225. Ошибка.
Сегодня, перебирая свой архив слайдов, я увидел слайд с изображением мемориальной доски, посвящённой моей лаборатории, которая существовала до 1996 года. Я много думал об этом периоде своей работы и вспомнил о девушке, которую звали Ирина. Она отличалась высочайшим интеллектом, широтой интересов, любовью к живописи (она и сама писала картины) и выраженным эстетическим чутьём.
Когда-то я говорил, что за полвека своей врачебной и научной практики я могу отметить только две ошибки. Но обе эти ошибки привели к трагическому исходу. Одна из этих ошибок была совершена во время работы с Ириной.
В этот период я занимался психопатологией гипоталамических поражений, и Ирина попала ко мне, когда гипоталамический синдром возник у неё в результате перенесенного тяжёлого гриппа. Вначале заболевание проявлялось в основном вегетативными пароксизмами, которые всегда сопровождались выраженной тревогой, причём в зависимости от выраженности пароксизма наблюдались более или менее выраженные явления тревожного ряда. В наиболее тяжёлых случаях тревога достигала уровня атак паники.
Во время постоянной и интенсивной когнитивной терапии, к которой для снятия пароксизма добавлялись внутривенные вливания транквилизаторов бензодиазепинового ряда, состояние пациентки стало меняться. Но эти изменения трудно было назвать позитивными. Пароксизмы исчезли, ни разу не повторялись атаки паники, но создавалось такое впечатление, что пароксизмы расплываются на всё более длительные периоды, и примерно через две недели их уже трудно было выделить: хотя вегетативные нарушения оставались, психические расстройства стали ровными, постоянными. Чтобы не использовать без необходимости сложную терминологию, я могу сказать, что стойко держалась сниженное настроение, сочетающееся с тревогой. Когда тревога усиливалась, пониженное настроение отступало на второй план; когда уровень тревоги снижался, вновь на первый план выступала подавленность.
Мемориальная доска на кирпичной стене в парке клиники имени С.С. Корсакова. Эта доска посвящена моей существовавший до 1996 года лаборатории.
Вообще я не сторонник предоставления студентам, которых я наблюдаю, академических отпусков, но в данном случае академический отпуск был оформлен до того, как я стал лечащим врачом Ирины. Даже в этом состоянии в любой сессии когнитивной терапии проявлялся её незаурядный интеллект и широкая эрудиция. Я подумал, что когда её состояние несколько улучшится, академический отпуск можно будет прервать и вернуться к занятиям. Но когда на одной из психотерапевтических сессий мы обсуждали этот вопрос, она сказала, что испытывает выраженную потребность в отдыхе. Она бы хотела вернуться к учёбе, когда этот отпуск официально закончится.
- Но вообще-то вы хотите вернуться к учёбе?
- Да, конечно, - сказала она, - хотя бы потому, что моя мать, которая ушла на фронт с 4-го курса физического факультета, потом вышла замуж и университета не кончила, много раз говорила, что я умнее и талантливее её, и что моя будущая блестящая научная карьера компенсирует все утраты, которая нанесла ей война.
Эта её фраза была ключевой, но тогда я этого не понял и то, что я не понял этого сразу, и определило характер моей ошибки.
Я согласился с тем, что можно отдохнуть до конца академического отпуска, поскольку настроение Ирины было всё ещё подавлено, а я не сомневался в том, что я смогу вывести её из депрессии. К тому времени я уже знал, что даже самые тяжёлые гипоталамические поражения, если у врача достаточная квалификация, достаточно времени и есть все необходимые средства, могут быть ликвидированы.
За решетками - бывшее окошко нашей лаборатории; по лесенке выходили на прогулку больные из женских отделений.
Фотография taanyabars со страницы.
К тому времени я знал, что органические гипоталамические поражения нельзя считать фатальными в плане психопатологии. Я помнил ещё один случай, тоже печальный, хотя в том случае я не допускал ошибок: мне удалось полностью устранить психоапатологическую симптоматику. Но обследование продолжалось, и когда я ожидал окончания обследования пациентки, чтобы её выписать, обнаружилось, что она смертельно больна в связи с иноперабельной опухолью области гипоталамуса.
Тяжесть гипоталамического поражения у Ирины была несравненно меньше, а её интеллект как будто делал её созданной для когнитивной терапии. Депрессивные расстройства стали исчезать на глазах, и когда у меня было время, Ирина любила рассказывать мне весёлые истории, большей частью связанные с университетом.
Когда она поступала на физический факультет, первым экзаменом у неё была математика. Что она решила правильно все задачи, у неё не было никакого сомнения, но всё-таки из любопытства она подошла к списку допущенных к следующему экзамену, и себя в этом списке не обнаружила. Список был вывешен только что, и, не теряя времени, не выходя из здания, она подала апелляцию. Молодой профессор достал её работу и сказал:
- Здесь 5 задач, сколько, по-вашему, вы решили правильно?
- Все пять, - сказала Ирина.
- При расшифровке результатов получилось, что вы правильно решили только две задачи.
- А как вы расшифровываете результаты? - поинтересовалась Ирина.
- Накладываем шаблон с правильными ответами.
- Я полагаю, ваш шаблон не умеет думать. Вы лучше покажите мне ошибку.
И ошибки не оказалось, просто 3 из 5 задач были решены чрезвычайно оригинальным способом, и для того чтобы привести ответ к стандартному виду, нужно было преобразование. Ирина не знала, какого стандартного решения от неё ждут, и преобразования проводить не стала, ей было достаточно уверенности в том, что задача решена правильно. Через 20 минут вокруг неё собралась вся кафедра, все оценивали подход и дружно уговаривали её поступать на Мехмат.
Рассказывая это мне, она засмеялась и сказала:
- Впрочем, это было на каждом экзамене, я не помню про другие, но помню, что на химии у меня был вопрос «Соединения углерода». Чтобы говорить о соединениях, сначала надо поговорить об углероде. Я рассказала всё, что знала об углероде, а это было немало, потом перешла к соединениям, а поскольку я отвечала долго, то в конце концов я осталась единственной абитуриенткой в учебной комнате, где принимался экзамен. Ещё два преподавателя, которые уже приняли экзамены у моих коллег, не ушли, а сели за мой стол и с интересом слушали мой ответ. И когда я замолчала, экзаменатор спросила меня: «Это всё?». «Да, - сказала я, - к сожалению. Мне было приятно с вами поговорить». «Послушайте, девушка, - сказал мне молодой доцент, - а вы не ошиблись факультетом?» Но физика - моя любовь и, как вы говорите, Феликс Борисович, королева наук.
Она смотрела на меня с весёлой улыбкой, и я подумал, что если в течение недели никаких колебаний в состоянии не будет, я, пожалуй, смогу её отпустить.
Её мать часто звонила мне и говорила, что у Ирины всё в порядке, что она спокойна и весела. «Я опасалась, что её состояние ухудшится, когда придёт время приступать к занятиям, но этого не произошло. Я ей даже сказала: «Ты умней и талантливей меня. Я не решилась после армии вернутся в университет, а с твоими способностями я бы вернулась». Я хорошо свою дочь чувствую, и физически ощутила, что на несколько минут она помрачнела. «Что-нибудь случилось, Ирина?» - спросила я её. И она, подумавши минутку, сказала: «Да нет, теперь уже всё в порядке»».
Мы любили лабораторию. Сейчас мне трудно поверить, что по этому унылому больничному коридору мы почти каждый день шли с улыбкой, радуясь, что еще минута - и мы доберёмся до своих рабочих мест.
Фотография
taanyabars со страницы.
Если мне не пришла в голову мысль, что «Всё в порядке» после короткого периода мрачности может быть периодом зловещего покоя, то матери эта мысль не пришла бы в голову и подавно.
Зловещий покой после мрачности возникает тогда, когда положение кажется безвыходным и что единственным выходом является уход в иной мир. Термин «зловещий покой» легко применять, но понять, когда ты имеешь дело со зловещим покоем, а не просто с покоем, довольно сложно. Я, несомненно, справился бы с этим, если бы регулярно наблюдал пациентку, если бы у меня хотя бы мелькнула мысль, что угроза самоубийства существует. Степень идентификации Ирины с матерью была очень велика, и если мать не окончила университет и ушла с 4-го курса, то это неизбежно предстояло и ей. Но войны не было, и она осуществила этот уход своими руками.
Ещё одна из последних фраз Ирины подчеркнула роль моей ошибки.
- Теперь, когда ты выздоровела, - сказала её мать, - ты будешь блестяще учиться. Я обсуждала это с Феликсом Борисовичем, и он тоже так считает.
- Феликс Борисович не Бог, - сказала Ирина, - он не может видеть всего.
Эти слова были произнесены за два часа до смерти.
Я потерял пациентку, но приобрёл другую, поскольку в течение 8 лет вёл интенсивную когнитивную терапию матери Ирины - вначале после смерти Ирины, потом после новой катастрофы.
Продолжение следует.
Когда-то я говорил, что за полвека своей врачебной и научной практики я могу отметить только две ошибки. Но обе эти ошибки привели к трагическому исходу. Одна из этих ошибок была совершена во время работы с Ириной.
В этот период я занимался психопатологией гипоталамических поражений, и Ирина попала ко мне, когда гипоталамический синдром возник у неё в результате перенесенного тяжёлого гриппа. Вначале заболевание проявлялось в основном вегетативными пароксизмами, которые всегда сопровождались выраженной тревогой, причём в зависимости от выраженности пароксизма наблюдались более или менее выраженные явления тревожного ряда. В наиболее тяжёлых случаях тревога достигала уровня атак паники.
Во время постоянной и интенсивной когнитивной терапии, к которой для снятия пароксизма добавлялись внутривенные вливания транквилизаторов бензодиазепинового ряда, состояние пациентки стало меняться. Но эти изменения трудно было назвать позитивными. Пароксизмы исчезли, ни разу не повторялись атаки паники, но создавалось такое впечатление, что пароксизмы расплываются на всё более длительные периоды, и примерно через две недели их уже трудно было выделить: хотя вегетативные нарушения оставались, психические расстройства стали ровными, постоянными. Чтобы не использовать без необходимости сложную терминологию, я могу сказать, что стойко держалась сниженное настроение, сочетающееся с тревогой. Когда тревога усиливалась, пониженное настроение отступало на второй план; когда уровень тревоги снижался, вновь на первый план выступала подавленность.
Мемориальная доска на кирпичной стене в парке клиники имени С.С. Корсакова. Эта доска посвящена моей существовавший до 1996 года лаборатории.
Вообще я не сторонник предоставления студентам, которых я наблюдаю, академических отпусков, но в данном случае академический отпуск был оформлен до того, как я стал лечащим врачом Ирины. Даже в этом состоянии в любой сессии когнитивной терапии проявлялся её незаурядный интеллект и широкая эрудиция. Я подумал, что когда её состояние несколько улучшится, академический отпуск можно будет прервать и вернуться к занятиям. Но когда на одной из психотерапевтических сессий мы обсуждали этот вопрос, она сказала, что испытывает выраженную потребность в отдыхе. Она бы хотела вернуться к учёбе, когда этот отпуск официально закончится.
- Но вообще-то вы хотите вернуться к учёбе?
- Да, конечно, - сказала она, - хотя бы потому, что моя мать, которая ушла на фронт с 4-го курса физического факультета, потом вышла замуж и университета не кончила, много раз говорила, что я умнее и талантливее её, и что моя будущая блестящая научная карьера компенсирует все утраты, которая нанесла ей война.
Эта её фраза была ключевой, но тогда я этого не понял и то, что я не понял этого сразу, и определило характер моей ошибки.
Я согласился с тем, что можно отдохнуть до конца академического отпуска, поскольку настроение Ирины было всё ещё подавлено, а я не сомневался в том, что я смогу вывести её из депрессии. К тому времени я уже знал, что даже самые тяжёлые гипоталамические поражения, если у врача достаточная квалификация, достаточно времени и есть все необходимые средства, могут быть ликвидированы.
За решетками - бывшее окошко нашей лаборатории; по лесенке выходили на прогулку больные из женских отделений.
Фотография taanyabars со страницы.
К тому времени я знал, что органические гипоталамические поражения нельзя считать фатальными в плане психопатологии. Я помнил ещё один случай, тоже печальный, хотя в том случае я не допускал ошибок: мне удалось полностью устранить психоапатологическую симптоматику. Но обследование продолжалось, и когда я ожидал окончания обследования пациентки, чтобы её выписать, обнаружилось, что она смертельно больна в связи с иноперабельной опухолью области гипоталамуса.
Тяжесть гипоталамического поражения у Ирины была несравненно меньше, а её интеллект как будто делал её созданной для когнитивной терапии. Депрессивные расстройства стали исчезать на глазах, и когда у меня было время, Ирина любила рассказывать мне весёлые истории, большей частью связанные с университетом.
Когда она поступала на физический факультет, первым экзаменом у неё была математика. Что она решила правильно все задачи, у неё не было никакого сомнения, но всё-таки из любопытства она подошла к списку допущенных к следующему экзамену, и себя в этом списке не обнаружила. Список был вывешен только что, и, не теряя времени, не выходя из здания, она подала апелляцию. Молодой профессор достал её работу и сказал:
- Здесь 5 задач, сколько, по-вашему, вы решили правильно?
- Все пять, - сказала Ирина.
- При расшифровке результатов получилось, что вы правильно решили только две задачи.
- А как вы расшифровываете результаты? - поинтересовалась Ирина.
- Накладываем шаблон с правильными ответами.
- Я полагаю, ваш шаблон не умеет думать. Вы лучше покажите мне ошибку.
И ошибки не оказалось, просто 3 из 5 задач были решены чрезвычайно оригинальным способом, и для того чтобы привести ответ к стандартному виду, нужно было преобразование. Ирина не знала, какого стандартного решения от неё ждут, и преобразования проводить не стала, ей было достаточно уверенности в том, что задача решена правильно. Через 20 минут вокруг неё собралась вся кафедра, все оценивали подход и дружно уговаривали её поступать на Мехмат.
Рассказывая это мне, она засмеялась и сказала:
- Впрочем, это было на каждом экзамене, я не помню про другие, но помню, что на химии у меня был вопрос «Соединения углерода». Чтобы говорить о соединениях, сначала надо поговорить об углероде. Я рассказала всё, что знала об углероде, а это было немало, потом перешла к соединениям, а поскольку я отвечала долго, то в конце концов я осталась единственной абитуриенткой в учебной комнате, где принимался экзамен. Ещё два преподавателя, которые уже приняли экзамены у моих коллег, не ушли, а сели за мой стол и с интересом слушали мой ответ. И когда я замолчала, экзаменатор спросила меня: «Это всё?». «Да, - сказала я, - к сожалению. Мне было приятно с вами поговорить». «Послушайте, девушка, - сказал мне молодой доцент, - а вы не ошиблись факультетом?» Но физика - моя любовь и, как вы говорите, Феликс Борисович, королева наук.
Она смотрела на меня с весёлой улыбкой, и я подумал, что если в течение недели никаких колебаний в состоянии не будет, я, пожалуй, смогу её отпустить.
Её мать часто звонила мне и говорила, что у Ирины всё в порядке, что она спокойна и весела. «Я опасалась, что её состояние ухудшится, когда придёт время приступать к занятиям, но этого не произошло. Я ей даже сказала: «Ты умней и талантливей меня. Я не решилась после армии вернутся в университет, а с твоими способностями я бы вернулась». Я хорошо свою дочь чувствую, и физически ощутила, что на несколько минут она помрачнела. «Что-нибудь случилось, Ирина?» - спросила я её. И она, подумавши минутку, сказала: «Да нет, теперь уже всё в порядке»».
Мы любили лабораторию. Сейчас мне трудно поверить, что по этому унылому больничному коридору мы почти каждый день шли с улыбкой, радуясь, что еще минута - и мы доберёмся до своих рабочих мест.
Фотография
taanyabars со страницы.
Если мне не пришла в голову мысль, что «Всё в порядке» после короткого периода мрачности может быть периодом зловещего покоя, то матери эта мысль не пришла бы в голову и подавно.
Зловещий покой после мрачности возникает тогда, когда положение кажется безвыходным и что единственным выходом является уход в иной мир. Термин «зловещий покой» легко применять, но понять, когда ты имеешь дело со зловещим покоем, а не просто с покоем, довольно сложно. Я, несомненно, справился бы с этим, если бы регулярно наблюдал пациентку, если бы у меня хотя бы мелькнула мысль, что угроза самоубийства существует. Степень идентификации Ирины с матерью была очень велика, и если мать не окончила университет и ушла с 4-го курса, то это неизбежно предстояло и ей. Но войны не было, и она осуществила этот уход своими руками.
Ещё одна из последних фраз Ирины подчеркнула роль моей ошибки.
- Теперь, когда ты выздоровела, - сказала её мать, - ты будешь блестяще учиться. Я обсуждала это с Феликсом Борисовичем, и он тоже так считает.
- Феликс Борисович не Бог, - сказала Ирина, - он не может видеть всего.
Эти слова были произнесены за два часа до смерти.
Я потерял пациентку, но приобрёл другую, поскольку в течение 8 лет вёл интенсивную когнитивную терапию матери Ирины - вначале после смерти Ирины, потом после новой катастрофы.
Продолжение следует.