Специалистам-3. Эти зубы так жестоки...
Есть у нас замечательные врачи, которым надо признавать всех здоровыми. Это врачи от военно-врачебной комиссии. Вообще то, загреметь в ВВК может каждый врач, и каждый стремится от такой почётной обязанности отбрехаться. Вот представьте, поток, даже не поток, а водопад пациентов, часть из которых придумывает себе болезни, часть скрывает свои болезни, а часть реально больны, но об этом не знают. Вот как выцепить третью категорию? А время не ждёт. Пропустишь - потом говна нахлебаешься. Как выход, у врачей ВВК есть возможность направить в гражданский стационар для дообследования. Вот к нам таких призывников пачками и посылали. Кто то косил целенаправлено, кто то неосознанно (Может быть как-нибудь запилю тему о косильщиках), но были и реально больные.
На третьем месяце ординатуры мне вручили призывника. Зачем его сняли с ВВК - не знает. Дал медицинские документы предыдущих обследований. Из анамнеза известно, что его дядя умер в возрасте 28 лет - внезапная смерть, причина неизвестна. Кстати, сам бы не спросил - это его мама уделила внимание. Ну, что делается при поступлении - направляется на ЭКГ. Заодно и я зашёл перетереть с функциональным диагностом. Смотрю на плёнку и понимаю - вот он пушистый зверёк подходит. Парные желудочковые экстрасистолы. Аритмия 4а класса по Лауну. 18 лет парню, который формально здоровый. Если крякнет, то пиздец. Конечно, появилась шальная мысль о кордароне. Не, лучше к куратору. Прибежал к нему, показываю плёнку. Куратор ещё старой советской закалки. С такими можно работать, если ещё в маразм не впали.
- 18 лет, говоришь? Что делать думаешь?
- Кордарон
- А отчего аритмия, знаешь?
- Нет.
- Ну и хули ты лезешь?
- Ну, вроде бы угрожающее состояние…
- Понимаешь, если кордарон сейчас поможет, то диагноз по плёнке мы не поставим. Военкомат, сцуко, подозрительный и парня могут в армию с такой аритмией забрать. А если не поможет, то ему всё-равно пиздец настанет. Твоя задача - максимально быстро его на холтер отправить. А зубы ему смотрел?
- Нет
- Ну и хули ты мне мозг ебёшь? Иди смотри.
Пошлёпал к функциалисту. В наших стационарах такая нехорошая ситуёвина. На каждые исследования есть очередь. С холтером был рекорд - более 3-х недель ждали. Соответственно, что бы парню навесили холтер как можно быстрее, надо заинтересовать диагноста. Например с помощью коньяка. Вы не знали, что в больнице существует круговорот коньяка? Теперь знаете.
Разделавшись с коньяком, пошёл к призывнику, захватив шпатель и фонарик. При осмотре - 4 жевательных зуба сгнили до корня. Почему к стоматологу не обращался? Вырвать зуб стоило 2 тыра. При зарплате в 8 тыров стоматолог это роскошь.
Провели холтер. Ночью - частые пробежки желудочковой тахикардии до 11 комплексов. Уже можно ставить 4 б класс. Диагноз поставлен, но с парнем то что делать? Прикол в том, что минобороны никак не оплачивает обследование призывников. Поэтому от них стараются быстро избавиться. И, формально, не шибко то обязаны его лечить за счёт минобороны, который всё-равно никто не оплатит. С другой стороны, прекрасно понимаешь, что парень может крякнуть в любой момент. И к стоматологу не пойдёт. И даже не пойдёт к кардиологу по месту жительства.
Куратор выбрал из моих запасов Хенесси (свой, что ли, дарить?) и пошёл договариваться к стоматологам. Немного переписали анамнез, дабы был повод оставить его на койке. Коррупция, бля. Она такая тоже бывает.
Зубы ему подёргали (под прикрытие антибиотиков, конечно), при контрольном холтере не было НИЧЕГО. Понимаем, что был риск внезапной смерти на стоматологическом кресле. А что делать?
Теперь разбор полётов. К сожалению, не был выполнен посев с кариозных зубов. Как и не было проведено издевательства - пункционной биопсии миокарда. Поэтому, механизм развития данной болезни можно только предполагать. Тем более, что такие вещи объяснять надо.
Флора в ротовой полости - штука достаточно агрессивная. Кариес, в частности, вызывает Streptococcus mutans. Но возможно влияние и других стрептококков. А стрептококки могут обладать такой особенностью - вырабатывают экзотоксины. Например гемолитический стрептококк группы А вырабатывает стрептолизин S, который оказывает прямое повреждающее действие на миокард. Т.е. у парня вполне могли жить в кариозном очаге и гемолитические срептококки (миндалины на удивление были в норме). Убрали очаг инфекции - убрали и токсическое действие прекратилось. Понятное дело, что миокард уже повреждён и такая аритмия может дать знать о себе в будущем. Тем более, что судя по анамнезу, парень имеет индивидуальную восприимчивость к тем токсинам, на которые обычные люди не обращают внимание.
Проходя ординатуру в терапии я часто ловил и одонтогенный сепсис и без посещения пациентам стоматолога. Да и занимаясь гастроэнтерологической практикой также ловил лулзлы.
Например такие. Вызывают в ревматологию к девахе 26 лет. Деваха уже года два страдает реактивным артиртом. Болей то, как таковых нет, но ВНЕЗАПНО развивается экссудативный артрит коленных суставов, что ходьбу делает невозможной, пока добрые травматологи не проткнут сустав. Обсуждался и синдром Рейтаре и даже ревматоид, но не подтверждался. Терапевтическое лечение без особого эффекта. Меня этот случай заинтересовал и я допрашивал деваху с особым пристрастием. Обратил внимание на гайморит в 19 и 22 года. Причём только с левой стороны. А зубки лечила? Лечила. В 16 лет. Понятное дело, что гастроэнтеролог не ревматолог и не ЛОР. Поэтому порекомендовал провести обзорку устно. Желательно, после выписки. Что деваха и сделала. Потом позвонила и обрадовала: вспомнила, что в 16 лет стоматолог чистила ей каналы и сломала файл. На снимке - видна здоровая гранулёма, примыкающая к гаймеровой пазухе. Ясно, что надо чистить. Послал её в ЧЛХ. Вычистили и снесли три зуба. Но после этого явлений артритов не возникало.
Теперь разбор полётов. Хронический очаг инфекции может протекать без клинических симптомов. Однако, иммунная система на него не может не ответить. Сам очаг инфекции капсулируется, это понятно. Но иммунная система начинает реагировать и с антигенами организма, структура которых схожа со структурой антигенов микробов. Соответственно, при снижении иммунитета (ОРЗ, переохлаждение, стресс) иммунная система не справляется с хроническим очагом инфекции и микробные токсины поступают в кровь. В ответ организм вырабатывает антитела которые бьют и по токсинам, и по похожим тканям.
Поэтому и надо, при реактивных состояниях искать очаг инфекции. Это не только зубы, это и желчный пузырь, и почки, и гайморовы пазухи и даже сдвиг кишечной микрофлоры.