Как врачу отказаться от лечения пациента
1. Лечащий врач по согласованию с руководителем медорганизации может отказаться лечить пациента, если отказ не угрожает жизни больного
2. Решение об отказе нужно передать пациенту либо отправить заказным письмом с уведомлением
3. Если все врачи отказались от наблюдения пациента по предусмотренной законом процедуре, руководитель может предложить гражданину обратиться в иную медорганизацию
«Я не хочу лечить этого больного. Я просто не могу. Что мне делать?» - один из распространенных вопросов врачей к юристам. Медработники часто не знают своих прав и поэтому не реагируют своевременно и юридически грамотно на неадекватное поведение пациентов. Рассмотрим, как врачу отказаться от лечения пациента, какие условия для этого необходимо выполнить.
Отношения врача и пациента
Пациент имеет право на выбор врача с учетом его согласия (ч. 1 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; далее - Закон об охране здоровья). Но врач может и не согласиться лечить и наблюдать конкретного пациента.
Правоотношения врача и пациента относятся к разряду фидуциарных, или доверительных. Это значит, что для возникновения прав и обязанностей между врачом и пациентом необходимо установить лично-доверительные отношения.
Этический кодекс Российского врача в качестве основания отказаться от лечения пациента указывает: «Врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество». Кодекс утвержден Ассоциацией врачей России в 1994 году. Это не нормативный правовой акт, он не имеет обязательной юридической силы, но играет важную роль как программный документ, определяет общие принципы, цели и ценности в отношениях врача и пациента.
Термин «терапевтическое сотрудничество» означает, что обе стороны - и врач, и пациент - одинаково понимают цель их взаимодействия и осознанно содействуют ее достижению. Цель взаимодействия - улучшить состояние здоровья пациента.
К СВЕДЕНИЮ
У недовольства врачей и пациентов друг другом множество причин. Ужесточаются условия труда медработников: заработная плата падает, нагрузка растет. Увеличивается средний возраст российского врача, а чем солиднее его опыт, тем сильнее профессиональное выгорание.
Еще одна причина - некоторые пациенты убеждены, что перед врачом можно позволить себе потерять все границы просто потому, что ты болен. Можно переходить на крик и ругань, писать жалобы, оскорблять, ссылаясь на особый статус врача, ведь он «обязан терпеть, иначе не надо было идти в медицину». Такое поведение сформировалось на грани двух мировоззрений: советского, где людям все были должны, и постсоветского, когда врач начал восприниматься как услугодатель. Однако услугодателем по-прежнему является медорганизация, а врач как раньше, так и сейчас оказывает медицинскую помощь.
Иногда для описания отношений между врачом и пациентом применяют термин «психологическая совместимость». Некоторые медорганизации включают это условие в договор с пациентом.
Пример. Суд признал, что психологическая несовместимость как условие договора с пациентом не противоречит законодательству (решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 по делу № 2-2273/2014).
Условия отказа от лечения
Лечащий врач по согласованию с руководителем медорганизации может отказаться лечить пациента, если отказ не угрожает жизни больного (ч. 3 ст. 70 Закона об охране здоровья). Руководитель медорганизации в этом случае организует замену лечащего врача.
Важно: Перечень ситуаций, при которых медицинская помощь оказывается в экстренной форме, изложен в приказе Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»
Чтобы врач мог отказаться от лечения и наблюдения пациента, должны быть соблюдены два условия.
Условие 1
Ситуация не должна иметь экстренный характер, то есть не должно быть угрозы для жизни пациента. Медорганизация и медицинский работник должны оказывать экстренную помощь бесплатно и безотлагательно.
ЦИТИРУЕМ ДОКУМЕНТ: Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.
Часть 3 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Условие 2
Врач уведомил руководителя медорганизации (руководителя подразделения) об отказе. Несмотря на наличие в законе слова «по согласованию», разрешение руководителя получать не нужно. Согласование с руководителем означает, что врач в письменной форме уведомляет руководителя о сложившейся ситуации. Процесс замены врача должен быть плановым, а не внезапным для руководителя.
Трактовка слова «по согласованию» как необходимости получить согласие руководителя нивелировала бы смысл права врача не согласиться на лечение конкретного пациента.
Никаких законодательных ограничений для отказа врача от лечения пациента нет. Лечащий врач даже не обязан озвучивать причину, по которой он желает отказаться от лечения, если соблюдены два перечисленных условия.
Алгоритм действий
Избежать будущих претензий пациента либо повысить шансы на победу в судебном споре поможет предлагаемый алгоритм действий.
Шаг 1
Врач описывает инцидент с неадекватным поведением пациента в докладной записке на имя руководителя медорганизации (подразделения). Если инцидент происходил в присутствии третьих лиц: администратора, регистратора, медсестры, другого врача и т. д. - составляют акт.
Шаг 2
Если врач решил отказаться от дальнейшего лечения пациента, он пишет служебную записку на имя руководителя медорганизации. Обрисовывает ситуацию, уведомляет о принятом решении, подтверждает отсутствие показания для экстренной медицинской помощи, а также просит найти другого врача для пациента. Образец такой служебной записки - в приложении.
И служебную, и докладные записки передают руководству под подпись в двойном экземпляре. Можно отдать их секретарю и убедиться, что он присвоил документу входящий номер и внес данные о нем в книгу учета входящей корреспонденции.
К СВЕДЕНИЮ: Рассматривая судебное дело по иску пациента о признании незаконным отказа врача в лечении пациента, суд отметил: «Как установлено из показания допрошенных в качестве свидетелей сотрудников медицинского центра, истец неоднократно приходила в медицинский центр, где устраивала скандалы, требовала предоставить ей лицензии, сертификаты врача, высказывалась о некомпетентности данного специалиста. Претензии высказывала громко, размахивала руками, обвиняла персонал в отсутствии соответствующего образования <…>. Суд не имеет оснований не доверять показаниям свидетелей, они соотносятся с иными представленными в деле доказательствами, в частности с докладными записками врача» - решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 по делу № 2-2273/2014.
Шаг 3
Получив служебную записку, руководитель в письменной форме оформляет решение заменить врача. Решение нужно передать пациенту на руки либо отправить заказным письмом с уведомлением о вручении. Если пациент отказывается принять уведомление, необходимо составить акт с подписями двух-трех свидетелей.
Возможные проблемы
В государственной и муниципальной медорганизации
Что делать, если все врачи отказались от пациента по предусмотренной законом процедуре, а у руководителя не было юридических оснований отказать врачам в этом праве? Например, от пациента отказались все врачи-терапевты в поликлинике по месту жительства.
У руководителя медорганизации остается один вариант: пригласить на прием пациента и в присутствии нескольких свидетелей провести с ним беседу, предоставить все докладные и служебные записки врачей и нормы закона, которые не позволяют принудить врача лечить того или иного пациента, если его жизни не угрожает опасность. Итогом такого разговора должно стать предложение выбрать иную медорганизацию в соответствии со ст. 21 Закона об охране здоровья.
В частной медорганизации
Что делать, если от лечения и наблюдения пациента отказались все врачи соответствующего профиля и клиника не может исполнить обязательства по договору? Скорее всего, медорганизация должна отказаться от исполнения договора в одностороннем порядке (п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса РФ).
В постановлении Пленума ВАС РФ от 14.03.2014 № 16 «О свободе договора и ее пределах» в п. 4 нормы статьи 782 Гражданского кодекса РФ признаются диспозитивными. Это означает, что стороны могут предусмотреть в договоре основания для одностороннего отказа, процедуру отказа, определить последствия такого отказа для обеих сторон.
В одном из судебных споров отмечено: «В связи с принятым решением было составлено уведомление о расторжении в одностороннем порядке договора на оказание платных медицинских услуг. В этот день в очередной приход пациентки Зеленой М.К. в клинику данное уведомление было доведено до истца; истец получить его отказалась, о чем был составлен акт» (решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 № 2-2273/2014).
Внесите в договор с пациентом положение о возможности отказаться от исполнения обязательств в одностороннем порядке
Частной медорганизации можно посоветовать еще включить в договор с пациентом положение (пункт договора) о том, что врач вправе отказаться от лечения и наблюдения пациента с соблюдением условий ст. 70 Закона об охране здоровья, в т. ч. при невозможности установить с пациентом отношения терапевтического сотрудничества.
Практика юридического сопровождения конфликтов с пациентами показывает, что пациенты понятия не имеют, что у врача есть право отказаться от пациента, более того, что медработник даже не должен объяснять причины такого решения. Можно предположить, что если внести в договоры с пациентами такое положение, это «отрезвит» скандалистов и поставит их в рамки этичного и конструктивного общения с врачами. В государственной или муниципальной медорганизации такое уведомление с обязательной ссылкой на статьи Закона об охране здоровья можно разместить на информационных стендах, в т. ч. на каждом этаже поликлиники или стационара.
К СВЕДЕНИЮ: Отказ от лечения пациента может повлечь для врача и негативные последствия. Клиника может взыскать с него потраченную на пациента сумму денег. Рассмотрим это на примере. В клинику обратился пациент с жалобой на некачественно запломбированный зуб, требуя перелечить зуб по гарантии. Врач отказался от лечения и попросил перепоручить пациента коллеге. Медорганизация потерпит материальный ущерб от этого отказа - она должна будет заплатить за работу другому врачу либо вернуть пациенту денежные средства за некачественную услугу на основании Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». Медорганизация не может не удовлетворить заявление врача об отказе от лечения пациента, но с врача она вправе взыскать сумму причиненного материального ущерба на основании главы 39 Трудового кодекса РФ.
Екатерина Сергеевна Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель авторской юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России, г. Екатеринбург утащено из подзамка, касается РФ.