ПОМЕТКИ НА ПОЛЯХ. А ВДРУГ И ПРАВДА ВАСКУЛИТ?
bel_ok Внимательно слежу за тем, как всем миром врачи и ученые ищут способы лечения свежей внезапно появившейся смертельно опасной болезни. Никто о ней ничего не знает. Все изучают здесь и сейчас. Нетерпеливая и глупая публика возмущается, что "врачи сами не понимают, что они лечат и как". Ну, да. Лечат те симптомы, которые видят. Так, как привыкли лечить всегда. Но зараза необычная, и понимание приходит с опытом личных наблюдений, чтения сообщений от коллег и собственных размышлений. Это текст не для пациентов, а для медиков. У автора в Фейсбуке фото по теме много. Лучше у него читать, смотреть и обсуждать.
Василий Купрейчик
Так получилось, что с 13 апреля я работаю в Первая Градская Больница Им.Пирогова, терапевтом приемного отделения госпиталя Covid-19.
....
Почти всё свободное время в приемном отделении я посвящаю изучению историй болезни. Я смотрю снимки КТ тех пациентов, у которых можно оценить динамику - и иду анализировать их истории. Какие у них показатели крови, какая терапия и т.д., чтобы выявить какую-то взаимосвязь в отсутствии динамики, в наличие положительной или отрицательной динамики.
И, как мне кажется, я наткнулся на один примечательный момент.
Стандартная терапия пациента с ковидом в наших реалиях предполагает использование плаквенила (противомалярийный), калетры (противовирусный), антибиотиков (против бактерий), жидкости. У ряда больных к терапии добавляется фраксипарин (антикоагулянт).
Так вот, я обратил внимание, что если больному "обогащают" эту схему клексаном (еще один антикоагулянт) - отмечается явная положительная динамика.
Что я понимаю под положительной динамикой:
- изменения в анализах крови в нужную нам сторону (уходит тромбоцито- и лимфопения, снижаются маркеры воспаления)
- происходят положительные изменения на КТ легких.
- больной либо переводится из ОРИТ обратно в отделение, либо не попадает в ОРИТ.
Для себя, я смог объяснить этот феномен вот этой статьей https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2663480/ согласно которой можно сделать вывод о том, что клексан будет эффективнее фраксипарина. Но почему антикоагулянты? Ведь вирусная пневмония, цитокиновый шторм и вот это вот всё? Ответ я нашел не сразу.
Случайно, я попадаю на вебинар Джованни Ландони, который является реаниматологом, профессором из Италии в госпитале Сан Рафаэль (https://research.hsr.it/…/intensive-c…/giovanni-landoni.html). Через его ОРИТ в период с начала марта по середину апреля прошло примерно 850 ковид+ больных. Джованни, 20 раз акцентировался на важном слайде, который гласит: COVID-19 стоит расценивать как болезнь, которая приводит к повышенному тромбообразованию. Об этом он, в соавторстве со своими коллегами написал статью в которой вообще предлагает переназвать COVID-19 в MicroCLOTS (microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome). Прочитать её можно тут https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32294809.
20 раз сделав акцент на тромбообразовании, Джованни 40 раз сделал акцент на том, что лечение должно проводиться любыми доступными вам антикоагулянтами, лишь бы антикоагулянтами. Примечательно, что калетру (тот который противовирусный) с 19 марта они не используют вообще, ни у кого. Плаквенил (тот который малярийный) - продолжают использовать, однако связи с положительной динамикой они, как я понял, не видят. Антибиотики, если не выявлен возбудитель и не доказано бактериальное поражение - не используют. Пам-пам. Т.е. по сути, лечат антикоагулянтами.
Тогда я полез искать информацию о том, пишет ли ещё кто-то о антикоагулянтах и коронавирусе.
Нашел обращение греческого доктора из университета в Афинах, которое вышло 18 апреля https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32304577. Доктор пытается призвать внимание общественности к коагулопатии с развитием ДВС-синдрома.
После этого нашел статью ни где-нибудь, а в Ланцет. Свежую, от 21 апреля. Авторы также сообщают нам о коагулопатии, высоченном риске тромбозов и необходимости ранней антикоагуляции. https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)30926…/fulltext
И практически убедившись в том, что я постиг что-то сокровенное и сокрытое ото всех, я случайно знакомлюсь с прекрасным патоморфологом Лилия Селиванова, с которой мы общаемся по переписке. Лилия занимается исследованием умерших пациентов с ковид+. И видит, что у большинства умерших от коронавирусной инфекции были тромбы: в легочной артерии, в мелких венах, в коронарных артериях, картина практически идентичная у всех больных. Ни в одном случае не было бактериальной пневмонии. Альеволы заполнены отечной жидкостью, гиалиновыми мембранами, десквамированными альвеолоцитами, где-то были эритроциты.
Причем Лилия также замечает, что примерно 1/3 больных, были молодыми, накаченными мужчинами, что лично я связываю с возможным использованием стероидов или гормона роста, которые у культуристов ассоциированы с развитием тромбоза (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30267392) и гипертрофической кардиомиопатии (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3305148/). Но для подтверждения моего объяснения - необходимо брать анализы на тестостерон и соматотропин. Что, конечно, вряд ли кто-то делает у этого пула больных при посмертном анализе.
Какой из этого всего я делаю вывод для себя и своей семьи (никого, ни к чему не призываю). Если/когда я заболею и это будет вызывать дыхательную недостаточность и я смогу удерживаться дома и не госпитализироваться, то я:
1. как можно раньше начну антикоагулянтную терапию.
2. не буду использовать гидроксихлорохин. Оценка его эффективности привела к вынужденной остановке исследования в Бразилии https://jamanetwork.com/…/jamanetworkop…/fullarticle/2765270 ввиду высокого риска смертности от жизнеугрожающих аритмий.
3. не буду использовать калетру. Не понимаю как она должна помочь, плюс она также увеличивает риски развития нарушений ритма сердца и токсического поражения почек.
4. буду использовать антибиотики только в случае если докажу наличие бактериального поражения. В противном случае - не буду принимать антибиотики
5. не буду знать что делать с антиагрегантами. скорее, не буду использовать, для того чтобы не наращивать риски возможного кровотечения (см. п.1)
6. остальной менеджмент - симптоматическая терапия.
7. и да, пожалуйста не подключайте меня к ИВЛ. В пользу этого говорит не только базовая медицина (см.фото из учебника Harrison's), но и пугает статья на JAMA https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184 авторы которой удивили меня статистикой смертности у пациентов на ИВЛ. 89% это конечно че-то многовато. Понятно, что методология подсчета была нарушена (об этом можете почитать тут https://twitter.com/DrJohnScott/status/1253284899752009728), но обилия плюсов от ИВЛ я всё ещё не могу найти. Поэтому скорее нет, чем да. Но тут как пойдет. Не будут же врачи молча и безучастливо наблюдать за тем как нарастает дыхательная недостаточность... Такое себе зрелище для бездействия.
Кстати из той же статьи на JAMA - некурящих людей аж 84%. Не успел углубиться в эту тему, возможно это наблюдение объясняется сниженным количеством АСЕ2 рецепторов у курильщиков. Возможно, причины в другом. Надо почитать поглубже. Но пока руки не дошли.
В общем-то это все, что я хотел вам поведать.
Будьте здоровы и берегите себя.
В.К.
11 мая автор продолжает эту тему:
https://www.facebook.com/kuprey.vaso/posts/3103292296430742
и вот 14 мая Василий Купрейчик
подитоживает свои интересные исследования
Любой исследователь, который имеет некую гипотезу - стремится найти в этом мире то, что будет прямо или косвенно доказывать именно его гипотезу. В этом подвох всех научных статей, которые мы (врачи) должны учиться читать критически. Мы не всегда так хорошо понимаем все эти тонкости медицинских статей, давайте уж честно. Статистика, нулевая гипотеза, стандартная девиация и доверительный интервал. Эти штуки ускользают от нашего взгляда, который стремится туда, вниз, к коротким и понятным выводам. И так как исследователь всё же не теряет надежд нас убедить в своей гипотезе и в своих выводах (с которыми иногда может не биться истинный результат исследования) наши выводы могут быть ошибочными / преждевременными / не точными. Кому как больше нравится. Это я к чему. Перед прочтением этой статьи вы должны помнить - я, как автор этой писанины, так или иначе но пытаюсь вас убедить в своих словах. Непреднамеренно. Я стараюсь быть критичным к себе, стараюсь рассуждать и задавать вопросы самому себе. Но хочешь не хочешь - я все равно попадаю в ту же когнитивную ловушку, как и другие исследователи. Я пытаюсь доказать именно свою гипотезу, а не какую-то другую. Будьте осторожны со мной и с такими как я. Не верьте каждому слову. Мои статьи - это плод моих размышлений и выводов. А в этих вещах - я ошибался миллион раз. И буду ошибаться и в будущем. Это нормально. Но сказать вам об этом стоило. Из уважения к вам. Поехали.
Резюмируя все мои предшествующие заметки, этой записью я попробую сформулировать моё общее понимание коронавируса. Максимально простыми словами:
1. вирус заходит в нас, цепляясь своим S-белком (из своей короны) к рецептору, который расположен в ферменте АПФ2 (ACE2 enzyme). И надежно «запаивается» (грубо говоря) этим белком в месте прикрепления с помощью не выговариваемого фермента TMPRSS2 https://www.sciencedirect.com/…/artic…/pii/S0092867420302294
2. вирус вырубает этот фермент (плохо) и еще и сам по себе вызывает воспаление (в том числе аутоиммунное, что очень плохо), и так как высокие концентрации АПФ2 определяются в верхних и нижних дыхательных путях, в почках, печени, сердце, крови, и даже в цереброспинальной жидкости - мы и видим все эти полиорганные проблемы у наших больных.
3. Проблемы у наших больных, при этом, мы можем условно разделить на 2 составляющие: явления воспалительного характера, и явления тромботического характера. Каждое из этих явлений имеет опцию непредсказуемо перетекать из своего условно стабильного состояния. Это, в целом, и родило 2 основных направления терапевтического взгляда на болезнь: кто-то сторонник гипервоспаления (с его цитокиновым штормом https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)30628…/fulltext), кто-то сторонник коагулопатии (с микротромбами и нарушениями системы свертывания крови https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32339221).
4. В пользу каждой из теорий мы находим подтверждения не только в клинических картинах пациентов, но и на аутопсиях (вскрытия умерших) https://www.kidney-international.org/…/S0085-2538(…/abstract. Ну а мои любимейшие The New England Journal of Medicine сегодня ночью выпускают сообщение о человеке с острой почечной недостаточностью, в которой они прямо резюмируют раздел дискуссии словами, что указываемые на вскрытиях находки говорят в пользу сразу всех процессов: и токсичность вируса, и иммунологический ответ, и микротромбы с тромботической микроангиопатией («… these findings suggest it is possible that direct viral cytotoxicity, immunologic injury, and perhaps even microthrombi and thrombotic microangiopathy contribute to the pathogenesis of acute kidney injury in patients with Covid-19, leading to injury above and beyond the systemic hemodynamic and inflammatory effects» https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2002418).
И если бы хоть кто-то в этом мире спросил бы моего мнения, то принимая во внимание все вышесказанное, а также сообщения о том, что у пациентов также есть изменения:
1. на сетчатке глаз по типу микроангиопатии (https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)31014…/fulltext),
2. кожные аномалии, широко описанные как разных публикациях клинических случаев: http://adamson.ru/…/472_ENG_emerging_skin_manifestation_of_…, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472, https://jamanetwork.com/…/jamadermatolo…/fullarticle/2765614, https://jamanetwork.com/…/jamadermatolo…/fullarticle/2765613, так и огромный атлас кожных аномалий от Британского Журнала Дерматовенерологии https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.19163 (вам придется скачать сам файл через sci-hub используя DOI)
3. некротический энцефалит https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201187
4. случаи развития ряда более редких болезней, например синдром Гийена-Барре https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009191, детская болезнь напоминающая болезнь Кавасаки (я уже указывал что это васкулит неизвестной природы, в дифференциальном ряду патогенеза которого стоят РНК-вирусы) https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)31129…/fulltext
5. кишечные проблемы, которые могут быть вызваны ишемией кишечника https://medicalxpress.com/…/2020-05-imaging-reveals-bowel-a…
6. инсульты, в том числе у молодых https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009787
Так вот всё это меня наводит на мысль о том, что мы имеем дело с вирусом, который наносит аж четверной удар по нам:
1. непосредственно по органам через рецептор АПФ2
2. опосредованно через цитокиновый шторм
3. опосредованно через микротромбы или тромботическая микроангиопатия или коагулопатия (кому как нравится)
4. опосредованные осложнения связанные с тяжелым течением болезни и нашими попытками её лечить, например токсичность нашего лечения.
И всё это, для себя, со своими друзьями, называю простым словом, которое объясняет всё: васкулит. Если нужна какая-то аббревиатура, пожалуйста: Вирус-Ассоциированный Аутоиммунный Воспалительный Васкулит (ВААВА) или (VIAIV). Не так, конечно, благозвучно как COVID, но зато довольно патогенетично (заодно и Кавасаки объяснить может получиться).
Ну или можно сделать классификацию: COVID-19 легочного (ARDS) течения, COVID-19 c течением по типу васкулита, или COVID-19 с течением по типу цитокинового шторма. Как вам будет удобно. Но вот эти 3 разбивки меня очень устраивают, и при этом не вызывают противоречий у стойких противников слова васкулит.
Исходя из этого, исходя из такого патогенетического подхода, УНИВЕРСАЛЬНОЙ схемы лечения ТЯЖЕЛЫХ больных просто нет и быть не может. Вероятнее всего мы придем к 3-5 схемам, которые будут использоваться при выявлении того или иного типа течения болезни. При этом, ряд базовых принципов может быть закреплен на все типы протекания болезни (например кислородотерапия, ранняя активация, ранняя профилактика тех или иных осложнений и т.д.).
На 14.05.2020, кроме васкулита (в его самом общем понятии), у меня больше нет никаких подходящих объяснений почему у нас такая вариабиальность клинической картины у пациентов и почему, течение болезни имеет такие внезапные переходы из тихого течения в буйство ужаса и страха. По-моему это всё очень похоже на то, чем занимаются ревматологи. Умеющие и цитокиновый шторм переводить в штиль, и антикоагулировать, и профилактировать на системной терапии, и т.д. и т.п.
Но у вас, конечно, должно быть своё мнение на все эти счета.
С уважением.
В.К.
Василий Купрейчик
Так получилось, что с 13 апреля я работаю в Первая Градская Больница Им.Пирогова, терапевтом приемного отделения госпиталя Covid-19.
....
Почти всё свободное время в приемном отделении я посвящаю изучению историй болезни. Я смотрю снимки КТ тех пациентов, у которых можно оценить динамику - и иду анализировать их истории. Какие у них показатели крови, какая терапия и т.д., чтобы выявить какую-то взаимосвязь в отсутствии динамики, в наличие положительной или отрицательной динамики.
И, как мне кажется, я наткнулся на один примечательный момент.
Стандартная терапия пациента с ковидом в наших реалиях предполагает использование плаквенила (противомалярийный), калетры (противовирусный), антибиотиков (против бактерий), жидкости. У ряда больных к терапии добавляется фраксипарин (антикоагулянт).
Так вот, я обратил внимание, что если больному "обогащают" эту схему клексаном (еще один антикоагулянт) - отмечается явная положительная динамика.
Что я понимаю под положительной динамикой:
- изменения в анализах крови в нужную нам сторону (уходит тромбоцито- и лимфопения, снижаются маркеры воспаления)
- происходят положительные изменения на КТ легких.
- больной либо переводится из ОРИТ обратно в отделение, либо не попадает в ОРИТ.
Для себя, я смог объяснить этот феномен вот этой статьей https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2663480/ согласно которой можно сделать вывод о том, что клексан будет эффективнее фраксипарина. Но почему антикоагулянты? Ведь вирусная пневмония, цитокиновый шторм и вот это вот всё? Ответ я нашел не сразу.
Случайно, я попадаю на вебинар Джованни Ландони, который является реаниматологом, профессором из Италии в госпитале Сан Рафаэль (https://research.hsr.it/…/intensive-c…/giovanni-landoni.html). Через его ОРИТ в период с начала марта по середину апреля прошло примерно 850 ковид+ больных. Джованни, 20 раз акцентировался на важном слайде, который гласит: COVID-19 стоит расценивать как болезнь, которая приводит к повышенному тромбообразованию. Об этом он, в соавторстве со своими коллегами написал статью в которой вообще предлагает переназвать COVID-19 в MicroCLOTS (microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome). Прочитать её можно тут https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32294809.
20 раз сделав акцент на тромбообразовании, Джованни 40 раз сделал акцент на том, что лечение должно проводиться любыми доступными вам антикоагулянтами, лишь бы антикоагулянтами. Примечательно, что калетру (тот который противовирусный) с 19 марта они не используют вообще, ни у кого. Плаквенил (тот который малярийный) - продолжают использовать, однако связи с положительной динамикой они, как я понял, не видят. Антибиотики, если не выявлен возбудитель и не доказано бактериальное поражение - не используют. Пам-пам. Т.е. по сути, лечат антикоагулянтами.
Тогда я полез искать информацию о том, пишет ли ещё кто-то о антикоагулянтах и коронавирусе.
Нашел обращение греческого доктора из университета в Афинах, которое вышло 18 апреля https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32304577. Доктор пытается призвать внимание общественности к коагулопатии с развитием ДВС-синдрома.
После этого нашел статью ни где-нибудь, а в Ланцет. Свежую, от 21 апреля. Авторы также сообщают нам о коагулопатии, высоченном риске тромбозов и необходимости ранней антикоагуляции. https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)30926…/fulltext
И практически убедившись в том, что я постиг что-то сокровенное и сокрытое ото всех, я случайно знакомлюсь с прекрасным патоморфологом Лилия Селиванова, с которой мы общаемся по переписке. Лилия занимается исследованием умерших пациентов с ковид+. И видит, что у большинства умерших от коронавирусной инфекции были тромбы: в легочной артерии, в мелких венах, в коронарных артериях, картина практически идентичная у всех больных. Ни в одном случае не было бактериальной пневмонии. Альеволы заполнены отечной жидкостью, гиалиновыми мембранами, десквамированными альвеолоцитами, где-то были эритроциты.
Причем Лилия также замечает, что примерно 1/3 больных, были молодыми, накаченными мужчинами, что лично я связываю с возможным использованием стероидов или гормона роста, которые у культуристов ассоциированы с развитием тромбоза (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30267392) и гипертрофической кардиомиопатии (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3305148/). Но для подтверждения моего объяснения - необходимо брать анализы на тестостерон и соматотропин. Что, конечно, вряд ли кто-то делает у этого пула больных при посмертном анализе.
Какой из этого всего я делаю вывод для себя и своей семьи (никого, ни к чему не призываю). Если/когда я заболею и это будет вызывать дыхательную недостаточность и я смогу удерживаться дома и не госпитализироваться, то я:
1. как можно раньше начну антикоагулянтную терапию.
2. не буду использовать гидроксихлорохин. Оценка его эффективности привела к вынужденной остановке исследования в Бразилии https://jamanetwork.com/…/jamanetworkop…/fullarticle/2765270 ввиду высокого риска смертности от жизнеугрожающих аритмий.
3. не буду использовать калетру. Не понимаю как она должна помочь, плюс она также увеличивает риски развития нарушений ритма сердца и токсического поражения почек.
4. буду использовать антибиотики только в случае если докажу наличие бактериального поражения. В противном случае - не буду принимать антибиотики
5. не буду знать что делать с антиагрегантами. скорее, не буду использовать, для того чтобы не наращивать риски возможного кровотечения (см. п.1)
6. остальной менеджмент - симптоматическая терапия.
7. и да, пожалуйста не подключайте меня к ИВЛ. В пользу этого говорит не только базовая медицина (см.фото из учебника Harrison's), но и пугает статья на JAMA https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184 авторы которой удивили меня статистикой смертности у пациентов на ИВЛ. 89% это конечно че-то многовато. Понятно, что методология подсчета была нарушена (об этом можете почитать тут https://twitter.com/DrJohnScott/status/1253284899752009728), но обилия плюсов от ИВЛ я всё ещё не могу найти. Поэтому скорее нет, чем да. Но тут как пойдет. Не будут же врачи молча и безучастливо наблюдать за тем как нарастает дыхательная недостаточность... Такое себе зрелище для бездействия.
Кстати из той же статьи на JAMA - некурящих людей аж 84%. Не успел углубиться в эту тему, возможно это наблюдение объясняется сниженным количеством АСЕ2 рецепторов у курильщиков. Возможно, причины в другом. Надо почитать поглубже. Но пока руки не дошли.
В общем-то это все, что я хотел вам поведать.
Будьте здоровы и берегите себя.
В.К.
11 мая автор продолжает эту тему:
https://www.facebook.com/kuprey.vaso/posts/3103292296430742
и вот 14 мая Василий Купрейчик
подитоживает свои интересные исследования
Любой исследователь, который имеет некую гипотезу - стремится найти в этом мире то, что будет прямо или косвенно доказывать именно его гипотезу. В этом подвох всех научных статей, которые мы (врачи) должны учиться читать критически. Мы не всегда так хорошо понимаем все эти тонкости медицинских статей, давайте уж честно. Статистика, нулевая гипотеза, стандартная девиация и доверительный интервал. Эти штуки ускользают от нашего взгляда, который стремится туда, вниз, к коротким и понятным выводам. И так как исследователь всё же не теряет надежд нас убедить в своей гипотезе и в своих выводах (с которыми иногда может не биться истинный результат исследования) наши выводы могут быть ошибочными / преждевременными / не точными. Кому как больше нравится. Это я к чему. Перед прочтением этой статьи вы должны помнить - я, как автор этой писанины, так или иначе но пытаюсь вас убедить в своих словах. Непреднамеренно. Я стараюсь быть критичным к себе, стараюсь рассуждать и задавать вопросы самому себе. Но хочешь не хочешь - я все равно попадаю в ту же когнитивную ловушку, как и другие исследователи. Я пытаюсь доказать именно свою гипотезу, а не какую-то другую. Будьте осторожны со мной и с такими как я. Не верьте каждому слову. Мои статьи - это плод моих размышлений и выводов. А в этих вещах - я ошибался миллион раз. И буду ошибаться и в будущем. Это нормально. Но сказать вам об этом стоило. Из уважения к вам. Поехали.
Резюмируя все мои предшествующие заметки, этой записью я попробую сформулировать моё общее понимание коронавируса. Максимально простыми словами:
1. вирус заходит в нас, цепляясь своим S-белком (из своей короны) к рецептору, который расположен в ферменте АПФ2 (ACE2 enzyme). И надежно «запаивается» (грубо говоря) этим белком в месте прикрепления с помощью не выговариваемого фермента TMPRSS2 https://www.sciencedirect.com/…/artic…/pii/S0092867420302294
2. вирус вырубает этот фермент (плохо) и еще и сам по себе вызывает воспаление (в том числе аутоиммунное, что очень плохо), и так как высокие концентрации АПФ2 определяются в верхних и нижних дыхательных путях, в почках, печени, сердце, крови, и даже в цереброспинальной жидкости - мы и видим все эти полиорганные проблемы у наших больных.
3. Проблемы у наших больных, при этом, мы можем условно разделить на 2 составляющие: явления воспалительного характера, и явления тромботического характера. Каждое из этих явлений имеет опцию непредсказуемо перетекать из своего условно стабильного состояния. Это, в целом, и родило 2 основных направления терапевтического взгляда на болезнь: кто-то сторонник гипервоспаления (с его цитокиновым штормом https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)30628…/fulltext), кто-то сторонник коагулопатии (с микротромбами и нарушениями системы свертывания крови https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32339221).
4. В пользу каждой из теорий мы находим подтверждения не только в клинических картинах пациентов, но и на аутопсиях (вскрытия умерших) https://www.kidney-international.org/…/S0085-2538(…/abstract. Ну а мои любимейшие The New England Journal of Medicine сегодня ночью выпускают сообщение о человеке с острой почечной недостаточностью, в которой они прямо резюмируют раздел дискуссии словами, что указываемые на вскрытиях находки говорят в пользу сразу всех процессов: и токсичность вируса, и иммунологический ответ, и микротромбы с тромботической микроангиопатией («… these findings suggest it is possible that direct viral cytotoxicity, immunologic injury, and perhaps even microthrombi and thrombotic microangiopathy contribute to the pathogenesis of acute kidney injury in patients with Covid-19, leading to injury above and beyond the systemic hemodynamic and inflammatory effects» https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2002418).
И если бы хоть кто-то в этом мире спросил бы моего мнения, то принимая во внимание все вышесказанное, а также сообщения о том, что у пациентов также есть изменения:
1. на сетчатке глаз по типу микроангиопатии (https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)31014…/fulltext),
2. кожные аномалии, широко описанные как разных публикациях клинических случаев: http://adamson.ru/…/472_ENG_emerging_skin_manifestation_of_…, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472, https://jamanetwork.com/…/jamadermatolo…/fullarticle/2765614, https://jamanetwork.com/…/jamadermatolo…/fullarticle/2765613, так и огромный атлас кожных аномалий от Британского Журнала Дерматовенерологии https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.19163 (вам придется скачать сам файл через sci-hub используя DOI)
3. некротический энцефалит https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201187
4. случаи развития ряда более редких болезней, например синдром Гийена-Барре https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009191, детская болезнь напоминающая болезнь Кавасаки (я уже указывал что это васкулит неизвестной природы, в дифференциальном ряду патогенеза которого стоят РНК-вирусы) https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)31129…/fulltext
5. кишечные проблемы, которые могут быть вызваны ишемией кишечника https://medicalxpress.com/…/2020-05-imaging-reveals-bowel-a…
6. инсульты, в том числе у молодых https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009787
Так вот всё это меня наводит на мысль о том, что мы имеем дело с вирусом, который наносит аж четверной удар по нам:
1. непосредственно по органам через рецептор АПФ2
2. опосредованно через цитокиновый шторм
3. опосредованно через микротромбы или тромботическая микроангиопатия или коагулопатия (кому как нравится)
4. опосредованные осложнения связанные с тяжелым течением болезни и нашими попытками её лечить, например токсичность нашего лечения.
И всё это, для себя, со своими друзьями, называю простым словом, которое объясняет всё: васкулит. Если нужна какая-то аббревиатура, пожалуйста: Вирус-Ассоциированный Аутоиммунный Воспалительный Васкулит (ВААВА) или (VIAIV). Не так, конечно, благозвучно как COVID, но зато довольно патогенетично (заодно и Кавасаки объяснить может получиться).
Ну или можно сделать классификацию: COVID-19 легочного (ARDS) течения, COVID-19 c течением по типу васкулита, или COVID-19 с течением по типу цитокинового шторма. Как вам будет удобно. Но вот эти 3 разбивки меня очень устраивают, и при этом не вызывают противоречий у стойких противников слова васкулит.
Исходя из этого, исходя из такого патогенетического подхода, УНИВЕРСАЛЬНОЙ схемы лечения ТЯЖЕЛЫХ больных просто нет и быть не может. Вероятнее всего мы придем к 3-5 схемам, которые будут использоваться при выявлении того или иного типа течения болезни. При этом, ряд базовых принципов может быть закреплен на все типы протекания болезни (например кислородотерапия, ранняя активация, ранняя профилактика тех или иных осложнений и т.д.).
На 14.05.2020, кроме васкулита (в его самом общем понятии), у меня больше нет никаких подходящих объяснений почему у нас такая вариабиальность клинической картины у пациентов и почему, течение болезни имеет такие внезапные переходы из тихого течения в буйство ужаса и страха. По-моему это всё очень похоже на то, чем занимаются ревматологи. Умеющие и цитокиновый шторм переводить в штиль, и антикоагулировать, и профилактировать на системной терапии, и т.д. и т.п.
Но у вас, конечно, должно быть своё мнение на все эти счета.
С уважением.
В.К.