Отёки - диагностика и лечение
Отёки - диагностика и лечение
KATHRYN P. TRAYES, MD, and JAMES S. STUDDIFORD, MD, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
SARAH PICKLE, MD, Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey
AMBER S. TULLY, MD, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Am Fam Physician. 2013 Jul 15;88(2):102-110.
Отёк - это скопление жидкости в интерстициальном пространстве, клинически проявляющиеся определенными симптомами. Жидкость накапливается, когда скорость фильтрации сквозь стенки капилляров превышает скорость лимфатического дренирования. Быстрое развитие генерализованных отёков требует срочной диагностики и лечения. Хронические отёки одной или обеих нижних конечностей обычно встречается при венозной недостаточности, особенно если отёки носят гравитационный характер и имеются отложения гемосидерина. В предотвращении развития венозных язв важную роль играет уход за кожей. Экзематозный застойный дерматит лечится с помощью эмолиентов и стероидных кремов. Больные с тромбозом глубоких вен должны носить компресионные чулки, чтобы предовтратить развитие посттромботического синдрома. Если даже после отрицательного результата допплеровской ультрасонографии подозрение на тромбоз глубоких вен остается высоким, применяют МРТ-венографию для исключения тромбоза или компрессии тазовых проксимальных бедренных вен. Обструктивное сонное апноэ может вызывать отёки даже при отсутствии лёгочной гипертензии. Твёрдые, непродавливаемые отёки характерны для лимфедемы, которая может поражать одну или обе нижних конечности. Вторичные причины лимфедемы включают опухоль, травму, операции на малом тазу, паховую лимфаденопатия, лучевую терапию. В таких случаях применяют пневматические компрессионные устройства или компрессионные чулки.
Отёк - скопление жидкости в межклеточном пространстве, которые происходит при патологическом увеличении объёма интерстициальной жидкости. Жидкость между интерстициальным и внутрисосудистым пространством регулируется градиентом капиллярного гидростатического давления и онкотическим давлением в капилляре. 1-3 Накопление жидкости происходит, когда какие либо системные или локальные процессы нарушают это равновесие (табл. 1 1-13): повышение капиллярного гидростатического давления, увеличение объёма плазмы, снижение онкотического давления (гипоальбуминемия), повышение проницаемости капилляров или обструкция лимфатических сосудов.
Обследование при отёках
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза обращают внимание на время появления отёков, их зависимость от положения тела, односторонние они или двухстронние, какие лекарства принимает больной, наличие жалоб, указывающих на системное заболевание (табл. 2). Острое развитие отёка конечности быстрее, чем за 72 часа характерно для тромбоза глубоких вен, целлюлита, разрыва подколенной кисты, острого синдрома сдавления от травмы, в начале курса лечения блокаторами кальциевых каналов (рис. 1 и 2). Более длительное развитие генерализованных отёков встречается при начале или обострении хронических системных заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, болезни почек и печени. 4, 5
Отёки, вызванные венозной недостаточностью - гравитационные, т.е. возникают в наиболее низлежащих зонах тела, такой отёк уменьшается при подъёме части тела (например, при подъёме ног).5,14Отёк, вызванный пониженным онкотическим давлением (при мальабсобции, печёночной недостаточности, нефротическом синдроме) не меняется при перемене положения тела.
Анамнез также должен включать в себя информацию о заболевания сердца, почек, щитовидной железы и печени. Болезнь Грейвса может вызывать претибиальный отёк, а гипотиреоз - генерализованные отёки. Обструктивное сонное апноэ тоже может быть причиной отёков, хотя в данном случае это диагноз исключения. В одном исследовании изучался индекс апноэ-гипопноэ у больных с обструктивных сонным апноэ, было обнаружено, что даже с учётом возраста, индекса массы тела, гипертензии и сахарного диабета, этот индекс был выше у пациентов с отёками.15
Ключевые рекомендации для практики
Клиническая рекомендация
Сила рекомендации
Ссылки
Если подозрение на тромбоз глубоких вен велико, а дуплескная сонография даёт отрицательный результат, показана МРТ-венография нижних конечностей и малого таза
C
22, 23
У больных с ожирением, обструктивным сонным апноэ и отёками для оценки давления в лёгочной артерии показана эхокардиография.
C
27, 28
У больных с хроническое венозной недостаточностью и сердечно-сосудистыми факторами риска до начала компрессионной терапии (которая противопоказана при периферическом поражении артерий) надо измерить индекс "лодыжка-плечо".
C
30, 31
При экзематозном застойном дерматите на фоне хронической венозной недостаточности показано ежедневное увлажнение эмолиентами и короткие курсы стероидов местно.
C
36
У больных с лимфедемой совместно со стандартной терапией можно использовать пневматические компрессионные устройства.
C
39, 40
После эпизода тромбоза глубоких вен для предотвращения посттромботического синдрома используют компрессионные чулки.
A
41, 43
Таблица 1. Системные и локальные причины отёков
Причина
Механизм действия
Системные
Аллергические реакции, крапивница, ангиоедема
Повышенная проницаемость капилляров
Сердечные болезни
Повышенная проницаемость капилляров, вызванная системной венозной гипертензией, повышенного объёма плазмы
Болезни печени
Повышенная проницаемость капилляров, вызванная системной вернозной гипертензией, пониженное онкотическое давление плазмы, вызванное снижением синтеза белка
Мальабсорбция/белково-калорийная мальнутриция
Снижение синтеза белка ведёт к пониженному онкотическому давлению
Обструктивное сонное апноэ
Лёгочная гипертензия ведёт к повышению капиллярного гидростатического давления
Беременность и пременструальный отёк
Повышение объёма плазмы
Почечные заболевания
Повышение объёма плазмы, снижение онкотического давления плазмы из-за потерь белка с мочой
Локальные
Целлюлит
Повышенная проницаемость капилляров
Хроническая венозная недостаточность
Повышенная проницаемость капилляров, вызванная венозной гипертензией
Синдром сдавления
Повышенная проницаемость капилляров, вызванная венозной гипертензией
Синдром регионарной комплексной боли первого типа (рефлексная симпатическая дистрофия)
Нейрогенно опосредованная повышенная проницаемость капилляров
Тромбоз глубоких вен
Повышенная проницаемость капилляров
Обструкция подвздошных вен
Повышенная проницаемость капилляров, вызыванная венозной гипертензией
Липедема
Накопление жидкости в жировой ткани
Лимфедема
Обструкция лимфатических сосудов
Первичная: врожденная лимфедема, lymphedema praecox, lymphedema tarda
Вторичная: после диссекции лимфатических узлов, другие операции (забор сосудов для АКШ, паховая лимфаденопатия, травма, облучение, опухоль, филяриаз)
Синдром Мэя-Тарнера (компрессия левой подвздошной вены правой подздошной артерией)
Повышенная проницаемость капилляров, вызыванная компрессионной венозной гипертензией
Ссылки с 1 по 13
Диагностический подход при отёках одной нижней конечности
Диагностический подход при отёках обеих нижних конечностей или при системных отёках
Таблица 3. Препараты, вызывающие отёки
Класс препаратов
Названия
Антидепрессанты
Ингибиторы моноаминоксидазы, тразодон
Снижающие давление
Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, гидралазин, метилдофа, миноксидил
Противовирусные
Ацикловир
Химиотерапевтические
Циклофосфамид, циклоспорин, арабинозид цитозана, митрамицин
Цитокины
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон альфа, интерлейкин-2, интерлейкин-4
Гормоны
Андроген, кортикостероиды, эстроген, прогестерон, тестостерон
Нестероидные противовоспалительные
Целекоксиб, ибупрофен
Ссылки в списке литературы 1-5
Осмотр при отёчном синдроме
При осмотре ищут системные причины отёков, таких как сердечная недостаточность (напр., набухание ярёмных вен, влажные хрипы в нижних отделах), заболевания почек (напр., протеинурия, олигурия), заболевания печени (напр,. желтуха, асцит, тремор), заболевания щитовидной железы (экозфтальм, тремор, потеря веса). Отёк оценивают по следующим параметрам: продавливаемость, болезненность и изменения кожи.
Продавливаемый отёк - это такой отёк, при надавливании на который остается ямка (рис. 3). Этот феномен имеет место, когда интерстициальная жидкость бедна протеином, это происходит при низком онкотическом давлении плазмы и при состояниях, повышающих давление в капиллярах (напр., при тромбозе глубоких вен, хронической сердечной недостаточности, компрессии подвздошных вен).4,16 Врач должен описать локализацию отёков, время их появления и степень продавливаемости. При осмотре нижних конечностей обращают внимание на медиальную лодыжку, переднюю поверхность большеберцовой кости, и дорсальную часть стопы. Продавливаемый отёк встречается на ранних этапах лимфедемы, когда в интерстиции проникает богатая белком жидкость, а фиброз еще не успевает развиться.7 Болезненность при пальпации отёка характерна для тромбоза глубоких вен и комплексого регионарного болевого синдрома первого типа (напр. при рефлексной симпатической дистрофии). При лимфедеме пальпация отёка безболезненна.
Рис 3.
Продавливаемый двусторонний отёк у больного застойной сердечной недостаточностью.
Изменения в температуре кожи, ее цвете и текстуре может дать указать на причину развития отёка. Например, при остром тромбозе глубоких вен и целлюлите (рис. 4) кожа над отёком более теплая, чем кожа над неизмененными участками. При хронической венозной недостаточности из-за отложений гемосидерина кожа становится блестящей, отёки часто локализуются над медиальной лодыжкой4,8 (рис. A). По мере прогрессирования венозной недостаточности развивается липодерматосклероз (рис. 5), характеризующийся фиброзом и отложением гемосидерина, приводящими к развитию язв над медиальной лодыжкой. При гипотиреозной микседеме характерна сухая толстая кожа, непродавливаемый отёк округ глаз, желтый или оранжевый оттенок кожи над коленями, локтями, на ладонях и подошвах. Локализованная претибиальная микседема встречается при болезни Грейвса (рис Б). На поздних стадиях синдромов комплексной регионарной боли кожа становится блестящей, с атрофическими изменениями. На ранних стадиях лифедемы кожа рыхлая, а на поздниях стадиях за счёт фиброза она становится толстой и бородавчатой (рис В).
Рис 4.
Острый тромбоз глубоких вен с целлюлитом
рис A.
Венозная недостаточность с венозной застойной язвой над медиальной лодыжкой. Обратите внимание на желто-коричневый отложения гемосидерина.
Рис 5.
Липодерматосклероз на фоне хронической венозной недостаточности. Кожа выраженно склеротичная и гиперпигментированая.
рис Б.
Претибиальная микседема при болезни Грейвса. Кожа похожа на апельсиновую корку.
рис. В.
Хроническая лимфедема с утолщенной, бородавчатой кожей.
При отёках нижних конечностей надо обязательно осмотреть стопы. У больных с лимфедемой, над вторым пальцем стопы невозможно ущипнуть кожу (симптом Капоши-Штеммера)7,9,11 (рис. Г). При липидеме, которая по сути является патологическим отложением жировой ткани, стопы обычно в патологический процесс не вовлечены, а над лодыжками отмечаются выраженные отложения жира.12 Липидема иногда поражает и верхние конечности.
рис Г.
Невозможность ущипнуть кожу над вторым пальцем стопы (симптом Капоши-Штеммера) у больного с лимфедемой
Окончание
KATHRYN P. TRAYES, MD, and JAMES S. STUDDIFORD, MD, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
SARAH PICKLE, MD, Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey
AMBER S. TULLY, MD, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Am Fam Physician. 2013 Jul 15;88(2):102-110.
Отёк - это скопление жидкости в интерстициальном пространстве, клинически проявляющиеся определенными симптомами. Жидкость накапливается, когда скорость фильтрации сквозь стенки капилляров превышает скорость лимфатического дренирования. Быстрое развитие генерализованных отёков требует срочной диагностики и лечения. Хронические отёки одной или обеих нижних конечностей обычно встречается при венозной недостаточности, особенно если отёки носят гравитационный характер и имеются отложения гемосидерина. В предотвращении развития венозных язв важную роль играет уход за кожей. Экзематозный застойный дерматит лечится с помощью эмолиентов и стероидных кремов. Больные с тромбозом глубоких вен должны носить компресионные чулки, чтобы предовтратить развитие посттромботического синдрома. Если даже после отрицательного результата допплеровской ультрасонографии подозрение на тромбоз глубоких вен остается высоким, применяют МРТ-венографию для исключения тромбоза или компрессии тазовых проксимальных бедренных вен. Обструктивное сонное апноэ может вызывать отёки даже при отсутствии лёгочной гипертензии. Твёрдые, непродавливаемые отёки характерны для лимфедемы, которая может поражать одну или обе нижних конечности. Вторичные причины лимфедемы включают опухоль, травму, операции на малом тазу, паховую лимфаденопатия, лучевую терапию. В таких случаях применяют пневматические компрессионные устройства или компрессионные чулки.
Отёк - скопление жидкости в межклеточном пространстве, которые происходит при патологическом увеличении объёма интерстициальной жидкости. Жидкость между интерстициальным и внутрисосудистым пространством регулируется градиентом капиллярного гидростатического давления и онкотическим давлением в капилляре. 1-3 Накопление жидкости происходит, когда какие либо системные или локальные процессы нарушают это равновесие (табл. 1 1-13): повышение капиллярного гидростатического давления, увеличение объёма плазмы, снижение онкотического давления (гипоальбуминемия), повышение проницаемости капилляров или обструкция лимфатических сосудов.
Обследование при отёках
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза обращают внимание на время появления отёков, их зависимость от положения тела, односторонние они или двухстронние, какие лекарства принимает больной, наличие жалоб, указывающих на системное заболевание (табл. 2). Острое развитие отёка конечности быстрее, чем за 72 часа характерно для тромбоза глубоких вен, целлюлита, разрыва подколенной кисты, острого синдрома сдавления от травмы, в начале курса лечения блокаторами кальциевых каналов (рис. 1 и 2). Более длительное развитие генерализованных отёков встречается при начале или обострении хронических системных заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, болезни почек и печени. 4, 5
Отёки, вызванные венозной недостаточностью - гравитационные, т.е. возникают в наиболее низлежащих зонах тела, такой отёк уменьшается при подъёме части тела (например, при подъёме ног).5,14Отёк, вызванный пониженным онкотическим давлением (при мальабсобции, печёночной недостаточности, нефротическом синдроме) не меняется при перемене положения тела.
Анамнез также должен включать в себя информацию о заболевания сердца, почек, щитовидной железы и печени. Болезнь Грейвса может вызывать претибиальный отёк, а гипотиреоз - генерализованные отёки. Обструктивное сонное апноэ тоже может быть причиной отёков, хотя в данном случае это диагноз исключения. В одном исследовании изучался индекс апноэ-гипопноэ у больных с обструктивных сонным апноэ, было обнаружено, что даже с учётом возраста, индекса массы тела, гипертензии и сахарного диабета, этот индекс был выше у пациентов с отёками.15
Ключевые рекомендации для практики
Клиническая рекомендация
Сила рекомендации
Ссылки
Если подозрение на тромбоз глубоких вен велико, а дуплескная сонография даёт отрицательный результат, показана МРТ-венография нижних конечностей и малого таза
C
22, 23
У больных с ожирением, обструктивным сонным апноэ и отёками для оценки давления в лёгочной артерии показана эхокардиография.
C
27, 28
У больных с хроническое венозной недостаточностью и сердечно-сосудистыми факторами риска до начала компрессионной терапии (которая противопоказана при периферическом поражении артерий) надо измерить индекс "лодыжка-плечо".
C
30, 31
При экзематозном застойном дерматите на фоне хронической венозной недостаточности показано ежедневное увлажнение эмолиентами и короткие курсы стероидов местно.
C
36
У больных с лимфедемой совместно со стандартной терапией можно использовать пневматические компрессионные устройства.
C
39, 40
После эпизода тромбоза глубоких вен для предотвращения посттромботического синдрома используют компрессионные чулки.
A
41, 43
Таблица 1. Системные и локальные причины отёков
Причина
Механизм действия
Системные
Аллергические реакции, крапивница, ангиоедема
Повышенная проницаемость капилляров
Сердечные болезни
Повышенная проницаемость капилляров, вызванная системной венозной гипертензией, повышенного объёма плазмы
Болезни печени
Повышенная проницаемость капилляров, вызванная системной вернозной гипертензией, пониженное онкотическое давление плазмы, вызванное снижением синтеза белка
Мальабсорбция/белково-калорийная мальнутриция
Снижение синтеза белка ведёт к пониженному онкотическому давлению
Обструктивное сонное апноэ
Лёгочная гипертензия ведёт к повышению капиллярного гидростатического давления
Беременность и пременструальный отёк
Повышение объёма плазмы
Почечные заболевания
Повышение объёма плазмы, снижение онкотического давления плазмы из-за потерь белка с мочой
Локальные
Целлюлит
Повышенная проницаемость капилляров
Хроническая венозная недостаточность
Повышенная проницаемость капилляров, вызванная венозной гипертензией
Синдром сдавления
Повышенная проницаемость капилляров, вызванная венозной гипертензией
Синдром регионарной комплексной боли первого типа (рефлексная симпатическая дистрофия)
Нейрогенно опосредованная повышенная проницаемость капилляров
Тромбоз глубоких вен
Повышенная проницаемость капилляров
Обструкция подвздошных вен
Повышенная проницаемость капилляров, вызыванная венозной гипертензией
Липедема
Накопление жидкости в жировой ткани
Лимфедема
Обструкция лимфатических сосудов
Первичная: врожденная лимфедема, lymphedema praecox, lymphedema tarda
Вторичная: после диссекции лимфатических узлов, другие операции (забор сосудов для АКШ, паховая лимфаденопатия, травма, облучение, опухоль, филяриаз)
Синдром Мэя-Тарнера (компрессия левой подвздошной вены правой подздошной артерией)
Повышенная проницаемость капилляров, вызыванная компрессионной венозной гипертензией
Ссылки с 1 по 13
Диагностический подход при отёках одной нижней конечности
Диагностический подход при отёках обеих нижних конечностей или при системных отёках
Таблица 3. Препараты, вызывающие отёки
Класс препаратов
Названия
Антидепрессанты
Ингибиторы моноаминоксидазы, тразодон
Снижающие давление
Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, гидралазин, метилдофа, миноксидил
Противовирусные
Ацикловир
Химиотерапевтические
Циклофосфамид, циклоспорин, арабинозид цитозана, митрамицин
Цитокины
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон альфа, интерлейкин-2, интерлейкин-4
Гормоны
Андроген, кортикостероиды, эстроген, прогестерон, тестостерон
Нестероидные противовоспалительные
Целекоксиб, ибупрофен
Ссылки в списке литературы 1-5
Осмотр при отёчном синдроме
При осмотре ищут системные причины отёков, таких как сердечная недостаточность (напр., набухание ярёмных вен, влажные хрипы в нижних отделах), заболевания почек (напр., протеинурия, олигурия), заболевания печени (напр,. желтуха, асцит, тремор), заболевания щитовидной железы (экозфтальм, тремор, потеря веса). Отёк оценивают по следующим параметрам: продавливаемость, болезненность и изменения кожи.
Продавливаемый отёк - это такой отёк, при надавливании на который остается ямка (рис. 3). Этот феномен имеет место, когда интерстициальная жидкость бедна протеином, это происходит при низком онкотическом давлении плазмы и при состояниях, повышающих давление в капиллярах (напр., при тромбозе глубоких вен, хронической сердечной недостаточности, компрессии подвздошных вен).4,16 Врач должен описать локализацию отёков, время их появления и степень продавливаемости. При осмотре нижних конечностей обращают внимание на медиальную лодыжку, переднюю поверхность большеберцовой кости, и дорсальную часть стопы. Продавливаемый отёк встречается на ранних этапах лимфедемы, когда в интерстиции проникает богатая белком жидкость, а фиброз еще не успевает развиться.7 Болезненность при пальпации отёка характерна для тромбоза глубоких вен и комплексого регионарного болевого синдрома первого типа (напр. при рефлексной симпатической дистрофии). При лимфедеме пальпация отёка безболезненна.
Рис 3.
Продавливаемый двусторонний отёк у больного застойной сердечной недостаточностью.
Изменения в температуре кожи, ее цвете и текстуре может дать указать на причину развития отёка. Например, при остром тромбозе глубоких вен и целлюлите (рис. 4) кожа над отёком более теплая, чем кожа над неизмененными участками. При хронической венозной недостаточности из-за отложений гемосидерина кожа становится блестящей, отёки часто локализуются над медиальной лодыжкой4,8 (рис. A). По мере прогрессирования венозной недостаточности развивается липодерматосклероз (рис. 5), характеризующийся фиброзом и отложением гемосидерина, приводящими к развитию язв над медиальной лодыжкой. При гипотиреозной микседеме характерна сухая толстая кожа, непродавливаемый отёк округ глаз, желтый или оранжевый оттенок кожи над коленями, локтями, на ладонях и подошвах. Локализованная претибиальная микседема встречается при болезни Грейвса (рис Б). На поздних стадиях синдромов комплексной регионарной боли кожа становится блестящей, с атрофическими изменениями. На ранних стадиях лифедемы кожа рыхлая, а на поздниях стадиях за счёт фиброза она становится толстой и бородавчатой (рис В).
Рис 4.
Острый тромбоз глубоких вен с целлюлитом
рис A.
Венозная недостаточность с венозной застойной язвой над медиальной лодыжкой. Обратите внимание на желто-коричневый отложения гемосидерина.
Рис 5.
Липодерматосклероз на фоне хронической венозной недостаточности. Кожа выраженно склеротичная и гиперпигментированая.
рис Б.
Претибиальная микседема при болезни Грейвса. Кожа похожа на апельсиновую корку.
рис. В.
Хроническая лимфедема с утолщенной, бородавчатой кожей.
При отёках нижних конечностей надо обязательно осмотреть стопы. У больных с лимфедемой, над вторым пальцем стопы невозможно ущипнуть кожу (симптом Капоши-Штеммера)7,9,11 (рис. Г). При липидеме, которая по сути является патологическим отложением жировой ткани, стопы обычно в патологический процесс не вовлечены, а над лодыжками отмечаются выраженные отложения жира.12 Липидема иногда поражает и верхние конечности.
рис Г.
Невозможность ущипнуть кожу над вторым пальцем стопы (симптом Капоши-Штеммера) у больного с лимфедемой
Окончание