Аборт по медицинским показаниям
Автор: Алексей Новиков
Хотите посмотреть на сферический разговор об абортах в вакууме? Телеканалу «СПАС» удалось собрать ток-шоу, в котором были абсолютно все нормативные составляющие такой «дискуссии». Говорят, хорошие шахматисты могут просчитывать ходы соперника чуть ли не до конца партии. Вот так и тут: я прямо слышал следующую реплику оппонентов. Это не потому, что я хороший шахматист или великолепный демагог. Просто именно так выглядят абсолютно все разговоры про аборты, которые я видел за последние десять лет. Неважно где - в каментах, на форумах, в ток-шоу. И на что я хочу обратить внимание: программа длится один час и тринадцать минут - и сорок минут, не меньше, занимает обсуждение, которое началось сразу, на пятой минуте. «А что если есть медицинские показания?»
Ох уж эти «медицинские показания». Убойный козырь. Причем реально убойный - передачу-то слили фактически. А почему? Потому что в отличие от каких-то там «не могу ипотеку отдать» или «не хочу ребенка» вопрос диагноза объективный и предметный. Но не это самое главное. Главное то, что под этим словосочетанием каждый подразумевает то, что он хочет, и поэтому использование этого аргумента - быстрый, простой и эффективный способ заболтать разговор. Посмотрите диалог врачей с конца седьмой минуты. Один говорит про тромбоэмболию матери, с которой можно выносить ребенка, а другая - про отсутствие брюшной стенки у плода. В огороде бузина, а в Киеве дядька, да.
Так что делать? Как отвечать и дискутировать на эту тему? Сейчас всё расскажу.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ВВЕДЕНИЕ
Первое. Нельзя впихнуть невпихуемое и объять необъятное. Рассуждать на тему конкретных диагнозов у конкретных людей невозможно по определению, так что в общих чертах может быть сформулировано только отношение к типам ситуаций: 1) развитие беременности угрожает жизни матери; 2) ребенок нежизнеспособен; 3) ребенок имеет дефекты развития; 4) внематочная беременность; 5) изнасилование.
Второе. Разводя дискуссию о «медицинских показаниях», надо учитывать статистику, которая говорит о том, что по данной статье проходит не больше 3% от общего числа абортов. По данным ЦНИИОИЗ, в 2012 году доля абортов, выполненных по медицинским показаниям, составила 2,63% от общего количества. Начиная с 1992 года их доля колебалась от 1,4% до 4,2%. При этом доля абортов, сделанных по желанию, составила в том же 2012 году почти 69%, а в 1992-м - 87,7%. Очевидно, что на общую картину аборты по показаниям влияют не сильно, занимая фактически последнее место, т.к. количество криминальных абортов и абортов по социальным показаниям вообще исчезающе мало. Это как бы говорит нам о том, что проблема не первостатейная. А вот в разговорах наоборот - 90% об этом.
Третье. Особую сложность ситуации придает тот факт, что тут есть конфликт интересов как минимум двух равноценных индивидов (это если не считать уже имеющихся детей данной женщины). Можно, конечно, изящно нивелировать проблему, заявив, что «жизнь одного человека (ребенка) представляет большую ценность, чем здоровье другого человека (женщины)», как это делают некоторые активисты, но, на мой взгляд, это не самое лучшее решение.
Четвертое. Политический момент. Если говорить о каком-либо ограничении или даже запрете абортов, то возникает вопрос наличия исключений. Плюс классическая проблема «жизнь одного против жизни многих». Допустим, народ соглашается ограничить аборты по желанию, но требует оставить по медпоказаниям. И раз наличие возможности сделать аборт остается, соответственно, все равно гибнут нерожденные дети, да и коррупционная лазейка появляется. В ряде стран аборты запрещены и по медицинским показаниям тоже, и ничего - живут как-то. В Польше опять же недавно скандал был, когда власти решили запретить аборты окончательно. И это при учете того, что по официальной статистике там абортов что-то около тысячи в год было.
Пятое. Как в автомобиле самая ломающаяся деталь - это прокладка между рулем и сиденьем, так и тут. 99% людей, обсуждающих эту проблему, даже приблизительно не знакомы с предметом дискуссии.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. СУТЬ
Необходимое примечание. Два слова: «гипердиагностика» и «перестраховка». Причем не на уровне конкретных врачей, а заданные стандартами сопровождения беременности. Количество анализов и исследований, которым подвергается беременная женщина, хотя и не достигло бесконечности, но уверенно к ней стремится, и найти в них что-то не отвечающее нормативам рано или поздно удается. А потом начинается направление в специализированные центры, «не хотите - пишите отказ» и так далее. Дополнительный стресс. Ну и плюс фактор личности. Можно столкнуться с таким узистом, что он тебе и рак мозга найдет. Но это тема отдельного разговора. Самое интересное, что за результаты диагностики никто никакой ответственности не несет. Скажут «больной ребенок», сделают аборт, а патанатомического исследования плода не будет. Был там условный синдром Дауна или нет - неважно. Вот бородавку если удалят, то ты получишь справку от патологоанатома, а тут - нет. Нужен такой объем исследований или нет, какие есть проблемы - тема отдельного профессионального разговора. Но факт остается фактом: обследований много, найти что-нибудь подозрительное могут практически у всех.
Первое. Угроза жизни матери
Для того чтобы выработать отношение к данной проблеме, необходимо определить объект защиты. Если в его качестве мы выбираем только ребенка в утробе, тогда какие-либо интересы матери мы можем объявить второстепенными или несущественными и, соответственно, их не учитывать. Если же мы считаем, что мать также является подзащитной, то тогда возникает явный конфликт интересов, который необходимо решать с учетом всего разнообразия возможных факторов.
Отношение к данной ситуации с точки зрения Православной Церкви достаточно явно выражено в Основах социальной концепции РПЦ:
XII.2. <…> В случаях, когда существует прямая угроза жизни матери при продолжении беременности, особенно при наличии у нее других детей, в пастырской практике рекомендуется проявлять снисхождение. Женщина, прервавшая беременность в таких обстоятельствах, не отлучается от евхаристического общения с Церковью, но это общение обусловливается исполнением ею личного покаянного молитвенного правила, которое определяется священником, принимающим исповедь.
Хотя существует довольно распространенное мнение о том, что в данной ситуации надо принимать всё как есть («положиться на волю Божью»), я не могу с этим однозначно согласиться. Когда речь идет о человеческой жизни, решать может только обладатель этой самой жизни. Нельзя никого насильно сделать героем. Конечно, есть масса случаев, когда женщина с онкологическим заболеванием, например, отказывалась от химиотерапии, чтобы сохранить беременность. Но я не могу взять на себя смелость на основе подобных случаев делать какие-либо категоричные выводы и тем более настаивать на том, что для данной проблемы есть только одно решение.
Второе. Нежизнеспособность ребенка
Допустим, что развитие беременности не угрожает жизни матери напрямую, но у плода имеется подтвержденная фатальная патология. С одной стороны, решение однозначное. С другой стороны, надо понимать, что принудительное родоразрешение - это риск для матери, и, возможно, стоит позволить ребенку родиться естественным путем. Опять же: в случае искусственного прерывания беременности тело родителям не отдадут, а утилизируют как медицинские отходы. Хотя некоторым людям, особенно верующим, было бы важно похоронить ребенка по-человечески. И если брать религиозный аспект, то и окрестить, если уж есть такая возможность. Повторю, каждая такая ситуация должна рассматриваться индивидуально, и здесь нет и не может быть каких-то общих для всех решений. Но некоторые опции в нашей медицине на данный момент отсутствуют напрочь.
Третье. Инвалидность ребенка
Очевидно, что с точки зрения здорового человека инвалидность представляется чем-то запредельно ужасным. Никто не хотел бы лишиться ног, рук, зрения или разума. И тем более не хотел бы, чтобы у него родился такой ребенок. Это вполне понятная эмоциональная позиция. Но, как всегда, реальность отличается от того, что люди обычно себе представляют. Здесь в первую очередь стоит сказать о том, что отклонения в развитии бывают разные. В рамках этой статьи можно разделить их на поддающиеся лечению, например гидроцефалия, требующие поддерживающей терапии и особого ухода, как синдром Дауна, и самые тяжелые случаи. Такое разделение весьма и весьма относительно, но позволяет хотя бы в первом приближении внести некоторую определенность, потому что обычно речь идет о каком-то совсем условном заболевании.
Что касается случаев, поддающихся терапии, то стоит отметить, что далеко не все родители особенных детей жалеют о том, что у них такие дети родились. Также стоит подумать о следующих моментах:
1. С учетом того, что у нас в стране фактически свободно производятся аборты, инвалиды продолжают рождаться. И далеко не все заболевания, в том числе и такие, по сравнению с которыми синдром Дауна может выглядеть как легкое недомогание, диагностируются пренатально. Кроме того, инвалидом человек может стать и после рождения. (Об этом позже.)
2. Диагностика, направленная исключительно на то, чтобы любой ценой вычислить инвалида, будет трактовать сомнения в худшую сторону. Как это, собственно говоря, и происходит сейчас. В отсутствие контроля результатов это приводит к тому, что на одного действительно больного приходится еще один-два-три (статистику-то неоткуда взять) здоровых, абортированных по подозрению. И даже не только потому, что врачи не могут правильно что-то диагностировать. Всегда есть определенная доля женщин, которые не приняли окончательное решение. И им достаточно небольшого воздействия, чтобы чаша весов склонилась в ту или иную сторону.
3. Можно сколько угодно закрывать глаза на людей с ограниченными возможностями, но они были, есть и будут. Очевидно, что единственный способ реально избавиться от них - убивать после рождения. Я надеюсь, что до такого прогресса гуманистической мысли мы все-таки не дойдем. Значит, надо научиться жить так, чтобы любой человек имел возможность реализовать свои потенциалы. Не мы первые столкнулись с такой проблемой, и опыт в данной сфере уже наработан достаточно большой. Остается его применять на практике. Причем такое изменение среды принесет пользу и здоровым людям, потому что в низкопольный автобус удобно забираться не только с инвалидной коляской, но и с детской, по пандусу может зайти и бабушка, которой трудно подниматься по ступенькам, а за наличие спусков с тротуара местную администрацию благодарят и велосипедисты. Стоит также не забывать, что любой, даже самый здоровый, человек может в любой момент оказаться инвалидом. И ему будет намного легче в том случае, если его жизнь и социальная активность на этом не прервутся.
4. Самое интересное. В данном случае неотъемлемой частью борьбы с этим видом абортов должна быть социальная поддержка. Мы должны быть готовы сказать: твой ребенок не такой, как все остальные, но мы ценим абсолютно каждую человеческую жизнь, поэтому готовы помочь тебе с воспитанием этого ребенка любыми средствами, включая помещение под наш присмотр. Церковные приюты для таких детей действительно существуют, причем часто они абсолютно уникальны, как, например, приют для слепоглухонемых детей в Сергиевом Посаде. Но нужна более системная работа.
Четвертое. Внематочная беременность
Тут будет некоторое количество специальной информации, но это необходимо. Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, называется внематочной (эктопической) - graviditas extrauterina, при этом имплантация яйцеклетки происходит вне децидуально измененного эндометрия. Внематочная беременность возникает примерно в 2% случаев. Децидуальные изменения клеток эндометрия - это особое состояние, фактически подготовка матки к принятию плодного яйца, если оно оплодотворено, и к развитию беременности. Децидуальная ткань играет важную роль в имплантации плодного яйца, а также выполняет функцию защитной прослойки от повреждения стенок матки агрессивно внедряющимся хорионом - ворсинками плодного яйца.
Для тех, кто не в курсе. Есть яичник, где созревают яйцеклетки, есть матка, где оплодотворенные яйцеклетки развиваются, и есть маточная труба, которой яичники и матка соединяются. И вот созревшая яйцеклетка по этой трубе ползет-ползет и натыкается на рой сперматозоидов. (Или не натыкается, но это другая история.) После непродолжительного кастинга происходит оплодотворение, и яйцеклетка начинает делиться. И, конечно, ползти дальше в матку, которая всячески готовится к приземлению и дальнейшему развитию беременности. Но может произойти неприятность, и яйцеклетка попытается имплантироваться где не надо: в трубе (чаще всего - 98% случаев), яичнике или шейке матки. Иногда может выйти в брюшную полость и попытаться имплантироваться там. Чуть ниже об этом расскажу.
Так вот: нигде, кроме матки, эмбрион развиваться не может. Никакой другой орган не обладает нужной эластичностью и не может сопротивляться проникновению «корневой системы» эмбриона. Развитие беременности приведет к повреждению органа, внутреннему кровотечению и, возможно, смерти матери. Практически без шансов. Но в каждом правиле есть исключения. По статистике, 98% внематочных беременностей являются трубными, 0,1% - шеечными и, по разным данным, от 0,0003% до 1,4% - брюшными (абдоминальными) [1]. Именно в случае развития брюшной внематочной беременности плод имеет некоторые шансы (около 20%) развиться до того срока, на котором можно будет сохранить его жизнь после извлечения из тела матери.
Поясню на конкретном расчете. Берем 100 миллионов беременностей. 2% от общего количества беременностей внематочные (это 2 миллиона). Из них брюшных 0,003% - 1,4% (от 60 штук до 28 тысяч). Имеют шансы успешного родоразрешения 20%, то есть от 12 штук до 5,5 тысяч. Натуральные исследования показывают число, близкое к минимальному расчетному: «Живорождения при абдоминальной беременности крайне редки. Например, при количестве рождений в мире около 130 млн детей в год удалось идентифицировать всего 38 случаев живых детей, рожденных от таких беременностей за пять лет (2008 - 2013), причем материал собирался по 16 странам, на разных континентах» [2].
Интересно отметить, что даже в Ирландии, стране с одним из самых жестких противоабортных законодательств, подход к внематочной беременности близок к российскому: на тематическом сайте говорится, в общих чертах, следующее: внематочная беременность - это угрожающее жизни состояние. К сожалению, сохранить её невозможно. Далее перечислены методы, которые предлагает медицина для помощи женщинам в такой ситуации. Причем упоминается и «наблюдение». Но подчеркивается, что оно возможно только в том случае, если такая беременность находится на очень раннем сроке и является «замершей» (снижается уровень маркерных гормонов и др.). И это делается для того, чтобы избежать травмирующих операций по удалению трубы и т.п., а не по причинам возможности продлить такую беременность. Расчет на то, что она сама исчезнет. Наоборот, если появляются признаки её развития, то ставится вопрос о её скорейшем удалении, чтобы избежать опасного для жизни разрыва трубы и т.п. То, что в очень редких случаях, на уровне чуда, такие беременности могут приводить к рождению живого ребенка, - это исключения, которые не могут опровергнуть имеющиеся в настоящее время данные об этом патологическом процессе, а наоборот, только подтверждают их. И не могут определять медицинские методы помощи женщинам в таких ситуациях.
Аналогичной точки зрения придерживается Министерство здравоохранения Австралии и Департамент здравоохранения Великобритании.
Случаи вынашивания такой беременности - это казуистика. К тому же родоразрешение в таком случае - это тяжелая полостная операция, грозящая серьезными осложнениями. Да и ребенок в процессе роста получит определенные повреждения, что приведет к развитию различных патологий.
Но мысль активистов не стоит на месте, поэтому есть ряд деятелей, которые приравнивают операцию по прерыванию внематочной беременности к аборту. Одни просто говорят, что раз Бог послал такое испытание женщине, значит, надо это принять и смиренно отдать концы. К слову, именно после таких высказываний я понял, что работы с православной аудиторией требуется не меньше, чем с неправославной, и решил делать соответствующий тренинг. Другие же более изобретательны, поэтому утверждают, что внематочная беременность должна развиваться под наблюдением, чтобы в случае чего родоразрешить или вообще пересадить эмбрион из трубы в матку.
Насчет «пересадить»: так сделать нельзя, потому что уже нарушены тончайшие механизмы имплантации, они реализованы при использовании эндометрия трубы и не могут уже быть повторены при подведении плодного яйца к слизистой матки. И эндометрий матки в ситуации с внематочной находится в двойственном состоянии: с одной стороны, претерпевает гравидарные изменения (то есть те, которые происходят во время беременности), с другой стороны, не «видя» эмбриона, пытается отторгаться. В 90% случаев пациентки кровят. «Подсадка» - это всего лишь провокация восходящей инфекции, но не шанс на выживание. Насчет «наблюдать»: у нас в стране, как только прозвучал диагноз suspicio graviditas extrauterina, т.е. подозрение на наличие внематочной беременности, пациентка себе не принадлежит: только экстренная госпитализация и наблюдение в условиях круглосуточного стационара или немедленная операция. Бывало, с того света доставали непутевых мамаш после ЭКО, сидящих дома и «сохраняющих» до разрыва трубы с внутренним кровотечением и комой на фоне кровопотери в 2,5 литра. То есть наблюдение как бы будет, но ровно до того момента, как внематочная беременность будет подтверждена окончательно.
Резюмирую. Внематочная беременность - острое, угрожающее жизни матери состояние, требующее немедленного оперативного вмешательства. Шансов выжить у ребенка фактически никаких (для зануд - один к трем с половиной миллионам), причем часто на момент операции он уже мертв.
Окончание следует.
[1] Барто Р.А «Что такое внематочная беременность»; К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих «Акушерство» (глава 17 «Внематочная беременность»); Майоров М.В., Жученко С.И., Черняк О.Л. «Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения».
[2] Live births resulting from advanced abdominal extrauterine pregnancy, a review of cases reported from 2008 to 2013 (http://www.webmedcentral.com/article_view/4510).
Хотите посмотреть на сферический разговор об абортах в вакууме? Телеканалу «СПАС» удалось собрать ток-шоу, в котором были абсолютно все нормативные составляющие такой «дискуссии». Говорят, хорошие шахматисты могут просчитывать ходы соперника чуть ли не до конца партии. Вот так и тут: я прямо слышал следующую реплику оппонентов. Это не потому, что я хороший шахматист или великолепный демагог. Просто именно так выглядят абсолютно все разговоры про аборты, которые я видел за последние десять лет. Неважно где - в каментах, на форумах, в ток-шоу. И на что я хочу обратить внимание: программа длится один час и тринадцать минут - и сорок минут, не меньше, занимает обсуждение, которое началось сразу, на пятой минуте. «А что если есть медицинские показания?»
Ох уж эти «медицинские показания». Убойный козырь. Причем реально убойный - передачу-то слили фактически. А почему? Потому что в отличие от каких-то там «не могу ипотеку отдать» или «не хочу ребенка» вопрос диагноза объективный и предметный. Но не это самое главное. Главное то, что под этим словосочетанием каждый подразумевает то, что он хочет, и поэтому использование этого аргумента - быстрый, простой и эффективный способ заболтать разговор. Посмотрите диалог врачей с конца седьмой минуты. Один говорит про тромбоэмболию матери, с которой можно выносить ребенка, а другая - про отсутствие брюшной стенки у плода. В огороде бузина, а в Киеве дядька, да.
Так что делать? Как отвечать и дискутировать на эту тему? Сейчас всё расскажу.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ВВЕДЕНИЕ
Первое. Нельзя впихнуть невпихуемое и объять необъятное. Рассуждать на тему конкретных диагнозов у конкретных людей невозможно по определению, так что в общих чертах может быть сформулировано только отношение к типам ситуаций: 1) развитие беременности угрожает жизни матери; 2) ребенок нежизнеспособен; 3) ребенок имеет дефекты развития; 4) внематочная беременность; 5) изнасилование.
Второе. Разводя дискуссию о «медицинских показаниях», надо учитывать статистику, которая говорит о том, что по данной статье проходит не больше 3% от общего числа абортов. По данным ЦНИИОИЗ, в 2012 году доля абортов, выполненных по медицинским показаниям, составила 2,63% от общего количества. Начиная с 1992 года их доля колебалась от 1,4% до 4,2%. При этом доля абортов, сделанных по желанию, составила в том же 2012 году почти 69%, а в 1992-м - 87,7%. Очевидно, что на общую картину аборты по показаниям влияют не сильно, занимая фактически последнее место, т.к. количество криминальных абортов и абортов по социальным показаниям вообще исчезающе мало. Это как бы говорит нам о том, что проблема не первостатейная. А вот в разговорах наоборот - 90% об этом.
Третье. Особую сложность ситуации придает тот факт, что тут есть конфликт интересов как минимум двух равноценных индивидов (это если не считать уже имеющихся детей данной женщины). Можно, конечно, изящно нивелировать проблему, заявив, что «жизнь одного человека (ребенка) представляет большую ценность, чем здоровье другого человека (женщины)», как это делают некоторые активисты, но, на мой взгляд, это не самое лучшее решение.
Четвертое. Политический момент. Если говорить о каком-либо ограничении или даже запрете абортов, то возникает вопрос наличия исключений. Плюс классическая проблема «жизнь одного против жизни многих». Допустим, народ соглашается ограничить аборты по желанию, но требует оставить по медпоказаниям. И раз наличие возможности сделать аборт остается, соответственно, все равно гибнут нерожденные дети, да и коррупционная лазейка появляется. В ряде стран аборты запрещены и по медицинским показаниям тоже, и ничего - живут как-то. В Польше опять же недавно скандал был, когда власти решили запретить аборты окончательно. И это при учете того, что по официальной статистике там абортов что-то около тысячи в год было.
Пятое. Как в автомобиле самая ломающаяся деталь - это прокладка между рулем и сиденьем, так и тут. 99% людей, обсуждающих эту проблему, даже приблизительно не знакомы с предметом дискуссии.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. СУТЬ
Необходимое примечание. Два слова: «гипердиагностика» и «перестраховка». Причем не на уровне конкретных врачей, а заданные стандартами сопровождения беременности. Количество анализов и исследований, которым подвергается беременная женщина, хотя и не достигло бесконечности, но уверенно к ней стремится, и найти в них что-то не отвечающее нормативам рано или поздно удается. А потом начинается направление в специализированные центры, «не хотите - пишите отказ» и так далее. Дополнительный стресс. Ну и плюс фактор личности. Можно столкнуться с таким узистом, что он тебе и рак мозга найдет. Но это тема отдельного разговора. Самое интересное, что за результаты диагностики никто никакой ответственности не несет. Скажут «больной ребенок», сделают аборт, а патанатомического исследования плода не будет. Был там условный синдром Дауна или нет - неважно. Вот бородавку если удалят, то ты получишь справку от патологоанатома, а тут - нет. Нужен такой объем исследований или нет, какие есть проблемы - тема отдельного профессионального разговора. Но факт остается фактом: обследований много, найти что-нибудь подозрительное могут практически у всех.
Первое. Угроза жизни матери
Для того чтобы выработать отношение к данной проблеме, необходимо определить объект защиты. Если в его качестве мы выбираем только ребенка в утробе, тогда какие-либо интересы матери мы можем объявить второстепенными или несущественными и, соответственно, их не учитывать. Если же мы считаем, что мать также является подзащитной, то тогда возникает явный конфликт интересов, который необходимо решать с учетом всего разнообразия возможных факторов.
Отношение к данной ситуации с точки зрения Православной Церкви достаточно явно выражено в Основах социальной концепции РПЦ:
XII.2. <…> В случаях, когда существует прямая угроза жизни матери при продолжении беременности, особенно при наличии у нее других детей, в пастырской практике рекомендуется проявлять снисхождение. Женщина, прервавшая беременность в таких обстоятельствах, не отлучается от евхаристического общения с Церковью, но это общение обусловливается исполнением ею личного покаянного молитвенного правила, которое определяется священником, принимающим исповедь.
Хотя существует довольно распространенное мнение о том, что в данной ситуации надо принимать всё как есть («положиться на волю Божью»), я не могу с этим однозначно согласиться. Когда речь идет о человеческой жизни, решать может только обладатель этой самой жизни. Нельзя никого насильно сделать героем. Конечно, есть масса случаев, когда женщина с онкологическим заболеванием, например, отказывалась от химиотерапии, чтобы сохранить беременность. Но я не могу взять на себя смелость на основе подобных случаев делать какие-либо категоричные выводы и тем более настаивать на том, что для данной проблемы есть только одно решение.
Второе. Нежизнеспособность ребенка
Допустим, что развитие беременности не угрожает жизни матери напрямую, но у плода имеется подтвержденная фатальная патология. С одной стороны, решение однозначное. С другой стороны, надо понимать, что принудительное родоразрешение - это риск для матери, и, возможно, стоит позволить ребенку родиться естественным путем. Опять же: в случае искусственного прерывания беременности тело родителям не отдадут, а утилизируют как медицинские отходы. Хотя некоторым людям, особенно верующим, было бы важно похоронить ребенка по-человечески. И если брать религиозный аспект, то и окрестить, если уж есть такая возможность. Повторю, каждая такая ситуация должна рассматриваться индивидуально, и здесь нет и не может быть каких-то общих для всех решений. Но некоторые опции в нашей медицине на данный момент отсутствуют напрочь.
Третье. Инвалидность ребенка
Очевидно, что с точки зрения здорового человека инвалидность представляется чем-то запредельно ужасным. Никто не хотел бы лишиться ног, рук, зрения или разума. И тем более не хотел бы, чтобы у него родился такой ребенок. Это вполне понятная эмоциональная позиция. Но, как всегда, реальность отличается от того, что люди обычно себе представляют. Здесь в первую очередь стоит сказать о том, что отклонения в развитии бывают разные. В рамках этой статьи можно разделить их на поддающиеся лечению, например гидроцефалия, требующие поддерживающей терапии и особого ухода, как синдром Дауна, и самые тяжелые случаи. Такое разделение весьма и весьма относительно, но позволяет хотя бы в первом приближении внести некоторую определенность, потому что обычно речь идет о каком-то совсем условном заболевании.
Что касается случаев, поддающихся терапии, то стоит отметить, что далеко не все родители особенных детей жалеют о том, что у них такие дети родились. Также стоит подумать о следующих моментах:
1. С учетом того, что у нас в стране фактически свободно производятся аборты, инвалиды продолжают рождаться. И далеко не все заболевания, в том числе и такие, по сравнению с которыми синдром Дауна может выглядеть как легкое недомогание, диагностируются пренатально. Кроме того, инвалидом человек может стать и после рождения. (Об этом позже.)
2. Диагностика, направленная исключительно на то, чтобы любой ценой вычислить инвалида, будет трактовать сомнения в худшую сторону. Как это, собственно говоря, и происходит сейчас. В отсутствие контроля результатов это приводит к тому, что на одного действительно больного приходится еще один-два-три (статистику-то неоткуда взять) здоровых, абортированных по подозрению. И даже не только потому, что врачи не могут правильно что-то диагностировать. Всегда есть определенная доля женщин, которые не приняли окончательное решение. И им достаточно небольшого воздействия, чтобы чаша весов склонилась в ту или иную сторону.
3. Можно сколько угодно закрывать глаза на людей с ограниченными возможностями, но они были, есть и будут. Очевидно, что единственный способ реально избавиться от них - убивать после рождения. Я надеюсь, что до такого прогресса гуманистической мысли мы все-таки не дойдем. Значит, надо научиться жить так, чтобы любой человек имел возможность реализовать свои потенциалы. Не мы первые столкнулись с такой проблемой, и опыт в данной сфере уже наработан достаточно большой. Остается его применять на практике. Причем такое изменение среды принесет пользу и здоровым людям, потому что в низкопольный автобус удобно забираться не только с инвалидной коляской, но и с детской, по пандусу может зайти и бабушка, которой трудно подниматься по ступенькам, а за наличие спусков с тротуара местную администрацию благодарят и велосипедисты. Стоит также не забывать, что любой, даже самый здоровый, человек может в любой момент оказаться инвалидом. И ему будет намного легче в том случае, если его жизнь и социальная активность на этом не прервутся.
4. Самое интересное. В данном случае неотъемлемой частью борьбы с этим видом абортов должна быть социальная поддержка. Мы должны быть готовы сказать: твой ребенок не такой, как все остальные, но мы ценим абсолютно каждую человеческую жизнь, поэтому готовы помочь тебе с воспитанием этого ребенка любыми средствами, включая помещение под наш присмотр. Церковные приюты для таких детей действительно существуют, причем часто они абсолютно уникальны, как, например, приют для слепоглухонемых детей в Сергиевом Посаде. Но нужна более системная работа.
Четвертое. Внематочная беременность
Тут будет некоторое количество специальной информации, но это необходимо. Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, называется внематочной (эктопической) - graviditas extrauterina, при этом имплантация яйцеклетки происходит вне децидуально измененного эндометрия. Внематочная беременность возникает примерно в 2% случаев. Децидуальные изменения клеток эндометрия - это особое состояние, фактически подготовка матки к принятию плодного яйца, если оно оплодотворено, и к развитию беременности. Децидуальная ткань играет важную роль в имплантации плодного яйца, а также выполняет функцию защитной прослойки от повреждения стенок матки агрессивно внедряющимся хорионом - ворсинками плодного яйца.
Для тех, кто не в курсе. Есть яичник, где созревают яйцеклетки, есть матка, где оплодотворенные яйцеклетки развиваются, и есть маточная труба, которой яичники и матка соединяются. И вот созревшая яйцеклетка по этой трубе ползет-ползет и натыкается на рой сперматозоидов. (Или не натыкается, но это другая история.) После непродолжительного кастинга происходит оплодотворение, и яйцеклетка начинает делиться. И, конечно, ползти дальше в матку, которая всячески готовится к приземлению и дальнейшему развитию беременности. Но может произойти неприятность, и яйцеклетка попытается имплантироваться где не надо: в трубе (чаще всего - 98% случаев), яичнике или шейке матки. Иногда может выйти в брюшную полость и попытаться имплантироваться там. Чуть ниже об этом расскажу.
Так вот: нигде, кроме матки, эмбрион развиваться не может. Никакой другой орган не обладает нужной эластичностью и не может сопротивляться проникновению «корневой системы» эмбриона. Развитие беременности приведет к повреждению органа, внутреннему кровотечению и, возможно, смерти матери. Практически без шансов. Но в каждом правиле есть исключения. По статистике, 98% внематочных беременностей являются трубными, 0,1% - шеечными и, по разным данным, от 0,0003% до 1,4% - брюшными (абдоминальными) [1]. Именно в случае развития брюшной внематочной беременности плод имеет некоторые шансы (около 20%) развиться до того срока, на котором можно будет сохранить его жизнь после извлечения из тела матери.
Поясню на конкретном расчете. Берем 100 миллионов беременностей. 2% от общего количества беременностей внематочные (это 2 миллиона). Из них брюшных 0,003% - 1,4% (от 60 штук до 28 тысяч). Имеют шансы успешного родоразрешения 20%, то есть от 12 штук до 5,5 тысяч. Натуральные исследования показывают число, близкое к минимальному расчетному: «Живорождения при абдоминальной беременности крайне редки. Например, при количестве рождений в мире около 130 млн детей в год удалось идентифицировать всего 38 случаев живых детей, рожденных от таких беременностей за пять лет (2008 - 2013), причем материал собирался по 16 странам, на разных континентах» [2].
Интересно отметить, что даже в Ирландии, стране с одним из самых жестких противоабортных законодательств, подход к внематочной беременности близок к российскому: на тематическом сайте говорится, в общих чертах, следующее: внематочная беременность - это угрожающее жизни состояние. К сожалению, сохранить её невозможно. Далее перечислены методы, которые предлагает медицина для помощи женщинам в такой ситуации. Причем упоминается и «наблюдение». Но подчеркивается, что оно возможно только в том случае, если такая беременность находится на очень раннем сроке и является «замершей» (снижается уровень маркерных гормонов и др.). И это делается для того, чтобы избежать травмирующих операций по удалению трубы и т.п., а не по причинам возможности продлить такую беременность. Расчет на то, что она сама исчезнет. Наоборот, если появляются признаки её развития, то ставится вопрос о её скорейшем удалении, чтобы избежать опасного для жизни разрыва трубы и т.п. То, что в очень редких случаях, на уровне чуда, такие беременности могут приводить к рождению живого ребенка, - это исключения, которые не могут опровергнуть имеющиеся в настоящее время данные об этом патологическом процессе, а наоборот, только подтверждают их. И не могут определять медицинские методы помощи женщинам в таких ситуациях.
Аналогичной точки зрения придерживается Министерство здравоохранения Австралии и Департамент здравоохранения Великобритании.
Случаи вынашивания такой беременности - это казуистика. К тому же родоразрешение в таком случае - это тяжелая полостная операция, грозящая серьезными осложнениями. Да и ребенок в процессе роста получит определенные повреждения, что приведет к развитию различных патологий.
Но мысль активистов не стоит на месте, поэтому есть ряд деятелей, которые приравнивают операцию по прерыванию внематочной беременности к аборту. Одни просто говорят, что раз Бог послал такое испытание женщине, значит, надо это принять и смиренно отдать концы. К слову, именно после таких высказываний я понял, что работы с православной аудиторией требуется не меньше, чем с неправославной, и решил делать соответствующий тренинг. Другие же более изобретательны, поэтому утверждают, что внематочная беременность должна развиваться под наблюдением, чтобы в случае чего родоразрешить или вообще пересадить эмбрион из трубы в матку.
Насчет «пересадить»: так сделать нельзя, потому что уже нарушены тончайшие механизмы имплантации, они реализованы при использовании эндометрия трубы и не могут уже быть повторены при подведении плодного яйца к слизистой матки. И эндометрий матки в ситуации с внематочной находится в двойственном состоянии: с одной стороны, претерпевает гравидарные изменения (то есть те, которые происходят во время беременности), с другой стороны, не «видя» эмбриона, пытается отторгаться. В 90% случаев пациентки кровят. «Подсадка» - это всего лишь провокация восходящей инфекции, но не шанс на выживание. Насчет «наблюдать»: у нас в стране, как только прозвучал диагноз suspicio graviditas extrauterina, т.е. подозрение на наличие внематочной беременности, пациентка себе не принадлежит: только экстренная госпитализация и наблюдение в условиях круглосуточного стационара или немедленная операция. Бывало, с того света доставали непутевых мамаш после ЭКО, сидящих дома и «сохраняющих» до разрыва трубы с внутренним кровотечением и комой на фоне кровопотери в 2,5 литра. То есть наблюдение как бы будет, но ровно до того момента, как внематочная беременность будет подтверждена окончательно.
Резюмирую. Внематочная беременность - острое, угрожающее жизни матери состояние, требующее немедленного оперативного вмешательства. Шансов выжить у ребенка фактически никаких (для зануд - один к трем с половиной миллионам), причем часто на момент операции он уже мертв.
Окончание следует.
[1] Барто Р.А «Что такое внематочная беременность»; К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих «Акушерство» (глава 17 «Внематочная беременность»); Майоров М.В., Жученко С.И., Черняк О.Л. «Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения».
[2] Live births resulting from advanced abdominal extrauterine pregnancy, a review of cases reported from 2008 to 2013 (http://www.webmedcentral.com/article_view/4510).