом чаще всего развиваются язвенные колиты, болезнь Крона, кардиофобия, булимия, а также онкологические заболевания.
Близнецовые исследования, которые позволяют выйти за рамки констатации и оценки факторов наследственности, свидетельствуют о том, что отношение предрасположенность-среда нельзя выразить в математических показателях.
В ряду предсказаний активного влияния среды среди патогенных факторов при неврозах и психосоматических заболеваниях на первом месте стоит ситуация разлуки. Среди прочих факторов называется, в частности, смена воспитателей или отсутствие матери [Н. Schepank, 1971].
Заслуживают внимания наблюдения в плане социогенеза на примере судьбы близнецов при часто возникающей дифференцировке ролей у наследственно однородных ОБ.
То, что наблюдается при психозах и неврозах, возникает и при психосоматических реакциях: доминирующий близнец заболевает реже, чем зависимый, но если он заболевает, то болезнь у него протекает легче. Он витально менее раним, чем его двойник [Н. Schepank, 1971].
Эти доминантно-подчинённые отношения у ОБ напоминают опыты на тупайях - очень интересных в социальном плане представителях семейства полуобезьян отряда приматов [Hoist, 1991; R. Bilz, 1965]. Если среди них особи мужского пола скучиваются на небольшом пространстве, то у них очень скоро формируется дифференцировка по рангам, в связи с чем у субмиссивных (Вот бляди ленивые. Нет в русском языке слова "субмиссивный". Submissive - покорный, подчинённый - H.B.) (подчинённых) или субдоминантных особей обнаруживают повышенную болезненность и летальность.
Ещё одна возможность для уточнения влияния среды на близнецов возникает при исследовании взрослых ОБ, разлучённых друг с другом с момента рождения. Эти исследования суммируются сейчас в одном из научных центров в США, но их число пока слишком мало, чтобы делать прогноз при тех или иных заболеваниях [D. Zimmer, 1989].
Ретроспективное изучение отдельных людей в отношении положительных или отрицательных сторон ранних детских отношений, расцениваемых как следствие влияния воспитателя, наталкивается обычно на трудности при попытке выделить роль предрасположенности и влияния среды.
(Ретроспективные исследования по сути являются низкокачественными - H.B.)
НЕВРОЗЫ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Если наряду с наследственными факторами описывать как патогенную некую органоспецифическую готовность реагирования больного на однородные влияния среды (например, на раннюю утрату объекта привязанности), то возникает ряд вопросов. В частности, почему это в одном случае приводит к психосоматическому, а в другом - к невротическому заболеванию? Имеются ли общие личностные признаки или особенности влияния среды в анамнезе у пациентов с психосоматическими расстройствами в узком смысле слова, у пациентов с функциональными нарушениями и у лиц, склонных к соматизации? Возможно ли психологическое или социологическое влияние, которое приводит к соматизации? На эти вопросы отвечают эпидемиологические данные, свидетельствующие о большей частоте психосоматических нарушений в низших социальных слоях (см. ниже).
В беседе с психосоматическим больным психотерапевт нередко наталкивается на жёсткое сопротивление попыткам тщательного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется несколькими причинами:
1. Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация болезни. Ведущая роль соматических причин не только более приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в общественном сознании под воздействием медицинских установок. «Болезнь заключается только в органическом поражении» - так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ.
2. Психическая болезнь приносит чувство ответственности перед самим собой, иногда стигматизацию, соматическая болезнь - наоборот, чувство облегчения. Многие больные испытывают такое чувство, когда узнают об органической природе их заболевания, хотя нередко это означает более тяжёлый прогноз. Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные переживания и поведение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких рекомендаций подобно: «Вы должны изменить свой стиль жизни».
3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как генуинно (Genuine - подлинный, истинный - H.B.) иную форму изживания душевного конфликта, который с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта.
Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьёзные затруднения, возникающие у психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчуждёнными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечётко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замешаются действиями: больные ажитированы. убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим своё поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует «телесными» формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного психосоматического симптомообразования (Ну, вот, уже началось. "Сами виноваты", ага - H.B.).
Такая «эмоциональная безграмотность» имеет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное происхождение.
На вопрос о том, существует ли специфический семейный вид средового влияния, предрасполагающий к определённым психосоматическим заболеваниям или же скорее к психосоматическим, чем к невротическим, ответ может быть получен лишь в будущих исследованиях. Методически решение этого вопроса наталкивается на большие трудности. При бронхиальной астме в эмпирических исследованиях всегда описывается сверхзаботливая мать, точно так же учащение случаев ожирения связывается не только у взрослых, но и у детей с принадлежностью к определённому слою населения или к этнической группе, включая родителей и более отдалённых родственников в данной семье.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Нейрофизиологи установили, что
- побуждения,
- аффективные переживания и
- способы поведения контролируются различными отделами мозга.
Наблюдения Уолтера Кеннона (W. Cannon) и систематические эксперименты Вальтера Хесса (W. Hess) с раздражением мозговых центров показали, что одинаковые эмоциональные, вегетативные и гормональные реакции могут быть обусловлены как внешними раздражителями, так и стимуляцией определённых мозговых центров. Эксперименты проводились в основном на подкорковых образованиях - таламусе и гипоталамусе.
В структуре центральной нервной системы лимбическая система играет ведущую роль в регуляции
- аффективной жизни и поведения,
- функций вегетативной нервной системы,
- сексуальных процессов и
- процессов обучения (термин «лимбический», «лимбус» происходит от латинского limbus - кайма и отражает тот факт, что эта система кругообразно охватывает ствол мозга).
Анатомически мозговые структуры разделяются на
- промежуточный мозг,
- поясную извилину,
- миндалевидное тело и
- филогенетически старые височные и
- лобные отделы мозга.
Лимбическая кора воспринимает возбуждения из внешнего мира через чувствительные сферы и воздействует на все вегетативно интернируемые органы (сердце, сосуды, кишечник, мочевой пузырь и гипофиз). Здесь осуществляется регуляция моторики внутренних органов (акты глотания, опорожнения кишечника и т.п.). Лимбическая кора стимулируется ретикулярной формацией в форме повышения или подавления активности.
(http://www.svatovo.ws/health_limbichtskaya.html
Лимбическая система состоит из различных анатомически и функционально связанных образований головного мозга. Одни из них относятся к подкорке, другие - к коре, но не к новой, которая покрывает поверхность больших полушарий, а к старой, древней, занявшей в процессе эволюционного развития место в глубине головного мозга. Таким образом и подкорковые, и корковые образования лимбической системы расположены в глубине мозга, причем они парные, так как имеются и в правом, и в левом полушарии.
Наиболее важные из них - гиппокамп, название которого определено его формой (по-гречески hippocampus - морской конек), миндалевидный комплекс - подкорковое образование в области височной доли и прозрачная перегородка - также под- корковое образование, расположенное в месте соприкосновения двух полушарий. Некоторые ученые к лимбической системе относят также лобную, височную и лимбическую области коры больших полушарий и гипоталамус.
Функции лимбической системы чрезвычайно сложны и многообразны. Она играет важную роль в формировании поведения, эмоций, памяти, участвует в регуляции работы внутренних органов и переработке импульсов. поступающих от органа вкуса. С деятельностью лимбической системы ученые связывают возникновение основных биологических потребностей человека - в еде, питье. стремление к самосохранению, продолжению рода. Уровень этих потребностей зависит от ряда внешних и внутренних факторов. Например, потребность в еде возникает при поступлении в центральную нервную систему импульсов, сигнализирующих о состоянии желудка, об уровне содержания в крови глюкозы, и ряда других сигналов.
http://meduniver.com/Medical/Physiology/1082.html
Наименее понятной частью лимбической системы является кольцо коры большого мозга, называемое лимбической корой, которая окружает подкорковые лимбические структуры. Эта кора функционирует как передаточная зона для проведения сигналов от остальной коры мозга в лимбическую систему, а также в противоположном направлении. Следовательно, лимбическая кора фактически функционирует как мозговая ассоциативная зона для регуляции поведения.
Стимуляция различных зон лимбической коры не дает каких-либо реальных представлений об их функциях. Однако, что справедливо и для многих других частей лимбической системы, при стимуляции специфических участков лимбической коры можно вызвать практически все поведенческие реакции. Кроме того, удаление некоторых областей лимбической коры вызывает постоянные изменения в поведении животных. - H.B.)
Известно, что раздражение определённых зон лимбической системы приводит к вспышкам гнева или, наоборот, к торможению влечений и аффектов. При стимуляции определённых участков этой системы возникают неопределённый страх или опасение, направленное на определённый объект, колебания настроения в сторону уныния или печали и, наконец, импульсивное сексуальное поведение.
Воздействие на миндалевидное тело в экспериментах на животных приводит к изменению социального поведения (Хосе Дельгадо - J. Delgado).
Лимбическая система [P. McLean, 1952] в своей основе является функциональным единством, которому приписывают «активирующие» и «модулирующие» функции. В этом отношении представляет интерес тот факт, что анатомически лимбическая система организована билатерально и довольно диффузно. Эта организация охватывает как филогенетически старые, относительно ригидные системы, так и филогенетически более новые, лабильные системы, причём обе они подвержены взаимной интерференции.
Это может дать анатомическое и физиологическое объяснение тому, что почти все психосоматические теории опираются на факторы ре- и десоматизации, т.е. на оживление онто- или филогенетически более ранних поведенческих структур, что вызывает затем относительно стойкие шаблоны реакций («поведение в ситуации страха», «ярость», «защита», «ригидные формы поведения» [К. Lorenz, 1937].
Наконец, физиология лимбической системы позволяет устанавливать связи между филогенетически новыми системами, такими, как лобные отделы мозга и ассоциативные поля, и областями, контролирующими моторику и речь, посредством которых трансформируются более старые формы поведения. В целом лимбическую систему следует рассматривать как орган управления соматическим выражением эмоций (рис. 1) и их регуляцией.
Рис. 1. Управляющие и регулирующие функции лимбической системы [R. Schnudt и G.Thewes, 1983].
Воздействие лимбической системы направлено на
- эндокринную,
- вегетативную и
- сенсорно-двигательную системы.
Оно осуществляется через гипофиз и верхнюю часть ствола мозга и в целом является циклическим, т.е. регулируется по принципу обратной связи. Это значит, что телесно проявляемые эмоции изменяют исходное состояние и в связи с этим достигается определённое выравнивание. Ведущую роль при этом играют связи между лимбической системой и неокортексом, благодаря которым внешне события приобретают свою оценку и аффективную окраску.
ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ И ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ
Пожалуй, в психосоматике нет других областей, которые претерпели бы в последнее время столь драматическое развитие, как нейроэндокринология и психоиммунология (Я не нашёл какого года книга. Перевод 1999 г. - H.B.). Менее чем за 10 лет исследователи обнаружили новые нейроактивные субстанции с их сложными механизмами передачи сигналов, а также неизвестные до сих пор регуляторные системы, так что даже узким специалистам бывает трудно сделать критический обзор по этой проблеме. Среди участников этих исследований в разных дисциплинах (нейроанатомия, нейрохимия, нейрофизиология, молекулярная биология, эндокринология, иммунология, психология, психоанализ, клиническая психосоматика) господствует мнение, что следует ожидать некоего всеобъемлющего взрыва. Как это объяснить?
Иммунные и в меньшей мере эндокринные процессы до сих пор казались в достаточной мере автономными, мало связанными с остальными функциональными системами (Надо быть девственным долбоёбом, чтобы так серьёзно думать - H.B.). Последние данные с очевидностью доказывают, что эндокринные и иммунные функции во всем организме представляют собой интегральные системы с многообразными прямыми и непрямыми связями, особенно с центральной и вегетативной нервной системой, и через них - с окружающим миром.
Поиски «медиаторов» - биологических посредников и передатчиков между эмоционально окрашенными восприятиями, психикой и соматическим симптомообразованием - впервые оказались весьма полезными. При физической и психической угрозе, голоде и жажде, в регуляции ритма сна и бодрствования, температуры тела и восприимчивости к боли, в сексуальности, равно как и при соматических реакциях на сильные эмоции, - короче говоря, в поддержании гомеостаза организма при меняющихся условиях жизни человека стала очевидной роль нейроэндокринной и иммунной регулирующих систем. Однако «действие» этих активных гормонов, пептидов или клеточных структур осуществляется не само по себе, а скорее благодаря наличию передающих субстанций с сигнальными функциями, связанными в соподчинённый круг регуляции под интегрирующим управлением нервной системы, которая должна обеспечивать адаптацию и выживание индивидуума в окружающей среде.
Поэтому можно с оптимизмом ожидать, что с открытием нескольких медиаторов между мотивационными и соматическими процессами можно будет найти недостающее звено, которое объяснит «загадочный скачок от психической к соматической иннервации», о чем Фрейд высказался когда-то весьма скептически: «Мы в этом (скачке) не можем принимать участие».
Психонейроэндокринология и психонейроиммунология представляют собой самостоятельные разделы медицины. То, что в этой главе они описываются совместно, имеет основания. С одной стороны, изначальные границы между обеими областями всё чаще становятся проницаемыми и совместное функционирование обеих регуляторных систем сближает направления исследований. (Многие гормоны, например половые и гормоны щитовидной железы, β-эндорфин, серотонин и не в последнюю очередь глюкокортикоиды, оказывают влияние на иммунную систему, а на поверхности клеток, в свою очередь, имеется ряд чувствительных к гормонам рецепторов.)
Что касается других сторон проблемы, то мы не будем их здесь подробно обсуждать. Интересующегося ими читателя мы можем отослать к специальной литературе. Достойные внимания экскурсы в проблемы психоэндокринологии имеются у
- К. Voigt и Н. Fehm (1990), в психонейроиммунологии
- у К. Schulz (1986) и J. Roitt и соавт. (1991).
Нынешнее состояние проблемы в психонейроэндокринологии отражают сборники
- D. Hellhammer и соавт. (1988) и
- Н. Weiner и соавт. (1989),
а в психонейроиммунологии
- R. Ader и соавт. (1990).
Современное понимание социальных и психобиологических факторов при иммунных заболеваниях, при нервной анорексии, а также всеобъемлющее представление о проблемах стресса дано
- Н. Weiner (1980, 1989, 1991).
Подробный анализ иммунных реакций при стрессе дают
- J. Kiecolt-Glaser и R. Glaser (1991), при депрессивных реакциях
- М. Stein и соавт. (1991).
Из всех исследований видно, что до настоящего времени в области психосоматических исследований ещё мало законченного и много неясного. Так, D. Felten (1991), например, обратил внимание на то, что до сих пор психонейроиммунологические исследования были сосредоточены на негативных жизненных ситуациях (например, «потеря ключевых позиций личности» или «стресс»), в то время как позитивные жизненные состояния (например, удовлетворение, радость или смех) не становились предметом научных исследований. Это наводит на мысль о том, что иммунная система как «орган», защищающий от повреждающих влияний, очевидно, хранит следы воспоминаний и о позитивных, способствующих укреплению здоровья обстоятельствах. Это соответствовало бы выдвинутому A. Antonovsky (1987) «салютогенному принципу» человеческого организма.
ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Наряду с давно известными классическими
- гипофизарными,
- тиреоидными и
- адренокортикальными гормонами внимание исследователей стали привлекать так называемые
- нейрогормоны. Это
- окситоцин,
- вазопрессин,
- а также высвобождающие или тормозящие гормоны, образующиеся в гипоталамусе;
- нейропептиды (в широком смысле это опиоидные пептиды, например эндорфин);
- тканевые гормоны, например
- интестинальный гормон,
- ангиотензин,
- простагландины и
- трансмиттеры (переносчики), которые переводят нервные импульсы химическим путём на синапсы, например
- ацетилхолин,
- адреналин и
- норадреналин,
- серотонин или
- дофамин (табл. 4).
Таблица 4. Нейропептиды, гормоны, нейротрансмиттеры [К. Voigt и Н. Fehm, 1990]
А. Пептиды, которые обнаруживаются в нервной ткани и, вероятно, в ней же продуцируются
Б. Гормоны, продуцируемые эндокринными клетками
В. Нейротрансмиттеры, продуцируемые центральными и периферическими нейронами
1. Гормоны гипофиза
ПОМК-пептиды (АКТГ, гормон, стимулирующий меланоциты, р-эндорфин)
Гормон роста
Пролактин
1. Гипофиз
Гормон роста
ПОМК-пептид
Пролактин
Тиреоидстимулирующий гормон
Лютеинизирующий гормон
Фолликулостимулирующий гормон
Ацетилхолин
Адреналин
Норадреналин
γ-Аминомасляная кислота (ГАМК)
Серотонин
Дофамин
Глицин
2. Гипоталамические пептиды
Вазопрессин
Окситоцин
Тиреотропин-рилизинг-гормон
Гонадотропин-рилизинг-гормон
Кортикотропин-рилизинг-гормон
Гормон роста - рилизинг-гормон
Соматостатин
Проэнкефалин В-пептид
2. Эндокринные железы
Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4)
Глюкокортикоиды
Минералокортикоды
Эстрогены, гестагены
Андрогены
3. Кишечные пептиды
Нейротензин
Проэнкефалин А-пептид
Вазоактивный интестинальный пептид
Холецистокинин-октапептид
Субстанция Р
Бомбезин
Инсулин
Глюкагон
Панкреатический полипептид
Нейропептид Y
Секретин
4. Прочие
Атриальный натрийуретический пептид
Брадикинин
Ангиотензин II
Карнозин, гомокарнозин
Снотворный пептид
Кальцитонин-ген-пептид
При этом очень важно, что концевое разветвление нейрона почти никогда не содержит только одну передающую субстанцию, в которой представлена обычно одна или несколько групп пептидов. Поскольку управление соматическими процессами регулируется многими субстанциями, этим можно объяснить «"провал" монокаузального рассмотрения психических процессов (например, дофаминовая теория шизофрении)» [К. Voigt и Н. Fehm, 1990].
В общем, несмотря на целый «пакет» различных соматических (например, состав крови, концентрация гормонов и т.д.) и психических (чувства, стресс) влияний внутри организма или извне, в целом оптимальные нейроэндокринные реакции определяются комплексным взаимодействием отдельных факторов. В каждом случае в нейроэндокринной модуляции чувств решающую роль играют нейропептиды как центральной нервной системы (таламус, гипоталамус, лимбическая система), так и периферических структур (надпочечники, вегетативная нервная система). Поэтому представляется необходимой ревизия существующего до сих пор воззрения на эндокринный механизм течения стрессовой реакции, которая всё ещё рассматривается как следствие адреналин-норадреналиновой стимуляции [W. Cannon, 1920], причём кортизол приобретает важную, но до сих пор неясную роль.
По современным данным, считается, что образующийся в гипоталамусе фактор, высвобождающий кортикотропин (кортикотропин-рилизинг-фактор), управляет эндокринными и вегетативными реакциями на стресс. К. Voigt и Н. Fehm (1990) справедливо предупреждают о несостоятельности ожидания простых корреляций между эндокринными и психическими нарушениями. Этому противоречит,
- во-первых, то, что переживание или поведение модулируется с помощью ряда сложновзаимодействующих сигнальных веществ, а
- во-вторых, то, что сигнальные вещества разной локализации (например, в центральной нервной системе или на периферии) реализуют совершенно разные задачи и функции.
ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ
Понятие «психонейроиммунология» предложено пионером этой научной отрасли Р. Адером (R. Ader), который в ряде экспериментов на крысах впервые обнаружил кондиционированность (обусловленность) иммунной системы и возможность влияния на неё опосредованных через центральную нервную систему процессов обучения и приобретения опыта [R. Ader и N. Cohen, 1975, 1982; R. Ader и соавт., 1991]. В связи с этим должны проявляться тесное переплетение и взаимозависимость трёх регуляторных систем человеческого организма, осуществляющих гомеостаз и адаптацию:
- нервной,
- эндокринной и
- иммунной.
Тесное переплетение этих регуляторных систем констатировано в экспериментальных и клинических исследованиях.
Так, например, давно известно иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов, и оно неоднократно использовалось в фармакотерапии. Точно так же влияют на иммунную систему тиреоидные и половые гормоны, а также серотонин и многие другие субстанции. Теперь открыты способствующие этому специфические (гормон-) рецепторы клеток иммунной системы.
Таблица 5. Системы иммунной зашиты [М. Kerekjarto, 1970]
Иммунная защита
Гуморальная защита
Клеточная защита
Неспецифическая
Комплементарная система
Пропердин
Лизоцим
Интерферон
Лимфокины
Монокины
Гранулоциты
Макрофаги
NK-клетки
Специфическая
Иммуноглобулины:
IgG, IgA, IgM, IgD, IgE
Т-лимфоциты
Т-хелперы
Т-супрессоры
Т-киллеры
Рис. 2. Совместное действие психики, центральной нервной, эндокринной и иммунной систем [М. Kerekjarto, 1970].
Рис. 3. Взаимодействие между центральной нервной системой и органами и тканями иммунной системы [М. Kerekjarto, 1970].
Нервная система
Циркуляторная система
Ткань
Костный мозг
Тимус
Лимфатическая система
Селезёнка
Рутикулоэндотелиальная система
Клетки
Лимфоциты (многие виды)
Макрофаги и фагоциты
Властные и другие клетки
Продукция клеток
Антитела
Интерфероны
Противовирусные белки
Хинины
Гистамины
Циклические нуклеотиды
Лимфокины
Лимфотоксины
Хемстаксические факторы
Факторы, подавляющие макрофаги
Пирогены
Другие факторы
Иммунная реакция
Клеточная пролиферация
Клеточная миграция
Фагоцитоз
Цитолиз
Реакция «орган против хозяина»
Воспаление
Лихорадка
Анафилаксия
Антибактериальная активность
Противовирусная активность
Другие системные реакции
Обратная связь через циркуляторную и нервную системы во всех фазах цикла
Однако, иммунная система не статически стабильна, а динамична и высокореактивна в своих защитных функциях против нагрузок на гомеостаз. Именно это своеобразие приводит к колоссальным методическим проблемам и создаёт такие трудности в исследованиях. Какой целлюлярный субстрат имеет надлежащий и избирательный параметр для исследования психических или социальных перегрузок?
В прежних психоиммунологических исследованиях по преимуществу предпринимались попытки определять через стимуляцию Т- (или В-) лимфоцитов их функциональную способность in vitro. В последнее время появилась возможность количественно определять субпопуляции Т-лимфоцитов и их соотношение между собой:
- так называемые Т4-вспомогательные клетки (Т4-хелперы), повышающие иммунный ответ через различные субстанции (лимфокины),
- Т8-супрессоры, подавляющие иммунные реакции; а также
- цитотоксические Т-лимфоциты, непосредственно уничтожающие инфицированные клетки.
Для исследования представляют значительный интерес естественные клетки-киллеры, количественное определение которых в большей мере отражает изменения иммунного статуса, чем, например определение содержания Т4-лимфоцитов.
Все эти клеточные субстанции иммунной системы последнее время интенсивно изучаются в экспериментальных и клинических условиях, например
- при угрожающей или уже наступившей утрате близкого человека,
- при индуцированном или пережитом стрессе,
- при депрессии,
- социальной изоляции и
- экспериментально вызванной беспомощности, а также
- при поисках прогностических критериев течения у ВИЧ-инфицированных или уже больных СПИДом [М. Kemeny и соавт., 1989; Н. Weiner, 1989; Rabkin и соавт., 1991].
Нередко исследователи вынуждены констатировать, что они только «на пути поисков значения этих данных», как говорят М. Stein и соавт. (1991) в обзоре, посвящённом актуальным иммунологическим исследованиям депрессий. И все же, несмотря на ряд методологических трудностей, имеются достаточно весомые достижения, которые можно охарактеризовать лишь кратко.
Преходящее ослабление иммунной системы в смысле иммуносупрессивных изменений наблюдается в самых разных жизненных ситуациях и при различных заболеваниях [J. Kiecolt-Glaser и R. Glaser, 1991]:
- при остром преходящем стрессе (например, на экзаменах),
- при длительных нервных нагрузках (например, при разлуке, потере близкого человека, безработице или социальной изоляции), а также
- при депрессивных состояниях на фоне хронических рецидивирующих инфекционных заболеваний (генитальный герпес, ВИЧ-инфекция/СПИД).
Вопрос, насколько это приложимо и к депрессивным заболеваниям в узком смысле этого слова, остаётся спорным [М. Stein и соавт., 1991].
Большое внимание привлекли эксперименты, при которых в тщательно проведённых сериях опытов было установлено, что у крыс после получения ими неотвратимого электрошока развиваются выраженные супрессивные реакции в противоположность животным контрольной группы, которые могли этих электрошоков избегать. Способность крыс сохранять контроль над получением стрессорного раздражителя не только не приводила к иммунной супрессии, но даже обнаруживались признаки более высокой реактивности иммунной системы [М. Zaudenslager и соавт., 1983].
Эти эксперименты позволяют сделать два вывода:
1) такие психологические факторы, как беспомощность и безвыходность, производят массивное повреждающее воздействие на иммунную систему;
2) успешное преодоление трудности даёт противоположный эффект, благоприятствующий здоровью.
В этой связи легко возникает мысль о психотерапевтической или иной стрессредуцирующей способности справляться с ситуацией, усиливать защитные силы и косвенно оказывать благоприятное влияние на угрожающую или уже развивающуюся болезнь самого разного происхождения. Так, катамнестические данные больных, лечившихся у психотерапевтов, уже давно показали, что они в целом меньше болеют, меньше пропускают работу по болезни и реже обращаются к врачам. Но все эти соображения о возможности благоприятного воздействия стресса на иммунную систему - хотя они и актуальны и имеют право на существование - остаются пока на спекулятивном уровне. Между тем первые попытки такого вмешательства уже имеются: известно, например, что с помощью гипноза как техники релаксации пытаются добиться улучшения иммунных показателей. Но здесь всё ещё остаются многочисленные проблемы, в том числе и методические. Только будущее покажет, вправе ли мы надеяться на реализацию этих заманчивых ожиданий. (Ну, если кто-то будет готов регулярно примерно раз в неделю ходить на сеансы гипноза, то почему нет - H.B.)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/255805.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256618.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256618.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ВЛИЯНИЕ СРЕДЫ
Благодаря психоанализу влиянию среды стали не только уделять больше внимания, но и придавать больше значения. При этом на первый план выступила оценка нарушений и разрыва отношений. Сейчас постоянно подчёркивается положительное влияние стойких и длительных отношений. Привязанность как основной элемент психоаналитического лечения заняла в последние десятилетия место либидо. (:)) Интересное наблюдение - H.B.) Высоко оценивается роль близких людей для развития ребёнка и последующего становления его личности.
Английский психоаналитик Дж. Боулби [J. Bowlby, 1960] убедительно продемонстрировал травмирующее значение разрыва связи детей с воспитателями, который происходит между вторым и четвёртым годом жизни. При этом особое внимание он уделил вопросу, приводит ли это к стойким изменениям личности, постоянной психической лабильности и ранимости, а также ущербности своего «Я».
(Я кину сразу ссылку: http://nature-wonder.livejournal.com/199993.html - H.B.)
Оказывается, что более поздние позитивные влияния не могут сгладить прежние травмирующие переживания, о чём свидетельствуют катамнестические исследования «домашних» детей [С. Ernst, 1978]. Остаётся открытым вопрос, сохраняется ли у приютских детей большая или меньшая чувствительность или резистентность по отношению к переживаниям потерь при ранней или более поздней разлуке с родителями.
Если рассматривать жизненные ситуации, которые при психосоматических нарушениях считаются основными причинами болезни, то среди них в первую очередь следует назвать
- переживания в связи со смертью близкого человека,
- потерей партнёра,
- переездами, т.е. с переживаниями разлуки.
При этом чаще всего развиваются язвенные колиты, болезнь Крона, кардиофобия, булимия, а также онкологические заболевания.
Близнецовые исследования, которые позволяют выйти за рамки констатации и оценки факторов наследственности, свидетельствуют о том, что отношение предрасположенность-среда нельзя выразить в математических показателях.
В ряду предсказаний активного влияния среды среди патогенных факторов при неврозах и психосоматических заболеваниях на первом месте стоит ситуация разлуки. Среди прочих факторов называется, в частности, смена воспитателей или отсутствие матери [Н. Schepank, 1971].
Заслуживают внимания наблюдения в плане социогенеза на примере судьбы близнецов при часто возникающей дифференцировке ролей у наследственно однородных ОБ.
То, что наблюдается при психозах и неврозах, возникает и при психосоматических реакциях: доминирующий близнец заболевает реже, чем зависимый, но если он заболевает, то болезнь у него протекает легче. Он витально менее раним, чем его двойник [Н. Schepank, 1971].
Эти доминантно-подчинённые отношения у ОБ напоминают опыты на тупайях - очень интересных в социальном плане представителях семейства полуобезьян отряда приматов [Hoist, 1991; R. Bilz, 1965]. Если среди них особи мужского пола скучиваются на небольшом пространстве, то у них очень скоро формируется дифференцировка по рангам, в связи с чем у субмиссивных (Вот бляди ленивые. Нет в русском языке слова "субмиссивный". Submissive - покорный, подчинённый - H.B.) (подчинённых) или субдоминантных особей обнаруживают повышенную болезненность и летальность.
Ещё одна возможность для уточнения влияния среды на близнецов возникает при исследовании взрослых ОБ, разлучённых друг с другом с момента рождения. Эти исследования суммируются сейчас в одном из научных центров в США, но их число пока слишком мало, чтобы делать прогноз при тех или иных заболеваниях [D. Zimmer, 1989].
Ретроспективное изучение отдельных людей в отношении положительных или отрицательных сторон ранних детских отношений, расцениваемых как следствие влияния воспитателя, наталкивается обычно на трудности при попытке выделить роль предрасположенности и влияния среды.
(Ретроспективные исследования по сути являются низкокачественными - H.B.)
НЕВРОЗЫ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Если наряду с наследственными факторами описывать как патогенную некую органоспецифическую готовность реагирования больного на однородные влияния среды (например, на раннюю утрату объекта привязанности), то возникает ряд вопросов. В частности, почему это в одном случае приводит к психосоматическому, а в другом - к невротическому заболеванию? Имеются ли общие личностные признаки или особенности влияния среды в анамнезе у пациентов с психосоматическими расстройствами в узком смысле слова, у пациентов с функциональными нарушениями и у лиц, склонных к соматизации? Возможно ли психологическое или социологическое влияние, которое приводит к соматизации? На эти вопросы отвечают эпидемиологические данные, свидетельствующие о большей частоте психосоматических нарушений в низших социальных слоях (см. ниже).
В беседе с психосоматическим больным психотерапевт нередко наталкивается на жёсткое сопротивление попыткам тщательного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется несколькими причинами:
1. Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация болезни. Ведущая роль соматических причин не только более приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в общественном сознании под воздействием медицинских установок. «Болезнь заключается только в органическом поражении» - так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ.
2. Психическая болезнь приносит чувство ответственности перед самим собой, иногда стигматизацию, соматическая болезнь - наоборот, чувство облегчения. Многие больные испытывают такое чувство, когда узнают об органической природе их заболевания, хотя нередко это означает более тяжёлый прогноз. Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные переживания и поведение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких рекомендаций подобно: «Вы должны изменить свой стиль жизни».
3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как генуинно (Genuine - подлинный, истинный - H.B.) иную форму изживания душевного конфликта, который с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта.
Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьёзные затруднения, возникающие у психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчуждёнными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечётко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замешаются действиями: больные ажитированы. убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим своё поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует «телесными» формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного психосоматического симптомообразования (Ну, вот, уже началось. "Сами виноваты", ага - H.B.).
Такая «эмоциональная безграмотность» имеет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное происхождение.
На вопрос о том, существует ли специфический семейный вид средового влияния, предрасполагающий к определённым психосоматическим заболеваниям или же скорее к психосоматическим, чем к невротическим, ответ может быть получен лишь в будущих исследованиях. Методически решение этого вопроса наталкивается на большие трудности. При бронхиальной астме в эмпирических исследованиях всегда описывается сверхзаботливая мать, точно так же учащение случаев ожирения связывается не только у взрослых, но и у детей с принадлежностью к определённому слою населения или к этнической группе, включая родителей и более отдалённых родственников в данной семье.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Нейрофизиологи установили, что
- побуждения,
- аффективные переживания и
- способы поведения контролируются различными отделами мозга.
Наблюдения Уолтера Кеннона (W. Cannon) и систематические эксперименты Вальтера Хесса (W. Hess) с раздражением мозговых центров показали, что одинаковые эмоциональные, вегетативные и гормональные реакции могут быть обусловлены как внешними раздражителями, так и стимуляцией определённых мозговых центров. Эксперименты проводились в основном на подкорковых образованиях - таламусе и гипоталамусе.
В структуре центральной нервной системы лимбическая система играет ведущую роль в регуляции
- аффективной жизни и поведения,
- функций вегетативной нервной системы,
- сексуальных процессов и
- процессов обучения (термин «лимбический», «лимбус» происходит от латинского limbus - кайма и отражает тот факт, что эта система кругообразно охватывает ствол мозга).
Анатомически мозговые структуры разделяются на
- промежуточный мозг,
- поясную извилину,
- миндалевидное тело и
- филогенетически старые височные и
- лобные отделы мозга.
Лимбическая кора воспринимает возбуждения из внешнего мира через чувствительные сферы и воздействует на все вегетативно интернируемые органы (сердце, сосуды, кишечник, мочевой пузырь и гипофиз). Здесь осуществляется регуляция моторики внутренних органов (акты глотания, опорожнения кишечника и т.п.). Лимбическая кора стимулируется ретикулярной формацией в форме повышения или подавления активности.
(http://www.svatovo.ws/health_limbichtskaya.html
Лимбическая система состоит из различных анатомически и функционально связанных образований головного мозга. Одни из них относятся к подкорке, другие - к коре, но не к новой, которая покрывает поверхность больших полушарий, а к старой, древней, занявшей в процессе эволюционного развития место в глубине головного мозга. Таким образом и подкорковые, и корковые образования лимбической системы расположены в глубине мозга, причем они парные, так как имеются и в правом, и в левом полушарии.
Наиболее важные из них - гиппокамп, название которого определено его формой (по-гречески hippocampus - морской конек), миндалевидный комплекс - подкорковое образование в области височной доли и прозрачная перегородка - также под- корковое образование, расположенное в месте соприкосновения двух полушарий. Некоторые ученые к лимбической системе относят также лобную, височную и лимбическую области коры больших полушарий и гипоталамус.
Функции лимбической системы чрезвычайно сложны и многообразны. Она играет важную роль в формировании поведения, эмоций, памяти, участвует в регуляции работы внутренних органов и переработке импульсов. поступающих от органа вкуса. С деятельностью лимбической системы ученые связывают возникновение основных биологических потребностей человека - в еде, питье. стремление к самосохранению, продолжению рода. Уровень этих потребностей зависит от ряда внешних и внутренних факторов. Например, потребность в еде возникает при поступлении в центральную нервную систему импульсов, сигнализирующих о состоянии желудка, об уровне содержания в крови глюкозы, и ряда других сигналов.
http://meduniver.com/Medical/Physiology/1082.html
Наименее понятной частью лимбической системы является кольцо коры большого мозга, называемое лимбической корой, которая окружает подкорковые лимбические структуры. Эта кора функционирует как передаточная зона для проведения сигналов от остальной коры мозга в лимбическую систему, а также в противоположном направлении. Следовательно, лимбическая кора фактически функционирует как мозговая ассоциативная зона для регуляции поведения.
Стимуляция различных зон лимбической коры не дает каких-либо реальных представлений об их функциях. Однако, что справедливо и для многих других частей лимбической системы, при стимуляции специфических участков лимбической коры можно вызвать практически все поведенческие реакции. Кроме того, удаление некоторых областей лимбической коры вызывает постоянные изменения в поведении животных. - H.B.)
Известно, что раздражение определённых зон лимбической системы приводит к вспышкам гнева или, наоборот, к торможению влечений и аффектов. При стимуляции определённых участков этой системы возникают неопределённый страх или опасение, направленное на определённый объект, колебания настроения в сторону уныния или печали и, наконец, импульсивное сексуальное поведение.
Воздействие на миндалевидное тело в экспериментах на животных приводит к изменению социального поведения (Хосе Дельгадо - J. Delgado).
Лимбическая система [P. McLean, 1952] в своей основе является функциональным единством, которому приписывают «активирующие» и «модулирующие» функции. В этом отношении представляет интерес тот факт, что анатомически лимбическая система организована билатерально и довольно диффузно. Эта организация охватывает как филогенетически старые, относительно ригидные системы, так и филогенетически более новые, лабильные системы, причём обе они подвержены взаимной интерференции.
Это может дать анатомическое и физиологическое объяснение тому, что почти все психосоматические теории опираются на факторы ре- и десоматизации, т.е. на оживление онто- или филогенетически более ранних поведенческих структур, что вызывает затем относительно стойкие шаблоны реакций («поведение в ситуации страха», «ярость», «защита», «ригидные формы поведения» [К. Lorenz, 1937].
Наконец, физиология лимбической системы позволяет устанавливать связи между филогенетически новыми системами, такими, как лобные отделы мозга и ассоциативные поля, и областями, контролирующими моторику и речь, посредством которых трансформируются более старые формы поведения. В целом лимбическую систему следует рассматривать как орган управления соматическим выражением эмоций (рис. 1) и их регуляцией.
Рис. 1. Управляющие и регулирующие функции лимбической системы [R. Schnudt и G.Thewes, 1983].
Воздействие лимбической системы направлено на
- эндокринную,
- вегетативную и
- сенсорно-двигательную системы.
Оно осуществляется через гипофиз и верхнюю часть ствола мозга и в целом является циклическим, т.е. регулируется по принципу обратной связи. Это значит, что телесно проявляемые эмоции изменяют исходное состояние и в связи с этим достигается определённое выравнивание. Ведущую роль при этом играют связи между лимбической системой и неокортексом, благодаря которым внешне события приобретают свою оценку и аффективную окраску.
ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ И ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ
Пожалуй, в психосоматике нет других областей, которые претерпели бы в последнее время столь драматическое развитие, как нейроэндокринология и психоиммунология (Я не нашёл какого года книга. Перевод 1999 г. - H.B.). Менее чем за 10 лет исследователи обнаружили новые нейроактивные субстанции с их сложными механизмами передачи сигналов, а также неизвестные до сих пор регуляторные системы, так что даже узким специалистам бывает трудно сделать критический обзор по этой проблеме. Среди участников этих исследований в разных дисциплинах (нейроанатомия, нейрохимия, нейрофизиология, молекулярная биология, эндокринология, иммунология, психология, психоанализ, клиническая психосоматика) господствует мнение, что следует ожидать некоего всеобъемлющего взрыва. Как это объяснить?
Иммунные и в меньшей мере эндокринные процессы до сих пор казались в достаточной мере автономными, мало связанными с остальными функциональными системами (Надо быть девственным долбоёбом, чтобы так серьёзно думать - H.B.). Последние данные с очевидностью доказывают, что эндокринные и иммунные функции во всем организме представляют собой интегральные системы с многообразными прямыми и непрямыми связями, особенно с центральной и вегетативной нервной системой, и через них - с окружающим миром.
Поиски «медиаторов» - биологических посредников и передатчиков между эмоционально окрашенными восприятиями, психикой и соматическим симптомообразованием - впервые оказались весьма полезными. При физической и психической угрозе, голоде и жажде, в регуляции ритма сна и бодрствования, температуры тела и восприимчивости к боли, в сексуальности, равно как и при соматических реакциях на сильные эмоции, - короче говоря, в поддержании гомеостаза организма при меняющихся условиях жизни человека стала очевидной роль нейроэндокринной и иммунной регулирующих систем. Однако «действие» этих активных гормонов, пептидов или клеточных структур осуществляется не само по себе, а скорее благодаря наличию передающих субстанций с сигнальными функциями, связанными в соподчинённый круг регуляции под интегрирующим управлением нервной системы, которая должна обеспечивать адаптацию и выживание индивидуума в окружающей среде.
Поэтому можно с оптимизмом ожидать, что с открытием нескольких медиаторов между мотивационными и соматическими процессами можно будет найти недостающее звено, которое объяснит «загадочный скачок от психической к соматической иннервации», о чем Фрейд высказался когда-то весьма скептически: «Мы в этом (скачке) не можем принимать участие».
Психонейроэндокринология и психонейроиммунология представляют собой самостоятельные разделы медицины. То, что в этой главе они описываются совместно, имеет основания. С одной стороны, изначальные границы между обеими областями всё чаще становятся проницаемыми и совместное функционирование обеих регуляторных систем сближает направления исследований. (Многие гормоны, например половые и гормоны щитовидной железы, β-эндорфин, серотонин и не в последнюю очередь глюкокортикоиды, оказывают влияние на иммунную систему, а на поверхности клеток, в свою очередь, имеется ряд чувствительных к гормонам рецепторов.)
Что касается других сторон проблемы, то мы не будем их здесь подробно обсуждать. Интересующегося ими читателя мы можем отослать к специальной литературе. Достойные внимания экскурсы в проблемы психоэндокринологии имеются у
- К. Voigt и Н. Fehm (1990), в психонейроиммунологии
- у К. Schulz (1986) и J. Roitt и соавт. (1991).
Нынешнее состояние проблемы в психонейроэндокринологии отражают сборники
- D. Hellhammer и соавт. (1988) и
- Н. Weiner и соавт. (1989),
а в психонейроиммунологии
- R. Ader и соавт. (1990).
Современное понимание социальных и психобиологических факторов при иммунных заболеваниях, при нервной анорексии, а также всеобъемлющее представление о проблемах стресса дано
- Н. Weiner (1980, 1989, 1991).
Подробный анализ иммунных реакций при стрессе дают
- J. Kiecolt-Glaser и R. Glaser (1991), при депрессивных реакциях
- М. Stein и соавт. (1991).
Из всех исследований видно, что до настоящего времени в области психосоматических исследований ещё мало законченного и много неясного. Так, D. Felten (1991), например, обратил внимание на то, что до сих пор психонейроиммунологические исследования были сосредоточены на негативных жизненных ситуациях (например, «потеря ключевых позиций личности» или «стресс»), в то время как позитивные жизненные состояния (например, удовлетворение, радость или смех) не становились предметом научных исследований. Это наводит на мысль о том, что иммунная система как «орган», защищающий от повреждающих влияний, очевидно, хранит следы воспоминаний и о позитивных, способствующих укреплению здоровья обстоятельствах. Это соответствовало бы выдвинутому A. Antonovsky (1987) «салютогенному принципу» человеческого организма.
ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Наряду с давно известными классическими
- гипофизарными,
- тиреоидными и
- адренокортикальными гормонами внимание исследователей стали привлекать так называемые
- нейрогормоны. Это
- окситоцин,
- вазопрессин,
- а также высвобождающие или тормозящие гормоны, образующиеся в гипоталамусе;
- нейропептиды (в широком смысле это опиоидные пептиды, например эндорфин);
- тканевые гормоны, например
- интестинальный гормон,
- ангиотензин,
- простагландины и
- трансмиттеры (переносчики), которые переводят нервные импульсы химическим путём на синапсы, например
- ацетилхолин,
- адреналин и
- норадреналин,
- серотонин или
- дофамин (табл. 4).
Таблица 4. Нейропептиды, гормоны, нейротрансмиттеры [К. Voigt и Н. Fehm, 1990]
А. Пептиды, которые обнаруживаются в нервной ткани и, вероятно, в ней же продуцируются
Б. Гормоны, продуцируемые эндокринными клетками
В. Нейротрансмиттеры, продуцируемые центральными и периферическими нейронами
1. Гормоны гипофиза
ПОМК-пептиды (АКТГ, гормон, стимулирующий меланоциты, р-эндорфин)
Гормон роста
Пролактин
1. Гипофиз
Гормон роста
ПОМК-пептид
Пролактин
Тиреоидстимулирующий гормон
Лютеинизирующий гормон
Фолликулостимулирующий гормон
Ацетилхолин
Адреналин
Норадреналин
γ-Аминомасляная кислота (ГАМК)
Серотонин
Дофамин
Глицин
2. Гипоталамические пептиды
Вазопрессин
Окситоцин
Тиреотропин-рилизинг-гормон
Гонадотропин-рилизинг-гормон
Кортикотропин-рилизинг-гормон
Гормон роста - рилизинг-гормон
Соматостатин
Проэнкефалин В-пептид
2. Эндокринные железы
Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4)
Глюкокортикоиды
Минералокортикоды
Эстрогены, гестагены
Андрогены
3. Кишечные пептиды
Нейротензин
Проэнкефалин А-пептид
Вазоактивный интестинальный пептид
Холецистокинин-октапептид
Субстанция Р
Бомбезин
Инсулин
Глюкагон
Панкреатический полипептид
Нейропептид Y
Секретин
4. Прочие
Атриальный натрийуретический пептид
Брадикинин
Ангиотензин II
Карнозин, гомокарнозин
Снотворный пептид
Кальцитонин-ген-пептид
При этом очень важно, что концевое разветвление нейрона почти никогда не содержит только одну передающую субстанцию, в которой представлена обычно одна или несколько групп пептидов. Поскольку управление соматическими процессами регулируется многими субстанциями, этим можно объяснить «"провал" монокаузального рассмотрения психических процессов (например, дофаминовая теория шизофрении)» [К. Voigt и Н. Fehm, 1990].
В общем, несмотря на целый «пакет» различных соматических (например, состав крови, концентрация гормонов и т.д.) и психических (чувства, стресс) влияний внутри организма или извне, в целом оптимальные нейроэндокринные реакции определяются комплексным взаимодействием отдельных факторов. В каждом случае в нейроэндокринной модуляции чувств решающую роль играют нейропептиды как центральной нервной системы (таламус, гипоталамус, лимбическая система), так и периферических структур (надпочечники, вегетативная нервная система). Поэтому представляется необходимой ревизия существующего до сих пор воззрения на эндокринный механизм течения стрессовой реакции, которая всё ещё рассматривается как следствие адреналин-норадреналиновой стимуляции [W. Cannon, 1920], причём кортизол приобретает важную, но до сих пор неясную роль.
По современным данным, считается, что образующийся в гипоталамусе фактор, высвобождающий кортикотропин (кортикотропин-рилизинг-фактор), управляет эндокринными и вегетативными реакциями на стресс. К. Voigt и Н. Fehm (1990) справедливо предупреждают о несостоятельности ожидания простых корреляций между эндокринными и психическими нарушениями. Этому противоречит,
- во-первых, то, что переживание или поведение модулируется с помощью ряда сложновзаимодействующих сигнальных веществ, а
- во-вторых, то, что сигнальные вещества разной локализации (например, в центральной нервной системе или на периферии) реализуют совершенно разные задачи и функции.
ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ
Понятие «психонейроиммунология» предложено пионером этой научной отрасли Р. Адером (R. Ader), который в ряде экспериментов на крысах впервые обнаружил кондиционированность (обусловленность) иммунной системы и возможность влияния на неё опосредованных через центральную нервную систему процессов обучения и приобретения опыта [R. Ader и N. Cohen, 1975, 1982; R. Ader и соавт., 1991]. В связи с этим должны проявляться тесное переплетение и взаимозависимость трёх регуляторных систем человеческого организма, осуществляющих гомеостаз и адаптацию:
- нервной,
- эндокринной и
- иммунной.
Тесное переплетение этих регуляторных систем констатировано в экспериментальных и клинических исследованиях.
Так, например, давно известно иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов, и оно неоднократно использовалось в фармакотерапии. Точно так же влияют на иммунную систему тиреоидные и половые гормоны, а также серотонин и многие другие субстанции. Теперь открыты способствующие этому специфические (гормон-) рецепторы клеток иммунной системы.
Таблица 5. Системы иммунной зашиты [М. Kerekjarto, 1970]
Иммунная защита
Гуморальная защита
Клеточная защита
Неспецифическая
Комплементарная система
Пропердин
Лизоцим
Интерферон
Лимфокины
Монокины
Гранулоциты
Макрофаги
NK-клетки
Специфическая
Иммуноглобулины:
IgG, IgA, IgM, IgD, IgE
Т-лимфоциты
Т-хелперы
Т-супрессоры
Т-киллеры
Рис. 2. Совместное действие психики, центральной нервной, эндокринной и иммунной систем [М. Kerekjarto, 1970].
Рис. 3. Взаимодействие между центральной нервной системой и органами и тканями иммунной системы [М. Kerekjarto, 1970].
Нервная система
Циркуляторная система
Ткань
Костный мозг
Тимус
Лимфатическая система
Селезёнка
Рутикулоэндотелиальная система
Клетки
Лимфоциты (многие виды)
Макрофаги и фагоциты
Властные и другие клетки
Продукция клеток
Антитела
Интерфероны
Противовирусные белки
Хинины
Гистамины
Циклические нуклеотиды
Лимфокины
Лимфотоксины
Хемстаксические факторы
Факторы, подавляющие макрофаги
Пирогены
Другие факторы
Иммунная реакция
Клеточная пролиферация
Клеточная миграция
Фагоцитоз
Цитолиз
Реакция «орган против хозяина»
Воспаление
Лихорадка
Анафилаксия
Антибактериальная активность
Противовирусная активность
Другие системные реакции
Обратная связь через циркуляторную и нервную системы во всех фазах цикла
Однако, иммунная система не статически стабильна, а динамична и высокореактивна в своих защитных функциях против нагрузок на гомеостаз. Именно это своеобразие приводит к колоссальным методическим проблемам и создаёт такие трудности в исследованиях. Какой целлюлярный субстрат имеет надлежащий и избирательный параметр для исследования психических или социальных перегрузок?
В прежних психоиммунологических исследованиях по преимуществу предпринимались попытки определять через стимуляцию Т- (или В-) лимфоцитов их функциональную способность in vitro. В последнее время появилась возможность количественно определять субпопуляции Т-лимфоцитов и их соотношение между собой:
- так называемые Т4-вспомогательные клетки (Т4-хелперы), повышающие иммунный ответ через различные субстанции (лимфокины),
- Т8-супрессоры, подавляющие иммунные реакции; а также
- цитотоксические Т-лимфоциты, непосредственно уничтожающие инфицированные клетки.
Для исследования представляют значительный интерес естественные клетки-киллеры, количественное определение которых в большей мере отражает изменения иммунного статуса, чем, например определение содержания Т4-лимфоцитов.
Все эти клеточные субстанции иммунной системы последнее время интенсивно изучаются в экспериментальных и клинических условиях, например
- при угрожающей или уже наступившей утрате близкого человека,
- при индуцированном или пережитом стрессе,
- при депрессии,
- социальной изоляции и
- экспериментально вызванной беспомощности, а также
- при поисках прогностических критериев течения у ВИЧ-инфицированных или уже больных СПИДом [М. Kemeny и соавт., 1989; Н. Weiner, 1989; Rabkin и соавт., 1991].
Нередко исследователи вынуждены констатировать, что они только «на пути поисков значения этих данных», как говорят М. Stein и соавт. (1991) в обзоре, посвящённом актуальным иммунологическим исследованиям депрессий. И все же, несмотря на ряд методологических трудностей, имеются достаточно весомые достижения, которые можно охарактеризовать лишь кратко.
Преходящее ослабление иммунной системы в смысле иммуносупрессивных изменений наблюдается в самых разных жизненных ситуациях и при различных заболеваниях [J. Kiecolt-Glaser и R. Glaser, 1991]:
- при остром преходящем стрессе (например, на экзаменах),
- при длительных нервных нагрузках (например, при разлуке, потере близкого человека, безработице или социальной изоляции), а также
- при депрессивных состояниях на фоне хронических рецидивирующих инфекционных заболеваний (генитальный герпес, ВИЧ-инфекция/СПИД).
Вопрос, насколько это приложимо и к депрессивным заболеваниям в узком смысле этого слова, остаётся спорным [М. Stein и соавт., 1991].
Большое внимание привлекли эксперименты, при которых в тщательно проведённых сериях опытов было установлено, что у крыс после получения ими неотвратимого электрошока развиваются выраженные супрессивные реакции в противоположность животным контрольной группы, которые могли этих электрошоков избегать. Способность крыс сохранять контроль над получением стрессорного раздражителя не только не приводила к иммунной супрессии, но даже обнаруживались признаки более высокой реактивности иммунной системы [М. Zaudenslager и соавт., 1983].
Эти эксперименты позволяют сделать два вывода:
1) такие психологические факторы, как беспомощность и безвыходность, производят массивное повреждающее воздействие на иммунную систему;
2) успешное преодоление трудности даёт противоположный эффект, благоприятствующий здоровью.
В этой связи легко возникает мысль о психотерапевтической или иной стрессредуцирующей способности справляться с ситуацией, усиливать защитные силы и косвенно оказывать благоприятное влияние на угрожающую или уже развивающуюся болезнь самого разного происхождения. Так, катамнестические данные больных, лечившихся у психотерапевтов, уже давно показали, что они в целом меньше болеют, меньше пропускают работу по болезни и реже обращаются к врачам. Но все эти соображения о возможности благоприятного воздействия стресса на иммунную систему - хотя они и актуальны и имеют право на существование - остаются пока на спекулятивном уровне. Между тем первые попытки такого вмешательства уже имеются: известно, например, что с помощью гипноза как техники релаксации пытаются добиться улучшения иммунных показателей. Но здесь всё ещё остаются многочисленные проблемы, в том числе и методические. Только будущее покажет, вправе ли мы надеяться на реализацию этих заманчивых ожиданий. (Ну, если кто-то будет готов регулярно примерно раз в неделю ходить на сеансы гипноза, то почему нет - H.B.)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/255805.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256618.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents