Куда ведет реформа здравоохранения?

Feb 05, 2015 12:08

Продолжение статьи Сергея Кара-Мурзы. Начало тут: 1, 2.

В здравоохранении должна быть профилактическая направленность. Но как это выражается в системе ОМС? Врач работает, получая зарплату по объемам. Принцип: “сколько принял - столько получил, но не выше нормы, установленной муниципальным заказом”. Поэтому в системе ОМС врач заинтересован в росте заболеваемости. Какая профилактика?..

Государство сажает всё здравоохранение на объемы, которые само же и определяет, и тут же следуют фарисейские утверждения, что эти объемы чрезмерны, что нужно искать пути для их уменьшения, то есть для дальнейшего сокращения коечной сети и разгона узких специалистов и персонала. Один из предлагаемых путей - организация во всех больницах приемно-диагностических отделений, где поступившие больные в течение 6-12 часов (?!) проходят полное обследование, по итогам которого будет приниматься решение о тактике дальнейшего лечения. Проблема в том, что диагностические койки не финансируются ни ОМС, ни бюджетом, они вообще висят в воздухе. Мысль обслужить 30-40% пациентов за счет внутренних резервов больницы, которых нет, очень здравая.

Существует мнение, что система ОМС спасла отечественное здравоохранение в 90-е годы. Чушь! Отечественное здравоохранение спасли кадры. И даже сейчас, если где-то что-то в муниципальном здравоохранении (а особенно на периферии) еще работает, то это работает не система ОМС, это дорабатывают свой срок кадры, оставшиеся в здравоохранении с советских времен. И когда эти люди уйдут, Национальный проект “Здоровье” тут же издаст громкий неприличный звук, напоминающий фальшиво сыгранную на пионерском горне джазовую композицию» [17].

Обратимся к рассуждениям влиятельных специалистов, разрабатывающих доктрины реформ. Ректор Российской Академии народного хозяйства и госслужбы при президенте РФ В. Мау изложил свои представления о том, как надо вести модернизацию здравоохранения в России [3]. Статья принципиально важная по трем причинам.

Во-первых, РАНХиГС - кузница кадров высшего эшелона власти, и программное выступление ее ректора приоткрывает тот «образ будущего», который закладывается в головы следующего поколения наших руководителей и чиновников. Надо знать их программное обеспечение, жизнь населения России будет вписана в его рамки.

Как уже говорилось, представления о человеке в среде элиты несовместимы с представлениями большинства. В. Мау прояснил эти различия, надо в такие статьи вникать.

Во-вторых, В. Мау не просто излагает свои мысли об «улучшении» здравоохранения, он встраивает этот предмет в стратегическую концепцию модернизации. Судя по другим программным документам (например [1]), предложенная в статье В. Мау стратегия хорошо отражает замысел российской модернизации. Статья излагает кредо влиятельной части элиты, ее символ веры. Рассмотрим основные утверждения рационально, пройдем по тезисам в порядке поступления.

В. Мау пишет: «В России всегда доверяли государственному университету, но частному врачу».
Тезис мифологический и даже странный. Что значит, что в России «всегда» доверяли частному врачу? И кто доверял, какой процент населения, чтобы представлять это «доверие» как всеобщую социальную норму в России? И почему же эти частные врачи, которым якобы так доверяла вся Россия, мирились с таким высоким уровнем детской смертности - 425 умерших на 1 тыс. родившихся в 1897 году? Ведь причины такой смертности были тривиальными, томографов не требовалось. Может, врачей почти не было? И почему к середине 20-х годов, сразу после создания государственной системы здравоохранения, младенческая смертность снизилась так резко, что средняя ожидаемая продолжительность жизни сразу выросла на 12 лет (в европейской части СССР)?

Трудно поверить, что человек на посту ректора не знает, что большинство жителей дореволюционной России не имело доступа к врачебной помощи! В России просто не было той общности «частных врачей», которым население могло верить или не верить, сравнивая их с «государственными». А когда стала возникать сеть больниц, врачи в них были земскими, а не частными, а затем советскими государственными.

Как же видит В. Мау главные проблемы здравоохранения в нынешней России в среднесрочной перспективе? Видит так странно, что просто ставит читателя в тупик: «При обсуждении принципов функционирования и реформирования современного здравоохранения можно выделить две ключевые проблемы. Во-первых, быстро растущий интерес образованного человека к состоянию своего здоровья. Во-вторых, асимметрия информации».

Что это такое? Население больно, иммунитет подорван стрессом, идет деградация остатков советского здравоохранения, огромное «социальное дно» лишилось доступа к медицинской помощи (нищие, бездомные и беспризорники не регистрируются по месту жительства и не имеют полиса). Выводы социологов ясны и понятны: «Боязнь потерять здоровье, невозможность получить медицинскую помощь даже при острой необходимости составляют основу жизненных страхов и опасений подавляющего большинства бедных».

Это - экзистенциальная проблема практически для всего населения, которое страдает при виде бедствия соотечественников и от своей беспомощности помочь им - а нам выдают какие-то туманные намеки насчет «растущего интереса образованного человека к здоровью» и «асимметрии информации».

О ком же заботится В. Мау, на кого рассчитана его «модернизация»? Этого он не скрывает: «Стремление не экономить на здоровье растет по мере повышения экономического благосостояния и общей культуры общества… По мере роста благосостояния и образования ценность человеческой жизни неуклонно возрастает, и человек готов заниматься своим здоровьем не только тогда, когда он заболевает».

Вот она, новая антропология хозяев России. Ценность человеческой жизни возрастает по мере роста благосостояния больного! Это ли не оскорбление чувств верующих православных? Неужели в этом и есть суть предлагаемой модернизации здравоохранения России? Жизнь состоятельного человека намного ценнее жизни среднего статистического гражданина, который с трудом дотягивает до получки. Значит, и спасение этих двух разных жизней должно быть организовано по-разному. Значит, надо перенаправить потоки бюджетных средств на строительство анклава «современной медицины» для элиты, а менее образованная низкооплачиваемая масса пусть удовлетворится карболкой и аскорбиновой кислотой.

Это прямо и предлагается сделать приоритетом государственной политики:
«Государство должно сосредоточить внимание на создании медицинских учреждений и школ, способных конкурировать на глобальном рынке. Критерием успешности клиники должно быть … количество иностранных пациентов, желающих в этой клинике лечиться и, соответственно, готовых платить за это свои деньги. Такие учреждения надо создавать, стимулируя приток в них платежеспособного спроса и отечественных пациентов.

Этот подход можно считать элитарным, противоречащим принципам социальной справедливости. Однако на практике именно элитные учреждения могут становиться локомотивами, стимулирующими поднятие общего уровня медицины в стране».

Вот вам и демократия, за которую шла на баррикады наша либеральная интеллигенция. Дискурс («язык» в широком смысле слова) В. Мау как видного представителя интеллектуальной команды государственной власти теперь обращен почти исключительно к благополучной (и даже богатой) части общества, составляющей меньшинство населения. Более того, в некоторых заявлениях таких представителей даже подчеркивается классовый, а не национальный, характер государственной социальной политики. Ряд больших общностей абсолютно исключены как субъекты права на охрану их здоровья.

Еще недавно здравоохранение России, которое сложилось уже в советское время, по ряду позиций было признано лучшим в мире. Элитными учреждениями, которые поднимали общий уровень медицины в стране, считались те, которые успешно и новаторски излечивали больного человека, а не те, которые заманивали богатых иностранных клиентов. И ценность жизни их пациентов была константой, а не определялась их платежеспособным спросом.

А сегодня первый проректор НИУ ВШЭ Лев Якобсон утверждает: «Государство практически уже не в состоянии наращивать свои усилия в здравоохранении - не хватает и средств, и менеджерских усилий. Частное здравоохранение необходимо прежде всего самой государственной системе - для развития конкуренции и повышения качества».

Красноречивое признание реформаторов здравоохранения. А теперь официальная «Российская газета» внушает читателям мысль, что государственное здравоохранение в принципе недееспособно, а Российская Федерация не имеет средств его обеспечить. Это - демагогия.
В. Мау откровенно предлагает изъять из национальной системы здравоохранения России лучшие клиники и медицинские центры и сделать их частью глобального рынка платных услуг. Остальная часть будет прозябать на медные пятаки пациентов и благотворительность. Так и сказано: «Массовое здравоохранение с простыми случаями заболеваний вполне может быть предметом частных расходов семей (или частного медицинского страхования)».

И даже сам В. Мау как-то застенчиво признал, что «этот подход можно считать элитарным, противоречащим принципам социальной справедливости». Да уж…

Остановимся кратко на этой утопии создания в России рынка медицинских услуг на основе частного бизнеса по западным образцам. Эта «модернизация» не только игнорирует экономическую и культурную реальность современной России и ее перспективы, но и ложно представляет обществу реальность западной системы, которую якобы предполагается скопировать.

Прежде всего, посмотрим на фактические результаты двадцатилетнего эксперимента по переходу к «рынку услуг». Новая жизнеспособная социальная форма, тем более при поддержке власти и СМИ, расцвела бы за пять лет, даже несмотря на противоречия первого этапа (как, например, было с колхозами). Но сделанные в начале реформы прогнозы, согласно которым частные медицинские учреждения могут стать в России реальной альтернативой для государственной системы здравоохранения, оказались ошибочными. Декларации, что частный капитал, на рыночных основаниях, позаботится о системе медицинского обслуживания, были ни на чем не основаны. Никогда и нигде в моменты серьезных кризисов частный бизнес не брал на себя заботу о социальной сфере, ибо эта забота по определению не может быть прибыльной в широких масштабах, пока не нарастет толстый слой среднего класса. Подчинение этой сферы рыночным механизмам многократно увеличивает затраты и населения, и государства, а в России с финансами неважно у обоих этих субъектов.

Реально, в РФ в 2006 г. в частных больничных учреждениях находилось 0,3% всего фонда больничных коек, а в сельской местности - всего 0,1% числа коек. Мощность частных АПУ (выраженная в числе посещений в смену) составила в 2010 г. 4% от общей по России. В негосударственных медицинских учреждениях в 1994 г. работало всего 0,63% врачей, практикующих в РФ, к 1999 г. эта доля выросла до 1,42%(3).

Единственной отраслью медицины, в которой частный сектор оказывает значительную долю услуг, является стоматология. Здесь для бизнеса были созданы максимально благоприятные условия - резко сокращена сеть отделений поликлиник и зубоврачебных кабинетов в школах, на предприятиях и в сельской местности (с 10 тыс. в 2000 г. до 6,9 тыс. в 2006 г.). Сокращалось и число зубопротезных отделений (кабинетов) в системе Минздравсоцразвития - оно составляло в 1995 г. 3,77 тыс., а в 2010 г. 2,32 тыс.

И как же в результате обеспечено население стоматологической помощью?

Прежде всего, резко сократился охват населения профилактическими осмотрами, которые позволяли получить помощь стоматолога на ранней стадии болезни: в 2010 г. стоматологи осмотрели в порядке профилактики 12,3% населения, а среди подростков и взрослых - 7,5%. При этом оказалось, что из осмотренных подростков и взрослых 56,8% уже нуждались в лечении. Фактически, для более 90% населения старше 14 лет перестали применяться методы упреждения болезни, то есть охраны здоровья, в системе стоматологической медицинской помощи произошел кардинальный сдвиг к лечению болезни.

Сокращение участия государства в оказании стоматологической помощи уже нанесло здоровью населения тяжелый ущерб - оплатить услугу в частной клинике могут 20-25% населения, а 70-80% не в состоянии платить за лечение зубов, а тем более за протезирование. Согласно Государственному докладу о состоянии здоровья населения РФ в 2005 г., на тот момент свыше 80% населения в возрасте 20-60 лет нуждалось в протезировании зубов. Однако ортопедическая стоматологическая помощь была доступна лишь 5-10% населения страны.

3 Среднесписочная численность всех работников отрасли «здравоохранение», работающих в частных учреждениях, достигла в 2000 г. 3,9% от общего числа в РФ, а в 2006 г. 4,2% (184,6 тыс. человек). Кстати, зарплата медицинских работников в частных учреждениях в 2006 г. была немного (на 4,1%) ниже, чем в государственных.

С тех пор доступность этой помощи неуклонно снижается - цены на эти услуги обгоняют рост доходов. Численность лиц, получивших зубные протезы, еще в 1995 г. составила 3,18 млн. человек, в 2000 г. 2,6 млн. и в 2010 г. 1,86 млн. человек.

Все это наглядно показывает, что частный сектор в медицине реально не оказывает на здоровье населения России почти никакого влияния. Поэтому платные услуги стал предоставлять не столько частный, сколько государственный сектор - после 2000 г. с ускорением производится коммерциализация государственных медицинских учреждений. Если в 2000 г. расходы населения на платные медицинские услуги составили 27,4 млрд. руб., то к 2010 г. эти расходы достигли 244,4 млрд. руб., без большого расширения частного сектора.

Как сказано в «Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ» (2005 г.), медицинские учреждения произвели разделение потоков «платных» и «бесплатных» пациентов по месту и времени - так, чтобы разные категории пациентов не входили в контакт. Обоснование такой сегрегационной меры дается очень туманное («чтобы избежать злоупотреблений»). Так или иначе, в системе здравоохранения началось реальное разделение граждан по принципу платежеспособности. С равенством граждан перед лицом болезни покончено формально даже в лоне государственной системы.

Это - фундаментальное изменение, исторический выбор, переход (или пока что попытка перехода) на иную цивилизационную траекторию. Министры здравоохранения и их эксперты об этой стороне дела не говорят, все сводят к техническим вопросам, но надо вникнуть в суть этого поворота. Речь идет об отказе от здравоохранения, которое обеспечивало воспроизводство жизни всего населения России, не разделяя его на избранных и отверженных в зависимости от платежеспособности. Это была система национальная, солидарного типа. А смысл разделения людей перед лицом болезни был сформулирован еще во времена позднего Средневековья. Классовый антагонизм возник (то есть, был осознан) в Европе во время первых эпидемий чумы.

Историки (Ф. Бродель) относят возникновение упорной классовой ненависти к периоду Возрождения. Возникла эта ненависть не из-за разделения людей по доступу к материальным благам, а из-за сегрегации по отношению к болезни. Именно это было воспринято как разрыв с идеей религиозного братства - разрыв не социальный, а экзистенциальный. Тогда в больших городах Европы при первых признаках чумы богатые выезжали на свои загородные виллы, а бедные оставались в зараженном городе, как в осаде (но при хорошем снабжении во избежание бунта). Происходило «социальное истребление» бедняков. По окончании эпидемии богачи сначала вселяли в свой дом на несколько недель беднячку-«испытательницу».

Россия избежала такого классового разделения народа, а его вторжение в конце ХIХ века вскоре привело к революции. И вот, такое разделение производит сама государственная власть. Что же нас ждет в конце этого тоннеля? Угроза для нас велика, отказ от здравоохранения и сдвиг к покупке медицинских услуг - ложная рыночная утопия, которая уничтожает великое достижение цивилизации и социального государства.

Если реализация этой утопии заходит далеко, право на здоровье стягивается к небольшому богатому меньшинству. А строго говоря, после некоторого порога этого права не остается ни у кого. В Западной Европе уже сейчас богатые люди, заболев серьезно, обращаются к государственной системе социального здравоохранения - сидят в очереди в поликлинике, ложатся в общую палату в больнице. Потому что только эта, организованная государством, коммунальная система обладает возможностью создать и содержать целостную научно-техническую, информационную и организационную основу современной медицины. Эта медицина представляет сегодня огромную отрасль, даже, точнее, межотраслевую сферу, типа ракетно-космической отрасли, которую держать может только государство или союз государств. Частные фирмы и госпитали в такой медицине могут быть лишь миноритарными элементами этой системы, работая в симбиозе с государством.

Российские экономисты и политики, предлагающие перевести здравоохранение с государственного финансирования на сбор средств через страхование (работодателями и самими «потребителями услуг»), замалчивают тот факт, что одним из важнейших результатов кризиса в США стал кризис страховой частной медицины. А ведь именно эта модель здравоохранения считается наиболее желанной в российском правительстве. Они как будто не замечают важное обстоятельство: страховой медицинский полис в этой модели есть финансовый документ, ценная бумага того, кто страхует здоровье. К чему привели обвал фондовых рынков США и банкротства больших банков и корпораций? К социальному бедствию - обесцениванию страховых полисов. Но ведь нынешняя Россия становится все более и более уязвимой для таких кризисов, это показал опыт 2008-2010 гг.

Н. Хомский в этом видит третий главный срез кризиса США, наряду с кризисом финансовой и производственной системы. Он пишет: «Таинственным монстром является система медицинского обеспечения, не только безнадежно неэффективная, но к тому же очень жестокая. Огромное число людей просто не получает медицинского обслуживания.

Доступ к медицинскому обслуживанию в США определяется состоянием, а не потребностью… Около 50 миллионов американцев не имеют никакой медицинской страховки, а медицинские страховки десятков миллионов других не покрывают их нужды. Наша система медицинского обслуживания приватизирована - в единственной стране промышленно развитого мира. Она обходится в два раза дороже, чем других развитых странах, и дает самые худшие результаты.

Если ваше медицинское обслуживание привязано к работе, скажем, в “Дженерал Моторс”, а “GM” оказывается банкротом, банкротом оказывается и ваша медицинская страховка. Это порождает беспокойство и неуверенность. Большинство американцев десятилетиями мечтают о национальной системе здравоохранения, однако им привычно заявляют, что это политически невозможно» [10].
Сейчас, когда российским обществом тоже овладели беспокойство и неуверенность, логично было бы спросить правительство, зачем оно с такой настойчивостью стремится заменить кризисоустойчивую государственную систему здравоохранения на пресловутую «страховую медицину»?

Пусть горстка богачей построит себе роскошные больницы и хосписы, хоть в Куршевеле. Но не ломайте ту систему, которая за сто лет сложилась в России и которая лечит 99% жителей страны! Улучшить ее будет гораздо гуманнее и стоить это будет гораздо дешевле, чем имитировать американский бизнес на болезнях.

Разве не странно - брать за пример модель США, которая вызывает столько нареканий и России совершенно не по карману? Систему продажи медицинских услуг, заменившую в США систему здравоохранения, сами же американцы считают неэффективной и жестокой. Обаму избрали президентом именно за обещание ее изменить. Зачем вы это тащите в Россию, ответьте внятно!

Сергей Кара-Мурза, медицина

Previous post Next post
Up