144. Наукан. 1
- Феликс Борисович, - сказала мне Любовь Петровна, - мы вынуждены как-то решать проблему обучения школьников, которые госпитализированы в больницу на 23-ем километре. Вопрос о госпитализации в существенной степени решается в зависимости от диагноза, хотя это абсолютно не связанные вещи. Если пациент спокоен, не опасен ни для себя, ни для окружающих, и в состоянии выдержать 45 минутный урок, то какой бы диагноз ему не ставили, его не нужно госпитализировать, и пусть он продолжает учёбу в той школе, в которой учился раньше. Вы согласны с этим?
- Естественно, - сказал я, - другого подхода просто не может быть, ведь не диагноз определяет возможность обучения в обычной школе среди здоровых детей. Вы хорошо сформулировали необходимые и достаточные для этого условия.
- Беда в том, что в комиссии, которая решает этот вопрос, большинство составляют люди с педагогическим образованием. Я там единственный детский психиатр. Клиническую картину они оценить не в состоянии, и, возможно, для того, чтобы не чувствовать себя ущербными в этом плане, они просто смотрят диагноз. И если диагноз «личностное расстройство» - любого типа - то ребёнок или подросток может, по их мнению, учиться в обычной школе. А если диагноз «шизофрения», то даже если он ведёт себя абсолютно спокойно, легко выдерживает 45-минутный урок и его поведение не даёт основания думать, что он опасен для себя или окружающих, комиссия выносит решение о госпитализации этого ребёнка или подростка, и продолжении его обучения в условиях специального класса при психиатрической больнице. Но надо учитывать, что диагноз ставят люди. У нас большинство врачей приехали из Москвы или Ленинграда, и диагноз «шизофрения» москвичи ставят в два раза чаще, чем ленинградцы. Согласитесь, что город, из которого приехал врач, становится, таким образом, очень важным фактором при диагностике. А ведь это не может быть признано приемлемым. Это же просто определяется тем, что Снежневский, с его любовью к этому диагнозу, работает в Москве. Вот вы молчите, а вы мне скажите, что вы думаете по этому поводу?
Льды у побережья Берингова пролива.
Фото knowmoore
- Я думаю, что это очень хорошо сформулировал немецкий психиатр Вайзе. По его мнению, диагноз «шизофрения» - это проходной двор, через который психиатр уходит от действительных проблем.
Любовь Петровна рассмеялась:
- Хорошо сказано! Но мои педагоги не поверят. Ну, а с этим мальчиком что мне делать?
- А я продиктую вам консультацию, подробную, с приведением обоснований, и с заключением, что у мальчика есть нерезко выраженные расстройства личности по шизоидному типу, и он может обучаться в обычной школе. Может быть, имеет смысл, чтобы эту консультацию подписали два профессора - я и Елена Дмитриевна. На комиссию, которая формируется по такому принципу как ваша, количество профессоров должно оказывать влияние.
Любовь Петровна тяжело вздохнула.
- Трудно вам, - сказал я. - Вы человек думающий, с хорошей квалификацией и прекрасным диагностическим мышлением, и вы должны обосновывать свою точку зрения в комиссии, большей частью состоящей из людей с педагогическим образованием. Но эта комиссия - не последняя инстанция, и поскольку вы знаете, как разделяются диагнозы, нужно организовывать консультацию в комиссии высокого уровня в городе Ленинграде.
- Хороший совет, - сказала Любовь Петровна, - но я думаю, что покамест вы здесь, для наших педагогов этого будет достаточно. Среди них ведь ни одного профессора нет. Если эта история затянется, я вас ещё потревожу по этому поводу?
- Да, пожалуйста. Если у нас здесь жестянщик стал лучшим бригадиром оленеводов, то добиться, чтобы люди, не обнаруживающие никаких расстройств, учились в обычной школе, мы сумеем.
- Вы в город сейчас? - спросила Любовь Петровна.
- Да. Мы как раз заканчиваем работу в Дальстройпроекте.
- Я на машине, я вас подвезу.
Где-то посредине этого разговора в кабинет вошёл Валерий Фёдорович. Сейчас он сказал:
- Простите, Феликс Борисович, но я бы попросил вас сейчас на некоторое время задержаться. Я не обратился к вам с этой просьбой раньше, потому, что с интересом слушал ваши обсуждения вопроса обучения детей, страдающих психическими расстройствами, но теперь вы закончили и я могу изложить вам свои потребности.
Я засмеялся.
- Вы очень лояльный муж, вы не вмешивались, пока жена не получила желаемого заключения.
- Думаю, что дело не в этом, - сказал Калачёв. - Вопрос вы обсуждали серьёзный, он меня и самого интересует. Но вопрос, который я сейчас хочу поставить перед вами, сложнее и касается не одного человека.
- Судя по вашему вступлению, вы действительно считаете ваш вопрос очень важным.
- Действительно считаю, - подтвердил Калачёв. - Вчера сыновья привезли в больницу старого отца-эскимоса. Причина госпитализации частая - он ушёл в тундру один, ничего никому не сказав, и, соответственно, подвергался существенной опасности.
Я знал, о чём говорит Калачёв, если эскимос или чукча в одиночку собирается в тундру, то последнее, что он сделает перед уходом - скажет «Я в тундру пошёл, туда», и махнёт рукой, указывая направление. Это не ритуал, если он не вернётся к обычному сроку, его будут искать и будет известно, в какой стороне его искать. Если же он уходит, никому ничего не сказав, и его исчезновение обнаруживается позднее и случайно, то его близкие считают, что он заболел, потому что здоровый человек так никогда не сделает. Крайне редко мне случалось сталкиваться с госпитализацией чукчи или эскимоса из-за симптоматики, которая на материке считается более тяжёлой, например, из-за галлюцинаций, поскольку трактовка галлюцинаций могла быть очень разной. Она могла рассматриваться как милость верхних людей, которые дают человеку возможность видеть то, чего не видят другие, или слышать то, чего не слышат другие. А если голос оказывался знакомым и человек говорил своим соплеменникам: «Танат, который умер на прошлой неделе, говорил со мной сегодня, предупреждал, что ураган будет», то к этому относились очень серьёзно, укрепляли яранги, сбивали в тесные группы оленей и увеличивали число пастухов, потому что разбежавшихся во время урагана оленей потом очень трудно снова собрать. Мысль о том, что высказывание Таната было результатом заболевания человека, который услышал его слова, как правило, не возникает, и поэтому галлюцинации не приводят к госпитализации. Среди образованных и интеллигентных людей, которых среди чукчей и эскимосов становится всё больше, восприятие слов человека, умершего на прошлой неделе, как галлюцинации - явление достаточно частое. Но не они составляют большинство, а родственники человека, который услышал от умершего предупреждение об урагане, будут категорически возражать против мысли о том, что это следствие заболевания и что это заболевание нужно лечить. Но уход в тундру почти на верную гибель ни у кого не вызывал сомнения в том, что у человека что-то не в порядке с головой.
Посёлок Наукан, общий вид с горы. 1920-е гг.
Фото с сайта - Я бы хотел, чтобы вы проконсультировали эскимоса, который поступил вчера, - сказал Калачёв, - не то, чтоб мне было что-то неясно в этом конкретном случае, но я думаю, что будет несколько госпитализаций, связанных с одной и той же причиной, и мне хотелось бы обсудить с вами и эту возможную причину, и психиатрическую тактику в этих случаях. Вообще ситуации, когда я испытываю затруднения в дифференциации психического заболевания и поведения, обусловленного языческими верованиями, не являются редкими. Но обычно есть точка опоры, поскольку языческие верования одного и того же эскимосского рода идентичны. Я беседую с людьми из этого рода, рассказываю, что говорит их соплеменник, и спрашиваю, насколько то, что он говорит, правда. Я не ставлю это под сомнения, я просто проявляю интерес. И тогда, если оказывается, что все эскимосы, принадлежащие к этому роду говорят что да, «Старик - человек мудрый и лучше нас знает тайны духов, но то, что мы знаем, совпадает с тем, что он говорит, хотя он знает больше и говорит больше». Но если изъять из рода эскимоса и поставить меня в ситуацию, когда я не могу найти ни одного его соплеменника, то метод, о котором я говорил, не работает - у меня нет объекта сравнения.
- Такая ситуация возможна? Ведь человека кто-то сопровождал и эскимосы обязательно будут навещать сородича в больнице.
- Верно, - сказал Калачёв, - только это будут очень дальние сородичи, принадлежащие к другим родам с другой системой верований.
- Я не понимаю, Валерий Фёдорович, это гипотеза, или действительный случай? У вас есть такой пациент, или вы думаете, что он может появиться?
- Я думаю, - сказал Калачёв, - что он появился, но не могу это доказательно обосновать.
- И что, по-вашему, даст моя консультация? Вы обрисовали трудности, которые встали перед вами, но они встанут и передо мной.
- Да, - сказал Калачёв, - но вы - известный профессор, и ваша консультация даст мне основание не высказывать сомнений, а просто описать синдром в тех же выражениях, в которых вы его опишете, и соответственно вашей консультации назначить терапию. А если вы напишите, что этот человек здоров и что его высказывания - просто отражение его языческих верований, то на основании этого вашего мнения я его выпишу безо всякой терапии.
- То есть, - сказал я, - вы хотите, чтобы я решил вашу проблему в этом конкретном случае. Но вы говорили, что вы ожидаете ряда аналогичных госпитализаций.
- Если этот ряд будет, то это будет настолько интересно, что я думаю, вы организуете внеочередную кратковременную экспедицию.
- Ну ладно, сейчас у нас есть только один пациент и вы хотите, чтобы я его посмотрел и высказал своё мнение, продиктовав вам консультацию.
Постройка зимнего жилища в посёлке Наукан - укладка стен. 1920-е гг.
Фото с сайта
- Больше вы сейчас сделать не сможете, - сказал Калачёв, - но поскольку я думаю, что это только начало, я хочу зафиксировать начало как можно раньше.
- Когда вы хотите провести эту консультацию?
- Если у вас есть время сейчас, то сейчас.
- Хорошо. В палате, или у вас в кабинете?
- У меня в кабинете, - твёрдо сказал Калачёв. - Ну, о том, что очень тактично, не мне вам говорить.
- Давайте.
Калачёв позвонил по внутреннему телефону и через несколько минут в сопровождении санитара в кабинет Калачёва вошёл высокий эскимос. До этого я никогда не видел высокого эскимоса, и уже это меня удивило. Он был очень худ, и худоба подчёркивала его рост. Когда я предложил ему сесть в кресло, он как будто бы сложился в несколько раз. Он перестал казаться высоким, но появилось ощущение, что он очень дряхл и не может распрямиться.
- Как вас зовут? - спросил я.
- Анука, - ответил эскимос.
Он плохо говорил по-русски, коверкал слова, но знал русский язык достаточно, чтобы всё понимать, и вставляя в свою речь эскимосские слова, давать вразумительные ответы.
- Говорят, вы пошли в тундру, ни кому ничего не сказали, и никто не знал бы, в какой стороне вас искать.
- Это правда, - сказал Анука. - И они решили, что у меня что-то не в порядке с головой, потому, что они не помнят тех времён, из-за которых мне сейчас пришлось уйти в тундру.
- Вы мне расскажете про эти времена?
- Да, расскажу, если вы сумеете понять. Я был великий вождь. Я был не просто главой старшего рода, а я имел первый голос в совещании, на которое собирались главы рода в важных ситуациях. Мои соплеменники считали меня мудрым и прозорливым человеком. Человеком, который видит то, чего не видят другие, и может предвидеть то, что должно случиться. Я жил тогда в селении Наукан. Это было самое восточное селение на Чукотке, и это было древнее селение. Чукчи военной силой захватили земли, на которой живут сейчас. И чаучу - чукчи, богатые оленями, которых они пригнали на эту землю, когда захватили её, и другими оленями, которых они отбивали в военных походах у юкагиров и коряков. А когда им не хватало пастухов, они брали юкагиров и коряков в плен, и заставляли их пасти оленей, которые когда-то были их собственностью. Оленные чукчи - это самые богатые чукчи, но они тоже всё время кочевали, потому что олень кормился в одном месте летом, а в другом зимой, и нужно было знать места, где он может добыть ягель из-под снега. И люди, которые знали хорошие кочевки, были у них уважаемыми людьми, и оленные чукчи смеялись, когда им говорили, что можно жить на одном месте.
Продолжение следует.
- Естественно, - сказал я, - другого подхода просто не может быть, ведь не диагноз определяет возможность обучения в обычной школе среди здоровых детей. Вы хорошо сформулировали необходимые и достаточные для этого условия.
- Беда в том, что в комиссии, которая решает этот вопрос, большинство составляют люди с педагогическим образованием. Я там единственный детский психиатр. Клиническую картину они оценить не в состоянии, и, возможно, для того, чтобы не чувствовать себя ущербными в этом плане, они просто смотрят диагноз. И если диагноз «личностное расстройство» - любого типа - то ребёнок или подросток может, по их мнению, учиться в обычной школе. А если диагноз «шизофрения», то даже если он ведёт себя абсолютно спокойно, легко выдерживает 45-минутный урок и его поведение не даёт основания думать, что он опасен для себя или окружающих, комиссия выносит решение о госпитализации этого ребёнка или подростка, и продолжении его обучения в условиях специального класса при психиатрической больнице. Но надо учитывать, что диагноз ставят люди. У нас большинство врачей приехали из Москвы или Ленинграда, и диагноз «шизофрения» москвичи ставят в два раза чаще, чем ленинградцы. Согласитесь, что город, из которого приехал врач, становится, таким образом, очень важным фактором при диагностике. А ведь это не может быть признано приемлемым. Это же просто определяется тем, что Снежневский, с его любовью к этому диагнозу, работает в Москве. Вот вы молчите, а вы мне скажите, что вы думаете по этому поводу?
Льды у побережья Берингова пролива.
Фото knowmoore
- Я думаю, что это очень хорошо сформулировал немецкий психиатр Вайзе. По его мнению, диагноз «шизофрения» - это проходной двор, через который психиатр уходит от действительных проблем.
Любовь Петровна рассмеялась:
- Хорошо сказано! Но мои педагоги не поверят. Ну, а с этим мальчиком что мне делать?
- А я продиктую вам консультацию, подробную, с приведением обоснований, и с заключением, что у мальчика есть нерезко выраженные расстройства личности по шизоидному типу, и он может обучаться в обычной школе. Может быть, имеет смысл, чтобы эту консультацию подписали два профессора - я и Елена Дмитриевна. На комиссию, которая формируется по такому принципу как ваша, количество профессоров должно оказывать влияние.
Любовь Петровна тяжело вздохнула.
- Трудно вам, - сказал я. - Вы человек думающий, с хорошей квалификацией и прекрасным диагностическим мышлением, и вы должны обосновывать свою точку зрения в комиссии, большей частью состоящей из людей с педагогическим образованием. Но эта комиссия - не последняя инстанция, и поскольку вы знаете, как разделяются диагнозы, нужно организовывать консультацию в комиссии высокого уровня в городе Ленинграде.
- Хороший совет, - сказала Любовь Петровна, - но я думаю, что покамест вы здесь, для наших педагогов этого будет достаточно. Среди них ведь ни одного профессора нет. Если эта история затянется, я вас ещё потревожу по этому поводу?
- Да, пожалуйста. Если у нас здесь жестянщик стал лучшим бригадиром оленеводов, то добиться, чтобы люди, не обнаруживающие никаких расстройств, учились в обычной школе, мы сумеем.
- Вы в город сейчас? - спросила Любовь Петровна.
- Да. Мы как раз заканчиваем работу в Дальстройпроекте.
- Я на машине, я вас подвезу.
Где-то посредине этого разговора в кабинет вошёл Валерий Фёдорович. Сейчас он сказал:
- Простите, Феликс Борисович, но я бы попросил вас сейчас на некоторое время задержаться. Я не обратился к вам с этой просьбой раньше, потому, что с интересом слушал ваши обсуждения вопроса обучения детей, страдающих психическими расстройствами, но теперь вы закончили и я могу изложить вам свои потребности.
Я засмеялся.
- Вы очень лояльный муж, вы не вмешивались, пока жена не получила желаемого заключения.
- Думаю, что дело не в этом, - сказал Калачёв. - Вопрос вы обсуждали серьёзный, он меня и самого интересует. Но вопрос, который я сейчас хочу поставить перед вами, сложнее и касается не одного человека.
- Судя по вашему вступлению, вы действительно считаете ваш вопрос очень важным.
- Действительно считаю, - подтвердил Калачёв. - Вчера сыновья привезли в больницу старого отца-эскимоса. Причина госпитализации частая - он ушёл в тундру один, ничего никому не сказав, и, соответственно, подвергался существенной опасности.
Я знал, о чём говорит Калачёв, если эскимос или чукча в одиночку собирается в тундру, то последнее, что он сделает перед уходом - скажет «Я в тундру пошёл, туда», и махнёт рукой, указывая направление. Это не ритуал, если он не вернётся к обычному сроку, его будут искать и будет известно, в какой стороне его искать. Если же он уходит, никому ничего не сказав, и его исчезновение обнаруживается позднее и случайно, то его близкие считают, что он заболел, потому что здоровый человек так никогда не сделает. Крайне редко мне случалось сталкиваться с госпитализацией чукчи или эскимоса из-за симптоматики, которая на материке считается более тяжёлой, например, из-за галлюцинаций, поскольку трактовка галлюцинаций могла быть очень разной. Она могла рассматриваться как милость верхних людей, которые дают человеку возможность видеть то, чего не видят другие, или слышать то, чего не слышат другие. А если голос оказывался знакомым и человек говорил своим соплеменникам: «Танат, который умер на прошлой неделе, говорил со мной сегодня, предупреждал, что ураган будет», то к этому относились очень серьёзно, укрепляли яранги, сбивали в тесные группы оленей и увеличивали число пастухов, потому что разбежавшихся во время урагана оленей потом очень трудно снова собрать. Мысль о том, что высказывание Таната было результатом заболевания человека, который услышал его слова, как правило, не возникает, и поэтому галлюцинации не приводят к госпитализации. Среди образованных и интеллигентных людей, которых среди чукчей и эскимосов становится всё больше, восприятие слов человека, умершего на прошлой неделе, как галлюцинации - явление достаточно частое. Но не они составляют большинство, а родственники человека, который услышал от умершего предупреждение об урагане, будут категорически возражать против мысли о том, что это следствие заболевания и что это заболевание нужно лечить. Но уход в тундру почти на верную гибель ни у кого не вызывал сомнения в том, что у человека что-то не в порядке с головой.
Посёлок Наукан, общий вид с горы. 1920-е гг.
Фото с сайта - Я бы хотел, чтобы вы проконсультировали эскимоса, который поступил вчера, - сказал Калачёв, - не то, чтоб мне было что-то неясно в этом конкретном случае, но я думаю, что будет несколько госпитализаций, связанных с одной и той же причиной, и мне хотелось бы обсудить с вами и эту возможную причину, и психиатрическую тактику в этих случаях. Вообще ситуации, когда я испытываю затруднения в дифференциации психического заболевания и поведения, обусловленного языческими верованиями, не являются редкими. Но обычно есть точка опоры, поскольку языческие верования одного и того же эскимосского рода идентичны. Я беседую с людьми из этого рода, рассказываю, что говорит их соплеменник, и спрашиваю, насколько то, что он говорит, правда. Я не ставлю это под сомнения, я просто проявляю интерес. И тогда, если оказывается, что все эскимосы, принадлежащие к этому роду говорят что да, «Старик - человек мудрый и лучше нас знает тайны духов, но то, что мы знаем, совпадает с тем, что он говорит, хотя он знает больше и говорит больше». Но если изъять из рода эскимоса и поставить меня в ситуацию, когда я не могу найти ни одного его соплеменника, то метод, о котором я говорил, не работает - у меня нет объекта сравнения.
- Такая ситуация возможна? Ведь человека кто-то сопровождал и эскимосы обязательно будут навещать сородича в больнице.
- Верно, - сказал Калачёв, - только это будут очень дальние сородичи, принадлежащие к другим родам с другой системой верований.
- Я не понимаю, Валерий Фёдорович, это гипотеза, или действительный случай? У вас есть такой пациент, или вы думаете, что он может появиться?
- Я думаю, - сказал Калачёв, - что он появился, но не могу это доказательно обосновать.
- И что, по-вашему, даст моя консультация? Вы обрисовали трудности, которые встали перед вами, но они встанут и передо мной.
- Да, - сказал Калачёв, - но вы - известный профессор, и ваша консультация даст мне основание не высказывать сомнений, а просто описать синдром в тех же выражениях, в которых вы его опишете, и соответственно вашей консультации назначить терапию. А если вы напишите, что этот человек здоров и что его высказывания - просто отражение его языческих верований, то на основании этого вашего мнения я его выпишу безо всякой терапии.
- То есть, - сказал я, - вы хотите, чтобы я решил вашу проблему в этом конкретном случае. Но вы говорили, что вы ожидаете ряда аналогичных госпитализаций.
- Если этот ряд будет, то это будет настолько интересно, что я думаю, вы организуете внеочередную кратковременную экспедицию.
- Ну ладно, сейчас у нас есть только один пациент и вы хотите, чтобы я его посмотрел и высказал своё мнение, продиктовав вам консультацию.
Постройка зимнего жилища в посёлке Наукан - укладка стен. 1920-е гг.
Фото с сайта
- Больше вы сейчас сделать не сможете, - сказал Калачёв, - но поскольку я думаю, что это только начало, я хочу зафиксировать начало как можно раньше.
- Когда вы хотите провести эту консультацию?
- Если у вас есть время сейчас, то сейчас.
- Хорошо. В палате, или у вас в кабинете?
- У меня в кабинете, - твёрдо сказал Калачёв. - Ну, о том, что очень тактично, не мне вам говорить.
- Давайте.
Калачёв позвонил по внутреннему телефону и через несколько минут в сопровождении санитара в кабинет Калачёва вошёл высокий эскимос. До этого я никогда не видел высокого эскимоса, и уже это меня удивило. Он был очень худ, и худоба подчёркивала его рост. Когда я предложил ему сесть в кресло, он как будто бы сложился в несколько раз. Он перестал казаться высоким, но появилось ощущение, что он очень дряхл и не может распрямиться.
- Как вас зовут? - спросил я.
- Анука, - ответил эскимос.
Он плохо говорил по-русски, коверкал слова, но знал русский язык достаточно, чтобы всё понимать, и вставляя в свою речь эскимосские слова, давать вразумительные ответы.
- Говорят, вы пошли в тундру, ни кому ничего не сказали, и никто не знал бы, в какой стороне вас искать.
- Это правда, - сказал Анука. - И они решили, что у меня что-то не в порядке с головой, потому, что они не помнят тех времён, из-за которых мне сейчас пришлось уйти в тундру.
- Вы мне расскажете про эти времена?
- Да, расскажу, если вы сумеете понять. Я был великий вождь. Я был не просто главой старшего рода, а я имел первый голос в совещании, на которое собирались главы рода в важных ситуациях. Мои соплеменники считали меня мудрым и прозорливым человеком. Человеком, который видит то, чего не видят другие, и может предвидеть то, что должно случиться. Я жил тогда в селении Наукан. Это было самое восточное селение на Чукотке, и это было древнее селение. Чукчи военной силой захватили земли, на которой живут сейчас. И чаучу - чукчи, богатые оленями, которых они пригнали на эту землю, когда захватили её, и другими оленями, которых они отбивали в военных походах у юкагиров и коряков. А когда им не хватало пастухов, они брали юкагиров и коряков в плен, и заставляли их пасти оленей, которые когда-то были их собственностью. Оленные чукчи - это самые богатые чукчи, но они тоже всё время кочевали, потому что олень кормился в одном месте летом, а в другом зимой, и нужно было знать места, где он может добыть ягель из-под снега. И люди, которые знали хорошие кочевки, были у них уважаемыми людьми, и оленные чукчи смеялись, когда им говорили, что можно жить на одном месте.
Продолжение следует.