об психотерапию
В очередной раз разговаривали с другом о психотерапии, и он говорит: "а ты про это напиши!", ну и вот я об этом пишу.
Тема чрезвычайно спороносная, так что тут лучше сразу предотвратить некоторые из возможных споров. Сама я оценками эффективности разнообразных видов психотерапии не занимаюсь, и вообще никакими клиническими (практическими) психологическими исследованиями тоже. Мои на эту тему рассуждения - теоретические, из разряда "я так думаю". Отчасти на вопрос "почему я так думаю" отвечает эта вот статья, хотя я-то так думаю давно, а статья прошлого года:
Chow, Wagner, Lüdtke, Trautweine, Roberts
Therapy experience in naturalistic observational studies is associated with negative changes in personality.
Journal of Research in Personality, 2017
Вкратце, они изучали на больших выборках в двух странах (Германия и США) долговременные изменения психики людей, которые проходили либо не проходили психотерапию. У них получилось, что прохождение психотерапии ассоциировано негативными эффектами - увеличением нейротизма, депрессии и субъективного уровня хронического стресса, ухудшением самооценки и того, что по-английски называется "сonscientiousness", т.е. угнетания таких качества как добросовестность, внимательность, самодисциплина, способность к целеполаганию и т.д. Это все после нормализации выборки в контроле и опыте по уровню предрасположенности к таким особенностям психики до терапии (propensity scores). В виду доступности сайхаба всякий может теперь ознакомиться со статьей сам, подробно обсуждать ее я не стану, меня скорее интересует возможная причина такого эффекта, чем его величина. Впрочем, если охота обсудить именно величину или эффективность конкретных видов терапии, это можно тут запросто делать, только без моего участия.
Результаты этих исследователей очевидным образом противоречат многим другим работам, где показана польза от психотерапии. Тут есть несколько соображений, некоторые из них обсуждаются в самой статье, например, во многих случаях оценки эффективности производятся сразу после прохождения терапии, когда присутствует ряд других факторов, таких как социализация с психотерапевтом для тех, кто одинок, и к тому же для таких оценок пациентов выбирают не случайным образом, а предварительным отбором только тех, кто согласится участвовать в эксперименте, ну и т.д. Есть еще интересная метааналитическая статья "оценки оценок" с говорящим названием "Работает ли психотерапия? Обзор мета-аналитических оценок рендомизированных котролируемых исследований":
Dragioti, Karathanos, Gerdle, Evangelou
Does psychotherapy work? An umbrella review of meta‐analyses of randomized controlled trials.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 2017
Дальше мой взгляд на происходящее. Во-первых, в каких случаях психотерапия может работать и давать положительный результат: когда у пациента есть проблема, для которой существует решение, но пациент об этом не знает. Например, пациент может не знать, что его "что-то мне плохо" - это клиническая депрессия, и его нужно направить к психиатру. Или что у его "усталости" может быть гормональная природа, и ему нужно к эндокринологу. Депрессиия пациента может быть связана с хроническим неизлечимым заболеванием, и в ряде случаев направление такого человека в целевую группу поддержки может помочь, потому что люди группы поддержки не только делятся друг с другом опытом, но и напоминают принимать таблетки, например. Жертва травли может не знать, куда идти, ребенок - что существует набор взглядов на его ситуацию, а не только тот единственный, которого придерживаются одноклассники. Что объединяет эти случаи? Они не являются классической "кушеточной" терапией из кино, психолог здесь скорее просто консультант, у которого больше информации, чем у среднего пациента.
В случае, когда прямое решение проблемы отсутствует, на мой взгляд, возникает возможность долговременного негативного эффекта психотерапии из статьи Chow и его коллег, вот по какой схеме. Эти ситуации часто имеют социальный компонент, размышления пациента о своих проблемах постоянные, возникает эффект хождения мысли по кругу, который по-английски называется эффектным словом rumination, т.е. мысль многократно пережевывается на манер жевания травы коровой. В мозге человека есть система, которая занимается размышлениями о себе, о других людях в социальном контексте, о личном прошлом, о возможном будущем, а также моральной оценкой событий и людей. Это сеть областей мозга, называемая default mode network (DMN) - зон пассивного режима работы мозга, и это неспроста. Она активируется по умолчанию всегда, когда мозг не занят обработкой входящей информации и активным решением задач, приходящих извне (кроме социальных), или просто логическими рассуждениями (Buckner, Andrews-Hanna, Schacter, 2008). Собственно, когда мы "ничего не делаем", мы в основном жуем свое и чужое социальное. Дефолтная система поразительно быстро активируется, по некоторым данным в течение полусекунды после прекращения решения внешней задачи. Моральные рассуждения для нас легки, сплетничать просто, рассказывать о своем опыте приятно, ну и т.д.
Предсказуемо эта система гиперактивируется при клинической депрессии, и уровень гиперактивации является предсказательным признаком для ощущения беспомощности и общего уровня тяжести депресии (обзор Sambataro et al., 2013 см. тут, например: http://www.clinicalneuropsychiatry.org/pdf/sambataro_web.pdf).
Соответственно, всякого рода стремления психотерапевта "поговорить об этом" могут приводить к ухудшению ситуации пациента в долговременном плане, попросту из-за нейропластичности - произойдет укрепление тех связей в мозгу, которые обеспечивают соскальзывание в назойливые мысли. При этом кратковременно пациенту может стать лучше, хотя бы из-за одобрения психотерапевтом его желания обсуждать те самые болезненные вещи, а также за счет социализации с терапевтом. Но с уходом терапевта все может вернуться и даже усилиться, потому что ослабить нежелательные траектории хода мысли будет уже сложнее.
Где здесь может быть выход? Есть другие системы мозга, активация которых приводит к ингибированию дефолтной системы. Задействование этих систем может уменьшить количество времени, проходящего в назойливых мыслях о печальном. Например, дорсальная система внимания (Dorsal Attention Network), которая занимается провлечением внимания к объектам внешнего мира, в основном зрительного внимания. Она замечательно активируется движущимися объектами, и очень сложно внимательно отслеживать движение и одновременно думать печальную думу. Активация таких систем и есть то, что в обыкновенно называется "отвлечься". Я так думаю, что наилучшими будут те отвлекающие стимулы, которые максимально подавляют дефолтную систему. Для зрительно-ориентированных людей (каких большинство) будут работать сериалы, видеоигры и интерактивные виды спорта, где нужно отслеживать движения других людей, а также прогулки по новой местности, чтение захватывающей книги (лучше не-социального содержания, то есть фентезятина может сработать там, где толстоевский ситуацию только ухудшит). Ориентированным в большей степени на слух может больше помогать музыка или аудиокниги. Ну и захватывающая работа, если только она реально захватывающая. Многие интуитивно находят свой отвлекающий стимул. Главное, как представляется мне, не бояться в таких ситуациях своего эскапизма.
Тема чрезвычайно спороносная, так что тут лучше сразу предотвратить некоторые из возможных споров. Сама я оценками эффективности разнообразных видов психотерапии не занимаюсь, и вообще никакими клиническими (практическими) психологическими исследованиями тоже. Мои на эту тему рассуждения - теоретические, из разряда "я так думаю". Отчасти на вопрос "почему я так думаю" отвечает эта вот статья, хотя я-то так думаю давно, а статья прошлого года:
Chow, Wagner, Lüdtke, Trautweine, Roberts
Therapy experience in naturalistic observational studies is associated with negative changes in personality.
Journal of Research in Personality, 2017
Вкратце, они изучали на больших выборках в двух странах (Германия и США) долговременные изменения психики людей, которые проходили либо не проходили психотерапию. У них получилось, что прохождение психотерапии ассоциировано негативными эффектами - увеличением нейротизма, депрессии и субъективного уровня хронического стресса, ухудшением самооценки и того, что по-английски называется "сonscientiousness", т.е. угнетания таких качества как добросовестность, внимательность, самодисциплина, способность к целеполаганию и т.д. Это все после нормализации выборки в контроле и опыте по уровню предрасположенности к таким особенностям психики до терапии (propensity scores). В виду доступности сайхаба всякий может теперь ознакомиться со статьей сам, подробно обсуждать ее я не стану, меня скорее интересует возможная причина такого эффекта, чем его величина. Впрочем, если охота обсудить именно величину или эффективность конкретных видов терапии, это можно тут запросто делать, только без моего участия.
Результаты этих исследователей очевидным образом противоречат многим другим работам, где показана польза от психотерапии. Тут есть несколько соображений, некоторые из них обсуждаются в самой статье, например, во многих случаях оценки эффективности производятся сразу после прохождения терапии, когда присутствует ряд других факторов, таких как социализация с психотерапевтом для тех, кто одинок, и к тому же для таких оценок пациентов выбирают не случайным образом, а предварительным отбором только тех, кто согласится участвовать в эксперименте, ну и т.д. Есть еще интересная метааналитическая статья "оценки оценок" с говорящим названием "Работает ли психотерапия? Обзор мета-аналитических оценок рендомизированных котролируемых исследований":
Dragioti, Karathanos, Gerdle, Evangelou
Does psychotherapy work? An umbrella review of meta‐analyses of randomized controlled trials.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 2017
Дальше мой взгляд на происходящее. Во-первых, в каких случаях психотерапия может работать и давать положительный результат: когда у пациента есть проблема, для которой существует решение, но пациент об этом не знает. Например, пациент может не знать, что его "что-то мне плохо" - это клиническая депрессия, и его нужно направить к психиатру. Или что у его "усталости" может быть гормональная природа, и ему нужно к эндокринологу. Депрессиия пациента может быть связана с хроническим неизлечимым заболеванием, и в ряде случаев направление такого человека в целевую группу поддержки может помочь, потому что люди группы поддержки не только делятся друг с другом опытом, но и напоминают принимать таблетки, например. Жертва травли может не знать, куда идти, ребенок - что существует набор взглядов на его ситуацию, а не только тот единственный, которого придерживаются одноклассники. Что объединяет эти случаи? Они не являются классической "кушеточной" терапией из кино, психолог здесь скорее просто консультант, у которого больше информации, чем у среднего пациента.
В случае, когда прямое решение проблемы отсутствует, на мой взгляд, возникает возможность долговременного негативного эффекта психотерапии из статьи Chow и его коллег, вот по какой схеме. Эти ситуации часто имеют социальный компонент, размышления пациента о своих проблемах постоянные, возникает эффект хождения мысли по кругу, который по-английски называется эффектным словом rumination, т.е. мысль многократно пережевывается на манер жевания травы коровой. В мозге человека есть система, которая занимается размышлениями о себе, о других людях в социальном контексте, о личном прошлом, о возможном будущем, а также моральной оценкой событий и людей. Это сеть областей мозга, называемая default mode network (DMN) - зон пассивного режима работы мозга, и это неспроста. Она активируется по умолчанию всегда, когда мозг не занят обработкой входящей информации и активным решением задач, приходящих извне (кроме социальных), или просто логическими рассуждениями (Buckner, Andrews-Hanna, Schacter, 2008). Собственно, когда мы "ничего не делаем", мы в основном жуем свое и чужое социальное. Дефолтная система поразительно быстро активируется, по некоторым данным в течение полусекунды после прекращения решения внешней задачи. Моральные рассуждения для нас легки, сплетничать просто, рассказывать о своем опыте приятно, ну и т.д.
Предсказуемо эта система гиперактивируется при клинической депрессии, и уровень гиперактивации является предсказательным признаком для ощущения беспомощности и общего уровня тяжести депресии (обзор Sambataro et al., 2013 см. тут, например: http://www.clinicalneuropsychiatry.org/pdf/sambataro_web.pdf).
Соответственно, всякого рода стремления психотерапевта "поговорить об этом" могут приводить к ухудшению ситуации пациента в долговременном плане, попросту из-за нейропластичности - произойдет укрепление тех связей в мозгу, которые обеспечивают соскальзывание в назойливые мысли. При этом кратковременно пациенту может стать лучше, хотя бы из-за одобрения психотерапевтом его желания обсуждать те самые болезненные вещи, а также за счет социализации с терапевтом. Но с уходом терапевта все может вернуться и даже усилиться, потому что ослабить нежелательные траектории хода мысли будет уже сложнее.
Где здесь может быть выход? Есть другие системы мозга, активация которых приводит к ингибированию дефолтной системы. Задействование этих систем может уменьшить количество времени, проходящего в назойливых мыслях о печальном. Например, дорсальная система внимания (Dorsal Attention Network), которая занимается провлечением внимания к объектам внешнего мира, в основном зрительного внимания. Она замечательно активируется движущимися объектами, и очень сложно внимательно отслеживать движение и одновременно думать печальную думу. Активация таких систем и есть то, что в обыкновенно называется "отвлечься". Я так думаю, что наилучшими будут те отвлекающие стимулы, которые максимально подавляют дефолтную систему. Для зрительно-ориентированных людей (каких большинство) будут работать сериалы, видеоигры и интерактивные виды спорта, где нужно отслеживать движения других людей, а также прогулки по новой местности, чтение захватывающей книги (лучше не-социального содержания, то есть фентезятина может сработать там, где толстоевский ситуацию только ухудшит). Ориентированным в большей степени на слух может больше помогать музыка или аудиокниги. Ну и захватывающая работа, если только она реально захватывающая. Многие интуитивно находят свой отвлекающий стимул. Главное, как представляется мне, не бояться в таких ситуациях своего эскапизма.