Гштадский трёхуровневый алгоритм лечения ГЭРБ: самолечение, терапевт, гастроэнтеролог
В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает ведущее положение среди всех заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это дало основание выдвинуть на 6-й Европейской гастронеделе тезис: «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». В экономически развитых странах ГЭРБ страдает от 20 до 40% населения. В России - 11-14%. Основными лекарственными средствами для лечения ГЭРБ, безусловно, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако далеко не всегда с помощью ИПП удается "сразу" вылечить пациента.
«Гштадское руководство по лечению ГЭРБ», в отличие от предыдущих рекомендаций, предусматривает три
этапа оказания помощи пациентам с ГЭРБ:и её симптомов (изжога, регургитация и др.): самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). В случае если изжога или регургитация возникают раз в неделю или реже, предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом в аптеке. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды, но при необходимости могут использоваться ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2РА).
В то же время следует учитывать, что самолечение может в ряде случаев вести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или временной маскировке других заболеваний пищевода, в том числе и злокачественных новообразований.
Наличие причиняющих беспокойство симптомов (появление изжоги и регургитации два и более раз в неделю) требует обращения к терапевту. Терапевт проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и, по возможности, исключает другую патологию. На данном этапе алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ без дополнительных исследований (ЭГДС, суточная рН-метрия), только на основе типичных клинических проявлений заболевания.
Наличие симптомов «тревоги», или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ, является показанием для консультации гастроэнтеролога. Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ должны включать ИПП, при этом их комбинация с антацидами является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами. ИПП должны применяться в стандартной дозе один раз в сутки 4-8 нед. При этом не следует забывать о мерах немедикаментозного лечения.
В случае недостаточной эффективности терапии можно назначить ИПП в стандартной дозе два раза в сутки на 4 недели в сочетании с антацидами. Если и эта мера не приносит желаемого результата, то необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Если больной отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.
На третьем этапе при оказании специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм предусматривает проведение ЭГДС и других необходимых инструментальных исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (НЭРБ) или в случае выявления рефлюкс-эзофагита (РЭ) степеней А, В по Лос-Анджелесской классификации ИПП назначаются на срок 4-8 недель, а при наличии эзофагита степеней С, D длительность терапии должна составлять не менее 8 недель. И во многих случаях целесообразно назначение дополнительной терапии антацидами и прокинетиками.
В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с НЭРБ или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с РЭ степеней А, В рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3-6 месяцев. При наличии тяжелого РЭ (степени С, D) необходима еще более длительная поддерживающая терапия, сроки которой пока строго не установлены.
При отсутствии эффекта от 8-недельного курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза и добавить антацидные средства, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 недель. Если и эта мера оказалась недостаточной, то следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импедансометрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.
В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к высоким дозам антисекреторных препаратов, необходимо рассмотреть возможность проведения антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения прокинетиков, которые, однако, могут применяться и на более ранних ступенях лечения.
Подробнее см. источник: Самсонов А.А., Одинцова А.Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2012. № 35. С. 1697-1701.
На рисунке. Трёхуровневый адаптированный "гштадский" алгоритм медикаментозного лечения ГЭРБ. БЛС - безрецептурные лекарственные средства, Н2РА - Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ИПП - ингибиторы протонной помпы.