Лекция Мартина Шмидта. Пограничные и нарциссические расстройства.
Среди общего числа клиентов нарциссические пациенты превалируют. Уже можно говорить, что это главный пациент нашего времени. Я слышал, что у некоторых аналитиков число нарциссических пациентов доходит до 80%. Нарциссизм и пограничные расстройства - тема лекции Мартина Шмидта.
Хочу отметить, что здесь часто обсуждаются случаи сильно нарушенных клиентов, в которых у лектора опыт огромный.
Тема следующего конспекта - Terminating analysis (завершение анализа)
Конспект
Пограничные состояния с психоаналитической точки зрения: нечеткость диагностики. Иногда это диагноз, иногда - вариация нарциссического расстройства. Термин «нарциссизм» является зонтичным для многих расстройств, а так же как просто и исключительно - нарциссическое расстройство.
Понимание нарциссизма Британ (кляйнианский аналитик): нарциссизм как основа многих патологий. Невозможна наработка психологической кожи. Зависть к хорошему. Желание уничтожить инаковость объекта.
Розенфельд: 2 категории нарциссического расстройства:
1. Толстокожий пациент - шизоид. Толстая кожа - трудно достучаться. Чувство, что ты с ним не имеешь связи.
Тонкокожий - гиперчувствителен и уязвим. Слова могут поранить. Пациент может вздрогнуть от сказанного.
Британ: контрперенос можно использовать в качестве диагностического инструмента. Можно определить по чувствам, с кем имеешь дело. Нарциссическая личность: аналитику не удается поддерживать свою отдаленность и значимость. С пограничными: мы можем быть значимыми, но не отдаленными. С шизоидными: дозволено быть в отдалении, но нельзя быть значимыми. Словно говоришь со стеной.
Пограничное расстройство: пациент хочет находиться с вами к контакте всегда. Угрозы суицида. Заставляет почувствовать чрезмерную вовлеченность. Отторжение родительской фигуры или хаотичность развития: пациенты уничтожают инаковость из-за желания быть понятым полностью. Они требуют подстройки под себя - как ребенок, который требует мать. Пограничный пациент: им кажется, что терапевт все понимает без объяснений. Мы чувствуем панику. Когда мы просим, чтобы они объяснили - они отвечают: ты что, тупой?
Парадокс: пограничные заставляют быть вовлеченными и одновременно ненужными. Важно: понимание важнее одобрения! Большинство пациентов хотят, чтобы вы их одобрили. Пограничные воспринимают такое поведение как лживое. Им важна честность и правдивость. Они часто атакуют - бурные словесные атаки и редко физические (не ударяют). Швыряют предметы.
Idealisation and denigration
Аналитик может быть идеализируемым и обожаемым, а потом - аналитик полностью бесполезен. У пограничных - стыд и вина. Стыд - важнейший пункт в терапии. Чувство «необходимо поговорить» - пациент не может вынести молчания на сессии. Не вовлекаться, но и не отказываться в попытках понять.
A clinical illustration
Случай Поли. Она вела 2 жизни. Высокооплачиваемая работа, успешная во вне и другая дома. Она мечтает быть дома, где она - настоящая. Обсессивно-компульсивное поведение и ритуалы: магическое мышление, компульсивные движения. Она уходила в диссоциации: разделялась со своим телом.
Она родилась у юной мамы-одиночки и никогда не видела своего отца. Пола жила со страхом, что она лишиться матери (мать угрожала, что убьет себя). Она была охвачена стыдом - она царапала себе лицо. Проявляла интерес ко всем жидкостям своего тела. Она не мылась днями - ей нравилось плохо пахнуть. Ей ненавистно было упоминание о чертах ложного Я (успешного). Она хотела, чтобы я поддерживал ее поведение (деструктивное). Она хотела, чтобы я поздравлял ее, что она не помылась.
Attacks on separate mind of analyst
Если я вел себя не так - она гневалась. Она не могла озвучить, что ей нужно, не была уверена, что ей нужно. Она ненавидела все интерпретации, которые связывали ее переживания с ее действиями. Толкование снов настолько отвращали, что она перестала их рассказывать. Она не могла играть символами.
Начала с того, что попыталась меня унизить. Когда установилось доверие - она попыталась меня соблазнить. Это отражает отчаянное желание близости с матерью.
Technique
Как работать с пограничными пациентами? Многое совпадает с рекомендациями Bateman и Fonaghy. Аналитику нужно быть более прозрачным (необычно для обычной терапии). Он должен понимать пациента и говорить, что «я хочу чтобы вы мне помогли». Пограничные пациенты хотят, чтобы они помогли вам. Но не для того, чтобы они стали аналитиком.
Bateman and Fonaghy
Интерпретации должны быть краткими и в точку. Рекомендации Шварц-Саланта: аналитик должен отказаться от желания контролировать. Озвучить можно, что вам не нравится, как пациент обращается с вами. Можно какую-то часть себя предъявить (раскрыть) им, чтобы они доверяли вам.
Интерпретации, связывающие прошлое и настоящее не помогают. Полезно быть в настоящем, чувствовать здесь и сейчас. Если слишком тонкая кожа - сказанное причиняет им боль. Если толстая кожа - они посмотрят с презрением и скажут, что вы сказали глупость.
Schwartz-Salent’s archetypal perspective
Присутствие насилия. У женской составляющей - фаллос, у мужской - поглощаемость. Аналитическая пара делается садо-мазохистической.
Child within the psychotic part
Имеется травма, полученная в ходе развития. Важность переживания соединенности.
Imaginal sight
Никогда не следует недооценивать силы смерти и разрушения. Необходимо понимание - психотическое состояние аналитика и пациента - это очередной шаг к нуминозному. Трансцендентная функция возникает, когда у аналитика появляется понимание через воображение.
Обсуждение
· Эротический контрперенос и перенос с пограничным пациентом
Эротический перенос всегда важен и сложен. Пациент хочет, чтобы вы его желали. Это бессознательный процесс, чтобы получить максимум внимания. Классический анализ не сработает с пограничными пациентами. Перенос по отношению к помещению, где ведется прием (проработать). Сексуальная идентичность - психотические пациенты не знают, какова их сексуальность. Они ошибочно признают себя как бисексуальные или гомосексуальные. Из-за того, что они предсексуальные. Если так, то обнаруживается, что у них нет секса вообще.
Из зала: Пограничные используют сильный парфюм - тема запахов. Мартин: да. Запах можно использовать пограничным способом. Запах держит воедино. Собственные запахи как отношение с нашей Тенью - удержать и избавляться. Сильный запах парфюма - держать людей на расстоянии, быть не самим. Когда много парфюма - отторжение, это оборона, сигнал о том, что присутствует проблема.
Ситуация: пациент стремиться разрушить офис. Мартин: важна интерпретация страха (не аналитика,т.к. это проекция, а пациента). Можно понять, до какой степени напуган пациент. То, что пациент не может контейнировать свой гнев. Переход к действию (вред себе или аналитику или убегание) - это последнее, что у нх осталось. Настолько они разгневаны и напуганы. С пограничным пациентом - не нужно останаливать, там сильная вина, она могут расплакаться и уйти, хлопнув дверями. С психотическим - нужно останавливать, в том числе физически.
Стыд пограничных дает им возможность вас прочитывать. Взгляд - если просто посмотреть, можно его удержать. Пограничным пациентам тяжело смотреть в глаза.
Пограничные пациенты страстно относятся к анализу.