ПЦР в клинической практике: диагностика ИППП
Урогенитальный хламидиоз
Краткая информация о возбудителе
Урогениталыные хламидиозы по распространенности занимают важное место среди ИППП, а их последствия в виде трубного бесплодия и эктопической беременности у женщин, нарушения сперматогенеза у мужчин оказывают существенное влияние на репродуктивное здоровье населения.
Наряду с характерным течением заболевания, часто встречаются атипичные и бессимптомные формы хламидийной инфекции, представляющие трудности в диагностике.
Хламидии (Chlamidia)- мелкие грамотрицательные неподвижные облигатно паразитические бактерии, основными морфологическими формами которых являются элементарные (ЭТ) и ретикулярные (РТ) тельца. ЭТ хламидий обладают инфекционными свойствами, способны проникать в чувствительные клетки, где происходит их цикл развития - превращение мелких ЭТ в более крупные РТ, которые затем претерпевают деление. Хламидии имеют основные признаки бакте-
рий: содержат ДНК, РНК и рибосомы. Все виды, входящие в семейство Chlamydiaceae, обладают сходной структурой липополисахаридного (ЛПС) антигена. Основные белковые антигены, представленные на поверхности ЭТ (белки МОМР массой 40 кД и ОМР2 массой 60 кД) также проявляют значительное структурное сходство у разных видов семейства, что зачастую затрудняет дифференциальную диагностику.
Исходя из того, что виды семейства Chlamydiaceae отличаются между собой лишь различиями в нуклеотидной последовательности некоторых генов,становится очевидным, что правильная диагностика возбудителя хламидийной инфекции возможна лишь при использовании
методов обнаружения генома возбудителя, т. е. ПЦР.
Жизненный цикл хламидий.
1) адсорбция ЭТ;
2) проникновение ЭТ в клетку;
3) реорганизация ЭТ в РТ;
4) деление РТ;
5) созревание РТ в ЭТ;
6) накопление РТ в эндосоме;
7) выход из клетки.
Показания для диагностики хламидий методом ПЦР:
• Острая фаза заболевания.
• Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта, в т. ч. его верхних отделов. Возможность обнаружить единичные молекулы ДНК хламидий, не выявляемые методами прямого обнаружения антигена (культуральный, ПИФ).
• Беременность с отягощенным акушерским анамнезом.
• Бесплодие неясного генеза.
• Контроль эффективности терапии (не ранее чем через 1 месяц после приема антибактериальных препаратов).
Материал для исследования:
• соскоб из уретры или цервикального канала
• секрет предстательной железы
• осадок мочи
• соскоб с конъюнктивы
• у новорожденных в качестве материала для исследования используют соскоб с конъюнктивы глаз и задней стенки глотки
• у девочек в качестве материала для исследования используют соскоб из вульвы, у мальчиков - мочу.
Урогенитальные микоплазмозы (уреаплазмоз)
Краткая информация о возбудителе
Представители рода Ureaplasma относятся к группе урогенитальных микоплазм и обладают всеми отличительными признаками этих микроорганизмов:
наименьший среди прокариот размер генома, чрезвычайно простая организация, отсутствие плотной клеточной стенки и, как следствие, выраженный полиморфизм.
Уреаплазмы способны длительно персистировать на мембране эпителиальных клеток макроорганизма и локализоваться внутриклеточно. При этом, подобно другим генитальным микоплазмам, могут расти на искусственных бесклеточных питательных средах. Уреаплазмы являются условно-патогенными микроорганизмами и способны вызывать различные заболевания урогенитального
тракта человека.
По современной классификации, к роду Ureaplasma относят два вида: U. parvum и U. urealyticum, ранее (до 2000 г.) считавшимися двумя биоварами одного вида U. urealyticum. Из них преимущественно U. parvum способна вызывать воспалительные процессы со стороны слизистых урогенитального тракта, тогда как U. urealyticum является комменсалом в составе вагинального микробиоценоза.
Уреаплазменная инфекция может сопровождаться воспалительными процессами гениталий, приводящими к бесплодию, прерыванию беременности,преждевременным родам, пренатальной патологии плода, а также вызывать уретриты, простатиты и бесплодие у мужчин. Недавно было показано, что уреаплазма является кофактором развития СПИД.
Особенности течения уреаплазменной инфекции
• Бессимптомное протекание.
• Отсутствие стойкого иммунного ответа.
• Быстрая изменчивость генома, приводящая к возникновению феномена ухода от иммунного ответа
• Природная устойчивость к антибиотикотерапии.
Материал для исследований
Наибольшую диагностическую значимость при выявлении ДНК U. urealyticum и U. parvum методом ПЦР имеют следующие биологические материалы:
• соскоб из уретры
• соскоб из цервикального канала
• соскоб с задней стенки влагалища (диагностика бактериального вагиноза)
• соскоб с задней стенки глотки (у новорожденных)
• секрет предстательной железы, сперма
• осадок мочи
Микоплазмозы
Краткая информация о возбудителе.
Микоплазмы - микроорганизмы с наименьшим среди прокариот размером генома и чрезвычайно простой организацией. Отличаются от бактерий отсутствием клеточной стенки и, как следствие, выраженным полиморфизмом. При этом способны расти на бесклеточных питательных средах, метаболизировать ряд субстратов и обладают чувствительностью к некоторым антибиотикам. Плазма
тическая мембрана микоплазм содержит антигены, сходные с человеческими.
Исключительно важная особенность микоплазм состоит в том, что все известные виды способны длительно персистировать на мембране клеток макроорганизма: эпителиальных, лимфоцитах, тромбоцитах и т. д. Микоплазмы способны внедряться внутрь эпителиальных клеток и локализоваться внутриклеточно, где происходит их активное размножение.
M. hominis являются условно-патогенными для человека микроорганизмам.
Персистируя в эпителиальных клетках и на их поверхности, микоплазмы способны вызывать различные заболевания урогенитального тракта человека: эндометриты, сальпингиты, негонококковые уретриты. У новорожденных, которые, видимо, инфицируются при прохождении родовых путей, М . hominis колонизирует чаще всего носоглотку и влагалище. У мужчин микоплазма чаще колонизирует уретру и крайнюю плоть, у женщин - влагалище, реже шейку матки и уретру. Показатели инфицированности этим видом микоплазм варьируют от 10 до 50%.
Более патогенна и практически не встречается в норме M. genitalium.
Особенности течения микоплазменной инфекции:
• Бессимптомное протекание.
• Отсутствие стойкого иммунного ответа.
• Быстрая изменчивость генома, приводящая к возникновению феномена ухода от иммунного ответа.
• Природная устойчивость к антибиотикотерапии.
Материал для исследований
Наибольшую диагностическую значимость при выявлении ДНК М. hominis и M. genitalium методом ПЦР имеют следующие биологические материалы:
• соскоб из уретры
• соскоб из цервикального канала
• соскоб с задней стенки влагалища (диагностика бактериального вагиноза)
• соскоб с задней стенки глотки (у новорожденных)
• секрет предстательной железы, сперма
• осадок мочи
Трихомониаз
Краткая информация о возбудителе
Трихомоноз (трихомониаз) занимает первое место по распространенности среди инфекций, передающихся половым путем. По данным ВОЗ, примерно 170-180 млн человек ежегодно заболевают трихомониазом. В целом пораженность взрослого населения в популяции составляет 8-10%. Среди лиц с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта эта цифра составляет 32-35 %.
Возбудителем заболевания является Trichomonas vaginalis, простейший одноклеточный микроорганизм, приспособившийся в процессе эволюции к паразитированию в мочеполовых органах человека. Для выживания в организме хозяина у них имеется несколько механизмов: способность проникать подобно лейкоцитам между клетками хозяина в узкие щели, фиксация на поверхности клетки трихомонады большого количества антитрипсина, с одной стороны, и протеолитических ферментов (гиалуронидаза и т. п.) - с другой. Ферменты трихомонад легко разрушают иммуноглобулины урогенитального тракта. Трихомонады фагоцитируют целый ряд других возбудителей ИППП - гонококков, хламидий, микоплазм, грибов, обеспечивая этим микроорганизмам защиту от воздействия антибиотиков.
Моноинфекция трихомонадами встречается не более чем в 10% случаев.
В основном трихомонадная инфекция имеет сочетанное с другими возбудителями течение. Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями (последствиями) хронического трихомонадного поражения являются обтурационные процессы в семенных канатиках и маточных трубах. Трихомониаз - одна из основных причин трубного бесплодия. Это обусловлено тем, что в ответ на воздействие трихо-
монадной гиалуронидазы возникают грубые рубцы и спайки.
Заражение трихомониазом происходит от больного человека. Без лечения влагалищные трихомонады не покидают организм человека и способны вызывать различные осложнения.
В ответ на трихомонадную инфекцию вырабатываются АТ к трихомонаде
классов IgG, IgM, которые, однако, не способны осуществлять иммунную защиту, а являются лишь «свидетелями» инфекции.
Трихомониаз часто протекает субъективно бессимптомно: до 61% женщин и до 83% мужчин, у которых обнаруживают трихомонады, не предъявляют никаких жалоб. При беременности, в послеродовом или послеабортном периоде, при чрезмерной сексуальной активности, на фоне приема алкоголя, снижения иммунологической реактивности скрытая форма трихомониаза может перейти в острую.
Для успешной диагностики трихомониаза следует придерживаться следующих принципов [И. И. Ильин, Е. Н. Туранова, 1991]:
• сочетанное использование различных способов диагностики;
• неоднократные исследования изучаемого материала;
• взятие материала из разных очагов (уретра, мочевой пузырь, вульва, вагина, протоки больших вестибулярных желез);
• правильная техника взятия и транспортировка материала.
Взятие клинического материала для выявления трихомонад осуществляют из всех возможных очагов инфекции (у женщин в начале и конце менструального кровотечения). Химическая провокация путем инстилляции в уретру и обработки цервикального канала растворами азотнокислого серебра нецелесообразна в связи с губительным действием этих растворов на влагалищную трихомонаду.
Выявлению простейших в большом числе случаев способствуют повторные многократные исследования.
ПЦР-исследование позволяет с высокой специфичностью обнаруживать трихомонаду в различных биологических материалах: мазках из уретры, цервикального канала, семенной жидкости, соке простаты. В настоящее время после культурального метода ПЦР - самый надежный и перспективный метод. В крупных межклинических исследованиях совпадение результатов ПЦР и культурального
составило 99,7-100%.
Материал для исследований
• соскоб из уретры
• соскоб из цервикального канала
• соскоб с задней стенки влагалища
• секрет предстательной железы, сперма
Диагностика бактериального вагиноза
Краткая информация
Микробиоценоз влагалища - сложившаяся экологическая система, основная функция которой - защитная. Микрофлора влагалища способна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и препятствовать инвазии патогенных микроорганизмов.
Ведущее место в вагинальном микробиоценозе занимают лактобактерии (80-90%), число которых может достигать 109 КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа.
Нарушение нормальной микрофлоры влагалища приводит к возникновению переходного состояния - бактериального вагиноза, наиболее широко распространенного заболевания у женщин детородного возраста.
Бактериальный вагиноз (БВ) - это переходное состояние вагинального биотопа, характеризующееся замещением лактофлоры G. vaginalis и условно-патогенной анаэробной флорой, в первую очередь представителями семейства Bacteroides, Mobiluncus, M. hominis и U. urealyticum.
Предварительный диагноз БВ может быть поставлен при наличии у пациентки трех из четырех перечисленных ниже признаков:
• наличие «ключевых» клеток при цитологическом исследовании урогенитального мазка;
• рН влагалищного отделяемого >4,5;
• специфический характер выделений;
• положительный аминотест.
Окончательное установление диагноза БВ возможно только на основании данных о состоянии микрофлоры влагалища. Комплексная диагностика состояния вагинальной микрофлоры, основанная на сочетании цитологического исследования и ПЦР анализа позволяет выявить изменения вагинальной микрофлоры, характерные для БВ:
• резкое снижение количества или отсутствие лактобактерий;
• увеличение количества G. vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий - Mobiluncus curtissi, Bacteroides spp., а также M. hominis и U. urealyticum;
• наличие «ключевых» клеток при цитологическом исследовании урогенитального мазка и наличие или отсутствие лейкоцитарной реакции.
Лактобактерии (Lactobacillus spp.)
Лактобактерии (Lactobacillus spp.) занимают ведущее место в вагинальном микробиоценозе (80-90%) (в норме 106-109 КОЕ/мл).
Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов. Нарушение нормальной микрофлоры влагалища приводит к резкому снижению титра лактобактерии или полному их исчезновению. Происходит замещение лактофлоры G. vaginalis и условно-патогенной анаэробной флорой, в первую очередь представителями семейства Bacteroides, Mobiluncus, M. hominis и U. urealyticum.
Выявление лактофлоры методом ПЦР позволяет оценить состояние вагинального микробиоценоза, используя принцип доказательной медицины.
К примеру, выявление лактофлоры на фоне отсутствия представителей условно-патогенной флоры свидетельствует о нормальном состоянии вагинального биотопа. При обнаружении как лактобактерии, так и какого-либо другого микроорганизма можно предположить переходное состояние, тогда как отсутствие лактофлоры свидетельствует о серьезных нарушениях состояния микробиоценоза влагалища - бактериальный вагиноз или вагинит Преимущества полуколичественного определения лактобактерий методом ПЦР:
1. Быстрота получения результатов.
2. Возможность проведения комплексной диагностики (из одной пробы определяется большой спектр микроорганизмов). Чувствительность тест-системы адекватна выявлению лактобактерий в титре 106 КОЕ/мл.
Материал для исследования
• мазок из заднего и бокового сводов влагалища
Не рекомендуется взятие мазков из цервикального канала или уретры, поскольку их микрофлора не идентична и не может характеризовать БВ, хотя и несет определенную информацию о наличии воспалительного процесса.
Вирус папилломы человека
Краткая информация о возбудителе
Вирусы папилломы человека (ВПЧ) считаются агентами, отвечающими за предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у мужчин и женщин.
Папилломавирусы видоспецифичны и тканеспецифичны. У человека описано более 60 различных папилломавирусов [De Villiers E. M., 1989]. Они поражают только поверхностный эпителий кожи и слизистых. Большинство бородавок, вызванных ВПЧ, спонтанно регрессирует, но при некоторых поражениях, особенно плоского эпителия, наблюдается озлокачествление. Принято с достаточной достоверностью, что ВПЧ ответственен за развитие остроконечных кондилом и что он связан с развитием плоской кондиломы шейки матки и с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Различные типы ВПЧ связаны с различными видами поражений.
Типы вирусов папилломы человека и вызываемые ими болезни представле-
ны ниже [R. C. Reichman, 1987].
Тип вируса Болезни
Подошвенные и ладонные бородавки
Обыкновенные бородавки
Плоские бородавки
Подошвенные и обыкновенные бородавки
Бородавчатая эпидермодисплазия
Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки), неоплазия шейки матки, папилломатоз гортани
Обычные бородавки у людей, контактирующих с мясом и животными
Фокальная гиперплазия эпителия (болезнь Хека)
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение, инвазивный рак. 99,7 % раков шейки матки ассоциировано с этими типами ВПЧ
Генитальная дисплазия и карциномы
Редкие формы рака, плоскоклеточные поражения полового члена
Бородавки больных с ослабленным иммунитетом
Отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований
Очень много данных свидетельствуют о возможной роли ВПЧ-инфекции в развитии рака у человека. Папилломавирусы чрезвычайно широко распространены и эпителиотропны. Это очень важно, так как известно, что большинство раковых опухолей человека представляют собой злокачественные образования, состоящие из эпителиальных клеток. В течение последних 10 лет установлено, что
инфекция, вызванная ВПЧ, связана с развитием предраковых поражений половых органов - внутриэпителиальных неоплазий шейки матки, вульвы, влагалища, ануса, полового члена, а также плоскоклеточного рака. Описаны различные пути, объясняющие генез карциномы из вирусных папиллом шейки матки.
ВПЧ инфекция очень распространена в общей популяции. При обследовании женщин студенческого возраста у 26% ВПЧ обнаружен при первичном приеме и у 46% - в последующие 3 года наблюдения. У женщин с нормальной кольпоцитологией ВПЧ выявляются в 10-25% случаев (как правило, неонкогенные типы). При измененной кольпоскопической картине и кольпоцитологии доля
женщин, инфицированных онкогенными типами, достигает 32-47%.
Материал для исследования
Материал для исследования оптимально брать при кольпоскопии с пораженных участков шейки матки и цервикального канала. Допускается взятие материала без кольпоскопии из цервикального канала и уретры у женщин, и уретры и головки полового члена у мужчин.
Краткая информация о возбудителе
Урогениталыные хламидиозы по распространенности занимают важное место среди ИППП, а их последствия в виде трубного бесплодия и эктопической беременности у женщин, нарушения сперматогенеза у мужчин оказывают существенное влияние на репродуктивное здоровье населения.
Наряду с характерным течением заболевания, часто встречаются атипичные и бессимптомные формы хламидийной инфекции, представляющие трудности в диагностике.
Хламидии (Chlamidia)- мелкие грамотрицательные неподвижные облигатно паразитические бактерии, основными морфологическими формами которых являются элементарные (ЭТ) и ретикулярные (РТ) тельца. ЭТ хламидий обладают инфекционными свойствами, способны проникать в чувствительные клетки, где происходит их цикл развития - превращение мелких ЭТ в более крупные РТ, которые затем претерпевают деление. Хламидии имеют основные признаки бакте-
рий: содержат ДНК, РНК и рибосомы. Все виды, входящие в семейство Chlamydiaceae, обладают сходной структурой липополисахаридного (ЛПС) антигена. Основные белковые антигены, представленные на поверхности ЭТ (белки МОМР массой 40 кД и ОМР2 массой 60 кД) также проявляют значительное структурное сходство у разных видов семейства, что зачастую затрудняет дифференциальную диагностику.
Исходя из того, что виды семейства Chlamydiaceae отличаются между собой лишь различиями в нуклеотидной последовательности некоторых генов,становится очевидным, что правильная диагностика возбудителя хламидийной инфекции возможна лишь при использовании
методов обнаружения генома возбудителя, т. е. ПЦР.
Жизненный цикл хламидий.
1) адсорбция ЭТ;
2) проникновение ЭТ в клетку;
3) реорганизация ЭТ в РТ;
4) деление РТ;
5) созревание РТ в ЭТ;
6) накопление РТ в эндосоме;
7) выход из клетки.
Показания для диагностики хламидий методом ПЦР:
• Острая фаза заболевания.
• Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта, в т. ч. его верхних отделов. Возможность обнаружить единичные молекулы ДНК хламидий, не выявляемые методами прямого обнаружения антигена (культуральный, ПИФ).
• Беременность с отягощенным акушерским анамнезом.
• Бесплодие неясного генеза.
• Контроль эффективности терапии (не ранее чем через 1 месяц после приема антибактериальных препаратов).
Материал для исследования:
• соскоб из уретры или цервикального канала
• секрет предстательной железы
• осадок мочи
• соскоб с конъюнктивы
• у новорожденных в качестве материала для исследования используют соскоб с конъюнктивы глаз и задней стенки глотки
• у девочек в качестве материала для исследования используют соскоб из вульвы, у мальчиков - мочу.
Урогенитальные микоплазмозы (уреаплазмоз)
Краткая информация о возбудителе
Представители рода Ureaplasma относятся к группе урогенитальных микоплазм и обладают всеми отличительными признаками этих микроорганизмов:
наименьший среди прокариот размер генома, чрезвычайно простая организация, отсутствие плотной клеточной стенки и, как следствие, выраженный полиморфизм.
Уреаплазмы способны длительно персистировать на мембране эпителиальных клеток макроорганизма и локализоваться внутриклеточно. При этом, подобно другим генитальным микоплазмам, могут расти на искусственных бесклеточных питательных средах. Уреаплазмы являются условно-патогенными микроорганизмами и способны вызывать различные заболевания урогенитального
тракта человека.
По современной классификации, к роду Ureaplasma относят два вида: U. parvum и U. urealyticum, ранее (до 2000 г.) считавшимися двумя биоварами одного вида U. urealyticum. Из них преимущественно U. parvum способна вызывать воспалительные процессы со стороны слизистых урогенитального тракта, тогда как U. urealyticum является комменсалом в составе вагинального микробиоценоза.
Уреаплазменная инфекция может сопровождаться воспалительными процессами гениталий, приводящими к бесплодию, прерыванию беременности,преждевременным родам, пренатальной патологии плода, а также вызывать уретриты, простатиты и бесплодие у мужчин. Недавно было показано, что уреаплазма является кофактором развития СПИД.
Особенности течения уреаплазменной инфекции
• Бессимптомное протекание.
• Отсутствие стойкого иммунного ответа.
• Быстрая изменчивость генома, приводящая к возникновению феномена ухода от иммунного ответа
• Природная устойчивость к антибиотикотерапии.
Материал для исследований
Наибольшую диагностическую значимость при выявлении ДНК U. urealyticum и U. parvum методом ПЦР имеют следующие биологические материалы:
• соскоб из уретры
• соскоб из цервикального канала
• соскоб с задней стенки влагалища (диагностика бактериального вагиноза)
• соскоб с задней стенки глотки (у новорожденных)
• секрет предстательной железы, сперма
• осадок мочи
Микоплазмозы
Краткая информация о возбудителе.
Микоплазмы - микроорганизмы с наименьшим среди прокариот размером генома и чрезвычайно простой организацией. Отличаются от бактерий отсутствием клеточной стенки и, как следствие, выраженным полиморфизмом. При этом способны расти на бесклеточных питательных средах, метаболизировать ряд субстратов и обладают чувствительностью к некоторым антибиотикам. Плазма
тическая мембрана микоплазм содержит антигены, сходные с человеческими.
Исключительно важная особенность микоплазм состоит в том, что все известные виды способны длительно персистировать на мембране клеток макроорганизма: эпителиальных, лимфоцитах, тромбоцитах и т. д. Микоплазмы способны внедряться внутрь эпителиальных клеток и локализоваться внутриклеточно, где происходит их активное размножение.
M. hominis являются условно-патогенными для человека микроорганизмам.
Персистируя в эпителиальных клетках и на их поверхности, микоплазмы способны вызывать различные заболевания урогенитального тракта человека: эндометриты, сальпингиты, негонококковые уретриты. У новорожденных, которые, видимо, инфицируются при прохождении родовых путей, М . hominis колонизирует чаще всего носоглотку и влагалище. У мужчин микоплазма чаще колонизирует уретру и крайнюю плоть, у женщин - влагалище, реже шейку матки и уретру. Показатели инфицированности этим видом микоплазм варьируют от 10 до 50%.
Более патогенна и практически не встречается в норме M. genitalium.
Особенности течения микоплазменной инфекции:
• Бессимптомное протекание.
• Отсутствие стойкого иммунного ответа.
• Быстрая изменчивость генома, приводящая к возникновению феномена ухода от иммунного ответа.
• Природная устойчивость к антибиотикотерапии.
Материал для исследований
Наибольшую диагностическую значимость при выявлении ДНК М. hominis и M. genitalium методом ПЦР имеют следующие биологические материалы:
• соскоб из уретры
• соскоб из цервикального канала
• соскоб с задней стенки влагалища (диагностика бактериального вагиноза)
• соскоб с задней стенки глотки (у новорожденных)
• секрет предстательной железы, сперма
• осадок мочи
Трихомониаз
Краткая информация о возбудителе
Трихомоноз (трихомониаз) занимает первое место по распространенности среди инфекций, передающихся половым путем. По данным ВОЗ, примерно 170-180 млн человек ежегодно заболевают трихомониазом. В целом пораженность взрослого населения в популяции составляет 8-10%. Среди лиц с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта эта цифра составляет 32-35 %.
Возбудителем заболевания является Trichomonas vaginalis, простейший одноклеточный микроорганизм, приспособившийся в процессе эволюции к паразитированию в мочеполовых органах человека. Для выживания в организме хозяина у них имеется несколько механизмов: способность проникать подобно лейкоцитам между клетками хозяина в узкие щели, фиксация на поверхности клетки трихомонады большого количества антитрипсина, с одной стороны, и протеолитических ферментов (гиалуронидаза и т. п.) - с другой. Ферменты трихомонад легко разрушают иммуноглобулины урогенитального тракта. Трихомонады фагоцитируют целый ряд других возбудителей ИППП - гонококков, хламидий, микоплазм, грибов, обеспечивая этим микроорганизмам защиту от воздействия антибиотиков.
Моноинфекция трихомонадами встречается не более чем в 10% случаев.
В основном трихомонадная инфекция имеет сочетанное с другими возбудителями течение. Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями (последствиями) хронического трихомонадного поражения являются обтурационные процессы в семенных канатиках и маточных трубах. Трихомониаз - одна из основных причин трубного бесплодия. Это обусловлено тем, что в ответ на воздействие трихо-
монадной гиалуронидазы возникают грубые рубцы и спайки.
Заражение трихомониазом происходит от больного человека. Без лечения влагалищные трихомонады не покидают организм человека и способны вызывать различные осложнения.
В ответ на трихомонадную инфекцию вырабатываются АТ к трихомонаде
классов IgG, IgM, которые, однако, не способны осуществлять иммунную защиту, а являются лишь «свидетелями» инфекции.
Трихомониаз часто протекает субъективно бессимптомно: до 61% женщин и до 83% мужчин, у которых обнаруживают трихомонады, не предъявляют никаких жалоб. При беременности, в послеродовом или послеабортном периоде, при чрезмерной сексуальной активности, на фоне приема алкоголя, снижения иммунологической реактивности скрытая форма трихомониаза может перейти в острую.
Для успешной диагностики трихомониаза следует придерживаться следующих принципов [И. И. Ильин, Е. Н. Туранова, 1991]:
• сочетанное использование различных способов диагностики;
• неоднократные исследования изучаемого материала;
• взятие материала из разных очагов (уретра, мочевой пузырь, вульва, вагина, протоки больших вестибулярных желез);
• правильная техника взятия и транспортировка материала.
Взятие клинического материала для выявления трихомонад осуществляют из всех возможных очагов инфекции (у женщин в начале и конце менструального кровотечения). Химическая провокация путем инстилляции в уретру и обработки цервикального канала растворами азотнокислого серебра нецелесообразна в связи с губительным действием этих растворов на влагалищную трихомонаду.
Выявлению простейших в большом числе случаев способствуют повторные многократные исследования.
ПЦР-исследование позволяет с высокой специфичностью обнаруживать трихомонаду в различных биологических материалах: мазках из уретры, цервикального канала, семенной жидкости, соке простаты. В настоящее время после культурального метода ПЦР - самый надежный и перспективный метод. В крупных межклинических исследованиях совпадение результатов ПЦР и культурального
составило 99,7-100%.
Материал для исследований
• соскоб из уретры
• соскоб из цервикального канала
• соскоб с задней стенки влагалища
• секрет предстательной железы, сперма
Диагностика бактериального вагиноза
Краткая информация
Микробиоценоз влагалища - сложившаяся экологическая система, основная функция которой - защитная. Микрофлора влагалища способна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и препятствовать инвазии патогенных микроорганизмов.
Ведущее место в вагинальном микробиоценозе занимают лактобактерии (80-90%), число которых может достигать 109 КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа.
Нарушение нормальной микрофлоры влагалища приводит к возникновению переходного состояния - бактериального вагиноза, наиболее широко распространенного заболевания у женщин детородного возраста.
Бактериальный вагиноз (БВ) - это переходное состояние вагинального биотопа, характеризующееся замещением лактофлоры G. vaginalis и условно-патогенной анаэробной флорой, в первую очередь представителями семейства Bacteroides, Mobiluncus, M. hominis и U. urealyticum.
Предварительный диагноз БВ может быть поставлен при наличии у пациентки трех из четырех перечисленных ниже признаков:
• наличие «ключевых» клеток при цитологическом исследовании урогенитального мазка;
• рН влагалищного отделяемого >4,5;
• специфический характер выделений;
• положительный аминотест.
Окончательное установление диагноза БВ возможно только на основании данных о состоянии микрофлоры влагалища. Комплексная диагностика состояния вагинальной микрофлоры, основанная на сочетании цитологического исследования и ПЦР анализа позволяет выявить изменения вагинальной микрофлоры, характерные для БВ:
• резкое снижение количества или отсутствие лактобактерий;
• увеличение количества G. vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий - Mobiluncus curtissi, Bacteroides spp., а также M. hominis и U. urealyticum;
• наличие «ключевых» клеток при цитологическом исследовании урогенитального мазка и наличие или отсутствие лейкоцитарной реакции.
Лактобактерии (Lactobacillus spp.)
Лактобактерии (Lactobacillus spp.) занимают ведущее место в вагинальном микробиоценозе (80-90%) (в норме 106-109 КОЕ/мл).
Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов. Нарушение нормальной микрофлоры влагалища приводит к резкому снижению титра лактобактерии или полному их исчезновению. Происходит замещение лактофлоры G. vaginalis и условно-патогенной анаэробной флорой, в первую очередь представителями семейства Bacteroides, Mobiluncus, M. hominis и U. urealyticum.
Выявление лактофлоры методом ПЦР позволяет оценить состояние вагинального микробиоценоза, используя принцип доказательной медицины.
К примеру, выявление лактофлоры на фоне отсутствия представителей условно-патогенной флоры свидетельствует о нормальном состоянии вагинального биотопа. При обнаружении как лактобактерии, так и какого-либо другого микроорганизма можно предположить переходное состояние, тогда как отсутствие лактофлоры свидетельствует о серьезных нарушениях состояния микробиоценоза влагалища - бактериальный вагиноз или вагинит Преимущества полуколичественного определения лактобактерий методом ПЦР:
1. Быстрота получения результатов.
2. Возможность проведения комплексной диагностики (из одной пробы определяется большой спектр микроорганизмов). Чувствительность тест-системы адекватна выявлению лактобактерий в титре 106 КОЕ/мл.
Материал для исследования
• мазок из заднего и бокового сводов влагалища
Не рекомендуется взятие мазков из цервикального канала или уретры, поскольку их микрофлора не идентична и не может характеризовать БВ, хотя и несет определенную информацию о наличии воспалительного процесса.
Вирус папилломы человека
Краткая информация о возбудителе
Вирусы папилломы человека (ВПЧ) считаются агентами, отвечающими за предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у мужчин и женщин.
Папилломавирусы видоспецифичны и тканеспецифичны. У человека описано более 60 различных папилломавирусов [De Villiers E. M., 1989]. Они поражают только поверхностный эпителий кожи и слизистых. Большинство бородавок, вызванных ВПЧ, спонтанно регрессирует, но при некоторых поражениях, особенно плоского эпителия, наблюдается озлокачествление. Принято с достаточной достоверностью, что ВПЧ ответственен за развитие остроконечных кондилом и что он связан с развитием плоской кондиломы шейки матки и с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Различные типы ВПЧ связаны с различными видами поражений.
Типы вирусов папилломы человека и вызываемые ими болезни представле-
ны ниже [R. C. Reichman, 1987].
Тип вируса Болезни
Подошвенные и ладонные бородавки
Обыкновенные бородавки
Плоские бородавки
Подошвенные и обыкновенные бородавки
Бородавчатая эпидермодисплазия
Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки), неоплазия шейки матки, папилломатоз гортани
Обычные бородавки у людей, контактирующих с мясом и животными
Фокальная гиперплазия эпителия (болезнь Хека)
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение, инвазивный рак. 99,7 % раков шейки матки ассоциировано с этими типами ВПЧ
Генитальная дисплазия и карциномы
Редкие формы рака, плоскоклеточные поражения полового члена
Бородавки больных с ослабленным иммунитетом
Отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований
Очень много данных свидетельствуют о возможной роли ВПЧ-инфекции в развитии рака у человека. Папилломавирусы чрезвычайно широко распространены и эпителиотропны. Это очень важно, так как известно, что большинство раковых опухолей человека представляют собой злокачественные образования, состоящие из эпителиальных клеток. В течение последних 10 лет установлено, что
инфекция, вызванная ВПЧ, связана с развитием предраковых поражений половых органов - внутриэпителиальных неоплазий шейки матки, вульвы, влагалища, ануса, полового члена, а также плоскоклеточного рака. Описаны различные пути, объясняющие генез карциномы из вирусных папиллом шейки матки.
ВПЧ инфекция очень распространена в общей популяции. При обследовании женщин студенческого возраста у 26% ВПЧ обнаружен при первичном приеме и у 46% - в последующие 3 года наблюдения. У женщин с нормальной кольпоцитологией ВПЧ выявляются в 10-25% случаев (как правило, неонкогенные типы). При измененной кольпоскопической картине и кольпоцитологии доля
женщин, инфицированных онкогенными типами, достигает 32-47%.
Материал для исследования
Материал для исследования оптимально брать при кольпоскопии с пораженных участков шейки матки и цервикального канала. Допускается взятие материала без кольпоскопии из цервикального канала и уретры у женщин, и уретры и головки полового члена у мужчин.