Идиопатический сколиоз - VII
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/164782.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/166671.html
Лечение. Это, пожалуй, самый трудный раздел главы, посвященной прежде всего ИС. Ответить на вопрос «что делать?» пытались ещё со времен Гиппократа (рис. 145).
Критический взгляд на эти иллюстрации приводит к грустной мысли - через 2000 лет практическая ортопедия, в поле внимания которой находятся сколиозы, до последнего времени оставалась на том же уровне в решении задачи по лечению сколиотической деформации. Поэтому вряд ли есть необходимость подробно останавливаться на истории этого вопроса (Скажем прямо - до изобретения антибиотиков уже в 20 веке официальная медицина вообще была не фонтан. Основными лекарствами были ртуть и мышьяк. И это было каких-то 100 лет назад. А ортопедия никогда не была и не будет в состоянии лечить сколиоз, т.к., как видно из всего предыдущего материала статьи, официальная медицина не может справиться с подходом к человеку как к целому, и даже пытается в своё оправдание приплести «различность происхождения спинного мозга и костного позвоночника» - H.B.).
Тем не менее, именно из целого ряда проб, успехов, ошибок и обобщений к сегодняшнему дню сформировался концептуальный подход к системе лечения ИС [Тесаков Д.К. и др., 2005], с которым нет необходимости спорить, а можно только дополнять.
Все методы лечения авторы делят следующим образом.
Базовые методы (информационно-организационные), которые должны дать ответы на вопросы «где?» и «когда?» лечиться. Нет сомнений, что такие пациенты должны быть объектом внимания не только ортопедической службы, но и врачей других специальностей. О задачах, стоящих перед последними, речь будет идти ниже. Работа с ребёнком, у которого появились признаки ИС, должна начинаться уже в амбулаторном звене. Это, собственно говоря, ответ и на второй вопрос - с момента врачебного выявления клинических признаков трёхплоскостной деформации необходимо провести комплексную инструментальную диагностику.
В неё должны входить обязательно:
1) рентгенография (переднезадняя и боковая проекции)
2) компьютерная оптическая топография
3) ЭМГ
3) определение остеотропного гормонального профиля.
Для получения дополнительной информации целесообразной будет инструментальная диагностика сердечно-сосудистой, респираторной и мочевыделительной систем.
Учитывая тесную анатомическую связь почек и надпочечников, рекомендуется УЗИ почек (макроанатомия и топография) с одновременной оценкой области надпочечников (они гипоэхогенные). Все эти данные позволят провести дифференциальную диагностику вида сколиоза, его выраженности, вовлечённости в процесс других сегментов скелета, функциональное состояние соматических систем. По остеотропному гормональному профилю определяется прогноз течения деформации позвоночного столба.
Ведущие методы (непосредственно обеспечивают коррекцию и стабилизацию деформации позвоночного столба). К ним Д.К. Тесаков и соавт. (2005) относят специальную ЛФК, корсетные (неинвазивные) и хирургические (инвазивные) технологии.
Однако, новые обстоятельства, связанные с описанными сведениями о патогенетических процессах и их пусковых механизмах, делают целесообразным поставить на первое место такие патогенетические методы лечения, как коррекция остеотропного гормонального профиля и коррекция функционального состояния вовлечённых в процесс отделов ЦНС (Да-да, читали-читали про лечение таблетками - H.B.).
В связи с этим схема лечения (после диагностического обследования) выглядит следующим образом. На основе фундаментальных сведений о регуляции содержания гормонов в организме ребёнка оптимальным является коррекция содержания кортизола. Его низкая концентрация в крови у пациентов с прогрессирующим типом течения сколиоза может быть повышена тремя способами - медикаментозным негормональным, физиотерапевтическим и медикаментозным гормональным (Вся теория гормональный отклонений рассматривала процесс костеобразования. Я не увидел НИЧЕГО по поводу более высокой вероятности прогрессирования сколиоза у девочек, хотя мальчики в среднем явно выше девочек, и исходя из всех изложенных выше соображений, у них искривление должно вообще быстро прогрессировать. Я не увидел НИЧЕГО по поводу сколиозов с абсолютно анатомически здоровыми позвонками - H.B.).
В первом случае могут быть рекомендованы препараты корня солодки (О-о-о, прописывание трав официальной медициной - это вообще что-то особенного, недавно имел дискуссию. Исследования-то где? - H.B.), в частности глицирам в возрастных дозах. Ритмичность физиологического синтеза кортизола в течение суток обосновывает приём препаратов этого ряда в утренние часы.
Во втором случае можно рекомендовать использование ДМВ-терапии на область надпочечников, локализация которых проконтролирована УЗИ. Реализация этих двух способов повышения концентрации кортизола в крови - рутинные технологии, широко применяемые в общепедиатрической практике (Исследования, исследования, исследования, а не «так исторически сложилось» - H.B.).
Третий же способ целесообразнее реализовывать в содружестве с эндокринологами, поскольку существует вероятность нарушения в организме ребёнка сложившегося эндокринного статуса. Дозы препаратов должны быть минимальными - только для того, чтобы компенсировать в пределах эндокринологической нормы дефицит собственного гормона - кортизола.
В связи с наличием обратной связи в регуляции функциональных антагонистов - кортизола и соматотропина (см. соответствующий раздел выше), повышение содержания в крови первого гормона обычно приводит к уменьшению там же концентрации второго. Здесь следует отметить уже известный эндокринологам, но пока с необъяснённым механизмом, факт - при описанной принудительной коррекции концентрации кортизола (в сторону повышения) и соматотропина (в сторону понижения) наблюдается изменение концентрации в другой паре остеотропных гормонов (кальцитонин и паратирин), причём изменение содержания в организме этой пары идёт в сторону снижения со стороны кальцитонина с соответствующей реакцией со стороны паратирина (его концентрация в крови повышается). В результате остеотропный гормональный профиль, характерный для прогрессирующего типа течения ИС переходит в благоприятный для пациента вариант.
Следующий метод, направленный на описанные звенья патогенеза - коррекция функционального состояния отделов ЦНС. Это может достигаться путём транскраниального воздействия на глубокие структуры головного мозга различными методиками, в частности электрическими или магнитными полями, основанными иа разработках акад. Г.А. Вартаняна в Институте экспериментальной медицины им. И.П. Павлова. Эти новейшие технологии пока находятся на стадии детальной разработки и клинических испытаний.
Ещё одним методом воздействия на патогенетические звенья ИС в ЦНС, возможно, станет метод управления упомянутыми выше нейрпептидами, которые самым активным образом участвуют в латерализации электроактивнрсти паравертебральных мышц.
Для воздействия на ВНС как на один из участников патогенеза ИС в качестве перспективных можно назвать остеопатнческие методики (Остеопатических методик вагон, какие именно? - H.B.).
Однако, необходимо отметить, что все обозначенные способы воздействия на ЦНС и её вегетативный отдел стали востребованы совсем недавно, поэтому опыт их применения довольно мал.
Специальная ЛФК показана на всех этапах наблюдения за пациентами с ИС. В целом зв счёт собственных ресурсов организма она преследует несколько целей. Первая - это противодействовать процессу патологического деформирования позвоночного столба за счёт включения в работу топографических и анатомических мышц-антагонистов, прежде всего ротаторов позвоночного столба. Примером этому может служить методика И. И. Кона, направленная на активную тренировку т. iliopsoas на стороне вогнутости поясничного сколиоза (Успешность коррекции по Кону - это единичные случаи коррекции, порядка 1-1,5%. Что соответствует случайности - H.B.). Вторая - это создание мышечного корсета (Словочетание «создание мышечного корсета» говорит о непонимании сути проблемы вообще - H.B.). Третья - это формирование и привитие у пациента устойчивых навыков самокоррекции осанки, или позы (Самокорректирующая поза для сколиозника - это завалиться на один бок. Никто так ни стоять, ни сидеть, ни ходить не будет. И вообще автор забыл, что сколиоз - это защитная реакция организма - H.B.).
Для повышения эффективности специальной ЛФК в число её частных методик целесообразно включение БОС-терапии, или избирательной тренировки конкретных мышц, основанной на принципах БОС (Безумно интересно. Натренируйте мне, пожалуйста, Splenius cervicis избирательно - H.B.).
БОС-терапия при деформациях позвоночного столбя у детей. (автор данного куска, в отличие от всей статьи - не Дудин, а Д.Ю. Пинчук)
Ведущими факторами, способствующими возникновению деформаций позвоночного столба, в том числе и сколиоза, являются нарушения нейрогормональной регуляции обменных процессов в костной ткани позвоночного столба, недостаточность его нервно-мышечного и связочного аппарата, диспластические проявления в позвонках и межпозвоночных дисках, а также анатомо-функциональная недостаточность спинного мозга.
Несмотря на различные клинические проявления разных вариантов деформаций, характерной чертой их является моноформность при полиэтиологичности. Это в полной мере можно отнести к практически всем типам сколиоза (идиопатическому, диспластическому, паралитическому, врождённому и др.) и кифоза. Объяснением данному явлению служит то, что исполняющим звеном в формообразовании деформации позвоночного столба, или «двигателем», деформирующим его, всегда являются только мышцы.
Именно нарушения в мышечном аппарате, как непосредственно в самих мышцах, так и в управляющих ими нервных структурах, приводят к изменению формы позвоночного столба. Если эти нарушения симметричны относительно продольной оси тела, то возникают деформации в сагиттальной плоскости - патологическое кифозирование или избыточное лордоэированне. При асимметричных же нарушениях возникает уже многоплоскостная деформация, самым неприятным вариантом которой является сколиоз.
Как уже отмечалось в соответствующей главе, несомненная функциональная асимметрия мышц туловища, участвующих в поддержании вертикальной позы, является одним из патогенетических звеньев в формировании трёхплоскостной идиопатической деформации позвоночного столба как компенсаторной реакции на несинхронный продольный рост костного позвоночника и спинного мозга (Я сбился со счёта в который раз я пишу, что ПРЯМОЙ связи между прогрессией сколиоза и ростом НЕТ, есть только косвенная - H.B.).
Такое состояние мышц, обслуживающих позвоночник, нарушение их регуляции и является показанием к применению метода БОС по ЭМГ у больных данной категории. Принципиальная возможность коррекции нарушений осанки и ранних стадий сколиоза с помощью метода БОС по ЭМГ доказана Н.И. Николаевой и соавт. (1986). Эти же принципы могут быть использованы при лечении и одноплоскостных деформаций.
У больных со сколиозом главной целью лечебно-тренировочных занятий с использованием БОС по ЭМГ является коррекция мышечного дисбаланса паравертебральных мышц и создание прочного мышечного корсета (Словочетание «создание мышечного корсета» говорит о непонимании сути проблемы вообще - H.B.).
Среди мышц туловища, обеспечивающих вертикализацию тела, наибольшее значение при проведении сеансов БОС по ЭМГ у пациентов со сколиозом имеют мышца-выпрямитель позвоночника и глубокие задние паравертебральные мышцы: полуостистая мышца, многораздельные мышцы, мышцы-ротаторы (Мышцы спины http://healthy-back.livejournal.com/24805.html - H.B.).
Мышца, выпрямляющая позвоночник, а с ним и всё туловище (m. erector spinae), - самая мощная и длинная мышца спины. Она плотно фиксирована к позвоночнику, и поэтому какие-либо смещения её вне зависимости от позвоночника невозможны. Мышца фактически повторяет форму костно-фиброзного влагалища, в котором находится. При её двустороннем сокращении происходит разгибание туловища и удержание позвоночного столба в вертикальном положении; при одностороннем сокращении - наклон позвоночного столба в соответствующую сторону.
При сколиозе на выпуклой стороне искривления пучки волокон мышцы-выпрямителя позвоночника лежат более компактно (Небезызвестный Эрик Далтон считает, что она сдвинута в сторону, и прощупываемая твёрдость - это рёбра - H.B.); на вогнутой - мышца распластана и подвергается частичному жировому перерождению. Именно мышца-выпрямитель позвоночника формирует мышечный валик на выпуклой стороне искривления. Крайне важно, что возникновение мышечного валика является не результатом гипертрофии мышцы на выпуклой стороне искривления, а результатом механического выпячивания мышцы подлежащей костной основой в результате патологической ротации позвонков.
Глубокие задние паравертебральные мышцы (mm. semispinals, mm. multifidus, mm. rotatores thoracis) лежат в промежутках между остистыми и поперечными отростками позвонков. Именно эти мышцы с косыми короткими волокнами играют основную роль в возникновении патологической ротации позвонков. Есть точка зрения (не бесспорная), что комплекс этих мышц на выпуклой стороне искривления позвоночника с течением болезни ослабевает в результате противодействия асимметрично действующей силы гравитации (Причём здесь вообще гравитация? - H.B.), а на вогнутой стороне теряет свои функциональные свойства вследствие действия длительной разгрузки. Эти мышцы залегают глубоко и их БА при регистрации накожными электродами в значительной степени маскируется ЭМГ-показателями поверхностных мышц, в том числе и мышцей-выпрямителем позвоночника. Однако, как показывает практика, использование суммарной БА комплекса мышц выпуклой и вогнутой сторон в качестве управляемого сигнала ОС оправданно. Подтверждением этому являются и клинические результаты по применению БОС по ЭМГ для лечения как идиопатического, так и диспластического сколиоза [Богданов О.В. и др., 1990; Пинчук Д.Ю. и др., I997].
Задача лечебно-тренировочных занятий у пациентов со сколиозом заключается в том, чтобы не только усилить работу ослабленных мышц и нормализовать трофические процессы в них, но и выработать навык правильной осанки при оптимальной статической нагрузке на симметричные группы паравертебральных мышц. Применение БОС по ЭМГ при сколиозах особенно оправданно ещё и в связи с тем обстоятельством, что паравертебральные мышцы, в отличие от мышц верхней и нижней конечностей, гораздо хуже подвергаются произвольному контролю в силу низкой кортикализации. В этих условиях применение сигналов ОС, дающих пациенту объективную информацию о процессах, происходящих в мышцах, позволяет значительно ускорить процесс обучения произвольному контролю и тем самым повысить клиническую эффективность по сравнению с традиционными методами реабилитации сколиозов в 1,5-2 раза [Николаева Н.И., 1987; Пинчук Д.Ю. и др., 1997] (Очень жаль, что русскоязычные исследования невозможно найти днём с фонарём и хотя бы приблизительно оценить их качество. Особенно учитывая, что эффективность «традиционных методов реабилитации» близка к нулю - H.B.).
Показания к применению БОС по ЭМГ паравертебральных мышц у пациентов со сколиозом:
- нарушение осанки в сагиттальной плоскости (усиленный кифоз, сглаженный лордоз);
- сколиотическая осанка - разный уровень положения верхних и нижних углов лопаток, разный уровень высоты надплечнй, отсутствие ротации позвонков, дефицит мышечной функции;
- сколиозы I, II, III степени различной этиологии; С- и S-образные.
При отборе детей для лечения посредством БОС по ЭМГ необходимо выполнение двух условий. Первое - это возраст пациента (только дети старше 6 лет могут осознанно выполнять задание методиста). Второе - это проведение сеансов БОС по ЭМГ на фоне положительных эмоций с положительным сознательным отношением ребёнка к проводимым процедурам.
Процедура лечебно-тренировочных занятий БОС по ЭМГ. Курс лечебно-тренировочных занятий БОС по ЭМГ назначает врач-ортопед и проводит методист со средним медицинским образованием. Метод БОС по ЭМГ может быть использован у пациентов со сколиозом как в режиме монотерапии, так и в сочетании с традиционными видами лечения.
Для получения максимального клинического эффекта от комплексных лечебных методик, включающих в себя БОС-терапию, необходимо создание условий, способствующих максимальной реализации потенциальных возможностей методики (улучшение кровообращения, усиление обменных и трофических процессов). Как показывает наш опыт применения БОС по ЭМГ при лечении нарушений осанки и сколиозов, для решения этих задач целесообразно использование таких физиотерапевтических процедур, как
1) лекарственный электро- или фонофорез,
2) магнитно-импульсная стимуляция и
3) иглорефлексотерапия (Угу, а потом рассказывайте об эффективности именно БОС - H.B.).
После их завершения, через 1-1,5 недели, можно приступать к проведению лечебно-тренировочных занятий по технологии БОС. Параллельно с ними могут проводиться процедуры массажа (в этот же день, но до сеансов БОС) и ЛФК (по традиционной методике), но уже на следующий день после процедуры БОС. Последнее в равной степени относится и к механотерапии.
При выполнении лечебно-тренировочных занятий курса БОС по ЭМГ по коррекции нарушений осанки и сколиозов методисту необходимо внимательно следить за тем, чтобы ребёнок, выполняя поставленную перед ним задачу тренинга, сохранял правильное (симметричное) положение тела. Пациент должен стоять лицом к экрану монитора так, чтобы голова располагалась строго вертикально. Расстояние от экрана монитора до пациента должно быть не менее 1,5 м, лучше, чтобы монитор размещался на высоте надплечий ребёнка. Ноги чуть расставлены, стопы расположены параллельно друг другу, носки и пятки - по одной линии. Живот подтянут, надплечья слегка отведены назад, лопатки сведены (Людям с плоской спиной сводить лопатки ВРЕДНО!!! И вообще это нефизиологичная поза. Для коррекции сколиоза нужна поза Асимметричная. Безграмотность колоссальная, просто колоссальная - H.B.).
Процесс работы пациента следует непрерывно контролировать, потому что иногда дети создают «правильную» картину на экране монитора за счёт принятия неправильной позы (например, разные уровни надплечий, одна нога согнута в коленном суставе и др.) (Естественно. А вы как хотели. Вы пытаетесь разрушить защитный комплекс организма обманом, контролируя что-то визуально - и получаете соответствующий результат - H.B.).
Для выработки навыка правильной осанки не только при состоянии, но и при сидении, целесообразно проводить тренировочные занятия также и в позе «сидя прямо». Стул при этом должен соответствовать росту ребёнка. Носки стоп расположены по одной линии, спина прямая, высота надплечий на одном уровне, руки свободно лежат на коленях.
Анализ клинической результативности сеансов БОС по ЭМГ при сколиозах показал, что курс лечения должен состоять не менее чем из 15-20 сеансов. Курс лечения, состоящий из 15 процедур, возможен (хотя и нежелателен) лишь у пациентов с лёгкими формами деформаций. Достижение высокой клинической эффективности и её хорошая сохранность (в пределах от 80 до 90% от полученной на сроке от 4 до 8 мес.) возможны лишь при увеличении количества процедур на курс до 20-25, а в более тяжёлых случаях (II-III степень сколиоза, по В.Д. Чаклину) - до 30 процедур (А если всё бросить и стоять в корректирующей позе круглыми сутками какой результат бывает!!! - H.B.).
Оптимально каждый сеанс должен состоять из 3-6 циклов длительностью по 3-5 мин активной работы, сменяющихся таким же количеством интервалов отдыха. Общая продолжительность одного сеанса не должка быть больше 30 мин для детей младшего школьного возраста и 45 мни - для детей старшего возраста. Увеличивать продолжительность сеанса следует постепенно. Маленьким детям во время проведения первых сеансов необходимо давать отдохнуть после одной минуты активной работы.
Несколько первых сеансов курса обычно уходит на усвоение пациентом задачи, на развитие мышечно-суставного чувства и на обучение управлению собственными мышцами. Детям младшего возраста для этого требуется иногда 3-5 занятий. Дети старшего возраста обычно начиная со второго занятия могут эффективно проводить тренировочные сеансы БОС по ЭМГ.
Следует проводить сеансы коррекции мышечного дисбаланса при нарушениях осанки и сколиозах не реже 3 раз в неделю и не делать значительных перерывов между сеансами во время лечебного курса. Курс лечебных занятий БОС по ЭМГ необходимо повторять через 6 мес, так как клинические наблюдения свидетельствуют о некотором возрастании асимметричного дисбаланса в паравертебральиых мышцах через несколько месяцев по окончании курса коррекции.
При нарушении осанки и деформации позвоночного столба преимущественно в сагиттальной плоскости (в том числе у пациентов со сколиозом и атипичной патологической ротацией позвонков) следует накладывать электроды на уровне VII - VIII - IX грудных позвонков при усиленном кифозе и на уровне III - IV поясничных позвонков при сглаженном поясничном лордозе. Перед пациентом ставится следующая задача: ориентируясь на сигналы ОС и пороговые уровни, стоя прямо (живот втянут, лопатки сведены, плечевой пояс несколько отведён назад (Это вообще перл. Что значит «отведён назад», с чего вы решили, что это нужно ВСЕМ? - H.B.)), симметрично повышать и удерживать активность паравертебральных мышц справа и слева на постоянном уровне. При успешном выполнении задачи в течение всего сеанса пороговые уровни (следовательно, и сложность задачи!) можно повысить, но задача должна оставаться реально выполнимой.
При С-образном сколиозе, локализованном в грудном отделе, наибольшей эффективности процедур можно добиться при наложении электродов на уровне вершинного позвонка фронтального искривления. Перед пациентом ставится задача: сохраняя правильное, симметричное положение тела, попытаться достигнуть симметричного повышения БА в тренируемых мышцах с преимущественным увеличением БА в ослабленной мышечной группе и удерживать такое положение по возможности дольше. При этом на стороне выпуклости сколиоза также целесообразно добиваться некоторого прироста мышечной активности (Так они тоже СТИМУЛИРУЮТ мышечную активность с гиперактивной стороны? Ну-ну - H.B.). Пороги для левой и правой групп мышц следует увеличивать постепенно и делать задачу удержания выполнимой на каждом сеансе. В результате создаются условия для коррекции бокового искривления.
При S-образном сколиозе для коррекции мышечного дисбаланса электроды целесообразно накладывать на уровнях вершин обеих дуг по лопаточной линии, начиная коррекцию на стороне вогнутости более выраженной сколиотической дуги. Оптимально проводить тренинг на двух уровнях параллельно, т.е., сохраняя общее время одного сеанса 30-45 мин, половину времени посвятить работе мышц на уровне вершины одной дуги, половину - на уровне другой (Это вообще супер. И потом ходить то одну сторону активируя, то другую, ага? - H.B.).
Если поставленная перед пациентом задача симметричного удержания БА паравертебральных мышц стабильно выполняется на протяжении 2-3 сеансов, то следует закреплять приобретённый навык с отключённой ОС. Для этого нужно повернуть ребёнка спиной к экрану и попросить воспроизвести правильное мышечное усилие по памяти. Если в этом случае задача правильного распределения мышечной нагрузки не выполняется, то следует, воспользовавшись режимом «пауза», показать ребёнку полученное к данному моменту изображение на экране и объяснить, в чем состояла его ошибка. После этого следует опять повторить упражнение с отключённой ОС.
Курс тренировочных занятий БОС по ЭМГ можно считать эффективным, если поставленная перед пациентом задача правильного распределения статической нагрузки выполняется им по памяти с отключенной ОС (Да вы что? А регтгенологический контроль через год и три после окончания лечения? - H.B.).
Основной терапевтической задачей как ЛФК, так и БОС по ЭМГ при сколиозах в конечном итоге является нормализация нарушенного баланса паравертебральных мышц. Однако, и процедуры БОС, и процедуры ЛФК трудоёмки и нередко малоэффективны, так как довольно маломощная и зачастую извращённая афферентация, поступающая от спазмированных и атоничных мышц спины, в большинстве случаев не в состоянии вызвать дестабилизацию и перестройку в новое, более близкое к норме, состояние патологически сформированной системы связей в центральных структурах, ответственных за реализацию патологического двигательного стереотипа (Это самая здравая мысль со всей главе удачно заныкана - H.B.). Поэтому для успешного решения этой проблемы необходимо применение дополнительных процедур, способствующих повышению эффективности воздействия афферентных потоков от мышц, управление которыми нарушено, в структуры ЦНС, находящиеся в условиях так называемого патологически устойчивого состояния [Бехтерева Н.П., 1978].
Одним из таких способов является поляризация нервных структур с помощью слабых постоянных токов. Поляризация - отклонение разности потенциалов от равновесного значения, обусловленное тем или иным электро- или биоэлектрохимическим процессом. Поляризация с помощью слабого постоянного тока используется для направленного и регулируемого воздействия на уровень возбудимости нервного субстрата. Общая физиология нервной системы не знает лучшего фактора в качестве раздражителя, градуально и, самое главное, адаптивно (в зависимости от исходного состояния нервного субстрата) изменяющего функциональное состояние нервной ткани [Русинов B.C., 1987; Бехтерева Н.П., 1988]. Слабый постоянный ток изменяет возбудимость и импульсную активность нервных клеток за счёт изменения их мембранного потенциала [Вартанян Г.А., 1970]. Под влиянием микрополяризации происходит изменение обмена ионов кальция, повышение активности протеолитических ферментов, увеличение количества синаптическнх пузырьков в аксосоматических и аксодендритических синапсах [Артюхина Н.И., Рябинина МА., 1972], что свидетельствует о повышении синалптической активности.
Эти данные подтверждаются результатами исследований, показавших возможность усиления с помощью микрополяризации функционирования «фазическнх» и «тонических» синапсов (Вартанян Г.А., 1970]. Следует отметить, что микрополяризация, в отличие от импульсных воздействий, не приводит к патологическим изменениям ультраструктуры интактных нервных клеток [Русинова Е.В.. 1992, 1993]. Поляризация позволяет вызвать дестабилизацию системы патологически сформировавшихся межнейронных связей, повысить восприимчивость центральных структур двигательного анализатора к действию афферентной посылки, создать условия для закрепления новой системы связей, активизировать процессы морфо-функцнонального созревания ЦНС и т.д. [Русинов B.C., 1972; Вартанян Г.А. и др., 1981; Меркулова О.С. Даринский Ю.А., 1982; Бехтерева Н.П., 1988; Пинчук Д.Ю., 1997 (Ни секунды не сомневаюсь в возможности дестабилизации системы патологически сформировавшихся межнейронных связей, но что заставило авторов думать, что связи, формирующиеся позднее, будут более здоровыми? Не вижу таких предпосылок - H.B.). В клинической практике оптимальным для этого является применение достаточно простых трансспинальных методов воздействия через поверхностные электроды.
Терапевтическое применение электрического тока малой силы (до 80 В и 50 мА) не является новым. Однако, в отличие от традиционно применяемых в физиотерапии методик, использующих постоянный ток (различные варианты гальванизации) и нацеленных на получение таких неспецифнческих активирующих эффектов, как улучшение кровообращения, уменьшение болевого синдрома и т. д. [Пасынков Е.И., 1969; Стрелкова Н.И., 1983; Ясногородский В.Г., 1987], поляризация рассчитана на получение достаточно специфичных локальных эффектов. Кроме того, токи, используемые при микрополяризации спинного мозга, на порядок меньше (0,2-0,3 мА), чем токи, традиционно применяемые в физиотерапии при гальванизации спинного мозга или при про ведении лекарственного электрофореза (2-5 мА). При этом продолжительность процедуры микрополяризации (40-45 мин) практически в 2 раза превышает длительность традиционных физиотерапевтических процедур (20 мин).
Физиологические предпосылки применения локальных постоянных токов малой силы на спинной мозг содержатся в целой серии исследований, выполненных в экспериментах на животных ещё в 20-30-е годы XX в. Так, Л.Л. Васильевым (1924, 1925, 1957), М.Р. Могеидовичем (1932), А.Е. Щербаком (1936) доказано угнетающее действие анода и возбуждающее катода при дорсальной поляризации спинного мозга. Угнетение моносинаптнческих рефлексов спинного мозга и фоновой активности мотонейронов при расположении анода иа дорсальной поверхности, а катода на вентральном корешке и повышение рефлекторной активности при обратном расположении поляризующих электродов подробно рассмотрены в работах J. Eccles (1962), П.Г. Костюка и О.А. Крышталя (1981). В практическом плане крайне важно то, что снижение рефлекторной возбудимости спинного мозга или, наоборот, её повышение может быть получено не только при поперечном положении поверхностных стимулирующих электродов относительно спинного мозга, но и при поверхностном расположении электродов вдоль позвоночного столба [Донцова 3.С., 1968].
Основной целью поляризации при сколиозах является улучшение проводимости спинномозговых путей и нервов, иннервирующих паравертебральные мышцы, в также улучшение вегетативного обеспечения спинного мозга и нервно-мышечного аппарата позвоночника и, как следствие, улучшение его функционального состояния [Пинчук Д.Ю. и др., 1997; Шелякин A.M., 1998; Шелякин А.М., Пономарекко Г.Н., 2006].
Эти положения подтверждаются целым рядом клинико-физиологических исследований по применению поляризации спинного мозга у пациентов со сколиозами, а также с травмами спинного мозга и позвоночника. Так, по данными стимуляционной ЭМГ, после поляризации спинного мозга наблюдается положительная динамика Н-рефлексов и М-ответов, что свидетельствует о нормализации возбудимости мотонейронов спинного мозга (А по поводу устойчивости этой нормализции есть данные? - H.B.). Результаты исследованнй соматосенсорных ВП показали достоверное увеличение амплитуды как поздних, так и ранних компонентов вызванных корковых ответов, что указывает на возрастание эффективности проведения по восходящим путям спинного мозга. Регистрируемая же при тепловизионной диагностике нормализация температурной картины поверхности спины иллюстрирует улучшение деятельности вегетативного отдела ЦНС [Пинчук Д.Ю., 2000; Сирбиладзе К.Т., 2004; Шелякин А.М., Пономаренко Г.Н., 2006]. Комплекс этих изменений в целом, наблюдаемый при микрополяризацни спинного мозга, даёт все основания для использования этого метода в системе лечения ИС.
Корсетные технологии. Попытки исправить сколиотическую деформацию с помощью внешних устройств имеют многовековую историю (рис 146).
Новые сведения о сколиозе, новые материалы и технологии позволили создать разнообразные ортезы для туловища [Скоблин A.A., 2005]. В зависимости от их конструктивных особенностей и целей применения они подразделяются на фиксирующие и корригирующие. Вторые, в свою очередь, могут быть статичными и динамическими.
Есть классификация ортезов в зависимости от локализации на теле пациента. Для детального знакомства с перечнем наиболее широко используемых корсетов рекомендуется обзор А.А. Скоблина, опубликованный в № 4 журнала «Хирургия позвоночника)» за 2005 г.
Вместе с этим особое внимание привлекает жёсткий корсет Жако Шено (Jacges Cheneau). А.А. Скоблпн относит его к асимметричным корригирующим ортезам. Однако, он работает не только за счёт давления на рёберный горб, но и использует потенциал мышц, участвующих в процессе дыхания для достижения деротационного эффекта.
Это происходит за счёт создания пространства между телом и стенкой корсета, в которое вынуждены смещаться рёбра при дыхании (см. рис. 146).
На постсоветском пространстве наибольший опыт применения этого корсета наработан в Республике Беларусь Д.К. Тесаковым (2005). Авторы приносят ему самую глубокую благодарность за предоставленные материалы.
Положительные характеристики жёсткого корсета Шено:
1) постоянное одновременное деротационно-тракционное воздействие на сколиотические дуги в направлении, противоположном патологическому (в сторону вогнутости);
2) технологическое маневрирование конструкцией корсета в процессе роста пациента и в зависимости от особенностей развития деформации позвоночного столба;
3) доступные условия для изготовления корсета;
4) рентгенологическая неконтрастность.
К недостаткам корсета Шено следует отнести дискомфорт, который связан с постоянным его ношением (практически круглосуточно).
Результаты же комплексного лечения больных с ИС, лечения, в состав которого включено использование этого корсета, показывают высокую его эффективность (рис. 147) (Блядь, я просто не понимаю как можно не стыдиться нести такую хуйню и снимок в корсете называть «высокой эффективностью» - H.B.).
Но какими ни были бы конструкции корсетов, перед ними должны стоять следующие задачи.
Первая - это насильственное неинвазивное жёсткое препятствие естественному прогрессированию сколиотичесной деформации в период роста ребёнка.
Вторая - восстановление или улучшение положения туловища.
Третья - активная коррекция сколитотических дуг в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях.
Четвертая - удержание достигнутой коррекции (Так я не понимаю - корсет пожизненно назначается? Как он иначе будет удерживать достигнутую коррекцию? - H.B.).
Одновременное решение всех четырёх задач - это идеал, но пока такого ортеза, к сожалению, ещё нет.
Дополнительные методы лечения. К этим методам следует отнести методы лечения сопутствующих поражений - заболеваний и нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительного аппарата.
Нет сомнений, что ортопеды должны иметь представление о них, но будет целесообразнее привлекать к решению этих задач специалистов соответствующего профиля, но которые, в свою очередь, должны иметь представление об ИС (Пинать пациентов по кругу - очень, очень удобное занятие. Главное, что у всех врачей потом чистые руки и ноль ответственности - H.B.).
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/164782.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/166671.html