Рефракторная ГЭРБ. Что делать, если терапия недостаточно эффективна?
В российских клинических рекомендациях по ГЭРБ дается следующее определение: рефрактерная ГЭРБ - это отсутствие полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (один раз в сутки) дозой ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Распространенность рефрактерной ГЭРБ:
- 40-59% больных частично или полностью не отвечают на стандартную дозу ИПП в течение 4-8 недель;
- у 38% пациентов, принимающих ИПП отмечаются остаточные проявления болезни;
- 47% пациентов в целях контроля проявления заболевания принимают дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды.
Причины рефрактерной ГЭРБ:
- Недостаточная приверженность больных к лечению.
- Несоблюдение времени и кратности приема препаратов (прием ИПП более чем за 60 мин до еды, после еды, перед сном, по мере необходимости).
- Генетически детерминированный полиморфизм изоферментов CYP2C19 и CYP3A4 цитохрома P450.
- Цитокиновый профиль пациентов (у больного с рефрактерной формой ГЭРБ достоверно выше экспрессия провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИФН-γ и ФНО-α; уровень ФНО-α и ИЛ-8 коррелирует с общим количеством кислых рефлюксов и экспозицией кислого болюса; уровень ИЛ-4 и ИЛ-10 коррелирует с общим числом слабощелочных рефлюксов и экспозицией слабощелочного болюса; с повышением уровня ИЛ-8 пропорционально возрастает частота рецидивирования эрозивного поражения слизистой пищевода).
- Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (предрасполагает: к усилению повреждающего действия рефлюксов на слизистую оболочку пищевода в результате дисфункции НПС; разрушению других компонентов антирефлюксного барьера; увеличению преходящих расслаблений НПС. В сочетании с нарушением клиренса пищевода повышает вероятность развития осложненной ГЭРБ).
- Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС).
- Постпрандиальный кислотный карман (локальное скопление и концентрирование желудочного сока в области дна желудка, формирующееся через 20-30 минут после еды, достигающее максимальной выраженности через 40-60 минут после еды, имеющее средний объем 50-70 мл и практически полностью восстанавливающееся через 20 минут после его аспирации через зонд. У больных с ГПОД постпрандиальный кислотный карман расположен наиболее проксимально, чаще всего выше диафрагмы и многократно увеличивает долю кислых рефлюксов).
- Характер рефлюктата (некислые рефлюксы являются причиной неэффективности антисекреторной терапии у 7-23% больных. Повышение дозы ИПП у пациентов с некислыми рефлюксами не обосновано. Пациентам с сохраняющимися на фоне лечения ИПП симптомами необходимо проведение 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии).
- Ночные кислотные прорывы.
- Гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога (30% больных с диагнозом неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) жалуются на изжогу и другие проявления ГЭРБ, при этом демонстрируют нормальные значения показателей внутрипищеводного рН, отсутствие корреляции сиптомов с рефлюксами и резистентность изжоги к терапии ИПП. Лечение должно включать модуляторы боли: ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты в низких дозах).
- Микробиом пищевода (изменение состава микробиома приводит к повышению продукции некоторых провоспалительных цитокинов; у пациентов с ГЭРБ и пищеводом Барретта, у которых обнаружено большое число колоний Campylobacter отмечается значительное повышение продукции ИЛ-18; механизм действия грамоотрицательных анаэробов основан на усилении воспаления путем активации Толл-подобных рецепторов (toll-like receptors - TLRs)).
На фотографии: автор вышеприведённого доклада о рефракторной ГЭРБ профессор А.С. Трухманов (соавтор Д.Е. Румянцева); в президиуме (слева-направо): к.м.н. С.С. Пирогов, к.б.н. Т.А. Кармакова, чл.-корр. РАН И.В. Маев.
Источник: Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15.9.2016 г.