Про страховые компании, их интересы и пробелы
В нашем здравоохранении периодически возникает дискуссия о необходимости реформирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Эти разговоры ведутся на самых разных уровнях и даже члены Правительства не могут себя сдержать, указывая на необходимость таких реформ, что, например, случилось недавно с главой Минтруда России Максимом Топилиным, который заявил «Я считаю, что министерство здравоохранения должно заняться реформой обязательного медицинского страхования…», http://www.interfax.ru/russia/545038
В конце 2016 г. тема достигла серьезного накала после публикации отчета Счетной Палаты о том, что система ОМС на «посреднической» деятельности в 2015 г. потеряла 30,5 млрд рублей, которые не пошли на оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховых медицинских организаций, которые в полной мере свои обязанности не выполняют: http://audit.gov.ru/press_center/news/29021?sphrase_id=3634462
В результате этого между ФФОМС и Счетной палатой случилась даже публичная перепалка, где каждая стороны пыталась что-то друг другу доказать - https://www.gazeta.ru/business/2016/12/20/10440113.shtml
Вчера Леонид Рошаль снова вернулся к этой теме на заседании совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, проходящем в Кремле под председательством Владимира Путина. Он заявил: «Давайте уберем ненужную нам систему страховых компаний, которые как пиявки сидят на нашем теле и не приводят к улучшению качества и доступности медицинской помощи», https://www.gazeta.ru/business/news/2017/03/21/n_9824141.shtml
Вообщем, с системой ОМС явно что-то не так и разговоры о том, что надо уже что-то менять в «датском королевстве» ведутся давно. Вопрос непростой и тут есть противоречивые взгляды. Кто-то считает, что все это чистой воды популизм и никаких изменений не требуется. Кто-то говорит о том, что СМО очень важный элемент системы здравоохранения, они стоят на страже пациентов и их интересов. Кто-то поддерживает всю эту шумиху и призывает уже начать что-то делать конкретное. Мнений много.
Скажу о своем. Мы занимаемся информатизацией здравоохранения 10 лет, работаем в достаточном количестве регионов, где применяются наши решения для автоматизации учета медицинских услуг и взаиморасчетов по ОМС - поэтому смею утверждать, что кое-какой практический опыт и свой взгляд на ситуацию «изнутри» имеются.
Так вот - мы видим, что на сегодняшний день вокруг денег на здравоохранение имеется 6 основных участников:
1. Работодатели, осуществляющие отчисления финансовых средств на здравоохранение (фактически - плательщики за государственную медицинскую помощь)
2. Граждане (пациенты), в интересах сохранении здоровья и работоспособности эти самые средства отчисляются в сторону государства
3. Медицинские организации (МО), оказывающие эту самую помощь и выставляющие счета на ее оплату (не только государственные кстати, но и коммерческие)
4. Федеральный фонд ОМС и подчиненные ему территориальные фонды ОМС (ТФОМС), осуществляющие управление соответсвующими средствами и участвующие в информационном обмене
5. Органы управления здравоохранением (ОУЗ), осуществляющее общее администрирование, в том числе участвующие в формировании тарифов и правил информационного обмена.
6. Страховые медицинские организации (СМО), осуществляющие проверку (форматно-логический контроль - ФЛК) выставленных счетов и отвечающие за контроль за их правильностью и обоснованностью, а также оплачивающие их в итоге.
Немалый список, неправда ли? При этом СМО - это по сути самая обычная коммерческая компания, главная и основополагающая цель которой - максимизация прибыли за свою деятельность. Деньги за свою работу она получает от государства, которое на самом деле является истинным страхователем. Именно государство взяло на себя ответственность и обязательства оказывать качественную и доступную медицинскую помощь, для чего оно предусмотрело соответствующий федеральный фонд, наполняемый отчислениями работодателей.
На чем же именно строится организация коммерческой деятельности любой СМО? На простом и понятном принципе - получить как можно больше денег от государства (для этого нужно как можно больше выдать полисов ОМС гражданам) и как можно меньше потратить этих денег на оплату фактически оказанной медицинской помощи. Как именно эту разницу обеспечить - дело каждой конкретной СМО. И тут есть фантастические теории о том, что делать это можно путем стимулирования граждан заботиться о своем здоровье и создание конкуренции между медицинским организациями. А есть более простые и быстрые способы - путем отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи по любому чиху.
Не могу утверждать, что СМО не занимаются развитием медицины и отстаиванием интересов пациентов. Но то, что СМО в корне заинтересованы и иногда злоупотребляют штрафами и отказами в оплате медпомощи - это факт. И этих фактов очень много. При этом тонкий момент в данном явлении состоит в следующем: на сегодняшний день ФФОМС достаточно серьезно и надо отметить на добротном профессиональном уровне занимается нормативным регулированием всего, что касается страхования граждан и выставлением и оплатой счетов по ОМС. Есть соответствующий базовый приказ ФФОМС №79 от 07.04.2011 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», http://www.ffoms.ru/upload/iblock/35a/35a1c76dabfdb548dd9f79a2ef215636.pdf. К нему периодически издаются уточнения и дополнения, имеется единая федеральная нормативно-справочная информация в системе ОМС и т.д.
Но и в этой стройной и понятной системе координат есть «пробелы» и «белые пятна». Одно из них состоит в том, что на сегодня законодательно не регулируются конкретные случаи и проверки, которые допустимо применять к выставленному на оплату счету ОМС. А раз это не регулируется - то и появляется соблазн придумать что-то свое в своих же «интересах». Чем СМО и пользуются. Вот один из последних и вопиющих случаев, с которым мы столкнулись в одном из регионов: СМО отказала в оплате медицинской помощи на основании того, что в реестре в поле «Место рождения пациента» был ….. лишний пробел!!?? Вот скриншот реального протокола ФЛК от этой СМО, в котором выставленные на оплату случаи лечения пациента не будут оплачены, потому что в реестре есть «Недопустимое значение поля (Сдвоенные пробелы в месте рождения)»
Угадайте, что думает о «полезности» такой СМО и ее работы врач или руководитель этой медицинской организации, когда ему говорят - что оплаты за сделанную работу не будет и обосновывают этот отказ? Правильно - «Пробел, Карл!»
Для тех, кто не совсем полностью понимает причинно-следственную связь - переведу с албанского на русский. Есть гражданин Российской федерации. За него его работодатель платит различные страховые взносы в налоговую службу. В том числе за обязательное медицинское страхование в общем случае перечисляется 5.1% от любых выплат работнику с учетом НДФЛ. Далее налоговая служба перераспределяет это внутри государства, средства на здравоохранение поступают в ФФОМС. Получается, все что обязан был со своей стороны работодатель и гражданин сделать - они сделали, деньги заплатили.
Далее этими деньгами распоряжается государство, которое гарантировало гражданину бесплатную качественную доступную медицинскую помощь. С гражданином случился страховой случай - он заболел, обратился в соответствии со всеми законами и подзаконными актами в соответствующую медицинскую организацию. Та оказала ему, опять же в соответствии с кучей регулирующей нормативки - требуемую медицинскую помощь, что понесло соответствующие прямые затраты - работу врача (она должна быть оплачена), использование медицинской техники (ее обслуживать надо, расходники тратить), использование лекарственных средств (их надо покупать), питание (оно тоже денег стоит) и т.д. Другими словами - и медицинская организация все что должна была сделать и для чего она собственного говоря существует - тоже сделала и хочет получить за это по праву причитающиеся ей деньги.
Для этого медицинская организация, строго на основании федеральных приказов ФФОМС и соответствующих тарифов и порядков информационного обмена - выставила страховой медицинской организации счет за этот страховой случай. А страховая организация возьми и не оплати его, потому что в каком-то там поле, не имеющем отношения ни к описанию медицинской помощи, ни к обязательствам МО или пациента, попался лишний пробел?!
Вот и давайте ответим на вопрос - чьи интересы она своими штрафами и отказами в оплате защищает? Ну явно не медицинской организации, не пациента и не государства в целом. А раз так - то нужна ли такая организация и ее услуги государству, пациентам и врачам?
Отсюда -простой, может быть обывательский - но все же вывод: что-то со всем этим надо делать и делать срочно и радикально. Наверное, выключить из этой цепочки пациента и медицинскую организацию - не придет в голову здравомыслящему человеку. Остается - либо ФФОМС, либо СМО. Другими словами - либо надо убрать ФФОМС и платежи работодателя государству, заменив «псевдострахование» ОМС на нечто похожее на ДМС и оставить тогда МО и СМО. Либо убирать СМО, реформируя отрасль так, чтобы раз уж ФФОМС получил деньги, то он ими и распоряжается, оплачивая оказанную медицинскую помощь и защищая интересы граждан (пациентов). Второй вариант выглядит более разумно. Собственно, это и предлагает профессиональное медицинское сообщество в лице доктора Рошаля. И все это выглядит как давно назревшее и вполне обоснованное требование.
В конце 2016 г. тема достигла серьезного накала после публикации отчета Счетной Палаты о том, что система ОМС на «посреднической» деятельности в 2015 г. потеряла 30,5 млрд рублей, которые не пошли на оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховых медицинских организаций, которые в полной мере свои обязанности не выполняют: http://audit.gov.ru/press_center/news/29021?sphrase_id=3634462
В результате этого между ФФОМС и Счетной палатой случилась даже публичная перепалка, где каждая стороны пыталась что-то друг другу доказать - https://www.gazeta.ru/business/2016/12/20/10440113.shtml
Вчера Леонид Рошаль снова вернулся к этой теме на заседании совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, проходящем в Кремле под председательством Владимира Путина. Он заявил: «Давайте уберем ненужную нам систему страховых компаний, которые как пиявки сидят на нашем теле и не приводят к улучшению качества и доступности медицинской помощи», https://www.gazeta.ru/business/news/2017/03/21/n_9824141.shtml
Вообщем, с системой ОМС явно что-то не так и разговоры о том, что надо уже что-то менять в «датском королевстве» ведутся давно. Вопрос непростой и тут есть противоречивые взгляды. Кто-то считает, что все это чистой воды популизм и никаких изменений не требуется. Кто-то говорит о том, что СМО очень важный элемент системы здравоохранения, они стоят на страже пациентов и их интересов. Кто-то поддерживает всю эту шумиху и призывает уже начать что-то делать конкретное. Мнений много.
Скажу о своем. Мы занимаемся информатизацией здравоохранения 10 лет, работаем в достаточном количестве регионов, где применяются наши решения для автоматизации учета медицинских услуг и взаиморасчетов по ОМС - поэтому смею утверждать, что кое-какой практический опыт и свой взгляд на ситуацию «изнутри» имеются.
Так вот - мы видим, что на сегодняшний день вокруг денег на здравоохранение имеется 6 основных участников:
1. Работодатели, осуществляющие отчисления финансовых средств на здравоохранение (фактически - плательщики за государственную медицинскую помощь)
2. Граждане (пациенты), в интересах сохранении здоровья и работоспособности эти самые средства отчисляются в сторону государства
3. Медицинские организации (МО), оказывающие эту самую помощь и выставляющие счета на ее оплату (не только государственные кстати, но и коммерческие)
4. Федеральный фонд ОМС и подчиненные ему территориальные фонды ОМС (ТФОМС), осуществляющие управление соответсвующими средствами и участвующие в информационном обмене
5. Органы управления здравоохранением (ОУЗ), осуществляющее общее администрирование, в том числе участвующие в формировании тарифов и правил информационного обмена.
6. Страховые медицинские организации (СМО), осуществляющие проверку (форматно-логический контроль - ФЛК) выставленных счетов и отвечающие за контроль за их правильностью и обоснованностью, а также оплачивающие их в итоге.
Немалый список, неправда ли? При этом СМО - это по сути самая обычная коммерческая компания, главная и основополагающая цель которой - максимизация прибыли за свою деятельность. Деньги за свою работу она получает от государства, которое на самом деле является истинным страхователем. Именно государство взяло на себя ответственность и обязательства оказывать качественную и доступную медицинскую помощь, для чего оно предусмотрело соответствующий федеральный фонд, наполняемый отчислениями работодателей.
На чем же именно строится организация коммерческой деятельности любой СМО? На простом и понятном принципе - получить как можно больше денег от государства (для этого нужно как можно больше выдать полисов ОМС гражданам) и как можно меньше потратить этих денег на оплату фактически оказанной медицинской помощи. Как именно эту разницу обеспечить - дело каждой конкретной СМО. И тут есть фантастические теории о том, что делать это можно путем стимулирования граждан заботиться о своем здоровье и создание конкуренции между медицинским организациями. А есть более простые и быстрые способы - путем отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи по любому чиху.
Не могу утверждать, что СМО не занимаются развитием медицины и отстаиванием интересов пациентов. Но то, что СМО в корне заинтересованы и иногда злоупотребляют штрафами и отказами в оплате медпомощи - это факт. И этих фактов очень много. При этом тонкий момент в данном явлении состоит в следующем: на сегодняшний день ФФОМС достаточно серьезно и надо отметить на добротном профессиональном уровне занимается нормативным регулированием всего, что касается страхования граждан и выставлением и оплатой счетов по ОМС. Есть соответствующий базовый приказ ФФОМС №79 от 07.04.2011 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», http://www.ffoms.ru/upload/iblock/35a/35a1c76dabfdb548dd9f79a2ef215636.pdf. К нему периодически издаются уточнения и дополнения, имеется единая федеральная нормативно-справочная информация в системе ОМС и т.д.
Но и в этой стройной и понятной системе координат есть «пробелы» и «белые пятна». Одно из них состоит в том, что на сегодня законодательно не регулируются конкретные случаи и проверки, которые допустимо применять к выставленному на оплату счету ОМС. А раз это не регулируется - то и появляется соблазн придумать что-то свое в своих же «интересах». Чем СМО и пользуются. Вот один из последних и вопиющих случаев, с которым мы столкнулись в одном из регионов: СМО отказала в оплате медицинской помощи на основании того, что в реестре в поле «Место рождения пациента» был ….. лишний пробел!!?? Вот скриншот реального протокола ФЛК от этой СМО, в котором выставленные на оплату случаи лечения пациента не будут оплачены, потому что в реестре есть «Недопустимое значение поля (Сдвоенные пробелы в месте рождения)»
Угадайте, что думает о «полезности» такой СМО и ее работы врач или руководитель этой медицинской организации, когда ему говорят - что оплаты за сделанную работу не будет и обосновывают этот отказ? Правильно - «Пробел, Карл!»
Для тех, кто не совсем полностью понимает причинно-следственную связь - переведу с албанского на русский. Есть гражданин Российской федерации. За него его работодатель платит различные страховые взносы в налоговую службу. В том числе за обязательное медицинское страхование в общем случае перечисляется 5.1% от любых выплат работнику с учетом НДФЛ. Далее налоговая служба перераспределяет это внутри государства, средства на здравоохранение поступают в ФФОМС. Получается, все что обязан был со своей стороны работодатель и гражданин сделать - они сделали, деньги заплатили.
Далее этими деньгами распоряжается государство, которое гарантировало гражданину бесплатную качественную доступную медицинскую помощь. С гражданином случился страховой случай - он заболел, обратился в соответствии со всеми законами и подзаконными актами в соответствующую медицинскую организацию. Та оказала ему, опять же в соответствии с кучей регулирующей нормативки - требуемую медицинскую помощь, что понесло соответствующие прямые затраты - работу врача (она должна быть оплачена), использование медицинской техники (ее обслуживать надо, расходники тратить), использование лекарственных средств (их надо покупать), питание (оно тоже денег стоит) и т.д. Другими словами - и медицинская организация все что должна была сделать и для чего она собственного говоря существует - тоже сделала и хочет получить за это по праву причитающиеся ей деньги.
Для этого медицинская организация, строго на основании федеральных приказов ФФОМС и соответствующих тарифов и порядков информационного обмена - выставила страховой медицинской организации счет за этот страховой случай. А страховая организация возьми и не оплати его, потому что в каком-то там поле, не имеющем отношения ни к описанию медицинской помощи, ни к обязательствам МО или пациента, попался лишний пробел?!
Вот и давайте ответим на вопрос - чьи интересы она своими штрафами и отказами в оплате защищает? Ну явно не медицинской организации, не пациента и не государства в целом. А раз так - то нужна ли такая организация и ее услуги государству, пациентам и врачам?
Отсюда -простой, может быть обывательский - но все же вывод: что-то со всем этим надо делать и делать срочно и радикально. Наверное, выключить из этой цепочки пациента и медицинскую организацию - не придет в голову здравомыслящему человеку. Остается - либо ФФОМС, либо СМО. Другими словами - либо надо убрать ФФОМС и платежи работодателя государству, заменив «псевдострахование» ОМС на нечто похожее на ДМС и оставить тогда МО и СМО. Либо убирать СМО, реформируя отрасль так, чтобы раз уж ФФОМС получил деньги, то он ими и распоряжается, оплачивая оказанную медицинскую помощь и защищая интересы граждан (пациентов). Второй вариант выглядит более разумно. Собственно, это и предлагает профессиональное медицинское сообщество в лице доктора Рошаля. И все это выглядит как давно назревшее и вполне обоснованное требование.